POSITIONSPAPIER AUSWIRKUNGEN DER SARS-COV-2-PANDEMIE AUF PERSONEN MIT PRIMÄRER IMMUNDEFIZIENZ: VERSORGUNG, ERKRANKUNGSRISIKO, IMPFSTRATEGIE
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
POSITIONSPAPIER
Auswirkungen der SARS-CoV-2-Pandemie
auf Personen mit primärer Immundefizienz:
Versorgung, Erkrankungsrisiko, Impfstrategie
Menschen, die an primärer Immundefizienz (PID)/angeborenen Störungen des Immunsystems (IEI) leiden,
haben laut aktueller Studienlage ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe einer SARS-CoV-2-Infektion mit
erhöhter Mortalitäts- und Hospitalisierungsrate. Expertinnen und Experten empfehlen eine möglichst rasche
Impfung für diese Risikogruppe.
Shutterstock
1. PANDEMIE UND VERSORGUNGS- Von nationen dazu, dass Patientinnen und
SITUATION VON PID/IEI- Univ.-Prof. Dr. Ulrike Demel, Graz; Patienten auch mit banalen Infektionen
PATIENTINNEN UND PATIENTEN Univ.-Prof. Dr. verstärkt von sich aus in immunologi-
Der erste strenge Lockdown aufgrund Elisabeth Förster-Waldl, Wien; sche Spezialeinrichtungen kamen, wie
der COVID-19-Pandemie im Frühjahr Prim. Univ.-Prof. Dr. etwa an der Immunologischen Tages-
2020 führte unter anderem zu Zu- Christian Huemer, Bregenz; klinik in Wien zu beobachten war.
gangsbeschränkungen und – regional OÄ Dr. Andrea Schroll, PhD, Innsbruck;
unterschiedlich – zu vorübergehenden Univ.-Prof. Dr. Hermann Wolf, Wien Ein verstärktes zusätzliches Versor-
Schließungen von medizinischen Ein- gungsangebot für die Betreuung von
richtungen abseits der Notfall- und Patientinnen und Patienten mit Immun-
Akutversorgung. Dies betraf zum Teil rückhaltung vieler Betroffener, Kran- defizienz in Form dislozierter Tageskli-
auch die immunologischen Ambulan- kenhäuser aufzusuchen, spürbar zurück. niken oder auch Gemeinschaftspraxen
zen, die in große Kliniken integriert Das ist insofern problematisch, als sich scheint – nicht zuletzt aufgrund der Er-
sind. Vielfach wurde auf Notfallbetrieb dadurch die Diagnosestellung und ein fahrungen im bisherigen Pandemiever-
umgestellt und Kontrolltermine bzw. eventuell indizierter Therapiebeginn si- lauf – jedenfalls überlegenswert.
Routinebehandlungen wurden zum Teil gnifikant verzögern. Für Menschen mit
unterbrochen oder verschoben. Immun-/Abwehrschwäche stellen sol- Aktuell hat sich die Versorgungssituation
che Verzögerungen gerade im Rahmen an spezialisierten immunologischen Ver-
Parallel dazu gingen auch die Zuwei- einer viralen Pandemie ein erhebliches sorgungseinrichtungen wieder deutlich
sungen zur Abklärung potenzieller Im- Gefährdungspotenzial dar. entspannt und die Terminfrequenz –
mundefizienzen aufgrund der massiv unter Berücksichtigung strenger Hygi-
reduzierten Patientenfrequenzen im Weiters führte die teilweise reduzierte ene- und Sicherheitsvorkehrungen – ist
niedergelassenen Bereich durch die Zu- Verfügbarkeit niedergelassener Ordi- weitgehend normalisiert. Gleiches gilt
auch für die Zahl der Zuweisungen, die bedürfen – gegen das Krankenhaus noch
in etwa wieder das Ausmaß wie vor der deutlich zu spüren sind.
Pandemie erreicht haben.
Sollte aus klinischen bzw. Versorgungs-
I.v. Therapie vs. subkutanes gründen eine Therapieumstellung von
Home Treatment i.v. auf s.c. Home Treatment sinnvoll
Eine Konsequenz von Vorbehalten man- oder erforderlich sein, ist sehr genau
cher PID/IEI-Patientinnen und -Patien- darauf zu achten, dass die Übergangs-
ten gegenüber dem Klinik-Setting wäh- phase per se bei immunologischen Pa-
rend der Pandemie war deren Wunsch, tientinnen und Patienten eine fragile
ihre Therapie mit Immunglobulininfu- Risikophase darstellt und daher beson-
sionen von der Ambulanz einer Klinik ders engmaschig zu betreuen ist. Be-
in Richtung Home Treatment zu ver- richtenswert ist in diesem Zusammen-
lagern. Home Treatment kann in einer hang auch, dass Videotrainings über
Pandemie vorteilhaft sein gegenüber digitale Live-Übertragungen von einem
der regelmäßigen Klinik-Betreuung, in Teil der Betroffenen sehr gut angenom-
deren Rahmen Patientinnen und Patien- men wurden.1
ten regelmäßig zur Infusion in die Kran-
kenhausambulanz kommen und sich 2. PID/IEI UND COVID-19:
selbst bei Einhaltung aller Vorsichts- PRÄVALENZ, VERLAUF,
maßnahmen unvermeidlich potenziel- MORTALITÄTSRISIKO
len Infektionskontakten aussetzen. Auf Wie hoch das Risiko für PID/IEI-Patien-
dem virtuellen Kongress der European tinnen und -Patienten ist, an COVID-19
Society for Immunodeficiencies (ESID) zu erkranken, muss laut aktuellem Wis-
2020 wurden dazu auch einige rezen- sensstand sehr differenziert betrachtet
te Studiendaten präsentiert, wonach werden. Bezüglich der Prävalenz wurde
Home Treatment in der Pandemie güns- Therapie keinesfalls bei einzelnen spezifischen Immunde-
tiger ist, weil es die Therapietreue der unterbrechen oder aussetzen fektdiagnosen ein erhöhtes Risiko fest-
Patientinnen und Patienten fördert und Essenziell ist es in jedem Fall, eine konti- gestellt, bei anderen eher nicht. Einen
es zu keinen Unterbrechungen der Be- nuierliche Betreuung von Menschen mit wesentlichen Einflussfaktor neben der
handlung kommt. Immun-/Abwehrschwäche aufrechtzu- Art der Erkrankung scheinen auf alle
erhalten und nicht auszusetzen. Thera- Fälle Komorbiditäten zu haben, die als
Andererseits ist aber auch zu beachten, pieunterbrechungen wären nicht nur Risikofaktoren eine wesentliche Rolle
dass die Umstellung einer bewährten eine grundlegend falsche, sondern auch spielen dürften.
Therapie von i.v. auf subkutanes Home eine gefährliche Strategie. Menschen,
Treatment bei immunologischen Pa- die selbst keine Antikörper produzieren Insgesamt zeigen sich in den bisherigen
tientinnen und Patienten eine fragile können, sind – besonders im Kontext Studien keine signifikanten Unterschie-
Phase mit möglicherweise erhöhtem einer viralen Pandemie – auf die Gabe de in der Prävalenz einer SARS-CoV-
Risiko während des Übergangsstadiums von Immunglobulinen angewiesen (De- 2-Infektion bei Menschen mit Immun-
darstellt. Daher ist Home Treatment tails siehe unten), um lebensbedrohliche defizienz im Vergleich zur Gesamtbe-
dann eine sichere Option, wenn die Infektionen zu verhindern. völkerung.
Patientinnen und Patienten schon vor
Pandemie-Beginn im Home Treatment Zusammenfassend zur Versorgungssitu- Deutlich anders stellt sich die Situation
waren. Andernfalls ist eine Risikoab- ation: Das zum Teil erhebliche Herunter- hinsichtlich des Verlaufes einer COVID-
wägung erforderlich. fahren der klinischen Versorgungsstruk- 19-Erkrankung dar. Patientinnen und
turen im Rahmen des ersten strengen Patienten mit Immundefizienz haben
Voraussetzung einer Umstellung ist in Lockdowns war durchaus problematisch. im Durchschnitt längere und schwerere
jedem Fall das Einverständnis der Pa- Daraus wurden aber die richtigen Leh- Krankheitsverläufe, weisen eine höhere
tientinnen und Patienten sowie ein sehr ren gezogen. Unter anderem – dies be- Mortalitäts- und eine mehrfach erhöhte
gutes Krankheitsverständnis, um eine trifft alle autoimmunologischen Krank- Hospitalisierungsrate auf.
entsprechende Compliance sicherzu- heitsbilder –, dass in Zukunft in solchen
stellen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass Situationen immunologische Zentren In einer rezenten internationalen Studie,
viele der in den Zentren regelmäßig Be- so weit wie möglich den Regelbetrieb die im Februar 2021 publiziert wurde,
treuten durchaus auch in der Pandemie weiterführen und keine zu hohe Hürde waren 94 Patientinnen und Patien-
an der gewohnten i.v. Therapie festhal- aufbauen sollten, um eine persönliche ten (verschiedene Altersgruppen) mit
ten. Das wurde auch unter Einhaltung Patientinnen- und Patienten-Betreuung angeborenen Immundefekten einge-
strengster Hygiene- und Sicherheits- weiterzuführen. Das ist auch wichtig zu schlossen, die eine SARS-CoV-2-Infek-
vorkehrungen und durch zum Teil spe- betonen, weil zum Teil Vorbehalte der tion durchgemacht hatten.2 53 der in-
ziell adaptierte Therapieräumlichkeiten Patientinnen und Patienten – oder der kludierten Patientinnen und Patienten
ermöglicht. Eltern bei Kindern, die einer Abklärung (56 %) hatten eine Antikörpermangeler-
2
krankung, 14 (15 %) einen kombinierten Patienten mit angeborenen Immunde- Die letzte Feststellung könnte sich in
Immundefekt, 16 (17 %) eine genetische fekten im Hinblick auf die SARS-CoV- Zukunft ändern. Hoffnung in diese Rich-
Störung der Immunregulation, sechs 2-Pandemie zunächst als Risikopatien- tung machen Berichte aus den USA,
(6 %) einen Granulozytendefekt, drei ten eingeschätzt. Durch das weniger wonach dort gesammeltes Plasma für
(3 %) eine Störung der angeborenen gut reagierende Immunsystem könnten die Herstellung von Immunglobulin-
Immunität und zwei (2 %) ein Knochen- diese Patienten nach einer Infektion Präparaten zunehmend SARS-CoV-2
marksversagen. Das Ergebnis der Studie: schwerer erkranken und länger infek- neutralisierende Antikörper enthalten
Zehn Teilnehmerinnen und Teilnehmer tiös bleiben.“ soll. Es ist anzunehmen, dass das in ab-
(11 %) waren asymptomatisch, 24 (26 %) sehbarer Zeit auch Auswirkungen für
mussten ambulant behandelt, 59 (63 %) Komorbiditäten haben großen Einfluss Europa und Österreich haben wird, was
stationär aufgenommen werden. Von Komorbiditäten scheinen nicht nur hin- weiter beobachtet und untersucht wer-
den stationär behandelten Patientin- sichtlich der Prävalenz, sondern auch den soll.
nen und Patienten entwickelten 29 (31 % der Schwere des Verlaufs eine wichtige
aller Studienteilnehmerinnen und -teil- Rolle zu spielen. Zu den bekannten all- Längere Infektiosität
nehmer) eine respiratorische Insuffizienz gemeinen Risikofaktoren gehören unter Eine andere Erkenntnis, die sich nicht
und 15 (16 %) wurden auf eine Intensiv- anderem eine schwere Lungen- oder nur in Studien, sondern auch in der
station verlegt. Sieben Erwachsene und Herzerkrankung, Diabetes mellitus, ein täglichen klinischen Praxis zeigt: Bei
zwei Kinder verstarben (10 %). Bei allen Body-Mass-Index (BMI) über 30 und ein Menschen mit immunologischer Ab-
Verstorbenen lagen zusätzlich relevante Alter über 60 Jahre. wehrschwäche – meist wieder in Kom-
allgemeine Risikofaktoren vor. bination mit Risikofaktoren – ist auch
Darüber hinaus sind für Patientinnen bei mildem oder asymptomatischem
Auch an der Immunologischen Tageskli- und Patienten mit Immundefekt fol- Verlauf der COVID-19-Erkrankung die
nik Wien wurden Daten von 14 Patientin- gende spezielle Risikofaktoren relevant: Virusausscheidung manchmal deutlich
nen und Patienten (13 Erwachsene, ein verlängert und die Patientinnen und
Kind) mit unterschiedlichen PID-Dia- Schwere pulmonale Virusinfektionen Patienten sind entsprechend länger im
gnosen ausgewertet, die an COVID-19 in der Vorgeschichte PCR-Test positiv. In einzelnen Fällen
erkrankt waren. Auf das Gesamtkollek- Chronische Lungenveränderungen konnte noch nach fünf bis acht Wo-
tiv (Patienten an der Immunologischen Patienten mit T-Zell-Defekt („com- chen Virus in Abstrichen nachgewiesen
Tagesklinik mit einer entsprechenden bined immunodeficiency“) werden. Inwieweit sie in dieser langen
PID-Diagnose) hochgerechnet, ergibt Patienten mit eingeschränkter Bil- infektiösen Phase Virus übertragen
sich eine Prävalenz von 3,16 und damit dung oder Wirksamkeit von Typ-I- können, ist derzeit noch Gegenstand
ähnlich hoch wie in der österreichischen Interferonen wissenschaftlicher Untersuchungen.
Gesamtpopulation (3,1). Die Hospitali- Möglicherweise einzelne weitere ge- Um die Frage nach der notwendigen
sierungsrate lag mit 43 Prozent jedoch netisch definierte Immundefekte Dauer einer Isolierung beantworten zu
sieben Mal höher als die allgemein ange- können, wären hier mehr valide Daten
gebene Hospitalisierungsrate von 6,38 Bei Patientinnen und Patienten mit wünschenswert und hilfreich.
Prozent. Immundefekt, bei denen mindestens
ein zusätzlicher Risikofaktor vorliegt, An der Universitätsklinik für Innere
Die klinischen Erfahrungen aus Wien sei das „Risiko für eine schwere SARS- Medizin II der MedUni Innsbruck/Ti-
decken sich mit aktuellen internatio- CoV-2-Infektion wahrscheinlich höher“, rol-Kliniken wird positiv getesteten
nalen Studienergebnissen, wonach die schreiben die API-Expertinnen und -Ex- Patientinnen und Patienten mit Im-
Hospitalisierungsrate vor allem bei den perten. mundefizienz präventiv Rekonvales-
CVID-Patienten (Variables Immunde- zenten-Plasma angeboten, auch wenn
fektsyndrom) signifikant höher ist als in Therapiefortführung bzw. präventive diese keine Symptomatik zeigen. Die
der Allgemeinbevölkerung.2, 3 Therapiemaßnahmen Patientinnen und Patienten werden
In der Therapie von PID-Patientinnen stationär aufgenommen und entspre-
Die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische und -Patienten empfiehlt die API, intra- chend therapiert. Die Evidenz für die
Immunologie (API), in der sich Ärz- venöse oder subkutane Immunglobulin- Wirksamkeit von Rekonvaleszenten-
tinnen, Ärzte , Wissenschaftlerinnen Gabe „auf jeden Fall weiter durchzu- Plasma ist derzeit noch nicht restlos
und Wissenschaftler aus den großen führen, denn sie schützt Patienten mit geklärt.
Immundefektzentren in Deutschland, Antikörpermangel vor vielen Infektio-
Österreich (Prof. Elisabeth Förster- nen, insbesondere auch vor Atemwegs- Andere spezifische Behandlungsemp-
Waldl, Prof. Dr. Kaan Boztug) und der infektionen. Die Immunglobulin-Gabe fehlungen für positiv auf SARS-CoV-2
Schweiz vernetzt haben, aktualisiert schützt aber nicht vor Infektionen mit getestete Menschen mit Immundefi-
und publiziert regelmäßig Informa- SARS-CoV-2. Eine Erhöhung der Im- zienz liegen derzeit nicht vor, nicht zu-
tionen und Empfehlungen zu SARS- munglobulin-Dosis nur zu diesem Zweck letzt aufgrund der Heterogenität dieser
CoV-2 und COVID-19 bei Kindern und hat keinen schützenden Effekt und ist Risikogruppe. Für die klinische Praxis
Jugendlichen mit Immundefizienz.4 In nicht indiziert. Aktuelle Immunglobulin- wären solche Empfehlungen oder The-
der aktuellen Fassung heißt es: „Aus Präparate enthalten keine Antikörper rapiealgorithmen allerdings wünschens-
grundsätzlichen Überlegungen werden gegen SARS-CoV-2.“ wert und hilfreich.
3
3. IMPFUNG FÜR PID/IEI- gelassen ist. Alle bisherigen Impfstoffe
PATIENTINNEN UND -PATIENTEN gegen SARS-CoV-2 sind erst ab einem TEILNEHMENDE
RASCH UND SICHER ANBIETEN Alter > 16 Jahre zugelassen. EXPERTINNEN UND
Es gibt eine klare Empfehlung für alle EXPERTEN
drei derzeit in Österreich zugelassenen Die Forderung deckt sich mit den Emp-
Corona-Impfstoffe, Patientinnen und fehlungen der API: „Gesunde immun- Univ.-Prof. Dr.
Patienten mit immunologischer Ab- kompetente Personen, die mit einem Ulrike Demel
wehrschwäche zu impfen. Sowohl RNA- PID/IEI-Patienten in einem gemeinsa- Klinische
als auch Vektorimpfstoffe gelten nicht men Haushalt leben, sollten vollständig Abteilung für
als Lebendimpfstoffe und können für geimpft werden.“ Rheumatologie
Menschen mit Abwehrschwäche nach und Immunolo-
aktuellem Wissenstand als unbedenklich Um diese vulnerable Patientinnen- und gie, Medizinische
eingestuft werden, auch wenn hierzu Patientengruppe nicht einem zusätz- Universität Graz
noch keine separate Analyse durchge- lichen Infektionsrisiko auszusetzen, soll-
führt werden konnte. te eine Impfung vorzugsweise in ihren
gewohnten Behandlungseinrichtungen Univ.-Prof.
Trotz eindeutiger Expertenempfehlung verabreicht werden. Diese erfüllen alle Dr. Elisabeth
wurden Patientinnen und Patienten mit fachlichen, technischen und organisa- Förster-Waldl
Immundefizienz vorerst nicht explizit torischen Voraussetzungen, um ent- Universitätsklinik
als Gruppe mit erhöhtem Risiko und sprechende Impfkampagnen für ihre für Kinder- und
entsprechender Impfpriorisierung ein- Patientinnen und Patienten durchzu- Jugendheilkun-
gestuft. führen. Öffentliche Impfstraßen mit de; Abteilung
entsprechender Menschendichte sind für Neonatolo-
In der jüngsten, Anfang Februar vom für Menschen mit immunologischer gie, Pädiatrische
Sozialministerium publizierten Version Abwehrschwäche als Risikoumgebung Intensivmedizin und Neuropädiatrie,
zum COVID-19-Impfplan wird empfoh- einzustufen, sofern es nicht möglich ge- Medizinische Universität Wien/
len, vulnerable Populationen, die zentral macht wird, spezielle Slots für diese vul- AKH Wien mit Center for Congenital
angebunden an eine Betreuungsein- nerable Personengruppe freizuhalten. Immunodeficiencies & Jeffrey Modell
richtung sind, in Phase 1 zu impfen: „2. Redaktion: Mag. Volkmar Weilguni Center Vienna
Priorität Hoch (Phase 1B): Personen
(unabhängig vom Alter) mit Vorerkran- Referenzen: Prim. Univ.-
kungen und besonders hohem Risiko, Prof. Dr.
1 Coppock D et al. People Living With Human Im-
sofern institutionell erreichbar (z. B. munodeficiency Virus During the COVID-19 Pan- Christian
über Tageskliniken, Dialysestationen).“5 demic: Experiences With Telemedicine. Health Huemer
Promot Pract 2021 Mar 12; 15248399211001071. Abteilung für
doi: 10.1177/15248399211001071. Online ahead
Aus Sicht der Autorinnen und Autoren of print Kinder- und Ju-
sollte dringend eine Klarstellung erfol- 2 Meyts I et al. Coronavirus disease 2019 in pati- gendheilkunde,
ents with inborn errors of immunity: An inter- Landeskranken-
gen, dass diese Definition auch Men- national study. J Allergy Clin Immunol 2020 J
schen mit Immundefekt umfasst, die Allergy Clin Immunol. 2021 Feb; 147(2):520- haus Bregenz
in der Regel in einem Zentrum bzw. an 531; doi: 10.1016/j.jaci.2020.09.010. Epub
2020 Sep 24 OÄ Dr. Andrea
eine tagesklinische Struktur angebun- 3 Shields AM et al. COVID-19 in patients with
den und dort auch gut erreichbar sind. primary and secondary immunodeficiency: The Schroll, PhD
Die Autorinnen und Autoren appellieren United Kingdom experience. J Allergy Clin Im- Universitätsklinik
munol 2021; 147:870-875 für Innere
in weiterer Folge an die für die Zuteilung 4 Empfehlungen online unter: http://api-ev.
verantwortlichen Stellen und Personen eu/neuartiges-Coronavirus; abgerufen am Medizin II,
in Bund und Ländern, diesen Risiko-Pa- 09.02.2021 Medizinische
5 COVID-19-Impfplan der Österreichischen Bun- Universität
tientinnen und -Patienten eine frühzei- desregierung, online unter: www.sozialministe-
tige Impfung zu ermöglichen. Im Falle rium.at; abgerufen am 09.02.2021 Innsbruck
von Kindern mit Immundefekt schließt
diese Forderung auch deren gesunde Quelle: Virtueller Round Table „ExpertInnen-
Foto Wilke
meeting Primäre Immundefekte & COVID-19“,
Angehörige ein, da für die Betroffenen 18. Februar 2021
selbst derzeit noch keine Impfung zu- Mit freundlicher Unterstützung von Takeda Univ.-Prof. Dr.
Hermann Wolf
Immunologische
IMPRESSUM: Medieninhaber und Verlag: B&K Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung GmbH. Medieninha- Tagesklinik,
ber-, Verlags- und Redaktionsadresse: 1090 Wien, Liechtensteinstr. 46a; A-7100 Neusiedl, Untere Hauptstraße
99/Haus 3/Top 2. Geschäftsführung: Mag. Roland Bettschart, Dr. Birgit Kofler; Redaktion: Mag. Volkmar Weilguni; Wien
Projektmanagement: Monica Friedmann, BA; Hersteller: Donau Forum Druck, Wien. Verlags- und Herstellungsort:
Wien; Lektorat: Susanne Hartmann; Grafische Gestaltung: Patricio Handl. Gender-Mainstreaming-Policy: Wir sind
bemüht, in den Texten Männer wie Frauen in gleicher Weise sichtbar zu machen und verwenden daher an vielen
Stellen sowohl die männliche als auch die weibliche Personen- oder Berufsbezeichnung. Im Sinne der Lesbarkeit
wird aber auch immer wieder nur eine Form verwendet, wobei es sich ausdrücklich um keine Bevorzugung eines
Geschlechtes handelt. Diese Publikation erscheint mit freundlicher Unterstützung von Takeda.
4
Sie können auch lesen
