Altersabhängige Makuladegeneration - Auswirkungen und Therapieoptionen - AMD-Netz
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Opthalmologie
© DaveMcDPhoto / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodell)
Auswirkungen und Therapieoptionen
Altersabhängige Makuladegeneration
Dr. Udo Hennighausen, Kai Büscher1
Durch Ablagerung von Stoffwechselprodukten wie Lipiden in der Netz- hautschicht ab. In dieser Schicht bilden
haut bilden sich sogenannte Drusen. Treten viele dieser Drusen auf, spricht retinales Pigmentepithel, Bruchsche
Membran und die Kapillarschicht der
man von altersbedingter Makuladegeneration (AMD). Wichtig zu wissen ist, Aderhaut (Choriokapillaris) eine funktio
welche Sehbeeinträchtigungen die Betroffenen entwickeln, welche thera- nelle Einheit. Ophthalmoskopisch treten
peutischen Möglichkeiten es gibt und welche in Zukunft zu erwarten sind. diese Ablagerungen als Drusen in Er
scheinung. Vereinzelte Drusen haben kei
nen Krankheitswert. Treten sie aber ver
D
as Alter für sich alleine gesehen ist oder verschwinden die Buchstaben oder mehrt auf, spricht man von einer trocke
keine Krankheit, aber es gibt ich sehe sie verzerrt“. „Wenn es abends nen AMD. Je nach Ausprägung kann
Krankheiten, „die mit dem Alter duster wird, in „Schummertied“, sehe zwischen einer frühen und einer interme
kommen“. So wurde in der medizini ich an der Wand einen großen dunklen diären AMD unterschieden werden. In
schen Nomenklatur aus der senilen die Fleck, der wieder verschwindet, wenn der optischen Kohärenztomografie
altersabhängige, altersbedingte oder ich das Licht anmache“. „In der letzten (OCT), einer optischen „Schichtaufnah
auch die altersassoziierte Makuladege Zeit kann ich die Gesichter der Personen, me“ durch die Netzhaut, lassen sich diese
neration (AMD). mit denen ich gerade spreche, nicht Drusen als kleine, zwischen Pigmentepi
Ein Patient mit altersabhängiger Ma mehr richtig erkennen.“ thel und Bruchscher Membran gelegene
kuladegeneration könnte die dadurch Erhebungen/Einlagerungen erkennen,
hervorgerufenen Beeinträchtigungen Die anatomisch-klinische Seite die „von unten auf die Netzhaut drücken“.
wie folgt beschreiben: „Mein Augenarzt Ab dem Alter von 55 Jahren kann man mit Geht die AMD in ein fortgeschrittenes
hat mir eine neue Brille verschrieben, einer beginnenden AMD rechnen. Stoff Stadium über, entsteht entweder eine
ich sehe alles größer, aber nicht wirklich wechselprodukte (Proteine und Lipide) la
besser; wenn ich etwas lesen will, hüpfen gern sich im Bereich der untersten Netz Augenklinik Rendsburg, Makulazentrum
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Atrophie der Netzhaut im Bereich der
Makula, die sogenannte „geografische
AMD“ (GA), die auch noch eine trockene
© Bayer Vital GmbH, Leverkusen
AMD darstellt, oder die feuchte AMD
(neovaskuläre AMD, nAMD). Bei letzte
rer kommt es zu einer Leckage kleiner
neugebildeter Haargefäße der Chorioka
pillaris, die zu Netzhautschwellungen,
manchmal auch zu Blutungen führt. In
seltenen Fällen können diese in den Glas
körper durchbrechen, dann unter Um Abb. 1: OCT-Schnitt des Makulabereiches einer Netzhaut ohne Pathologien (Symbolbild).
ständen auch mit der äußerst seltenen
Folge der vollständigen Erblindung des
betroffenen Auges (Abb. 1–3) [9]*.
Varianten der Sehbeeinträchtigung
Bleibt die AMD trocken, so findet ein
(sehr) langsam fortschreitender Abfall
© Bayer Vital GmbH, Leverkusen
des zentralen Sehvermögens (Visus) Abb. 2: OCT-Schnitt
statt: Oft beginnt es mit einem leicht ver des Makulaberei-
ches bei feuchter
zerrten Sehen (Metamorphopsien), bei
(neovaskulärer)
manchen Patienten entsteht später im AMD; der blaue
Gesichtsfeld zentral ein dunkler/anthra Pfeil zeigt auf die
zitfarbener Fleck (ein positives Zentral subretinale Flüssig-
skotom), das periphere Gesichtsfeld keit (Symbolbild).
bleibt in der Regel erhalten.
Bei der feuchten AMD entstehen mehr
oder weniger akut ebenfalls Metamor
phopsien, bis hin zu einem positiven
Zentralskotom. Im ausgeprägten Fall,
insbesondere bei Blutungen in die Netz
haut, nehmen die Betroffenen dieses als
dunklen Fleck in der Mitte des Gesichts
feldes des betroffenen Auges wahr.
Bei erfolgreicher Therapie hellt sich die Abb. 3: Fotografie
ser Fleck meistens wieder auf, in der Regel des Augenhinter-
bleibt aber eine gewisse zentrale Unschär grundes bei rezidi-
fe zurück. Ohne Therapie würde der Pro vierender feuchter
AMD mit Blutun-
zess der Sehverschlechterung fortschrei
gen und subretina-
© AMD-Netz e. V.
ten, oft genug mit der Folge der Blindheit ler Fibrose
nach dem Gesetz (Visus 1/50 oder weni (gelblich, umge-
ger). Die Wahrnehmung der Sehbeein ben von Blutun-
trächtigung durch die Betroffenen sowie gen).
die Untersuchung mit dem „Amsler-Netz“
wurden dargestellt [8, 13]. Bei nur noch
sehr geringem Visus (Low Vision) können Entgegen früheren Ansichten sind diese sierten Mikronährstoffen bei fortgeschrit
rein visuelle Halluzinationen, das soge visuellen Erscheinungen keine reinen tener trockener AMD mit Drusen wurde
nannte „Charles-Bonnet-Syndrom“, auf „Fantasiebilder“; nicht selten weisen diese in den ARED-Studien (ARED1 und
treten. Diese Seherscheinungen können beim genauen Erfragen auf Erinnerungen ARED2) eine 25%ige Reduktion des Risi
die Betroffenen beunruhigen, werden aber an früher Gesehenes hin, jedoch „fantasie kos für die Entwicklung von AMD-Spät
in der Regel bald als unwirklich erkannt. voll verändert“ [7]. formen und somit eine Verlangsamung
des Fortschreitens der Netzhautverände
Prophylaxe der AMD rungen gefunden. Präparate mit ARED2-
* Die feingeweblichen/mikroskopischen Verände-
rungen der Netzhaut werden auch auf der Home- Eine Prophylaxe ist nur in sehr begrenz konformer Zusammensetzung stehen zur
page des AMD-Netzes e. V. (www.amd-netz.de) tem Maße möglich: So wird eine gesunde Nahrungsergänzung zur Verfügung.
dargestellt und erklärt (MakX-Portal zur Patienten-
seite; über die Erkrankung AMD Fortbildung für
Ernährung mit Obst und Gemüse emp Rauchen wurde statistisch als eindeutiger
Medizinische Fachangestellte). fohlen. Durch die Einnahme von hochdo Risikofaktor ermittelt [1, 2, 3, 9].
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Opthalmologie
verbunden mit einer Ausräumung des normalen Lesebrille nicht mehr richtig
Therapie mit VEGF-Inhibitoren unter der Netzhaut gelegenen Blutes, erkannt werden kann, kommen optische
Wichtig für den Langzeit-Erfolg der Be-
notwendig. Hier beträgt das Zeitfenster und elektronische vergrößernde Sehhil
handlung mit VEGF-Inhibitoren sind maximal zehn Tage. fen in Frage [4, 10, 11, 12]. Liegt Blindheit
ein möglichst früher Beginn und eine Bei einer feuchten AMD ohne oder nach dem Gesetz vor (Visus 1/50 oder
konsequente Durchführung der IVOM- mit nur geringer Blutung, was die Mehr weniger), sind der weiße Blinden-
Therapie. zahl der Fälle ausmacht, ist die Injektion Langstock, die notwendige Einweisung
Seit Beginn der der Therapie der neovas- eines „gefäßabdichtenden“ Medikamen und entsprechende Trainingseinheiten
kulären AMD mit VEGF-Inhibitoren vor tes in den Glaskörper des betroffenen durch einen Mobilitätstrainer Leistun
ca. 15 Jahren ist die Häufigkeit der Er- Auges – intravitreale okuläre Medika gen der Gesetzlichen Krankenversiche
blindung durch eine neovaskuläre AMD menteneingabe (IVOM) – angezeigt rung. Die Vielfalt alltagsbezogener Hil
um nahezu 50% zurückgegangen [6]. (Abb. 4). Bei diesen gefäßabdichtenden fen wird von den Selbsthilfevereinigun
Medikamenten handelt es sich um soge gen erklärt (s. Aufstellung nächste Seite).
nannte VEGF-Hemmer. Bei Erstdiagno
Patienteninformation und se einer neovakulären AMD ist die fluo Intravitreale
Therapie der AMD reszenz-angiografische Darstellung der Medikamenteneingabe
Ausgewählte Möglichkeiten der einge Netzhautgefäße erforderlich, um die Für die intravitreale Medikamentenein
henden Patienteninformationen werden Leckage zu verifizieren und zu doku gabe (IVOM) stehen zurzeit als zugelas
auf der nächsten Seite dargelegt. mentieren. sene Medikamente Ranibizumab
Besteht der dringende Verdacht auf Ergänzend wird eine optische (Lucentis®), Aflibercept (Eylea®) und
eine feuchte AMD, ist eine augenärztli Kohärenztomographie (OCT) durchge Brolucizumab® (Beovu®) und als Off-
che Untersuchung innerhalb weniger führt. Im weiteren Verlauf der Erkran label-Medikament Bevacizumab (Avas
Tage geboten, da eine Therapie inner kung ist die OCT ein unabdingbares Tool tin®) zur Verfügung.
halb von 10–14 Tagen erfolgen sollte, um zum Monitoring der Therapie und zur In einem Beobachtungszeitraum von
nach Möglichkeit weitere, irreversible Dokumentation des therapeutischen Er zwei Jahren hatten diese vier Medika
Schäden zu vermeiden. Liegt eine groß folges. In den letzten Jahren ist die OCT- mente eine einander vergleichbare/ähn
flächige Blutung vor, kann unter Um Angiographie (OCT-A) hinzugekommen, liche Wirksamkeit gezeigt. Zwei unter
ständen eine Eingabe von rTPA (recom mit der eine nicht-invasive Darstellung schiedliche Behandlungskonzepte wer
binant tissue plasminogen activator, Ac der Gefäße im Bereich der Makula gelingt. den in den Leitlinien dargestellt: Beiden
tilyse®), eines VEGF-Hemmers (VEGF = Offiziell ist diese innovative Untersu ist ein Upload von drei intravitrealen In
vaskulärer endothelialer Wachstums chungsmethode noch nicht als Standard- jektionen im Abstand von jeweils vier
faktor), Luft oder 100% Sulfur-Hexaflu Methode etabliert, sie kann aber zusätzli Wochen gemeinsam, danach werden
orid (SF 6)-Gas in den Glaskörper mit che wertvolle Informationen geben; vom weitere Injektionen entweder in Abhän
dem Ziel des Auflösens und Verlagerns Berufsverband der Augenärzte (BVA) gigkeit von der Aktivität der Läsion
der Blutung erfolgen. Gegebenenfalls ist wird sie als „additives Tool“ bezeichnet. durchgeführt („pro re nata“, PRN) oder
auch eine chirurgische Entfernung des Wenn die Sehschärfe so weit herabge erfolgen nach vorgegebenen Behand
Glaskörpers (Vitrektomie), bei Bedarf sunken ist, dass Zeitungsschrift mit einer lungsintervallen, die abhängig vom Ver
lauf der Erkrankung ausgedehnt werden
können („Treat & Extend“, T&E).
Injektion in den Unterschiede in den Intervallen der
Netzhaut
Glaskörper Injektionen sind auch durch die ver
schiedenen Medikamente gegeben, so
dass im Verlauf der Erkrankung für je
den Patienten ein individualisiertes
Makula
Linse Glaskörper Kontroll- und Therapieregime entsteht.
Ein Abbruch der Therapie ist angezeigt,
vordere
wenn die Sehschärfe durch Atrophie und
Angenkammer Fibrose der Netzhaut auf < 0,05 abgesun
ken ist und die Morphologie keine Ver
besserung des Visus erwarten lässt [5].
Man kann davon ausgehen, dass die
Mehrzahl der Patienten mit nAMD einer
Kanüle
lebenslangen ärztlichen Begleitung, dia
Abb. 4: Schematische
© AMD-Netz e. V.
Darstellung der intravit- gnostisch und therapeutisch, bedarf. Auch
realen Medikamenten- wenn längere Zeit eine kurz zuvor abge
eingabe (IVOM) in den laufene Ischämie im Bereich des Zentral
Glaskörper. nervensystems als eine relative Kontrain
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Möglichkeiten der fachlichen Information sowie der individuellen Beratung Fazit für die Praxis
für Behandelnde und Betroffene 1. Ein plötzliches Verzerrtsehen oder
ein plötzliches Auftreten eines dunk-
Ansprechpartner und Selbsthilfegruppen: len Flecks, meistens nur vor einem
— AMD-Netz e.V. (www.amd-netz.de, info@amd-netz.de, Hotline 0180-5774778 Mo– Auge, kann ein Hinweis auf eine akut
Do: 14–18 Uhr) Das AMD-Netz verfolgt als gemeinnützige Organisation das Ziel, die aufgetretene AMD oder auf eine aku-
Lebensqualität von Menschen zu verbessern, die an altersabhängiger Makuladege- te Verschlechterung einer bereits
neration (AMD) erkrankt sind. Dieses gemeinnützige medizinisch-soziale Netzwerk bestehenden AMD sein und sollte im
bietet Informationen und Service für Betroffene und Fachzielgruppen. Sinne eines Eilfalles innerhalb weni-
— PRO RETINA Deutschland e. V. ist eine Selbsthilfevereinigung von Menschen mit ger Tage augenärztlich vorgestellt
Netzhautdegenerationen mit der Zielsetzung: Forschung fördern – Krankheit bewäl- werden.
tigen – selbstbestimmt leben. Seit dem 1. Januar 2018 bietet sie auch ergänzende 2. Das Risiko für das Fortschreiten der
unabhängige Teilhabeberatung, EUTB®, an (www.teilhabeberatung.de/node/1701). trockenen AMD lässt sich mit der Ein-
— Homepage der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) (www.dog.org): nahme von Nahrungs-
Informationen für Patienten: Die altersabhängige Makuladegeneration. ergänzungsmitteln/-stoffen, statis-
— Der Deutsche Blinden- und Sehbehindertenverband (DBSV) ist die Selbsthilfeverei- tisch gesehen, um 25% reduzieren.
nigung der Menschen in Deutschland, die von einem Sehverlust betroffen oder be- 3. Die Therapie der feuchten AMD mit
droht sind und stellt die Dachorganisation der Landesvereine dar (www.dbsv.org). intravitrealer Medikamenteneingabe
— Charles Bonnet Syndrome Foundation (www.charlesbonnetsyndrome.org) Diese (IVOM) ist in den meisten Fällen eine
englischsprachige Organisation hilft Betroffenen und ihren Angehörigen, betreibt lebenslange Therapie. Wirklich we-
Öffentlichkeitsarbeit, bietet Fortbildung für medizinische Berufe an und engagiert sentliche systemische Nebenwirkun-
sich in der Erforschung der Ursachen sowie in der Vorbeugung und der Behandlung gen sind nicht bekannt.
des Charles Bonnet Syndroms (visuelle Halluzinationen bei nur noch geringem Seh- 4. Eine Sehminderung bis hin zur
vermögen oder gar Blindheit). „Blindheit nach dem Gesetz“ (Visus
1/50 und weniger) ist bei beiden For-
Bücher:
men der AMD, der trockenen und der
— Holz FG, Pauleikhoff D, Spaide RF, Bird AC (Hrsg.) (2011) Altersabhängige Makulade- feuchten, möglich, eine vollständige
generation, 3. Auflage [9]. Dieses didaktisch sehr gut konzipierte Lehrbuch bietet Erblindung ist aber die sehr große
auch noch zehn Jahre nach seinem Erscheinen ein fundiertes Grundlagenwissen, die Ausnahme. Liegt Blindheit nach dem
optische Rehabilitation wird eingehend behandelt. Gesetz vor, sind der weiße Blinden-
— Dr. med. Sönke Braumüller: Die Altersabhängige Makuladegeneration, ein Leitfa- Langstock und die notwendigen Mo-
den für Betroffene, BoD – Books on Demand [3]: Dieses Buch hält für Betroffene um- bilitäts-Trainingseinheiten Leistun-
fassende Informationen in Großdruck über die altersbedingte Makuladegeneration gen der gesetzlichen Krankenversi-
bereit, vom medizinischen Bereich über die Möglichkeiten der Sehhilfen bis hin zu cherung.
Fragen der Krankheitsbewältigung. 5. Bei geringem Sehvermögen (Low Vi-
Praktische Hilfen, die den Alltag betreffen, werden ausführlich dargestellt und er- sion) kann es zu visuellen Halluzinati-
klärt. Eine Auflistung der offiziellen Ansprechpartner in Deutschland, Österreich onen, dem so genannten Charles-
und der Schweiz für Menschen mit Sehbeeinträchtigung oder gar Blindheit ergänzt Bonnet-Syndrom (CBS) kommen.
den Leitfaden. 6. Für die Verbesserung des Sehens/
Erfahrens stehen heutzutage neben
einem großen Arsenal an vergrö-
ßernden Sehhilfen auch Vorlesegerä-
te zur Verfügung.
dikation für eine Behandlung mit VEGF- pie mit dem Ziel, das Fortschreiten der 7. Das Amsler-Netz sollte spätestens ab
Inhibitoren angesehen wurde, eindeutige geografischen AMD zu beeinflussen, sei dem Rentenalter zur individuellen
relevante systemische Nebenwirkungen en genannt: APL-2 (Pegcetacoplan, Gesundheitsvorsorge gehören.
dieser Therapie sind nicht bekannt. Apellis Pharmaceuticals) und Zimura
(Avacincaptad pegol, Iveric Bio) zeigten
Therapieoptionen in der Pipeline in der Phase II-Studie eine Verlangsa Versorgungsforschung zur
Zur IVOM-Therapie der nAMD befindet mung des Wachstums der GA innerhalb Mobilität bei AMD
sich Faricimab derzeit in der Phase III- eines Jahres von 25–30%. Eine Genthe Sowohl die individuelle Bewältigung der
Studie – ein Medikament mit dem Vor rapie der AMD befindet sich aktuell in durch eine altersbedingte Makuladegene
teil größerer Injektionsintervalle. Bei der Phase I-Studie. ration entstandenen Beeinträchtigungen
dem Port Delivery System (PDS) zur als auch die organisatorischen Probleme
subkonjunktival-transskleralen Implan Künstliche Intelligenz (KI) der oftmals lebenslang notwendigen Ver
tation, zur Zeit in der Phase II bis III- KI als diagnostisches Tool befindet sich sorgung werden in zunehmendem Maße
Studie, wird der VEGF-Inhibitor aus bezüglich der nAMD noch in der Phase im Sinne der Sozialwissenschaften, vor
dem Implantat kontinuierlich in den der klinischen Erprobung und Entwick allem der partizipativen Disability- und
Glaskörper freigesetzt, ebenfalls mit lung. Es wird ihr aber großes Potenzial der Versorgungsforschung, wissenschaft
dem Vorteil größerer Injektionsinterval im Sinne eines „unterstützenden dia lich begleitet [14, 16]. Untersuchungen zur
le. Zwei Medikamente zur IVOM-Thera gnostischen Partners“ vorausgesagt [17]. Mobilität bei AMD, durchgeführt in vir
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Opthalmologie
tuellen Räumen, können darüber hinaus Sehvermögen. Geriatrie Rep 15 (1): 18-19; doi
10.1007/s42090-020-0600-1.
wertvolle Informationen zu Verbesse- 8. Hennighausen U, Strotzka S, Krupp S (2020)
rungen der Mobilität im öffentlichen Le Visuelle Beeinträchtigungen im Alter, Die
ben geben, insbesondere im Bereich des Sicht der Betroffenen. Geriatrie Rep 15 (4):
16-19: doi.org/10.1007/s42090-020-0626-4.
öffentlichen Personennahverkehrs [15].
9. Holz FG, Pauleikhoff D, Spaide RF, Bird AC
(Hrsg.) (2011) Altersabhängige Makuladegene-
Makula-App ra-tion, 3. Auflage, Springer-Verlag Berlin Hei-
Für nicht wenige Patienten, wenn auch delberg New York, ISBN 978-3-642-20869-0.
10. Lammert K, Denninghaus E, Rohrschneider K
nicht unbedingt am Beginn der Behand (2018) Hilfsmittelversorgung sehbehinderter
lung, so doch oft auf lange Sicht, erweist Menschen am Arbeitsplatz. Ophthalmologe
es sich als schwierig, die Adhärenz zu 115: 559-565; doi.org/10.1007/s00347-017-
den notwendigen Untersuchungs- und 0633-5.
11. Rohrschneider K (2018) Elektronische Hilfs-
Behandlungsterminen zu halten. Zur mittel für Sehbehinderte. Ophthalmologe
Unterstützung der Adhärenz wurde eine 115: 546-547; doi.org/10.1007/s00347-017-
so genannten Makula-App durch das 0632-6.
AMD-Netz e. V. entwickelt, gestaltet und 12. Rohrschneider K, Bayer Y, Brill B (2018) Bild-
schirmlesegeräte, Aktueller Stellenwert und
implementiert [18, 19]. Hinweise zu Anpassung und Verordnung.
Ophthalmologe 115: 548-552; doi.
Danksagung: Frau Dr. Tripp, AMD- org/10.1007/s00347-017-0642-4.
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20 Geriatrie-Report 2021; 16 (2)
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