Patientenverfügung Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung Erläuterungen Formulare

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          Patientenverfügung
          Vorsorgevollmacht
         Betreuungsverfügung

                Erläuterungen
                 Formulare
                   - Stand Mai 2015 –

Verfasserin:
Ruth Schimmelpfeng-Schütte
                                     Aktiv im Alter
herausgegeben vom                    Sprechstunden:
Seniorenbeirat der Stadt Celle       jeden Mittwoch
                                     von 10°° Uhr bis 12°° Uhr
Altes Rathaus, Markt 14              Tel.: 05141-12 496
29221 Celle                          Fax: 05141-127637

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              A. Patientenverfügung
Erläuterung
Jeder Mensch kann selbst kraft seines verfassungsrechtlichen Rechts zur
Selbstbestimmung für ein würdiges Lebensende sorgen. Er kann in gesunden
Tagen in einer Patientenverfügung im Voraus festlegen, ob und wie er später
ärztlich behandelt werden will, wenn er seinen Willen dann nicht mehr äußern
kann. Die Patientenverfügung trägt dazu bei, ein würdiges Sterben zu
ermöglichen. Es erleichtert den Ärzten/Ärztinnen und den Angehörigen, die
Entscheidung zu treffen zwischen leidvoller Lebensverlängerung oder ruhigem
Sterben entsprechend dem Willen des Betroffenen.

In der Patientenverfügung kann jeder Mensch die Unterlassung und den Abbruch
lebenserhaltender Maßnahmen bestimmen. Das schließt das Abstellen intensiv-
medizinischer Behandlungen ein, die das Leben künstlich aufrechterhalten oder
verlängern.

Jeder hat das Recht auf Linderung erheblicher Leiden und Schmerzen, auch
wenn eine solche Behandlung möglicherweise das Leben verkürzt. Hierzu
gehören auch z.B. schwere Atemnot, erheblicher Brechreiz oder Angstzustände.

Es empfiehlt sich, dass man vor Abfassung einer Patientenverfügung Rat einholt,
z.B. von dem Hausarzt.

Es empfiehlt sich weiter, die Patientenverfügung möglichst individuell zu
formulieren; das stärkt ihre Akzeptanz bei Ärzteschaft und Pflegepersonen.
Aus diesem Grunde ist es auch ratsam, die Patientenverfügung in regelmäßigen
Abständen durch eine erneute Unterschrift mit Datumsangabe zu bestätigen.

Es empfiehlt sich schließlich, eine Ablichtung der Patientenverfügung einer
Person des Vertrauens zu übergeben und außerdem einen „Ausweis
Patientenverfügung“ stets bei sich zu tragen (z.B. im Portemonnaie, Seite 8).

Die vom Seniorenbeirat der Stadt Celle hier entworfene Patientenverfügung ist
ein Vorschlag. Je nach persönlicher Lage können Passagen geändert, gestrichen
oder hinzugefügt werden.

Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos (d.h. auch mündlich) widerrufen
werden.
Vorschlag für eine Patientenverfügung:

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                          Patientenverfügung
Name, Vorname

………………………………………………………………………………….

Geburtsdatum

………………………………………………………………………………….

Anschrift (Straße, Ort)

…………………………………………………………………………………

Die nachfolgende Patientenverfügung habe ich im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte ohne äußeren Druck nach gründlicher Überlegung selbstbestimmt und im
Bewusstsein der hieraus folgenden Konsequenzen ausgestellt.

I.    Allgemeines

Ich erwarte, dass der in dieser Patientenverfügung niedergelegte Wille zu
bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden
Ärzten und Ärztinnen, Altenheimen und Pflegeheimen befolgt wird, wenn ich
nicht mehr in der Lage bin, in der konkreten Anwendungssituation einen
eigenen Willen zu bilden oder verständlich zu äußern.

Die Person, die mich vertritt, soll dafür sorgen, dass mein Wille durchgesetzt
wird.

Besteht zwischen dem Behandlungsteam, dem Pflegeteam und meinem
Vertreter/meiner Vertreterin Einvernehmen darin, meinem Willen zu befolgen,
ist eine Genehmigung durch das Betreuungsgericht nicht erforderlich. Besteht
kein Einvernehmen, soll mein Vertreter/meine Vertreterin für eine andere
ärztliche und pflegerische Behandlung sorgen und sie entsprechend meinem
Willen organisieren.

Treffen die Festlegungen in dieser Patientenverfügung nicht auf die aktuelle
Lebens- oder Behandlungssituation zu, hat mein Vertreter/meine Vertreterin
meinen mutmaßlichen Willen anhand dieser Patientenverfügung zu ermitteln.

Soweit ich diese Patientenverfügung nicht ausdrücklich schriftlich oder mündlich
widerrufen habe, verfüge ich, dass mir in der konkreten Anwendungssituation
nicht eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Es muss vielmehr durch

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das Gutachten zweier Fachärzte/Fachärztinnen (einer/eine davon mit der
Fachbezeichnung Neurologie) festgestellt werden, dass ich die notwendige
Einsicht für einen Widerruf noch sicher habe. Verneinen die Ärzte/Ärztinnen
das, hat es bei meiner hier niedergelegten Entscheidung zu bleiben.

II.   Geltungsbereich

Diese Patientenverfügung findet Anwendung, wenn ich zur Willensbildung
oder verständlichen Äußerung meines Willens nicht mehr in der Lage bin. Ich
bestimme daher, dass man meiner Krankheit in den nachfolgend von mir
angekreuzten Situationen ihren Lauf lässt und ich sterben darf.

Die Patientenverfügung gilt, wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach
unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde und der Todeszeitpunkt
absehbar ist.

Diese Patientenverfügung gilt auch, wenn der Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist, aber
- schwerste zerebrale Schädigungen (Gehirnschäden) vorliegen, die z.B.
   aufgrund von Unfall, entzündlichem Prozess, Hirnblutung oder Schlaganfall
   verursacht wurden oder die nach Wiederbelebung oder Lungenversagen
   eingetreten sind und die aller Voraussicht nach unwiederbringlich mit dem
   Verlust meiner Fähigkeit einhergehen, Einsichten zu gewinnen,
   Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen zu kommunizieren,
- ich mich im Zustand der dauernden Bewusstlosigkeit oder des Wachkomas
   befinde, selbst wenn nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen ist, dass ich
   aus diesem Zustand wieder erwache. Diese – nicht mit letzter Sicherheit
   auszuschließende – Möglichkeit nehme ich bewusst in Kauf,
- ich mich im Endstadium einer tödlich verlaufenden, unheilbaren Krankheit
   befinde,
- ich an einem schleichenden Gehirnabbauprozess leide, der bereits sehr weit
   fortgeschritten ist, und aufgrund dessen es mir nicht mehr möglich ist, selbst
   oder mit Hilfe Dritter Flüssigkeit und Nahrung auf natürliche Weise zu mir zu
   nehmen.

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III. Festlegungen

Ich verlange ausdrücklich in folgenden Fällen, die ich angekreuzt und
unterschrieben habe:

 eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, wenn alle sonstigen
  medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen,
  auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung. Eine
  ungewollte Verkürzung meiner Lebenszeit nehme ich in Kauf.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

 das Lindern von Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Unruhe und anderen
   Krankheitserscheinungen sowie fachgerechte Körperpflege und Pflege von
   Mund und Schleimhäuten zur Vermeidung eines Durstgefühls.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

 das Verabreichen von Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden,
   nicht zur Lebensverlängerung.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

 keine künstliche Ernährung, unabhängig von der Form der Zuführung der
   Nahrung wie z.B. durch eine Sonde, die durch Mund, Nase, Bauchdecke
   (PEG) oder venöse Zugänge erfolgt.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

 die Reduzierung einer künstlichen Flüssigkeitszufuhr bis zur vollständigen
   Einstellung unter ärztlicher Kontrolle.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

 die Unterlassung von Versuchen, mich wiederzubeleben.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

 keine künstliche Beatmung und die Einstellung einer bereits eingeleiteten
   Beatmung, vorausgesetzt ich erhalte Medikamente zur Linderung der Luftnot
   oder zur Unterdrückung des Atemnotreflexes. Die Möglichkeit einer
   Bewusstseinsdämpfung und einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit
   durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

   Unterschrift: ………………………………………………………………

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      (weitere Festlegung) …………………………………………………..
       …………………………………………………………………………

     Unterschrift: ………………………………………………………………

      (weitere Festlegung) ………………………………………………….
       …………………………………………………………………………

     Unterschrift: ………………………………………………………………

IV. Ärztliche Aufklärung

Soweit ich mit dieser Patientenverfügung bestimmte Behandlungen wünsche
oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

V.    Beratung

Ich habe mich vor Ausstellung dieser Patientenverfügung beraten lassen durch:

Name/Institution
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

VI. Unterschrift

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass der Inhalt dieser Patientenverfügung
meinem aktuellen Willen entspricht.

………………………………………………………………………………….
(Ort/Datum)        (Unterschrift/Vor- und Zuname)

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        Bitte ausschneiden und stets bei sich tragen (z.B. im Portemonnaie):

    Ausweis-Patientenverfügung                       Ausweis-Patientenverfügung

 Ich, ……………………………………                              Ich, ……………………………………
      (Name, Vorname)                                  (Name, Vorname)

 …………………………………………                                 …………………………………………
 (Straße, Ort)                                    (Straße, Ort)

 habe eine Patientenverfügung errichtet.          habe eine Patientenverfügung errichtet.
 Falls ich bewusstlos bin, benachrichtigen        Falls ich bewusstlos bin, benachrichtigen
 Sie bitte:                                       Sie bitte:

 …………………………………………                                 …………………………………………
 (Name, Vorname)                                  (Name, Vorname)

 …………………………………………                                 …………………………………………
 (Straße, Ort)                                    (Straße, Ort)

 …………………………………………                                   …………………………………………
 (Telefon)                                       (Telefon)

   Ausweis-Patientenverfügung                       Ausweis-Patientenverfügung

Ich, ……………………………………                               Ich, ……………………………………
     (Name, Vorname)                                   (Name, Vorname)

…………………………………………                                  …………………………………………
(Straße, Ort)                                     (Straße, Ort)

habe eine Patientenverfügung errichtet.           habe eine Patientenverfügung errichtet.
Falls ich bewusstlos bin, benachrichtigen         Falls ich bewusstlos bin, benachrichtigen
Sie bitte:                                        Sie bitte:

…………………………………………                                  …………………………………………
(Name, Vorname)                                   (Name, Vorname)

…………………………………………                                  …………………………………………
(Straße, Ort)                                     (Straße, Ort)

…………………………………………                                    …………………………………………
(Telefon)                                        (Telefon)

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                B. Vorsorgevollmacht

Für den Fall, dass man geschäftsunfähig wird oder die natürliche Einsichts-
fähigkeit verliert, ist es erforderlich, in einer Vorsorgevollmacht eine Person
des Vertrauens zur Wahrnehmung bestimmter Aufgaben der Personen- und
Vermögenssorge zu bevollmächtigen. Diese Person kann die erforderlichen
Schritte einleiten, zu denen der Betroffene nicht mehr in der Lage ist.

Es empfiehlt sich, dass man sich vor Abfassung einer Vorsorgevollmacht mit
der Person bespricht, der die Vorsorgevollmacht erteilt werden soll.

Es empfiehlt sich weiter, die Vorsorgevollmacht möglichst individuell zu
formulieren und sie in regelmäßigen Abständen durch eine erneute Unterschrift
mit Datumsangabe zu bestätigen.

Es empfiehlt sich schließlich, eine Ablichtung der Vorsorgevollmacht dem/der
Bevollmächtigten zu übergeben.

Die vom Seniorenbeirat der Stadt Celle hier entworfene Vorsorgevollmacht ist
ein Vorschlag. Je nach persönlicher Lage können Passagen geändert werden.

Achtung:
Für bestimmte Rechtsgeschäfte reicht eine handschriftliche Vorsorgevoll-
macht nicht aus; z.B. bedürfen Grundstücksgeschäfte einer notariellen
Beurkundung.
Auch für Bank- und Sparkassengeschäfte können besondere Regeln gelten.
Hier empfiehlt es sich, bei der Bank oder der Sparkasse der betroffenen
Person nachzufragen, welche Form der Vollmacht erforderlich ist.

Eine Vorsorgevollmacht kann jederzeit widerrufen werden.

Vorschlag für eine Vorsorgevollmacht:

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                       Vorsorgevollmacht

………………………………………………………………………………..
(Name, Vorname)         (Geburtsdatum)

……………………………………………………………………………….
(Anschrift: Straße, Ort)

Die nachfolgende Vorsorgevollmacht habe ich im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte ohne äußeren Druck nach gründlicher Überlegung selbstbestimmt und im
Bewusstsein der hieraus folgenden Konsequenzen ausgestellt.

Für den Fall, dass ich aufgrund körperlicher, geistiger oder psychischer
Beeinträchtigung außerstande bin, meine Angelegenheiten ganz oder
teilweise selbständig zu erledigen, erteile ich eine Vorsorgevollmacht:

………………………………………………………………………………..
(Name, Vorname)         (Geburtsdatum)

……………………………………………………………………………….
(Anschrift: Straße, Ort)

Für den Fall, dass mein Bevollmächtigter/meine Bevollmächtigte verhindert
ist, bestimme ich als Ersatzperson:

………………………………………………………………………………..
(Name, Vorname)         (Geburtsdatum)

……………………………………………………………………………….
(Anschrift: Straße, Ort)

Die Vorsorgevollmacht umfasst meine gerichtliche und außergerichtliche
Vertretung in folgenden Angelegenheiten, soweit gesetzlich zulässig:

1. in allen vermögensrechtlichen Angelegenheiten, z.B.:

        die Verfügung über meine finanziellen Einkünfte und Konten zur
        Begleichung von Kosten meines Lebensunterhaltes(siehe hierzu S.
        10 unter „Achtung“),
       einschließlich der Befugnis, in meinem Namen Verträge (auch
        mit sich selbst, § 181 Bürgerliches Gesetzbuch) abzuschließen.

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       ………………………………………………………………….

2. die Bestimmung des Aufenthalts in einer Pflegeeinrichtung
       freiheitsentziehende Maßnahmen soll der Bevollmächtigte/die
         Bevollmächtigte aber nur in Abstimmung mit dem behandelnden
         Arzt/der Ärztin einleiten.

3. die Entscheidung über ärztliche Untersuchungen und Behandlungen.
   Hierbei hat mein Bevollmächtigter/meine Bevollmächtigte meine
   Patientenverfügung zu beachten.

4. …………………………………………………………………………

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass der Inhalt dieser Vorsorgevollmacht
meinem aktuellen Willen entspricht.

………………………………………………………………………………….
(Ort/Datum)        (Unterschrift/Vor- und Zuname)

Zustimmung des/der Bevollmächtigten

………………………………………………………………………………….
(Ort/Datum)        (Unterschrift/Vor- und Zuname)

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              C. Betreuungsverfügung

Durch eine Betreuungsverfügung kann man Vorsorge für den Fall treffen,
dass das Betreuungsgericht für eine Person einen Betreuer/eine Betreuerin
bestellen muss. Das kann erforderlich werden, wenn eine Person ihre eigenen
Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr erledigen kann. In diese
Lage kann eine Person geraten, wenn sie körperlich, geistig oder psychisch
behindert ist und es ihr verwehrt ist, sich um ihre Angelegenheiten
ausreichend zu kümmern. Bestellt das Betreuungsgericht einen Betreuer/eine
Betreuerin, ist er/sie für alle Maßnahmen zuständig, die den Lebensbereich
des Betreuten/der Betreuten betreffen, um den er/sie sich nicht mehr selbst
kümmern kann.

Die Betreuungsverfügung hat den Zweck zu bestimmen, wer Betreuer/
Betreuerin sein soll. In der Betreuungsverfügung kann angegeben werden,
dass Lebensgewohnheiten, Erwartungen etc. beachtet werden.

Es empfiehlt sich, dass man sich vor Abfassung einer Betreuungsverfügung mit
der Person bespricht, der die Betreuung übernehmen soll.

Es empfiehlt sich schließlich, eine Ablichtung der Betreuungsverfügung dem
zukünftigen Betreuer/der Betreuerin zu übergeben.

Eine Betreuungsverfügung kann jederzeit widerrufen werden.

Vorschlag für eine Betreuungsverfügung:

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                     Betreuungsverfügung

………………………………………………………………………………..
(Name, Vorname)         (Geburtsdatum)

……………………………………………………………………………….
(Anschrift: Straße, Ort)

Die nachfolgende Betreuungsverfügung habe ich im Vollbesitz meiner geistigen
Kräfte ohne äußeren Druck nach gründlicher Überlegung selbstbestimmt und im
Bewusstsein der hieraus folgenden Konsequenzen ausgestellt.

Für den Fall, dass ich aufgrund körperlicher, geistiger oder psychischer
Beeinträchtigung außerstande bin, meine Angelegenheiten ganz oder
teilweise selbständig zu erledigen, wünsche ich, dass

………………………………………………………………………………..
(Name, Vorname)         (Geburtsdatum)

……………………………………………………………………………….
(Anschrift: Straße, Ort)

zu meinem Betreuer/meiner Betreuerin bestellt wird.

Für den Fall, dass diese Person verhindert ist, wünsche ich als Betreuer/
Betreuerin

………………………………………………………………………………..
(Name, Vorname)         (Geburtsdatum)

……………………………………………………………………………….
(Anschrift: Straße, Ort)

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Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass der Inhalt dieser Betreuungsverfügung
meinem aktuellen Willen entspricht.

………………………………………………………………………………….
(Ort/Datum)        (Unterschrift/Vor- und Zuname)

Zustimmung des zukünftigen Betreuers/der zukünftigen Betreuerin

………………………………………………………………………………….
(Ort/Datum)        (Unterschrift/Vor- und Zuname)

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Notizen: