Oberflächliche und /efe Venen untere Extremitäten - Klinik, pathologische Befunde und Interpreta7on
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Oberflächliche und /efe
Venen untere Extremitäten
Klinik, pathologische Befunde und
Interpreta7on
Virtueller SGUM Grundkurs Duplexsonographie Gefässe 11./12. März 2021
PD Dr. med. Rolf Engelberger
Service d’Angiologie, HFR Fribourg – Hôpital Cantonal
Klinische Präsenta/on?
Akut Chronisch
Photos von Drs D Périard, Spinedi, Engelberger I
ÜBERBLICK
a) Akute venöse Erkrankungen
- Tiefe Beinvenenthrombosen (TVT)
- Oberflächliche Venenthrombosen (OVT)
b) Chronisch venöse Erkrankungen
- Varikosis /Rezidivvarikosis
- Post-thrombo@sches Syndrom
- Venöse Malforma@onen
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 I
Klinische Indika4on für Beinvenen-Duplex
• Bei klinischem Verdacht auf
• Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
• +/- Lungenembolie (abhängig von der klinischen
Situation)
• Oberflächlicher Venenthrombose (OVT; «Phlebitis»)
• Angiodysplasie/Malformation
• Zur Abklärung und Therapieplanung der chronischen
venösen Erkrankung
• Vor, während und nach Venenintervention
• Beinoedeme unklarer Aetiologie
• Venenmapping vor Bypassanlage
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 I
Fall 1
AA:
• 65 jährige Frau mit seit 3 Tagen
bestehendem schwerem
Beinödem mit Schmerzen im
Rücken und Leistengegend links
PA:
• Gut behandelte Art. Hypertonie
• Vor Jahren operierte Varikosis
Photo Dr D Périard I
a) Akute venöse Erkankungen
der unteren Extremitäten
a1) Tiefe Beinvenen-
thrombose (TVT)
Symptome/Zeichen einer TVT
• Unangenehmes Gefühl/Schmerzen
• Oedem/ Schwellung (Umfangdifferenz)
• Spannungsgefühl
• Überwärmung
• Hautkoloritveränderung/Lividität
• Kollateralen sichtbar
• Druckdolenz
• Schmerzen entlang Venen
• Symptome einer Lungenembolie…
• Katheter funkKoniert nicht mehr…
• AsymptomaKsch
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 I
Problema/k der Diagnose der TVT
à Symptome unspezifisch: < 25% der PaOenten mit
V.a. TVT haben tatsächlich eine TVT
à Einzelne «Elemente» nicht nützlich, besser ist klinische
Wahrscheinlichkeit mittels «Clinical prediction rules»
Goodacre et al. Ann Intern Med 2005:143;129-39 I
SchriHweise Diagnosestellung
1) Bes1mmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT1
• Pa#enten mit höherer Wahrscheinlichkeit
à Behandlungsbeginn bereits vor definiKver Diagnosestellung
• Pa#enten mit kleinerer Wahrscheinlichkeit
à TVT wird miPels negaKven D-Dimeren ausgeschlossen
à Clinical predic1on rules:
à «Wells score»2
à «Primary care rule»3 (D-Dimere bereits integriert)
2) Bes1mmung der D-Dimere bei Pa1enten ohne hohe
Wahrscheinlichkeit
à CAVE: Unterschiedliche Sensibilität der verschiedenen D-Dimer
Methoden
1Bounameauxet al. Vasc Med 2010; 2Wells et al. Lancet 1997:350;1795-8;
3Oudega et al. Thromb Haemost 2005:94;200-205 I
Wells Score
Risiko
Faktoren
Zeichen/
Symptome
Alternative
Wells et al, Lancet et al 1997:350;1795-8 IDiagnos4scher Algorithmus bei V.a. TVT
Deutsche S2-Leitlinien 2016 INeedleman et al; Circula(on. 2018;137:1505–1515 I
Standardisierte
Ultraschallprotokolle
à 2 Strategien: 2) Complete US
Protocol
1) Point-of-care US
(POCUS) KompleCe KUS des
gesamten Beines
Einfache 2-«Punkte» (CCUS)
KUS (2-CUS)
Komplette Duplex-US
des gesamten Beines
«Extended CUS» (CDUS) =
(ECUS) CCUS + Color/Spektral-
Analyse VFC/V pop
KUS = Kompressions Ultraschall
CUS = compression ultrasound
Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515 IStrategie 1: Point-of-care US (POCUS)
Falls ini,ale CUS/ECUS nega,v
àErneute US 5-7 Tage später (idealerweise CDUS)
Strategie ist sicher
Nach 3 Monaten VTE Inzidenz von 1-2%
Nachteil:
bis zu 80% der PaWenten brauchen Kontroll-CUS,
davon nur ca. 2% posiWv
Vorteil:
Einfach (braucht wenig Übung)
Schnell
«Überall» erhältlich
Birdwell et al. Ann Int Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:2035-
41; Needleman et al; Circula(on. 2018;137:1505–1515 IStrategie 2: Complete US Protocol
Falls negativ
à TVT ausgeschlossen, keine weiteren Untersuchungen
notwendig
Strategie ist sicher
Nach 3 Monaten VTE Inzidenz von 0.57% (95%CI 0.25-0.89)
Nachteil:
Technisch schwieriger
Klinische Relevanz der distalen TVT umstritten à Aber
Diagnose ≠ Behandlung…
Vorteil:
Nur eine Untersuchung
Hilfreich für Differenzialdiagnosen
Johnson et al. JAMA 2010:303 IVorteile der kompleEen Duplexsonographie
à AlternaIvdiagnosen bei V.a. TVT in 60.5 %
• sonographisch diagnostizierbar 45.1%
• Hämatom 5.8 %
• Bakerzyste 8.5 %
• Muskelläsion 4.9 %
• Weichteilinfekt 3.2 %
• chronische venöse Insuffizienz 22.7%
Thromb Haemost 2003; 89: 221-227 IUltrasound Empfehlungen
Complete
Protocol
Point-of-care US
(POCUS)
Needleman et al; Circula(on. 2018;137:1505–1515 IDuplex für TVT: Ablauf
1) Rückenlage:
• VCI, VIC, VIE: Je nach Klinik-
Fragestellung:
• Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz)
• VFC, VFP, VF (+/- VV pop)
• Linearsonde(z.B. 8-12 MHz)
2) Sitzend
• VV pop, VV Gb post, VV fibulares,
Muskelvenen
• Meist Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IVena femoralis communis: QuerschniE
A. femoralis superficialis
ê
é ç A. profunda femoris
V. femoralis communis
Mit Kompression
Bilder: Dr Stefan Küpfer IVena femoralis communis: LängsschniE
V. femoralis communis
Femurkopf
Bilder: Dr Stefan Küpfer IDuplex für TVT
• Untersuchung im QuerschniP (+/- LängsschniQ)
• B-Bild (alleine) + Farbdoppler / Doppler
Kriterien: Ø TVT
• Kompressibilität Ø inkompressibel
• Durchmesser (im Vergleich Ø Lumen 2-3x erweitert
zur Arterie)
• Intraluminale Masse (und Ø Sichtbarer Thrombus
externe Kompression) (umflossen)
• Spektralanalyse (im Ø Fehlendes Flusssignal,
Seitenvergleich) nicht moduliert
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IDuplex für TVT: Kompressibilität (+ DM)
Diameter
ñV>A
Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012 IKompression Vena poplitea
CAVE:VV poplitea häufig doppelt angelegt!!
Bilder: Dr Stefan Küpfer IFarbdoppler
Unterschenkelvenen
Kompression
ê
Arterie
ê
Arterie
ê
é
Tibia
é
Fibula
Mit distaler
Kompression
Bilder: Dr Stefan Küpfer IUnterschenkel-Muskelvenen
Mediale und laterale Gastrocnemiusvenen,
Soleusvenen
V saphena parva
Gn. med Gn. lat
Soleus
Bilder: Dr Stefan Küpfer
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluabon of lower extremibes varicose
veins: a pracbcal guideline»; VASA 2017, 46: 325-336 IKompression:
z.B. Soleusmuskelvenenthrombose
Bilder: Dr Stefan Küpfer IDuplex für TVT: sichtbarer Thrombus
Intraluminale Masse
Bilder: Dr Stefan Küpfer IDuplex für TVT:
Kompression + Farbdoppler
Akute ilio-femorale TVT rechts
ITVT Klassifika4onen nach Ausdehnung
LET class IV: inferior vena cava
deszendierend
4-Etagen TVT
LET class III: common (über Leistenband)
femoral/iliac vein obstruction
Proximal
3-Etagen TVT
LET class II: popliteal and (bis Leistenband)
femoral vein thrombosis
Trans- 2-Etagen TVT
faszial (bis V poplitea)
aszendierend
LET class I: calf vein 1-Etagen TVT
thrombosis (nur Unterschenkel)
Distal
Lower Extremity
Thrombosis (LET)
Classification
Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1:143–148
Deutsche S2-Leitlinien 2015 IDuplex für TVT: Befunde
• Thrombus-Ausdehnung
• Welche Venen +/- genaue Angaben von ... bis ... (ab planta
pedis), oder beschreibend (bis MiPe OS...)
• Wich%g für Verlaufskontrollen
• Lokale Ursache für TVT (z.B. Venenkompression? Verbindung
mit oberflächlichen Venenthrombose? etc)
à Entscheidend für die Therapieentscheidung (AnKkoagulaKon,
Katheter-Thrombolyse etc) und Risiko eines Post-
ThromboKschen Syndroms
• Unklarer Befund:
• weiterführende Bildgebung oder Kontroll-US in ein paar Tagen
notwendig?
• Alter der Thrombose?
• Akut oder chronische post-thromboKsche Veränderungen?
• «Subakut» sollte vermieden werden (ausser dokumenKerte
Verlaufskontrollen)
IDuplex für TVT: Dokumenta/on
Bild: Dr Stefan Küpfer IFall 2
AA: 38 jähriger Mann bei guter Gesundheit kommt
wegen eines schmerzhaften Knollens am linken
Bein, bestehend seit ca 5 Tagen. Seither hat er eine
NSAID Creme aufgetragen, aber die Rötung hätte
sich eher nach oben ausgedehnt. Hat schon länger
Varikosis am Unterschenkel, bisher aber ohne
Symptome.
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IDuplex unseres Pa/enten
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 Ia) Akute venöse Erkankungen
der unteren Extremitäten
a2) Oberflächliche
Venenthrombose (OVT)
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021OVT: Klinik
• Klinik:
• indurierter,
schmerzha4er Strang
• Rötung entlang der
betroffenen Venen
• Oedem
• Pruritus
Bilder: Jeanneret et al, SMF 2006;6:190-95; Jeanneret & Brunner, Hautarzt 2012;63:609-15 IOVT: Epidemiologie
• 6 x häufiger als tiefe Venenthrombosen
• Traditionell als harmlos betrachtet, aber:
Ø POST Studie: Patienten mit OVT ≥ 5cm
Längenausdehnung
• Bei Diagnosestellung ≈ 25% mit assoziierter VTE
• 4% symptomatische LE
• 10% proximale TVT
• 13% distale TVT
• Risikofaktoren für assoziierter VTE
• Männliches Geschlecht, PA für VTE, Neoplasien, keine
Varikosis
Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010 IOVT: Diagnose
• D-Dimere ? à nicht nützlich
• Scores ? à Keine
à OVT ist eine KLINISCHE DIAGNOSE
à Aber: Ultraschall-Untersuchung indiziert
à Aufgrund des grossen Risikos einer
assoziierten TVT
à Management hängt von Ausdehnung ab
à DD (z.B. Erysipel etc)
Scog et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 IOVT: Ultraschall-DiagnosBk
à Immer auch tiefes Venensystem untersuchen!
• ¼ der Patienten mit OVT haben gleichzeitige TVT
• Davon sind ½ der TVT nicht in Kontinuität mit
der OVT!! (1% mit alleiniger kontralateraler TVT)
• Ultraschall-Risikofaktoren für gleichzeitige TVT
• Perforans Venen thrombosiert (OR 8.1) oder OVTOVT: Ultraschall-DiagnosBk
• Untersuchung im Querschnitt (Längsschnitt für
Krosse)
• B-Bild (alleine) + Farbdoppler
Kriterien: Ø OVT
• Kompressibilität Ø Inkompressibel
• Intraluminale Masse Ø Sichtbarer Thrombus
(umflossen)
• Farb-Doppler Ø Kein Flusssignal
Scog et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 IDuplex für OVT
Nicht komprimierbar, intraluminale Masse
VSM quer VSM längs
Bild von Dr Th Bieri IDuplex für OVT: Sapheno-
femoraler/popliteale Einmündung
Bilder von Radiologypics.com, Jan29/2013 IDuplex für OVT: Perforans Vene
Bild von Dr Th Bieri IDuplex für OVT: Dokumenta/on
BILAN PHLEBOLOGIQUE
Da e de l e amen
Etiquette patient
Ant MI droit Post Post MI gauche Ant
5 cm
64 cm
VV profondes
VV superf. continentes
VV superf. incontinentes
Passage fascia
IF Intrafascial
EF Extrafascial
Reflux
Perforante
15 cm
RE Perforante de ré-entrée
Veine absente
Occlus
Postphlébitique
Distance du sol
Remarque: diamètres en [mm] et
distance du sol en [cm]
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IOVT untere Extremitäten: Management
Fondaparinux* 2.5 mg
OD (>LMWH), or
Rivaroxaban** 10 mg
OD for 45 days
Modified from Scog et al, Br J Haematol 2015;168:639-45; *Decousus et al, NEJM 2010;
363:1222-32; **Beyer-Westendorf et al, Lancet Haematol 2017;4:e105-13 I«Rezidiv-Prophylaxe»
Bei Diagnosestellung Verlaufskontrolle
Nach 6 Wochen
Behandlung mit
Xarelto 10mg +
MKS
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 I«Rezidiv-Prophylaxe»
Verlaufskontrolle
• Tragen von MKS Klasse II
• Invasive Behandlung der
unterliegenden Varikosis
• Minimalinvasive Verfahren
• Thermische Abla0on, Kleberabla0on
• Schaumsklerosierung
• Phlebektomien
• Chirurgische Therapie
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IMinimal-invasive Behandlungen
Thermische Ablation mit
endovenösem Laser
Ultraschall-gestützte
Schaumsklerosierung
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IDuplex für OVT: Post-thrombotische
Veränderungen
• Septenbildung
• Wandverdickung
• Verkalkungen
Bild von Dr Th Bieri IFall 3
AA: 82 jähriger Mann zur angiologischen Abklärung
zugewiesen bei seit Wochen bestehenden Ulzera am rechten
Unterschenkel, Schmerzen nur bei Berührung. Ulzera häOen
sich leicht verbessert, seit Beginn der Behandlung durch HA
mit regelmässigem Debridieren und lokaler Wundbehandlung.
Vor Jahren mal an den «Venen operiert», und nach HüV-OP
vor 8 Jahren rechts während mehreren Wochen geschwollenes
Bein rechts gehabt.
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 Ib) Chronische venöse
Erkrankungen der unteren
Extremitäten
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021Chronisch venöse Erkrankungen (CVD)
VEIN-TERM Definitionen1
• Chronische venösen «Störungen» (Chronic Venous Disorders):
• alle morphologischen und funktionellen Anomalien des
Venensystems mit chronischem Verlauf.
• Chronische venösen Erkrankung (CVD; Chronic Venous Disease)
• Wenn eine chronisch-venöse Störung sich durch klinische
Symptome oder Zeichen manifestiert
• Chronische venöse Insuffizienz (CVI; Chronic Venous Insufficiency)
• beschränkt sich auf chronisch venöse Erkrankungen in
fortgeschrittenen Stadien (Stadien C3 bis C6 gemäss CEAP-
Klassifikation)
1Eklöf et al, J Vasc Surg 2009; Engelberger et al, Swiss Medical Forum 2016; 6:337–343 IKlinische Definitionen
• Teleangiektasien
• Erweiterte, intradermale kleinste Blutgefässe mit
einem Durchmesser von < 1 mm.
• Re,kuläre Varizen
• Erweiterte, intradermale oder subkutane Venen mit
einem Durchmesser von 1 bis 3 mm
• Varize
• Der Begriff Varize beschränkt sich auf erweiterte,
normalerweise geschlängelte subkutane Venen mit einem
Durchmesser von über 3 mm (gemessen im Stehen)
• Bei einem Reflux in einer geraden Vena saphena spricht
man allerdings ebenso von einer Varize
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52 IKlassifikation der chronischen venösen
Erkrankungen
CEAP KlassifikaHon à Update 2020
C: Klinischer Befund (Clinical condiOon)
E: ÄOologie (EOology)
A: LokalisaOon (Anatomic locaOon)
P: Pathophysiologie (Pathophysiology)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphabc Disord 2020;8:342-352 ICEAP à C = Klinischer Befund
C1 C2 C3 C4 C6
Chronisch C5
venöse
Insuffizienz
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
ICEAP à C = Klinischer Befund
Update 2020
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
Lurie & De Maeseneer, Eur J Vasc Endovasc Surg 2020;59, 859e860 ICEAP à C: Update 2020
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphabc Disord 2020;8:342-352 IPrevalence of chronic venous disorders
Bonn Vein Study:
• German urban and rural 2.9 0.6 0.1 C0
residential population 9.6
13.4 C1
including 3072 individuals C2
14.3
aged between 18 and 79 y C3
C4
59.1
C5
C6
Other studies:
overall prevalence of ac.ve venous ulcera.on is as high as 1.5 to 1.8 per
1000 popula.on, increasing to 3.8 per 1000 popula.on in those over 40 years of age
Rabe et al, Phebologie 2003
Graham et al, Adv Skin Wound Care 2003; Callam et al, BMJ 1985 IPrevalence of chronic venous disorders
Population in Switzerland in 2016:
• 8.4 Millions
Ø 50’400 C5 Patients
Ø 8’400 C6 Patients
Bundesamt für Stabsbk 2018 IVenöse Symptome? Van der Velden et al, Phlebology 2014 29: 580 I
Venöse Symptome?
Van der Velden et al, Phlebology 2014 29: 580 ICEAP à E: Ätiologie (etiology)
Update 2020
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
ICEAP à E: Update 2020
Ese Esi
No venous wall or valve damage owing Any intravenous condition causing
to a condi7on affec7ng venous venous wall and/or valve damage
hemodynamics either locally or
systemically
Examples
Examples
- Vein damage resulting from conditions such as
- Central venous hypertension (eg, DVT, traumatic arteriovenous fistulas, primary
obesity, congesWve heart failure, intravenous sarcoma, or other luminal change
nutcracker syndrome, and pelvic and internal to the vein
venous congesWon)
- Extrinsic compression due to mass
effect (eg, extravenous tumor and local
fibrosis, such as retroperitoneal fibrosis)
- Muscle pump dysfunc9on owing to
motor disorders (eg, paraplegia, arthriWs,
chronic immobility, frozen ankle, or
severe sedentary state)
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2020;8:342-352 ICEAP à A: Lokalisa4on (anatomic loca4on)
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
ICEAP à A: Update 2020
Lurie et al, J Vasc Surg Venous Lymphabc Disord 2020;8:342-352 ICEAP à P: Pathophysiologie
„Basic“ CEAP „Advanced“ CEAP
à Jedes pathologische Venensegment
(CEAP 2004 mit Nummern, CEAP 2020
mit neuen Abkürzungen) wird mit r
(Reflux), o (Obstruktion), oder r,o
(Reflux und Obstruktion) bezeichnet
Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52
ICEAP à P: Pathophysiologie
Reflux and/or
Obstruction
IChronische venöse Erkrankungen:
Rolle des Duplex
à Braucht Duplex Untersuchung!
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IVenöser Reflux: Definition
= retrograder Fluss, d.h. Fluss in die
entgegengesetzte Richtung des physiologischen
Flusses von ≥ 0.5 Sek Dauer
Allerdings gibt es keine für alle Venensegmente anerkannte cut-
off-Zeit. Es werden Werte > 0.5 Sek bis > 2 Sek verwendet
à Pathologische Flussumkehr distal der zu
testenden Venenklappe
à Tritt auf bei Klappeninsuffizienz oder erhöhter
Venenwanddistensibilität
Coleridge-Smith et al, EJVES 2006; 31:83-92 IGloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S I
Venöser Reflux: Provoka/onsmanöver
• Hintergrund
• Spontane Blutfluss in Venen reicht für eine komplette
Beurteilung nicht aus (≠ Arterien!)
• Um die Flussrichtung, die Durchgängigkeit der Vene
und das Verhalten der Klappen zu beurteilen wird
deshalb das Blut in den Venen mittels
Provokationsmanöver bewegt
• Position
• Refluxtestung generall in stehender Position
• Duplex
• PW-Doppler zur Refluxmessung und -Dokumentation
• Farbdoppler als Screening
Mendoza E, Phlebologie 2013;42:357-362 IProvokationsmanöver: Valsalva M.
Voraussetzungen zur Testung des
Klappenschlusses:
1. genügend hoher
transvalvulärer Druckgradient à 30 mmHg
2. Druckgradient rasch auUauen à innert 0.3s
3. Druckgradient genügend lange à > 3 s
aufrecht erhalten
Jeanneret et al. EJVES 1999;17,398-403
van Bemmelen et al, Arch Surg 1990;125:617-9 IProvoka/onsmanöver: Valsalva M.
Idealerweise Standardisierung des Valsalva
Manövers
Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff IProvokationsmanöver: Valsalva M.
«PaXenten Xef einatmen, die LuV
anhalten und dann einen Druck
im Bauchraum durch Anspannen
der Bauchmuskulatur erzeugen zu
lassen, zum Beispiel durch die
Aufforderung zum Pressen.»
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff IProvoka4onsmanöver:
Kompressionsmethode
«Ein Bereich des
Weichteils des Beins
wird mit der Hand
komprimiert,
anschließend wird
der Griff rasch
einhändig wieder gelockert.
Meist handelt es sich
um die Wade
(alternativ Fuß,
Oberschenkel)»
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff IProvoka4onsmanöver:
Kompressionsmethode
Kein Reflux Reflux
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362
IInsuffiziente einhändige
Kompression
einhändig
Standardisiert mi8els
pneuma%scher Mansche8en
(v.a. Forschung)
zweihändig
Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff
IProvoka4onsmanöver: « Toe eleva4on
manoeuvre » oder « Wunstorfer M. »
«Dorsalflexion des Vorfußes, das
Anheben der Zehen beim
stehenden PaPenten, ebenso wie
das „Krallen“ der Zehen, die
Plantarflexion des Vorfußes unter
Erhöhung des Druckes auf die
Unterlage.
Bei Klappeninsuffizienz – im
aefen wie im oberflächlichen
Venensystem – folgt auf diesen
Muskelentspannung im
entsprechenden Venensegment
ein Rückfluss»
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Habenicht M, Rabe E, Amsler F, et al. Toe elevation manoeuvre to
assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release. Vasa. 2016;45:299-304 IProvoka/onsmanöver: Überblick
Proximal
Distal
Toe elevation m.
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362 IDuplex für CVD: Ablauf
1) Rückenlage:
• Tiefes Venensystem
• Beckenvenen: Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz)
• VFC/VF: Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
2) Sitzend (+/- stehend)
• Tiefes Venensystem
• VV pop und Unterschenkelvenen: meist
Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
3) Stehend:
• Oberflächliches Venensystem
• Linearsonde (z.B. 8-12 MHz)
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IDuplex für CVD: Tiefes Venensystem
Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen?
- Akute TVT ?
- Post-thromboGsche Veränderungen?
- Zugangsmöglichkeit für endovaskulärer
Eingriff?
- Reflux?
- Jeweils distal der VSM/VSP-Einmündung
- Direkte und indirekte Zeichen für eine
proximale VenenobstrukGon?
SGUM – Grundkurs Gefässe 2019 IDuplex für CVD:
Post-thrombo4sche Veränderungen
Wichtige Unterscheidung :
Post-thromboOsches Post-thromboOsche
Syndrom (PTS) Veränderungen
• Klinische EnMtät • Bildgeberische Zeichen
≠
• Def: «»chronic venous einer durchgemachten
symptoms and/or signs Thrombose
secondary to deep vein
thrombosis» 1
• Bis zu 50% der PaMenten
• Scores: z.B. Villalta Score2
1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994Duplex für CVD:
Post-thrombo4sche Veränderungen
1) B-Bild • Lumen normal gross oder retrahiert
• Komprimierbarkeit:
• Normal
• ParPell kompressibel bei Wandverdickung oder ResRhrombus
• Inkompressibel bei kompleRem Verschluss
• Intraluminale Leisten- / Septenbildungen
• Klappen verdickt und starr
• Kollateralen
2) Farbdoppler und PW-Doppler
• Flusssignal:
• Normal vs vermindert moduliert bis fehlend vs erhöht
• Reflux
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IDuplex für CVD:
Post-thrombo4sche Veränderungen
Septenbildung
Bilder Dr Stefan Küpfer IDuplex für CVD:
Oberflächliche und Perforans-Venen
Untersuchungsposition:
- Stehend für Varikosis
- Liegend für oberflächliche
Venenthrombose
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluabon of lower extremibes varicose
veins: a pracbcal guideline»; VASA 2017, 46: 325-336 IDuplex Oberflächliche und Perforans-
Venen: Ablauf und Befunderhebung
1) VSM und VSP
a) Im B-Modus quer (meist von proximal nach distal)
- Anatomie
- Intra-extrafaszialer Verlauf, Doppelungen, Windungen, Ektasien, wichPge
Seitenäste/Perforansvenen
- Durchmesser (VSM z.B. 3cm unterhalb SFJ, MiCe Oberschenkel, Knie, MiCe
Unterschenkel; VSP z.B. 3cm unterhalb SPJ, und MiCe Unterschenkel
- Nota bene: VSM Duplika0on selten (Duplex Oberflächliche und Perforans-
Venen: Ablauf und Befunderhebung
1) VSM und VSP: Reflux I
«Minimal-
II
untersuchung»
(Hach-Stadien) I
III
II
IV
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IDuplex Oberflächliche und Perforans-
Venen: Ablauf und Befunderhebung
1) VSM und VSP: Reflux
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose
veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336 IDuplex Oberflächliche und Perforans-
Venen: Ablauf und Befunderhebung
Je nach Klinik und Fragstellung
2) Saphena-Seitenäste
3) nicht-Saphena-
Seitenäste
4) Perforansvenen
• Benannt nach
anatomischer Position
• Unterscheidung
zwischen exit-PV und
reentry-PV wichtig
Spinedi et al,; VASA 2017, 46: 325-336; Caggiab, J Vasc Surg 2002;36:416-22 IDuplex Oberflächliche und Perforans-
Venen: Ablauf und Befunderhebung
Wich4ge Informa4onen vor Venen-Interven4on:
à Welche Venen sind Insuffizient (Insuffizienzpunkte)
à Ektasien, Tortuositäten, post-thromboasche
Veränderungen, extra/intrafaszialer Verlauf
à Distanz zur Hautoberfläche und anderen wichagen
anatomischen Strukturen (z.B Nerven)
à Insuffiziente Seitenäste und Perforansvenen
Duplex Befund entscheidend für die weitere
Therapieplanung !
Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluabon of lower extremibes varicose
veins: a pracbcal guideline»; VASA 2017, 46: 325-336 IDuplex Oberflächliche und Perforans-
Venen: Dokumentation
BILAN PHLEBOLOGIQUE
Da e de l e amen
Etiquette patient
Ant MI droit Post Post MI gauche Ant
p 5 mm 52
VV profondes
VV superf. continentes
VV superf. incontinentes
Passage fascia
IF Intrafascial
EF Extrafascial
Reflux
Perforante
RE Perforante de ré-entrée
Veine absente
Occlus
Postphlébitique
Distance du sol
Remarque: diamètres en [mm] et
distance du sol en [cm]
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 IUIP Consensus Document
PreoperaOver Venenduplex
1. Tiefes Venensystem
2./3. Hauptstämme
4./5. Saphena- und nicht-
Saphena-Seitenäste
6. Perforansvenen
De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102 IMasuda et al, J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:505-25 I
Duplex ultrasound for CVD: summary
Masuda et al, J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:505-25 IApproprieteness criteria for GSV ablaOon
Masuda et al, J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:505-25 ITherapie der Varikosis „à la carte“
MoJvaJon des Klinische Beurteilung Duplex Beurteilung
PaJenten - CEAP Stadium - Anatomie
- Venöse Symptome - Schweregrad (scores) - Hemodynamik
- Esthe%sche Aspekte - Allgemeinzustand
- Angst vor Progression - Wahrscheinlichkeit für
zukünKigen Venenbypass
- Komplika%onsrisiko
Ziel der Behandlung Technische Machbarkeit
TherapeuJsche Strategie
AdapJerte therapeuJsche OpJonen
- Vorteile vs Nachteile
- Präferenzen des Pa%enten
- Verfügbarkeit des Equipements
Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:337-343 IZUSAMMENFASSUNG
a) Akute venöse Erkrankungen
à TVT: Kompressionsultraschall im Rahmen einer
stratifizierten Diagnostik
à OVT: Kompressionsultraschall, auch des tiefen
Venensystems!
b) Chronische venöse Erkrankungen
à Duplex entscheidend für
à Klassifizierung
à Therapieplanung/- Kontrolle
à CAVEà Reflux heisst noch nicht
Behandlungsindikation!!
SGUM – Grundkurs Gefässe 2021 ISie können auch lesen
