PRAKTISCHE EMPFEHLUNGEN ZUM SCREENING UND MANAGEMENT VON FUNKTIONSSTÖRUNGEN DER NEBENNIERENRINDE BEI EINER AKUTEN SARS-COV-2-INFEKTION
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Zurich Open Repository and
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University of Zurich
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Strickhofstrasse 39
CH-8057 Zurich
www.zora.uzh.ch
Year: 2022
Praktische Empfehlungen zum Screening und Management von
Funktionsstörungen der Nebennierenrinde bei einer akuten
SARS-CoV-2-Infektion
Masjkur, Jimmy ; Barthel, Andreas ; Kanczkowski, Waldemar ; Müller, Gregor ; Bornstein, Stefan R
Abstract: Erkrankungen der Nebennierenrinde erfordern im Rahmen der Severe-acute-respiratory-syndrome-
coronavirus-2(SARS-CoV-2)-Pandemie eine besondere Aufmerksamkeit. Zum einen können SARS-CoV-
2-Infektionen sich auch extrapulmonal manifestieren und endokrine Störungen – insbesondere im Bereich
der Nebennierenrinde – verursachen. Zum anderen sind Patienten mit einer vorbestehenden Neben-
nierenrindeninsuffizienz oder einem Hyperkortisolismus durch eine schwerwiegende Infektion wie etwa
mit SARS-CoV‑2 besonders gefährdet, zusätzliche Komplikationen oder einen schwerwiegenderen Ver-
lauf einer akuten SARS-CoV-2-Infektion mit erhöhter Mortalität zu erleiden. Insbesondere bei hämody-
namisch instabilen Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion müssen deshalb auch Erkrankungen der Neben-
nieren differenzialdiagnostisch erwogen und gegebenenfalls abgeklärt werden, falls diese nicht bereits
anamnestisch bekannt sind. Weiterhin kann auch die Therapie einer SARS-CoV-2-Infektion mit hohen
Glukokortikoiddosen über einen längeren Zeitraum eine sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz verur-
sachen. Wir stellen hier deshalb eine Praxisempfehlung zur Erkennung und Therapie von Nebennieren-
funktionsstörungen bei Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infektion vor. = Diseases of the adrenal cortex
require particular attention during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
pandemic. Firstly, SARS-CoV‑2 infections can give rise to extrapulmonary manifestations and cause
endocrine disorders, particularly in the adrenal cortex. Furthermore, patients with pre-existing insuffi-
ciency of the adrenal cortex or hypercortisonism are particularly at risk from a severe infection such as
SARS-CoV‑2, to suffer from additional complications or a more severe course of a SARS-CoV‑2 infection
with a higher mortality. Especially in hemodynamically unstable patients with a SARS-CoV‑2 infection,
diseases of the adrenal glands should also be considered in the differential diagnostics and if necessary
clarified, if this is not already known. Prolonged treatment of patients with a SARS-CoV‑2 infection with
regimens containing high doses of glucocorticoids can also result in a secondary adrenal insufficiency. In
order to address these special aspects, some practical recommendations for the diagnostic and therapeutic
management of functional disorders of the adrenal glands in patients with a SARS-CoV‑2 infection are
therefore presented.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-021-01236-1
Other titles: Practical recommendations for screening and management of functional disorders of the
adrenal cortex in cases of SARS-CoV-2 infections
Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich
ZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-214897
Journal Article
Published VersionThe following work is licensed under a Creative Commons: Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)
License.
Originally published at:
Masjkur, Jimmy; Barthel, Andreas; Kanczkowski, Waldemar; Müller, Gregor; Bornstein, Stefan R (2022).
Praktische Empfehlungen zum Screening und Management von Funktionsstörungen der Nebennierenrinde
bei einer akuten SARS-CoV-2-Infektion. Der Internist, 63(1):4-11.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-021-01236-1
2Schwerpunkt: Nebennierenerkrankungen
Internist 2022 · 63:4–11
https://doi.org/10.1007/s00108-021-01236-1
Angenommen: 9. Dezember 2021
Praktische Empfehlungen zum
Online publiziert: 20. Dezember 2021
© Der/die Autor(en) 2021 Screening und Management von
Redaktion
Martin Reincke, München
Funktionsstörungen der
Nebennierenrinde bei einer
akuten SARS-CoV-2-Infektion
Jimmy Masjkur1,2 · Andreas Barthel1,3 · Waldemar Kanczkowski1 · Gregor Müller1 ·
Stefan R. Bornstein1
1
Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Dresden,
Deutschland
2
Else Kröner-Fresenius-Stiftung (EKFS) Clinician Scientist-Programm, UniversitätsCentrum für Seltene
Erkrankungen (USE) am Universitätsklinikum Dresden, Dresden, Deutschland
3
Medicover Bochum MVZ, Bochum, Deutschland
Zusammenfassung
In diesem Beitrag Erkrankungen der Nebennierenrinde erfordern im Rahmen der Severe-acute-respirato-
ry-syndrome-coronavirus-2(SARS-CoV-2)-Pandemie eine besondere Aufmerksamkeit.
– Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz Zum einen können SARS-CoV-2-Infektionen sich auch extrapulmonal manifestieren
– Hyperkortisolismus, adrenales Cushing- und endokrine Störungen – insbesondere im Bereich der Nebennierenrinde –
Syndrom und autonome Kortisolsekreti- verursachen. Zum anderen sind Patienten mit einer vorbestehenden Nebennie-
on renrindeninsuffizienz oder einem Hyperkortisolismus durch eine schwerwiegende
– Praktische Empfehlungen Infektion wie etwa mit SARS-CoV-2 besonders gefährdet, zusätzliche Komplikationen
ment
·
Diagnostik Therapeutisches Manage- oder einen schwerwiegenderen Verlauf einer akuten SARS-CoV-2-Infektion mit
erhöhter Mortalität zu erleiden. Insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten
mit SARS-CoV-2-Infektion müssen deshalb auch Erkrankungen der Nebennieren
differenzialdiagnostisch erwogen und gegebenenfalls abgeklärt werden, falls diese
nicht bereits anamnestisch bekannt sind. Weiterhin kann auch die Therapie einer SARS-
CoV-2-Infektion mit hohen Glukokortikoiddosen über einen längeren Zeitraum eine
sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz verursachen. Wir stellen hier deshalb eine
Praxisempfehlung zur Erkennung und Therapie von Nebennierenfunktionsstörungen
bei Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infektion vor.
Schlüsselwörter
Morbus Addison · Cushing-Syndrom · „Coronavirus disease 2019“ (COVID-19) · Sekundäre
Nebennierenrindenfunktionsstörungen · Glukokortikoide
Das Auftreten von Funktionsstörungen Übersicht werden die direkten potenzi-
der Nebennierenrinde wurde in Fallbe- ellen Auswirkungen einer SARS-CoV-2-
richten bei Patient*innen mit Severe- Infektion auf die Funktion der Nebennie-
acute-respiratory-syndrome-coronavi- renrinde sowie die Auswirkungen einer
rus-2(SARS-CoV-2)-Infektion beschrie- solchen Infektion auf den Krankheits-
ben [1–3]. In der Tat wurde SARS-CoV-2 verlauf bei Patient*innen mit einer vor-
in den Nebennierenzellen einiger Pa- bestehenden Nebennierenerkrankung
tient*innen mit schwerem Verlauf einer diskutiert. Darüber hinaus fassen wir
SARS-CoV-2-Infektion nachgewiesen, die diagnostischen und therapeutischen
was darauf hindeutet, dass dieses Or- Vorgehensweisen anhand praktischer
gan ebenfalls zu den Zielorganen der Empfehlungen zusammen.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen Infektion gehört [4]. In der vorliegenden
4 Der Internist 1 · 2022Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion auch
eine vorbestehende PAI als Ursache über-
sehen werden kann und zumindest diffe-
renzialdiagnostisch erwogen werden soll-
te. Der Begriff „critical illness-related corti-
costeroid insufficiency“ (CIRCI) wird als ei-
ne in der klinischen Situation unzureichen-
Abb. 1 9 Immun- de Glukokortikoidsynthese, -sekretion und
fluoreszenzmikro- -wirkung definiert. Die CIRCI geht mit ei-
skopische Darstel- nem Anstieg der zirkulierenden biologi-
lung von SARS-CoV- schen Entzündungs- und Gerinnungsmar-
2-Spike-Protein in ker einher, was häufig bei Patient*innen
infiziertem huma-
mit schwerer SARS-CoV-2-Infektion beob-
Schwerpunkt
nem Nebennieren-
gewebe (Autop- achtet wird [2, 7, 8].
siematerial). Fär-
bung mit 3-Ami-
no-9-ethylcarbazol
» SARS-CoV-2 kann möglicherwei-
(rot). SARS-CoV-2
se direkt die adrenokortikalen Zellen
„severe acute res- angreifen und schädigen
piratory syndrome
coronavirus 2“ Das SARS-CoV-2-Virus kann über das vi-
rale Spike-Protein (S-Protein) durch meh-
rere Mechanismen direkt die Zellen der
Primäre Nebennierenrinden- haben nicht nur einen Mangel an Gluko- Nebenniere infizieren und infolgedessen
insuffizienz kortikoiden, sondern häufig auch einen Mi- eine Funktionsstörung der Nebennieren-
neralokortikoidmangel. Bei Patient*innen rinde auslösen, die zur Manifestation einer
Eine primäre Nebennierenrindeninsuffizi- mit PAI besteht ein erhöhtes Risiko, an PAI führt. Das S-Protein lagert sich an das
enz („primary adrenal insufficiency“ [PAI]) einer SARS-CoV-2-Infektion zu erkranken „angiotensin-converting enzyme 2“ (ACE2)
ist durch eine Funktionseinschränkung der und danach schwere Komplikationen zu an und verwendet die zelluläre Serinpro-
Nebennieren bis zum kompletten Funkti- entwickeln [1, 5]. Dies könnte im Rah- tease (TMPRSS2) für das S-Protein-Priming
onsverlust charakterisiert. Ursächlich zu- men einer gewissen möglicherweise be- in Lungenzellen. Auch in der Nebennie-
rückzuführen ist dieses Krankheitsbild häu- stehenden Immunkompromittierung bei re wurde mit immunhistochemischen Me-
fig auf eine autoimmun bedingte Adrena- diesen Patient*innen erklärt werden. Da- thoden eine ACE2- sowie TMPRSS2-Expres-
litis, seltener auch auf vielfältige ander- rüber hinaus lässt sich eine erhöhte Morta- sion nachgewiesen, zudem das S-Protein
weitige erworbene Ursachen wie lität bei PAI-Patient*innen mit einer schwe- von SARS-CoV-2. Diese Ergebnisse deu-
– Infektionen, beispielsweise ren Atemwegsinfektion im Rahmen einer ten darauf hin, dass SARS-CoV-2 mögli-
j Tuberkulose, SARS-CoV-2-Infektion auch daraus ablei- cherweise direkt die adrenokortikalen Zel-
j Human-immunodeficiency- ten, dass diese Patient*innen aufgrund des len angreifen und schädigen kann, was
virus(HIV)-Infektion/„acquired Fehlens der endogenen adrenokortikotro- dann zu einer Störung der Glukokortiko-
immunodeficiency syndrome“ pen Regulation leichter hämodynamisch id- und auch Mineralokortikoidsynthese
(AIDS), instabil werden und dekompensieren, weil sowie zu einer Manifestation einer PAI füh-
j Zytomegalievirus(CMV)-Infektion, die endogene Gluko- und Mineralokor- ren kann [1, 9, 10]. . Abb. 1 zeigt die Ex-
j Candidiasis; tikoidsekretion in einer solchen Situati- pression von SARS-CoV-2-Spike-Protein in
– tumoröse Infiltrationen; on therapeutisch nicht optimal abgebil- der Nebenniere von humanem Autopsie-
– Sepsis; det werden kann. Möglicherweise inter- material. Bei Autopsien von Patient*innen,
– adrenale Hämorrhagien oder feriert eine SARS-CoV-2-Infektion zudem die an einer SARS-CoV-2-Infektion verstor-
– unerwünschte Medikamenteneffekte, bei ansonsten „gesunden“ Patient*innen ben waren, konnten ebenfalls degenera-
beispielsweise durch mit der physiologischen adrenokortikotro- tive und nekrotische Veränderungen zu-
j Ketoconazol, pen Regulation, denn viele infizierte Pa- sammen mit einer Infektion von Neben-
j Mitotan, tient*innen zeigen eine auffällige hämody- nierenzellen durch SARS-CoV-2 nachge-
j Pembrolizumab und namische Instabilität. So wurde beschrie- wiesen werden, was auf möglicherweise
j andere Checkpointinhibitoren. ben, dass bei 22–67 % der hospitalisier- bestehende direkte zytopathische Effekte
ten Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infekti- des Virus hindeutet.
Darüber hinaus gibt es auch eine Palet- on eine Vasopressortherapie erforderlich Allerdings muss einschränkend be-
te angeborener Ursachen wie das adre- wurde [1, 6]. merkt werden, dass auch anderweitige
nogenitale Syndrom oder die Adrenoleu- Weiterhin ist zu bedenken, dass bei ei- pathologische Effekte im Rahmen eines
kodystrophie. Patient*innen mit einer PAI ner vasopressorresistenten Hypotonie im schweren durch SARS-CoV-2 verursachten
Der Internist 1 · 2022 5Schwerpunkt: Nebennierenerkrankungen
septischen Krankheitsbilds, beispielsweise Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hyper- CoV-2-Infektiondifferenzialdiagnostischin
venöse Thromboembolien oder Hämor- tonie, Hyperkoagulabilität, Myopathie und Betracht gezogen werden, insbesondere
rhagien im Bereich adrenaler Gefäße, eine neuropsychiatrische Störungen [15, 17]. bei Eintreten einer hämodynamischen In-
PAI verursachen können. So fanden sich Ein chronischer Hyperkortisolismus stabilität. Bei solchen Patient*innen sollte
im Sektionsgut von Patient*innen, die – ob endogen oder exogen – kann auf- eine zusätzliche diagnostische Abklärung
an einer schweren SARS-CoV-2-Infekti- grund der Immunkompromittierung zu durchgeführt werden, auch wenn aus der
on verstorben waren, häufig auch akute einer erhöhten SARS-CoV-2-Infektions- Vorgeschichte keine Nebennierenerkran-
fibrinoide Nekrosen kleiner Gefäße im Ne- Anfälligkeit führen. Aus diesem Grund kung bekannt ist. Um hier effizient vor-
bennierenparenchym, in der Kapsel und wäre zu erwarten, dass Patient*innen zugehen, schlagen wir für die praktische
im periadrenalen Fettgewebe mit sub- mit einem Hyperkortisolismus auch ein Diagnostik und Therapie folgendes Vorge-
endothelialer Vakuolisierung und apopto- erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-In- hen vor.
tischen Zelltrümmern ohne signifikante fektion mit schwerem klinischem Verlauf
Anzeichen einer Entzündung, parenchy- haben. Es gibt allerdings nur wenige ver- Diagnostik
maler Infarkte oder Thrombosen, was auf fügbare Daten über Patient*innen mit
einen möglicherweise bestehenden spe- Cushing-Syndrom, die von SARS-CoV-2 Patient*innen mit einer SARS-CoV-2-Infek-
zifischeren Effekt hindeuten könnte [3–5, infiziert wurden. Weitere Beobachtungen tion sollten zunächst auf der Grundlage
11–13]. deuten darauf hin, dass die Mortalität der von der Weltgesundheitsorganisation
bei SARS-CoV-2-Patient*innen mit Herzer- (WHO) festgelegten Leitlinie [22] nach kli-
Hyperkortisolismus, adrenales krankungen und metabolischem Syndrom nischen Gesichtspunkten klassifiziert wer-
Cushing-Syndrom und autonome im Vergleich zu anderen Patient*innen den. Anhand dieser Klassifizierung werden
Kortisolsekretion deutlich höher ist. Darüber hinaus wurde alle Patient*innen in drei Kategorien ein-
auch beschrieben, dass häufige hyper- geteilt [23]:
Im Gegensatz zu einem iatrogenen Hyper- kortisolismusassoziierte laborchemische – Gruppe I: ambulante Gruppe, definiert
kortisolismus, der häufig bei der Therapie Veränderungen – nämlich Lymphopenie als ambulante Patient*innen mit bestä-
chronisch-entzündlicher oder maligner Er- oder Leukozytose, erhöhte D-Dimere und tigter SARS-CoV-2-Infektion und ohne
krankungen besteht, handelt es sich beim eine verlängerte Prothrombinzeit – mit Indikation für einen Krankenhausauf-
endogenen Cushing-Syndrom um eine einem erhöhten SARS-CoV-2-bedingten enthalt
seltene Störung, die durch eine Überpro- Sterberisiko assoziiert sind. Es ist un- – Gruppe II: Gruppe mit leichter Er-
duktion von Kortisol verursacht wird. Diese klar, ob Patient*innen mit endogenem krankungssymptomatik, definiert als
ist in etwa 80 % der Fälle vom adrenokor- Hyperkortisolismus oder unter einer Glu- hospitalisierte Patient*innen mit bestä-
tikotropen Hormon (ACTH) abhängig. Im kokortikoidtherapie eine unzureichende tigter SARS-CoV-2-Infektion, die keine
Gegensatz dazu ist der Hyperkortisolismus Immunantwort auf SARS-CoV-2-mRNA- Beatmungsunterstützung benötigen
beim adrenalen Cushing-Syndrom (AC) Impfstoffe haben. Allerdings ist zu vermu- – Gruppe III: Gruppe mit schwerer Er-
ACTH-unabhängig. Bei einer autonomen ten, dass bei einem Hyperkortisolismus krankung, definiert als hospitalisierte
Kortisolsekretion (ACS) handelt es sich nur die Wirksamkeit der Impfstoffe durch die Patient*innen mit bestätigter SARS-
um einen leichten ACTH-unabhängigen immunsuppressive Wirkung vermindert CoV-2-Infektion, die Beatmungsunter-
adrenalen Hyperkortisolismus aufgrund ist [17–19]. Unter diesen Gesichtspunk- stützung benötigen
eines Nebennierenadenoms oder einer Ne- ten erscheint es plausibel anzunehmen,
bennierenhyperplasie, die typischerweise dass der klinische Verlauf einer SARS- Unabhängig von der klinischen Sympto-
zufällig im Rahmen einer Bildgebung zur CoV-2-Infektion vom Schweregrad eines matik erfolgt das Screening auf Funktions-
Abklärung eines anderen Krankheitsbilds Hyperkortisolismus abhängig ist. Bei Pa- störungen der Nebennierenrinde nur im
entdeckt wurde. Obwohl die Prävalenz ei- tient*innen mit ausgeprägtem Hyperkor- stationären Bereich (Gruppen II und III).
ner ACS wesentlich höher ist als die des AC, tisolismus wäre somit davon auszugehen, Hier werden eine basale Probe für ACTH
ist eine klinische Diagnose aufgrund der dass im Falle einer SARS-CoV-2-Infektion und Kortisol sowie eine Bestimmung der
fehlenden typischen Symptome des Hy- auch bei fehlenden oder geringen kli- Serumelektrolyte als Erstlinientest zu Be-
perkortisolismus sehr unwahrscheinlich. nischen Symptomen und unauffälligen ginn einer SARS-CoV-2-Infektion empfoh-
Patient*innen mit ACS weisen allerdings Entzündungsparametern in der akuten len, um schnell einen Hypokortisolismus
häufig eine oder mehrere Komponenten Phase eine intensivmedizinische Versor- auszuschließen. Die Bestimmung des Spei-
des metabolischen Syndroms auf und ha- gung rascher erforderlich wird [17, 20, chelkortisols sollte wegen des Risikos ei-
ben damit ein erhöhtes kardiovaskuläres 21]. ner SARS-CoV-2-Infektion vermieden wer-
Risiko [14–16]. Dementsprechend ist auch den. Ein über das Zweifache der oberen
ein milder chronischer Hyperkortisolismus Praktische Empfehlungen Normgrenze erhöhter Plasma-ACTH-Wert
durch entsprechende Veränderungen ge- bei Patient*innen mit bestätigtem Korti-
kennzeichnet, etwa durch eine gewisse Schwerwiegende und seltene Erkrankun- solmangel spricht für eine PAI. Hypona-
Immunkompromittierung sowie die Ent- gen der Nebennieren wie PAI, AC und triämie und Hyperkaliämie würden die-
wicklung von Übergewicht und Adipositas, ACS sollten bei Patient*innen mit SARS- se Diagnose ebenfalls unterstützen, auch
6 Der Internist 1 · 2022Hier steht eine Anzeige. K
Schwerpunkt: Nebennierenerkrankungen
PaƟent mit bestäƟgter SARS-CoV-2-InfekƟon
Ordinalskala der WHO zur klinischen Beurteilung von PaƟenten mit SARS-CoV-2
Ambulant StaƟonär mit milder bis mäßiger Erkrankung StaƟonär mit schwerer Erkrankung
Weitere ambulante Versorgung Allgemeine Screeningparameter
• Morgendliches Plasma -ACTH, und Serumkorsol
• Elektrolyte im Serum (Na+, K+)
- Erhöhtes basales Plasma-ACTH (>2× ULN)
- Erniedrigtes basales Serumkorsol
- Elekrolytstörung – insbesondere:
Hyponatriämie, Hyperkaliämie
Verdacht auf (PAI)
BestäƟgungstest
- ACTH-Smulaonstest
- Renin/Aldosteron-Quoent
- Freies Korsol im 24-h-Urin
- Nebennierenankörper
PAI bestäƟgt
Empfohlene therapeusche Maßnahmen im Rahmen der SARS-CoV-2-Infekon
Abb. 2 8 Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung einer PAIbei Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infektion. ACTH adrenokor-
tikotropes Hormon, PAI „primary adrenal insufficiency“ (primäre Nebennierenrindeninsuffizienz), SARS-CoV-2 „severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2“, ULN „upper limit of normal“ (obere Grenze des Normbereichs), WHO Weltgesundheits-
organisation
wenn sie in der akuten Phase nicht immer Mineralokortikoidmangels empfohlen. Bei gesehen. Ein Hyperkortisolismus ist aber
vorhanden sind. neu bestätigter Nebennierenrindeninsuf- vor allem auch eine klinische Diagnose,
fizienz sollte im nächsten Schritt die Ätio- weshalb eine ausführliche körperliche Un-
» Für die Diagnose einer primären logie differenzialdiagnostisch abgeklärt
werden, wobei in der Regel umfassendere
tersuchung erforderlich ist, um klinische
Zeichen eines Cushing-Syndroms zu er-
Nebennierenrindeninsuffizienz gilt
der ACTH-Test als Goldstandard endokrinologische Expertise erforderlich kennen. Allerdings kann die Diagnostik
ist [24–26]. Da die schnelle Erkennung eines Hyperkortisolismus bei schwer kran-
Für die Diagnose einer primären Neben- einer primären Nebennierenrindeninsuf- ken Patient*innen sehr schwierig sein, weil
nierenrindeninsuffizienz gilt der ACTH- fizienz bei Patient*innen mit SARS-CoV-2- situativ bedingt hohe Serumkortisolkon-
Test (Synacthen[Corticotropin]-Test) als Infektion lebensrettend sein kann, ist in zentrationen auftreten können. So ist im
Goldstandard. Hier erfolgt nach Applikati- . Abb. 2 ein diagnostischer Algorithmus Fall eines positiven Erstliniensuppressions-
on einer Standarddosis Synacthen (250 µg dargestellt. Bei einer sekundären Neben- test mit 1 mg Dexamethason ein zusätz-
für Erwachsene und Kinder > 2 Jahre, nierenrindeninsuffizienz findet sich ein licher hoch dosierter Dexamethasonsup-
15 µg/kg für Säuglinge bzw. 125 µg für Hypokortisolismus mit einem (inadäquat) pressionstest mit 8 mg sinnvoll. Für die
Kinder < 2 Jahre) eine Bestimmung der niedrigen ACTH. Interpretation dieses Tests und für die wei-
Serumkortisolkonzentration. Kortisolspit- Diagnostischer Goldstandard zum Aus- tere Diagnostik ist jedoch ebenfalls endo-
zenwerte unter 500 nmol/l (18 µg/dl) nach schluss eines Hyperkortisolismus ist der krinologische Expertise erforderlich.
30 oder 60 min in Kombination mit einem niedrig dosierte Dexamethasonsuppressi- In der Mehrzahl der Fälle ist ein ACTH-
erhöhten ACTH-Spiegel sind diagnostisch onstest (1 mg über Nacht). Als sicherer unabhängiger Hyperkortisolismus auf eine
für eine PAI. Bei Vorliegen einer PAI wird Ausschluss eines Hyperkortisolismus wird ACS zurückzuführen, wobei der Hyperkor-
die Bestimmung von Plasmarenin und Al- die Suppression des Serumkortisols nach tisolismus mild ist und die Patient*innen
dosteron zur Diagnose eines potenziellen 1 mg Dexamethason auf < 1,8 µg/dl an- keine typischen klinischen Merkmale ei-
8 Der Internist 1 · 2022nes Hyperkortisolismus aufweisen. Für namischen Stabilisierung mit isotonischer Risiko für eine länger andauernde Virusin-
eine schnelle Stratifizierung in AC und Kochsalzlösung erforderlich. Kinder mit PAI fektion sowie für die Entwicklung opportu-
ACS ist daher neben den entsprechenden sollten unverzüglich eine parenterale In- nistischer Infektionen auszugehen, insbe-
Labortests (basales ACTH, Kortisol sowie jektion von 50 bis 100 mg/m2 Hydrokorti- sondere in Bezug auf atypische bakterielle,
Dehydroepiandrosteronsulfat [DHEAS] zu- son erhalten. Anschließend sollte eine pa- Pneumocystis jirovecii- und invasive Pilz-
sammen mit der Ausscheidung von freiem renterale Applikation von 50 bis 100 mg infektionen. Auch das Risiko einer Sepsis
Kortisol im 24 h-Urin) der klinische Aspekt Hydrokortison/24 h erfolgen, vorzugswei- und die Mortalität sind als erhöht einzu-
mit dem Vorhandensein von klinischen se aufgeteilt in 4 parenterale Dosen alle stufen. Daher sollten im Fall einer SARS-
cushingoiden Veränderungen entschei- 6 h. Bei erwachsenen Patient*innen mit ei- CoV-2-Infektion bei Patient*innen mit Hy-
dend. Ein niedriger DHEAS-Spiegel wurde ner bekannten PAI kann eine zuvor beste- perkortisolismus eine verlängerte antivi-
bereits als vielversprechender diagnos- hende Therapie mit Fludrokortison solan- rale Behandlung, eine Pneumocystis-Pro-
tischer Biomarker für die ACS postuliert ge pausiert werden, wie eine intravenöse phylaxe und eine empirische Prophylaxe
[16, 21]. Darüber hinaus sind weitere Steuerung des Flüssigkeits- und Elektro- mit Breitbandantibiotika in Betracht ge-
Schwerpunkt
laborchemische Entwicklungen zur Un- lythaushalts über eine Infusionstherapie zogen werden. Sowohl ein Cushing-Syn-
terscheidung von Patient*innen mit ACS erfolgt. Bei Patient*innen mit einer PAI, drom als auch eine Infektion mit SARS-
und AC im Gange, unter anderem die die bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 CoV-2 ist mit einer Hyperkoagulabilität
Entwicklung von Steroidpanels auf Ba- ein „acute respiratory distress syndrome“ assoziiert, sodass bei Patient*innen mit
sis der Flüssigchromatographie-Tandem- (ARDS) entwickeln, sollte die Glukokorti- einem Hyperkortisolismus von einem er-
Massenspektrometrie (LC-MS/MS). Diese koidtherapie mit einer maximalen Dosie- höhten thromboembolischen Risiko aus-
Methoden sind allerdings in der Routine- rung (200 mg/24 h über Perfusor) fortge- zugehen ist. Es wurde gezeigt, dass eine
diagnostik nicht verfügbar [27]. Sowohl setzt werden. Therapie mit niedermolekularem Heparin
bei AC als auch bei ACS sollte jedoch Diese Maßnahmen sollten durchge- bei Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infek-
eine Bildgebung mit der Frage nach einer führt werden, bis eine hämodynamische tion die thromboembolische Komplikati-
Nebennierenraumforderung oder Hyper- Stabilisierung eingetreten, keine mecha- onsrate und Mortalität senkt, sodass die-
plasie durchgeführt werden. Bei einem nische Beatmung mehr erforderlich und se Antikoagulation insbesondere auch bei
bestätigten ACTH-abhängigen Cushing- eine deutliche klinische Verbesserung zu SARS-CoV-2-infizierten Patient*innen mit
Syndrom sollten zusätzliche diagnostische verzeichnen ist. Danach kann die Glu- einem Hyperkortisolismus dringend emp-
Untersuchungen erfolgen, unter anderem kokortikoidersatzdosis entsprechend der fohlen wird. Operationen sollten bei Pa-
ein hoch dosierter Dexamethasontest, weiteren klinischen Verbesserung schritt- tient*innen mit SARS-CoV-2-Infektion und
Kortikotropin-Releasing-Hormon(CRH)- weise reduziert werden. Zum Zeitpunkt Hyperkortisolismus möglichst verschoben
Test sowie bildgebende Verfahren und der Entlassung sollte die Dosis auf das werden, um die Folgen einer postoperati-
Sinus-petrosus-Katheter zur Unterschei- Doppelte der ursprünglichen Ersatzdosis ven Immunsuppression und thromboem-
dung zwischen einem Morbus Cushing reduziert sein. Wurde vor der intensiv- bolische Risiken zu vermindern. Gegebe-
(ACTH-produzierendes Hypophysenade- medizinischen Therapie Fludrokortison nenfalls kann bei einem schweren endoge-
nom) und einer ektopen ACTH-Quelle [16]. verabreicht, sollte es bei Erwachsenen nen Hyperkortisolismus in solchen Fällen
Diese Aspekte werden hier nicht weiter wieder in der üblichen Dosis verabreicht während der SARS-CoV-2-Pandemie vor-
betrachtet. werden, wenn die Gesamttagesdosis von übergehend eine kortisolsenkende medi-
Hydrokortison < 50 mg beträgt [24, 26]. kamentöse Therapie, etwa mit Ketocon-
Therapeutisches Management azol, Metyrapon, Osilodrostat oder Etomi-
» Operationen sollten bei dat, erwogen werden [28].
Unabhängig davon, ob die Patient*innen SARS-CoV-2-Infektion und
spontan atmen können, mit kontinuierli- Hyperkortisolismus möglichst » Antidiabetische Therapie sollte
chem positivem Atemwegsdruck (CPAP) verschoben werden kritisch hinsichtlich sogenannter
oder maschinell invasiv über einen Tu- „sick day rules“ überprüft werden
bus beatmet werden müssen, sollten Pa- Patient*innen mit schwerer SARS-CoV-2-
tient*innen mit schwerer SARS-CoV-2-In- Infektion und neu diagnostiziertem Hy- Im Zusammenhang mit der beim Hy-
fektion und dringendem Verdacht auf oder perkortisolismus sollten sehr engmaschig perkortisolismus häufig zu beobach-
neu diagnostizierter PAI unverzüglich ei- klinisch überwacht werden, da sie immun- tenden gestörten glykämischen Kon-
ne Kurzinfusion von 100 mg Hydrokortison kompromittiert sind und möglicherweise trolle („Steroiddiabetes“) verweisen wir
i.v. erhalten und auf eine hohe Stressdo- weniger ausgeprägte entzündliche oder auf die neuen praktischen Empfeh-
sis Hydrokortison, das heißt 200 mg über fieberhafte Reaktionen zeigen. Das klini- lungen der Deutschen Diabetes Gesell-
24 h, eingestellt werden. Alternativ kön- sche Monitoring sollte sich auf Sympto- schaft zum Diabetesmanagement bei
nen 50 mg Hydrokortison als Bolusinjek- me und Anzeichen wie Dyspnoe, Husten, Patient*innen mit einer „coronavirus
tion i.v. oder i.m. alle 6 h verabreicht wer- Dysgeusie, Anosmie und Diarrhö stützen. disease 2019“(COVID-19). Infizierte Pa-
den. Parallel ist eine ausreichende intrave- Bei Patient*innen mit ausgeprägtem Hy- tient*innen ohne vorbekannten Diabetes
nöse Flüssigkeitssubstitution zur hämody- perkortisolismus ist von einem erhöhten mellitus sollten durch Glukosemonitoring
Der Internist 1 · 2022 9Schwerpunkt: Nebennierenerkrankungen
PaƟent mit bestäƟgter SARS-CoV-2-InfekƟon und PAI PaƟent mit bestäƟgter SARS-CoV-2-InfekƟon und AC oder ACS
auf Normal- oder IntensivstaƟon auf Normal- oder IntensivstaƟon
Akute Phase Hydrokorson 100 mg i.v bei Erwachsenen oder Screening auf metabolische Komorbiditäten
50 mg /m² bei Kindern
Konnuierliche intravenöse Gabe von 200 mg Hydrokorson/24h Opmierung der Blutzucker- und Blutdruckkontrolle gemäß den
bei Erwachsenen (50 mg alle 6 Stunden) oder 50–100 mg/24 h bei neuen DDG-Empfehlungen
Kindern Ggf. medikamentöse Therapie des Hyperkorsolismus
Fortsetzung der Stantherapie
Pausieren einer Fludrokorsontherapie bei Erwachsenen anthrombosche Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin.
Regelmäßige Kontrolle Serumkalium
Konnuierliche intravenöse Flüssigkeitssubstuon mit Ggf. vorübergehende medikamentöse Cushing-Therapie
isotonischer Kochsalzlösung und regelmäßige Kontrolle von
Harnstoff und Elektrolyten
Schriweise Reduzierung der Hydrokorsondosis auf das Doppelte Beachtung der potenziellen Wechselwirkungen zwischen Cushing-
der regulären Ersatzdosis zum Zeitpunkt der Entlassung und SARS-CoV-2-Medikamenten
Wiederbeginn der Fludrokorsontherapie bei Erwachsenen, wenn Ggf. Verlängerung der anviralen und anbioschen
die tägliche HydrokorsongesamtdosisAbstract
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die Practical recommendations for screening and management of
ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- functional disorders of the adrenal cortex in cases of SARS-CoV-2
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- infections
men wurden. Diseases of the adrenal cortex require particular attention during the severe acute
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pandemic. Firstly, SARS-CoV-2
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten infections can give rise to extrapulmonary manifestations and cause endocrine
Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil- disorders, particularly in the adrenal cortex. Furthermore, patients with pre-existing
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
insufficiency of the adrenal cortex or hypercortisonism are particularly at risk from
treffende Material nicht unter der genannten Creative
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung a severe infection such as SARS-CoV-2, to suffer from additional complications or
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für a more severe course of a SARS-CoV-2 infection with a higher mortality. Especially
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- in hemodynamically unstable patients with a SARS-CoV-2 infection, diseases of the
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
einzuholen.
adrenal glands should also be considered in the differential diagnostics and if necessary
Schwerpunkt
clarified, if this is not already known. Prolonged treatment of patients with a SARS-
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der CoV-2 infection with regimens containing high doses of glucocorticoids can also
Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ result in a secondary adrenal insufficiency. In order to address these special aspects,
licenses/by/4.0/deed.de.
some practical recommendations for the diagnostic and therapeutic management of
functional disorders of the adrenal glands in patients with a SARS-CoV-2 infection are
Literatur therefore presented.
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