Persönlichkeitsstörungen - Überblick über Diagnostik, Behandlungsmethoden und -techniken
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Persönlichkeitsstörungen – Überblick über Diagnostik, Behandlungsmethoden und –techniken Sabine C. Herpertz, Heidelberg 31. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e.V. 21. Juni 2018 Fakultät der Universität Heidelberg
Epidemiologie der Persönlichkeitsstörungen
Prävalenz: 8% in der deutschen Bevölkerung
Prävalenz in klinischen Gruppen: 30-50%
Prävalenz von Achse I Störungen bei PS: ~60%
Höchste Prävalenz von Achse I Störungen bei Borderline PS: 85%
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2
Kritik an bisheriger Klassifikation
Nach 30 Jahren intensiver PersönIichkeitsstörungsforschung
stehen wir vor der Notwendigkeit einer neuen Klassifikation.
Gründe:
• Überhöhte Prävalenzen an Störungskategorien bei Schwellenproblem mit
häufigen falsch positiven Diagnosen
• Exzessive Komorbidität (im Mittel werden die Kriterien von drei P.S. erfüllt)
• Hohe Prävalenz der Kategorie PNOS
• Geringe Stabilität der Diagnosen bei andauernder Dysfunktionalität
• Anspruch an individualisierte anstelle störungsspezifischer Behandlung
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3
Verlauf von Persönlichkeitsstörungen
• Hohe Remissionsrate mit geringem Rückfallrisiko
BPS Remissionsrate: CLPS 100
100 GAF
Mean GAF Score
* not meeting criteria by both the DIPD & DIB-R
90 87
80 ▲ MDD
70
68
70 ■ OPD
58
60
♦ BPD
% Remitted
50 CLPS
0
cutoffs
survival 0 1 2 4 6 8 10
40 remission = 0
30 ≥ 12 mos GSA
Mean GSA Score
30
20
10
0
2 4 6 8 10
Years of Follow-up
5 Follow-up, y
0 1 2 4 6 8 10
Nur 21% erreichen gutes Funktionsniveau
vs. 61% bei MD u. 48% bei Cluster C PS,
1/3 volle Arbeitsfähigkeit
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Gunderson et al.
4 2011Auflage einer kategorialen Klassifikation auf
ein dimensionales Konstrukt
Keine Persönlich- Schwierige Leichte Moderate Schwere
keitspathologie Persönlicheit Persönlich- Persönlich- Persönlich-
keitsstörung keitsstörung keitsstörung
Keine Störung Störung
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5Zukünftige dimensionale P.S. Klassifikation
im ICD-11
• Allgemeine Kriterien einer P.S.
– Anhaltende Störung über mehr als 2 Jahre
– Beeinträchtigungen im Selbstfunktionsniveau und in interpersonellen Beziehungen
– Manifestiert sich als maladaptive, rigide Muster der Kognition, der emotionalen Erfahrung
und des emotionalen Ausdrucks sowie im Verhalten
• Schweregradbeschreibung („Schwierigkeiten“, leicht, mittelschwer, schwer)
– 1) Funktionsbeeinträchtigungen des Selbst (Identität, Selbstwert, Selbstbild,
Selbstlenkungsfähigkeit)
– (2) Funktionsbeeinträchtigungen der interpersonellen Beziehungen (Interesse, Empathie,
Vertrautheit und Wechselseitigkeit in Beziehungen, Konfliktbewältigung)
– (3) emotionale, kognitive und Verhaltensmanifestationen
– (4) Ausmaß an Leiden und Einschränkungen im privaten sowie beruflichen Kontext
• Persönlichkeitsdomänen (Personality Inventory of ICD-11; PiCD)
• Negative Emotionalität
• Dissozialität
• Enthemmung
• Anankasmus
• Distanziertheit
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6Aspekte der Funktionsfähigkeit für die
Schweregradeinteilung
Schweregrad, Durchdringungsgrad und Chronizität von Funktionsstörungen:
– des Selbst
• Identität: Stabilität und Kohärenz des Identitätsgefühls
• Selbstwertgefühl: insgesamt positives und stabiles Selbstwertgefühl
• Genauigkeit der eigenen Sicht auf die eigenen Stärken und Grenzen
• Fähigkeit zur Selbststeuerung
– der zwischenmenschlichen Funktion
• Interesse an Beziehungen
• die Perspektiven anderer verstehen und schätzen
• Entwicklung und Aufrechterhaltung enger, wechselseitig befriedigender
Beziehungen
• Konflikte lösen
– was zu emotionalen (z. B. unter- oder überreaktiv), kognitiven (z. B. Genauigkeit
von situativen und zwischenmenschlichen Bewertungen, insbesondere unter
Stress) und Verhaltensmanifestationen (z. B. Flexibilität bei der Steuerung von
Impulsen von Persönlichkeitsstörungen führt
– Und zu Stress und/oder erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen,
familiären, sozialen, pädagogischen, beruflichen oder anderen wichtigen
Bereichen führen
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7Diagnostische Prozedur
Persönlichkeitsstörungen in ICD-11
• Eine vollständige Beschreibung von PS enthält die Bewertung des
Schweregrads und die zutreffenden Merkmalsdefinitionen. Die
WHO erkennt an, dass es nicht möglich sein wird, eine solche
vollständige Evaluierung in allen Situationen durchzuführen.
• Optionaler Qualifier für "Borderline-Muster" können den klinischen
Nutzen erhöhen, indem die Identifizierung von Individuen erleichtert
wird, die auf bestimmte störungsspezifische
psychotherapeutische Behandlungen ansprechen können.
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8Persönlichkeitsdomänen und
Internet Spielsucht
Online Fragebogen bei N = 640
smart-phone Nutzern, mit Ten-Item
Personality Inventory u. Internet
Gaming Disorder Scale Short-Form
Hussain et al. 2017
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9Persönlichkeitsdomänen und Videospiele
National Population Registry of Norway
(N=3389) – Stichprobe von Spielern
Spielsucht korrelierte positiv mit Neurotizismus und negativ mit Gewissenhaftigkeit,
Sozialer Verträglichkeit und Extraversion.
Wittek et al. 2016
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10Borderline P.S.: Symptomatik
Borderline Persönlichkeitsstörung
Interpersonelle Kognitive/Selbst- und Behaviorale
Emotionale Dysregulation
Instabilität Selbstwert-Störung Dysregulation
Hypersensibel Emotionale
Ärger-
gegenüber Instabile, aber Hypersensi-
gefühle, Leere -
Zurückweisung, intensive tivität,
Ärger- gefühle
Gefühl der Nicht- Beziehungen Negativitäts-
Rumination
Zugehörigkeit Bias
Paranoide Ideen,
Suizidales und
Pseudohallu-
selbstschä- Reaktive
zinationen, Identitätsstörung Selbsthass Impulsivität Süchte
digendes Aggressivität
dissoziative
Verhalten
Symptome
Gunderson, Herpertz et al, Nature Disease Primer 2018
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11Epidemiologie der Borderline-
Persönlichkeitsstörung
%
0 5 10 15 20 25 30
Lebenszeitprävalenz (1)
Erstversorgung (2)
Psychiatrische Patienten (3)
Notfallbehandlungen (4)
(1) (NESARC-Studie; Grant et al. 2008), kumulative Prävalenz zwischen dem 14.- und 32. Lj.
5,5% (Johnson et al. 2008)
(2) (Gross et al. 2002)
(3) (Barnow et al. 2010; Tomko et al. 2014)
(4) (Chaput et al. 2007)
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12Komorbidität bei der Borderline P.S.
• Angststörungen (Soziale Phobie, Generalisierte Angststörung, Panikstörung)
(65%-84%)
• Major Depression (50%-80%), Dysthymie 40%
• Substanz-bezogene Störungen (50-75%)
• PTSD (50%)
• Essstörungen (50%); häufiger Wechsel zu anderen Essstörungen
• ADHS (20%)
• Bipolare Störung I und II (10-20%)
• Somatoforme Störungen (v.a. chronischer Schmerz) (10%)
• Andere Persönlichkeitsstörungen, v.a. paranoide, vermeidende und
dependente P.S.
• Dissoziative Störungen
• Somatische Erkrankungen (kardiovaskuläre Erkrankungen,
Autoimmunerkrankungen)
Fakultät der Universität Heidelberg
13Risikofaktoren für Komorbidität zwischen
Sucht und Borderline P.S.
Auf der Suche nach Behandlung
Total% SUD% SUD+BPD%
Gewalt in der Familie & Missbrauchserfahrungen finden sich häufiger
in der komorbiden Gruppe Wapp et al. 2015
In der komorbiden Gruppe sind die Geschlechter ausgeglichen
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14Komorbidität Borderline P.S.
mit Sucht: Prävalenz
US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (repräsentative Stichprobe)
Carpenter et al. J Pers Dis 2016
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15Komorbidität Borderline P.S.
mit Sucht: Odds Ratios
US National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions – logistische Regressionsanalyse
Kovariaten: demographische Variablen, weitere Psychopathologie (v.a. Depression u. Angstst.)
Carpenter et al. J Pers Dis 2016
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16Mögliche Ursachen für Komorbidität
• Überlappende Symptome
• Reduzierung der negativen Affektivität
• Hohe Häufigkeit von Schmerzsyndromen
• Alle drei Substanzen, die spezifisch für BPS sind, stimulieren
das endogene Opiodsystem
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17Besonderheiten von Pat. mit
Alkoholabhängigkeit und P.S.
Alkoholabhängige Pat. mit Persönlichkeitsstörung unterscheiden
sich von denen ohne Persönlichkeitsstörung durch folgende
Merkmale:
- Eine erhöhte allgemeine psychopathologische Belastung
- Einen früheren Beginn
- Stärkere Abhängigkeitssymptome
- Geringeres Niveau sozialen Funktionierens
- Häufigerer Gebrauch anderer Drogen
- Erhöhtes suizidales Verhalten
- Kürzere Abstinenzzeiten und häufigere Rückfälle
- Häufigerer Abbruch der Behandlung durch Patienten und/oder Zentren
Kienast et al. 2016
Fakultät der Universität Heidelberg
19Überblick zur Impulsivität
bei der Borderline P.S.
Selbstbeurteilung: impulsives Verhalten im Kontext negativer
Emotionen, Mangel an planerischem Verhalten, keine erhöhte
Reizsuche
Probleme im Belohnungsaufschub (ohne Stress, ohne
komorbide ADHS) und in der Antizipation von Belohnung und
Bestrafung
Hohe Interferenzanfälligkeit kognitiver Prozesse durch
emotionale Distraktoren
Eingeschränkte Inhibitionsfähigkeit nur unter Stress oder bei
komorbider ADHS
Turner et al. Curr Psychiatry Rep, 2017
McHugh et al. Curr Opin Psychiatry, 2017
Fakultät der Universität Heidelberg
20Defizitäre Vorhersage von Belohnung und
Bestrafung bei der Borderline P.S.
Reduzierte Aktivität im ventralen Striatum gegenüber Hinweisreizen, die
Belohnung und Verlust vorhersagen; korreliert mit Impulsivität
Herbolt et al. 2016
Fakultät der Universität Heidelberg
21Sucht und Schwere der Psychopathologie
Heath et al. J Pers Dis 20178
N = 65 BPS Patienten
Global Severity Index (SCL-90-R; past week)
Total mood disturbance (POMS; past day)
Number of lifetime DSM-IV Axis I disorders (CDIS)
History
Fakultät derof physical
Universität abuse
Heidelberg
22Verlauf von Alkohol- und Drogen-
abhängigkeit bei der Borderline P.S.
100
90
80
70
60 Alkohol
50
40
30
20
10
0
■ Remission
2 YR FU 4 YR FU 6 YR FU 8 YR FU 10 YR FU ■ Recurrence
100 ■ New Onset
90
80
70
60
50 Drogen
40
30
20
10
0
Zanarini et al. 2013
2 YR FU 4 YR FU 6 YR FU 8 YR FU 10 YR FU
Fakultät der Universität Heidelberg
23Allgemeines zur Psychotherapie bei
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen
Schwierigkeiten in der Behandlung
• Einstellungen und Verhaltensweisen werden ich-
synton erlebt.
• Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen
werden häufig externalisiert.
• Psychotherapie wird aufgrund von Achse-I-Störungen
aufgesucht (z. B. Depression, Sucht).
• Veränderungsmotivation kann nicht vorausgesetzt
werden.
Fakultät der Universität Heidelberg
24Individuelle Fallkonzeption
bei Pat. mit P.S.
Spannbreite psychopathologischer Symptomatik
Schwere und Chronifizierungsgrad der Störung
Therapeut
Grad der Änderungsmotivation
Coping-Stile individuelle
Fallkonzeption Therapie
und hohe Flexibilität
Psychosoziale Situation
Psychiatrische und somatische Komorbiditäten
Geringe interpersonelle Fähigkeiten
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25DBT bei Borderline P.S. und Sucht:
Therapeutische Beziehung
• Dialektische Haltung: fordert das ungebrochene Anstreben der absoluten
Abstinenz und verbindet es mit der Anwendung von bewertungsfreien,
lösungsorientierten Bewältigungsmethoden nach erneutem Konsum
• Begleitendes Telefoncoaching ist ein essentieller Bestandteil von DBT-S. Um
ein lösungsorientiertes Telefoncoaching durchführen zu können, müssen die
Rahmenbedingungen vorher abgesprochen werden.
• Strategien zur Erhöhung der therapeutischen Bindung (check-in-Anrufe, SMS,
aufsuchende Hilfe)
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26DBT bei Borderline P.S. und Sucht:
Spezifische Interventionen
• Fertigkeitentraining mit Ziel, emotionale Anspannungszustände und Craving
nach Suchtstoffen zu erkennen und deren Schwere abzuschätzen.
• Edukative Therapien dienen dazu, Experte in eigener Sache zu werden, und
vermitteln die dafür notwendigen Hintergrundinformationen. Die vermittelten
Inhalte können v.a. aktuellen Anlässen folgen.
• Erlernen von Verhaltens- und Situationsanalysen: Identifizierung von typischen
situativen Auslösern für selbstschädigendes Verhalten, kontinuierliche
Selbstbeobachtung.
• Erlernen von Affektregulationsskills und kognitiver Neubewertung.
• Gruppen mit Selbsthilfecharakter: Sie bieten den Betroffenen die Möglichkeit,
untereinander die Prinzipien von Problemanalysen gegenseitig zu präsentieren
und Fehlerkorrekturen vorzunehmen.
• Bei Bedarf zusätzliche edukative Suchtgruppe, in der Wirkungen und Folgen
des Substanzkonsums besprochen werden.
Fakultät der Universität Heidelberg
27Hierarchie der Behandlungsthemen
Suizidalität
Fremdgefährdung
Gefährdung
der Therapie
Störungen der
Verhaltenskontrolle, Sucht
Störungen des
emotionalen Erlebens
Probleme der
Lebensgestaltung
S2 Leitlinien P.S. 2008
Fakultät der Universität Heidelberg
28Allgemeines Psychiatrisches Management (GPM)
bei Borderline Pat. mit stoffbezogenen Süchten
2,4
2,2
2,0
1,8
None
1,6 Any SUD
1,4
1,2
1,0
Intake Discharge
10 h GPM hat keine schlechteren Outcomes bei Borderline-Pat. mit im Vergleich zu ohne Sucht;
allein der Schweregrad ist höher.
Penzenstadler et al. 2018
Fakultät der Universität Heidelberg
29Therapie-Outcome bei Borderline Pat. mit
vs. ohne substanzbezogene Süchte
T0: 6 Monate vor spezifischer Behandlung
T1: 6 Monate während Behandlung
T3-T6: halbjährliche follow-ups
Kein Unterschied im
Therapie-Response
Komorbide Pat. haben
höheren Schweregrad
bzw. höheren
Behandlungsbedarf
Lana et al. 2016
Fakultät der Universität Heidelberg
30Alle Psychotherapien haben gemeinsam
• Positive therapeutische Haltung und Wertschätzung
• Hohe Expertise für beiden Erkrankungen
• Skillstraining und Soziotherapie als zwei zusätzliche
Behandlungsmodule
• Die simultane Behandlung beider Störungen
Fakultät der Universität Heidelberg
31
Kienast et al. 2016Zusammenfassung
o Hohe Komorbidität verschiedenster Süchte und
Persönlichkeitsstörungen, v.a. mit Borderline P.S.
o Komorbide Patienten zeigen eine höhere Psychopathologie und
eine höhere Belastung mit frühen Missbrauchserfahrungen.
o Es existieren störungsspezifische Therapien.
o Behandlungsprognose bei Patienten mit Komorbidität nicht
schlechter.
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