Das diabetische Fußsyndrom - Therapie Aktiv
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Das diabetische
Fußsyndrom
Der diabetische Fuß umfasst eine Ulzeration oder Infektion am Fuß
bei einer Neuropathie und/oder einer Durchblutungsstörung bei
Menschen mit Diabetes mellitus.
Epidemiologie Autor:
Priv.-Doz. Dr. Gerd Köhler
Auf der Welt verliert alle 20 Sekunden ein
LKH Universitätsklinikum Graz, Klinische Abteilung
Mensch mit Diabetes ein Bein oder einen Fuß. für Endokrinologie und Diabetologie
Die Lebenszeitinzidenz liegt bei 15 – 25 % und die
jährliche Inzidenz bei 2 % (1). Laut einer neueren Inhalte:
Epidemiologie, Pathophysiologie, Prävention,
amerikanischen Publikation aus dem Jahr
Therapie des diabetischen Fußsyndroms,
2017 dürften sogar 19 – 34 % der Menschen mit Diabetische Charcot-Osteoarthropathie
Diabetes ein Ulkus entwickeln (2). Bei mehr als
50 % der Ulzerationen treten Infektionen auf. Das Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
Österreichische Gesundheitskasse/VM III
diabetische Fußsyndrom ist die Hauptursache
für nichttraumatische Amputationen. Nach Wissenschaftliche Leitung:
diabetesbezogenen Amputationen liegt die Primarius Dr. Reinhold Pongratz, MBA
5-Jahres-Mortalität bei 70 %. Österreichische Gesundheitskasse
Landesstelle Steiermark
Lecture Board:
Pathophysiologie Assoz. Prof. Priv.-Doz Dr. Harald Sourij
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher
Die Pathogenese des diabetischen Fußsyndroms
ist komplex. Neben einer möglichen Literatur:
Durchblutungsstörung, welche zumindest (1) Singh N et al JAMA 2005; 293; 217-28
(2) Amstrong DG et al N Engl. J2017
bei 50 % der Erkrankung besteht, spielt die
376(24):2367-75
Neuropathie die wesentliche Rolle. Eine (3) ÖDG Leitlinie 2019
sensomotorische Polyneuropathie findet sich in (4) https://iwgdfguidelines.org/
zumindest 90 % der Fälle. Überschneidungen (5) Diabet Foot Ankle. 2013; 4: 10.3402/dfa.v4i0.21117
beider Krankheitsbilder sind häufig. Durch die
sensorische Polyneuropathie kommt es zu einem
Verlust der protektiven Wahrnehmung und
fehlendem Schmerzempfinden. Die motorische Dieser Artikel bietet Ihnen die Möglichkeit zum
Polyneuropathie bedingt Fußformdeformitäten Erwerb von Punkten für das Diplom-Fortbildungs-
aufgrund eines muskulären Ungleichgewichts. Programm der Österreichischen Ärztekammer. Sie
Menschen mit Diabetes leiden auch an haben auf www.meindfp.at die Möglichkeit, den
einer Störung der Tiefensensibilität mit Artikel zu lesen und die zugehörigen Testfragen
einer Veränderung des Gangbildes und online zu beantworten. Bei richtiger Beantwortung
wird Ihnen der DFP-Punkt automatisch auf Ihr
konsekutiven Fehlbelastungen. Die autonome
ÖÄK-Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.
Neuropathie führt zu einer trockenen, weniger
widerstandsfähigen Haut. So können kleinste Medieninhaber und Herausgeber:
Verletzungen oder durch eine Kallusbildung Competence Center Integrierte Versorgung,
c/o Österreichische Gesundheitskasse
bedingte Einblutung oder Blasenbildung zu
Ulzerationen am Fuß führen (3). Jänner 2021
1 DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROM
Diabetes mellitus
Motorische Neuropathie Autonome Neuropathie
Sensorische Neuropathie
Fußdeformationen Verringerte
Schweißsekretion
Verlust der protektiven
Biomechanische
Sensibilität
Veränderungen Trockene, rissige Haut
Kallusbildung
Repetitive Traumata pAVK
Blutung
Ulkus
Abbildung 1: Vgl. Pathogenese des DFS (modifiziert nach Armstrong DG et. al 5)
Abbildung 2: Mechanism of ulcer developing from repetitive or excessive mechanical stress
Quelle: IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease (2019), in: https://iwgdfguidelines.org/
Nicht zu vergessen beim diabetischen neben der regelmäßigen Inspektion der Füße
Fußsyndrom ist die psychologische von Menschen mit Diabetes auch ein jährliches
Komponente aufgrund der fehlenden Neuropathiescreening mittels Stimmgabel
protektiven Wahrnehmung und des fehlenden und – beziehungsweise zumindest – mit dem
Schmerzempfindens. Dies führt bei Menschen Monofilament durchgeführt werden.
mit Diabetes zu einer eingeschränkten
Körperwahrnehmung und einer Art „Neglect“
Sollte eine diabetische Neuropathie suszipiert
(von lateinisch: neglegere = nicht wissen,
werden, ist die Prävention von Ulzerationen
vernachlässigen) für das Problem. Daher können
oberstes Gebot. Patienten und ihre
betroffene Personen mit Neuropathie die vom
Angehörigen sollten über die richtige Fußpflege,
Gesundheitspersonal empfohlenen Maßnahmen
Notwendigkeit von täglichen Fußkontrollen,
oft nur eingeschränkt umsetzen.
korrektes Schuhwerk und Hautpflege mittels
ureahaltigen Pflegecremen aufgeklärt werden.
Prävention Die Einbeziehung des sozialen Umfeldes ist
aufgrund der psychologischen Komponente der
Primäres Ziel in der Diabetesbetreuung ist die Erkrankung wichtig. Es sind zahlreiche Folder
Vermeidung von Folgekomplikationen inklusive dazu erhältlich, welche Menschen mit Diabetes
Diabetischem Fußsyndrom (DFS). Dazu sollte ausgehändigt werden können.
DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROM 25 SCHLÜSSELELEMENTE ZUR PRÄVENTION VON DFS
1. Die Identifikation, dass ein potenziell gefährdeter Fuß vorliegt
2. Regelmäßige Kontrollen und Untersuchung des gefährdeten Fußes
3. Schulung des Patienten, von dessen Familie und allen, im Gesundheits-
bereich arbeitenden Personen
4. Routinemäßiges Tragen von geeignetem Schuhwerk
5. Behandlung von präulzerösen Anzeichen (z. B. Hornhautschwielen)
Tabelle 1: Fünf Schlüsselelemente zur Prävention von DFS
Quelle: Vgl. IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease (2019), in:
https://iwgdfguidelines.org/
Zusätzlich sollten Fußinspektionen durch professionelles Personal je nach
IWGDF Risikoklassifizierung (International Working Group on the Diabetic
Foot, 2019) erfolgen.
RISIKOKATEGORIE CHARAKTERISTIKA KONTROLLINTERVALL
0 Keine PNP 1 x jährlich
1 PNP Alle 6 Monate
2 PNP und pAVK Alle 3 – 6 Monate
und/oder
Fußdeformität
3 PNP/pAVK und Ulkus in Alle 1 – 3 Monate
der Voranamnese oder
St.p. Amputation
Tabelle 2: IWGDF 2019 Risikoklassifizierung
Quelle: Vgl. IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease (2019),
in: https://iwgdfguidelines.org/
PNP: diabetische Polyneuropathie
pAVK: periphere Makroangiopahtie
Therapie des diabetischen Fußsyndroms
Wie bei anderen Krankheiten sollte auch bei 1. Druckentlastung:
Menschen mit Diabetes und einer Ulzeration Ist das Abheilen einer primär neuropathischen
am Fuß ein individuelles Therapieziel festgelegt Läsion das Therapieziel, ist die wichtigste und für
werden. Therapieziel ist nicht in jedem Fall das den Patienten am schwierigsten umzusetzende
vollständige Abheilen der Ulzeration. Es kann therapeutische Maßnahme die Entlastung.
auch die Erhaltung der Mobilität bzw. eine Goldstandard in der Entlastung neuropathischer
Amputations- und Infektionsvermeidung im Ulzerationen ist der Vollkontaktgips. Seine
Vordergrund stehen. Überlegenheit wurde in mehreren randomisiert
kontrollierten Studien nachgewiesen. Andere
druckentlastende Maßnahmen müssen
individuell auf die betroffene Person abgestimmt
werden (Abbildung 3).
3 DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROMPatient mit Diabetes, Neuropathie und Fußulkus
Nicht plantares Ulkus Plantares Vorfuß- oder Mittelfußulkus Plantares Fersenulkus
Einsatz einer abnehmbaren Infektion oder Ischämie Keine Infektion oder Erwägung des
knöchelhohen vorhanden Ischämie vorhanden Einsatzes einer
Entlastungshilfe, kniehohen
Modifikation Entlastungshilfe
des Schuhwerks, oder einer effektiven
Entweder leichte Infektion Einsatz einer nicht
Zehenabstandshalter Entlastungsinter-
ODER abnehmbaren
oder Orthesen, abhängig vention zur
leichte Ischämie kniehohen Entlastungshilfe
von Art und Lokation des Druckentlastung der
Fußulkus Ferse
Falls kontraindiziert oder
nicht toleriert
Leichte Infektion UND Erwägen einer abnehmbaren
leichte Ischämie kniehohen Entlastungshilfe
oder und Patient zur Verwendung
Entweder moderate Infektion ermutigen
ODER moderate Ischämie
Falls kontraindiziert oder Falls das Ulkus nicht
moderate Infektion UND nicht toleriert heilt
moderate Ischämie
oder
schwere Infektion UND/
Einsatz einer abnehmbaren Bei Ulzerationen
ODER schwere Ischämie
knöchelhohen im Bereich der
Entlastungshilfe und Patient Mittelfußköpfe
zur Verwendung ermutigen Erwägung einer
Primäre Behandlung der Verlängerung der
Infektion und/oder Achillessehne,
der Ischämie Mittelfußkopf-
Falls die erwähnten
Erwägen einer abnehmbaren resektionen oder
Hilfsmittel nicht zur
Entlastungshilfe Gelenksarthro-
Verfügung stehen
Intervention basierend auf plastik
funktionalem Status des
Patienten, Aktivitätsniveau
und ambulantem Status Erwägen einer Entlastung mit
Bei Zehenkuppen-
angepassten Filzplatten
läsionen Erwägung
einer Flexorensehnen-
Tenotomie
Abbildung 3: Mögliche individualisierte druckentlastende Optionen
Quelle: Diabetischen Fuß erfolgreich behandeln, in: JATROS Diabetologie & Endokrinologie 03/2020, in: https://iwgdfguidelines.org/
2. Peripher arterielle Verschlusskrankheit: 4. Lokaltherapie:
Bei jedem diabetischen Fußsyndrom muss die Die feuchte Wundbehandlung gehört zu
Durchblutungssituation evaluiert und wenn den Standards bei der Behandlung von
notwendig verbessert werden. Ulzerationen. Die Verbandsauswahl erfolgt je
nach Wundstadium und Exsudation. Trockene
3. Stoffwechsellage und kardiovaskuläre Nekrosen sollten trocken gehalten werden.
Risikofaktoren: Damit die Ulzerationen heilen können, sollten
Die diabetische Stoffwechsellage und – falls vorhanden – Hyperkeratosen und
kardiovaskuläre Risikofaktoren gehören nekrotisches Gewebe regelmäßig mechanisch
optimiert. entfernt werden.
DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROM 45. Infektion:
Ulzerationen gehören regelmäßig hinsichtlich Überwärmung vor, muss eine Antibiose eingeleitet
Infektionszeichen überprüft. Liegen lokale werden. Die Therapiedauer ist vom Schweregrad
Infektionszeichen wie Rötung, Schwellung und (Abbildung 4) der Infektion abhängig.
Keine lokalen oder systemischen Milde Infektion
Entzündungszeichen (nur Cutis und Subcutis)
• Schwellung, Verhärtung
• Rötung (> 0,5 und < 2 cm um das Ulkus)
Keine antibiotische Therapie solange • Lokaler Schmerz/Druckschmerz,
nicht zumindest Kriterien für eine milde Überwärmung
Infektion erfüllt sind (auch wenn im • Eitriges Sekret (DD: Charcot,
Abstrich ein Keim identifiziert wurde)! Thrombose, Trauma)
Dokumentation, dass bei fehlenden lokalen
Entzündungszeichen keine antibiotische Ambulante antibiotische Therapie
Therapie indiziert ist Primär gram-positive Kokken
Moderate Infektion Schwere Infektion
• Beteiligung von Knochen, Sehnen, • Jegliche Ulkusinfektion mit > 2 von:
Gelenken • Temperatur > 38 °C oder < 36 °C
• Herzfrequenz > 90/Min.
oder
• Atemfrequenz > 20/Min.
• Erythem > 2 cm um das Ulkus • Leukos > 12.000 oder < 4.000
und
• keine systemische Entzündungszeichen
Stationäre Therapie
Blutkulturen abnehmen
Primär ambulant Chirurgische Vorstellung indiziert?
Stationäre Aufnahme erwägen
(bei schwerer pAVK, fehlender
Unterstützung zu Hause,
Stoffwechselentgleisung, etc.)
eventuell abhängig vom Labor
Abbildung 4: Infektion
Quelle: SOP Diabetisches Fußsyndrom Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie
in Zusammenarbeit mit der Sektion Infektiologie
Milde und moderate Infektionen werden im Infektion am Fuß ist häufig. Die Diagnose einer
Regelfall 2 Wochen und eine schwere Infektion Osteomyelitis (OM) gestaltet sich immer wieder
3 Wochen therapiert. Wenn möglich schwierig. Primär sollte immer der „Probe to
sollte immer ein Keimnachweis angestrebt bone“-Test durchgeführt werden. Mit einer
werden. Eine Gewebsprobe ist einem tiefen Sonde wird versucht, ob ein Knochen tastbar
Wundabstrich vorzuziehen. ist. Dieser Test ist aber sehr vom Untersucher
Eine Knochenbeteiligung im Rahmen einer abhängig und kann oft nicht reproduziert
5 DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROMwerden. Ist der Knochen in einer Wunde chronische Ulzerationen mit einer hohen
nicht tastbar, ist eine Knocheninfektion eher Amputationsgefahr auftreten. Die Diagnose
unwahrscheinlich. Als zweiter diagnostischer erfolgt rein klinisch. Die wichtigste
Schritt folgt ein konventionelles Röntgen, da Differentialdiagnose ist das Erysipel. In der
kostengünstig und überall verfügbar. Wird Bildgebung wie Röntgen oder MR ist die
die Diagnose im Röntgen bestätigt, sind Erkrankung nur schwer von einer Osteomyelitis
keine weiteren Untersuchungen notwendig. zu unterscheiden.
Falls im Röntgen aufgrund der Latenzzeit
die Osteomyelitis nicht bestätigt wird, muss Die einzige Behandlungsoption ist eine absolute
weiterführend die Durchführung einer Druckentlastung für 3 – 12 Monate mit einem
Magnetresonanzuntersuchung evaluiert werden. Vollkontaktgips. Der akute Charcot-Fuß muss
Kommt es nach 6 Wochen Antibiotikatherapie in eine chronische inaktive DNOAP überführt
nicht zu einer Chronifizierung der OM oder dem werden. Dies kann angenommen werden,
Abheilen der Wunde, muss eine chirurgische wenn der Hauttemperaturunterschied zum
Sanierung in Abhängigkeit vom Therapieziel „gesunden“ Fuß unter 2 Grad Celsius liegt.
beim Patienten in Betracht gezogen werden. Dann kann man davon ausgehen, dass der
Fuß in seiner Integrität wieder soweit stabil ist,
Chirurgische Interventionen auch Minor dass eine Vollbelastung des Fußes möglich
Amputationen sollten, wenn möglich vermieden ist. Als Sekundärprophylaxe für Ulzerationen
werden, da neben Wundheilungsstörungen bzw. einem Charcot-Rezidiv ist das dauerhafte
nach Abheilung der Amputationsstelle häufig Tragen von hohen orthopädischen Maßschuhen
Transferulzerationen auftreten. angezeigt.
Bei Verdacht auf einen Charcot-Fuß sollten die
Diabetische Charcot-Osteoarthropathie Patienten an einem Zentrum mit entsprechender
Expertise vorgestellt werden.
Die diabetische Charcot-Osteoarthropathie
(DNOAP: diabetische Neuro-Osteoarthropathie) Menschen mit Diabetes und einem diabetischen
ist die komplexeste Fußsyndrom benötigen eine interdisziplinäre
und schwerwiegendste Behandlungsstrategie.
Fußkomplikation. Die
Ätiopathogenese ist noch
nicht geklärt. Sie ist eine
progressive und destruktive
Arthropathie einzelner Fußpflege
Gelenke und/oder Knochen. Angiologie/ Hauskranken-
Gefäßchirurgie pflege
Die Prävalenz des Charcot-
Fußes liegt bei Menschen
mit Diabetes zwischen
0,08 % und 7,5 % (5). Infektiologie Radiologie
Die akute diabetische PatientInnen
Neuro-Osteoarthropathie
präsentiert sich als roter,
geschwollener, überwärmter
Fuß meist mit einer Orthopädie-
Fußdeformität durch Chirurgie
Schuhtechnik
Spontanfrakturen.
Es besteht die Gefahr, Gips-Zimmer Hausarzt
dass der Fuß komplett
zusammenbricht und
durch das Abkippen von
Knochenfragmenten Abbildung 5: Interdisziplinäre Behandlungsstrategie (Beispiele)
DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROM 6Multiple Choice-Fragen
(jeweils eine richtige Antwort)
1. Wie hoch ist die Lebenszeitinzidenz 6. Wenn ein neuropathisches Ulkus
für ein Fußsyndrom bei Menschen mit abheilen soll, ist was die wichtigste
Diabetes mellitus? therapeutische Maßnahme?
A: 5 – 10 % A: Regelmäßige Fußbäder
B: 10 – 15 % B: Hautpflege mit ureahaltigen
C: 15 – 25 % Pflegecremen
D: 25 – 35 % C: Druckentlastung
D: Feuchte Wundbehandlung
2. Was spielt in der Ätiopathogenese die
wesentliche Rolle? 7. Wie lange therapiert man im
A: Nephropathie Regelfall eine schwere Infektion beim
B: Durchblutungsstörung diabetischen Fußsyndrom?
C: Retinopathie A: 10 Tage
D: Neuropathie B: 14 Tage
C: 18 Tage
D: 21 Tage
3. Wie häufig sollte bei Menschen mit
Diabetes ein Neuropathiescreening
durchgeführt werden? 8. Wie lange therapiert man antibiotisch
A: alle 3 Monate eine Osteomyelitis?
B: alle 6 Monate A: 4 Wochen
C: alle 9 Monate B: 5 Wochen
D: alle 12 Monate C: 6 Wochen
D: 8 Wochen
4. Wie häufig sollten die Füße von
Menschen mit Diabetes von 9. Was ist die wichtigste
Fachpersonal inspiziert werden? Differentialdiagnose des akuten
A: bei Risikokategorie 0: alle 6 Monate Charcot-Fußes?
B: bei Risikokategorie 1: alle 6 Monate A: Osteomyelitis
C: bei Risikokategorie 2. alle 6 Monte B: Erysipel
D: bei Risikokategorie 3: alle 6 Monate C: Gichtarthropathie
D: Kontusion
5. Was ist das Therapieziel von Menschen
mit Diabetes und einem Ulkus am Fuß? 10. Menschen mit Diabetes und einem
A: Abheilen des Ulkus diabetischen Fußsyndrom benötigen?
B: Infektionsvermeidung A: Interdisziplinäre Behandlungsstrategie
C: Amputationsvermeidung B: Einen Angiologen
D: Individuell C: Einen Diabetologen
D: Einen Chirurgen
1 DAS DIABETISCHE FUSSSYNDROMSie können auch lesen
