Primärindikation für die chirurgische Therapie - Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie St. Franziskus-Hospital Köln - DGEM
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Adipositas 2019:
Mit oder ohne Chirurgie
28. Bochumer Fortbildungsveranstaltung, 19.1.2019
Primärindikation für die chirurgische Therapie
Klinik für Adipositas-,
Karl Rheinwalt Metabolische und
Plastische Chirurgie
St. Franziskus-Hospital
Köln
28.01.2019 K.Rheinwalt
Primäre Indikation
MDK-Forum Heft 4/2017:
„Die Tendenz geht dabei zu einem chirurgischen
Eingriff bei niedrigerem BMI, insbesondere bei
Menschen mit Diabetes mellitus. Eine Operation
soll ebenfalls bei Betroffenen mit hohem BMI
von über 50 kg/m² indiziert sein, auch wenn die
konservative Therapie nicht ausgeschöpft wurde
(primäre Indikation)“
28.01.2019 K.Rheinwalt
Grundlage MDS-Gutachten von 2017:
Kontrollierte randomisierte Studien OP versus
konservative Therapie
14 Publikationen zu 10 solcher Studien
28.01.2019 K.Rheinwalt
Ergebnisse MDS-Gutachten 2017 • Bei Gewicht / BMI, LQ, Absetzen der Medikation kurz- und mittelfristig Hinweise / erste Hinweise auf einen Nutzen der Adipositaschirurgie gegenüber einer konservativen Therapie • …Rückgang des Diabetes Mellitus Typ 2 und damit verbundener Begleiterkrankungen mittelfristig nur bedingt errreicht • Schlafapnoe: keine Hinweise auf einen Nutzen / Schaden • Adipositas I: keine Evidenz aus randomisierten Studien • Adipositas II und III: Chirurgie als letztes Mittel nach Ausschöpfen konservativer Therapie • BMI>50: genauso, Ausnahme nur „§unter bestimmten Umständen“ (z.B. Immobilität oder besonderer Schwere von begleiterkrankungen) 28.01.2019 K.Rheinwalt
1925 - 1950 • mehrere Berichte über Diabetesremission nach Magenoperationen
1955 • Beginn Adipositaschirurgie
1970 - 1995 • etliche Publikationen zeigen Diabetesremission nach Adipositaschirurgie
Effekte bariatrischer/ metabolischer Chirurgie: • NASH ↓ mit Histologienormalisierung in 89 % (Barker 2006, Clark 2005, Dixon 2007, Silverman 1995…) • PCO ↓Hirsutismus ↓ (Deitel 1987 Eid 2005 Teitelman 2006…) • Insulinsensitivität ↑ Glucoseentsorgung ↑ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) • freie Fettsäuren ↓ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 Tamakoshi 2003 u.v.a.) • Adiponektinspiegel ↑ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) • Interleukin-6 ↓ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) • CRP ↓ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) • GLP-1 ↑ PYY-36 ↑ Ghrelin ↓ (Cummings 2004 u. 2007)
Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-52
2004 - 2007 • Experimentelle und klinische Forschung belegt den Zusammenhang zwischen bariatrischer Chirurgie und Glucosestoffwechsel
2007, Rom
• DSS-1
(Diabetes Surgery Summit)2008 - 2015 • u.a. 11 randomisierte Vergleichsstudien alleinige konservative versus operative Diabetestherapie • alle Evidenzlevel 1a • alle zeigen Überlegenheit chir. Therapie vs. Konv. Therapie • publiziert u.a. in N Eng J Med, Nature, Diabetes Care…
Endlich 2011: Dixon JB, Zimmer P, Alberti KG et al. Bariatric Surgery for Diabetes: The International Diabetes Federation takes a position J Diabetes. 2011;3(4):261-4
Swedish Obesity Study (SOS), 2012:
Jahre nach Therapiebeginn 2 10 15 20
Gewichtsänderung nach -23% -17% -16% -18%
Adipositaschirurgie
Gewichtsänderung unter alleiniger 0% +1% -1% -1%
kons. Therapie
Sjöström L et al.Randomisierte Studien (Chir. vs. Pharma/Lifestyle
BMI ≤ 35 Wentworth 2014
Liang 2013
Parikh 2014
Ikramuddin 2013
Ikramuddin 2015
Courcoulas 2014
Courcoulas 2015
BMI > 35 Halperin 2014
Ding 2015
Dixon 2008
Schauer 2012
Schauer 2014
Cummings 2015
Mingrone 2012
Mingrone 2015New guidelines 2013
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
The Obesity Society (TOS)
Surgery for Obesity and Related Diseases
Endocrine Practice
Obesity
,2015, London • DSS-II • 48 Teilnehmer (aus 14 Staaten) • 75% kons. Medizin, 25% Chirurgie
2016 u. 2017Guidelines for Surgical Treatment
of Diabetes
American Diabetes
Association 2017Obes Surg. 2016 Aug;26(8):1989-91.
The Diabetes Surgery Summit II Guidelines: a Disease-Based Clinical
Recommendation.
Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW.
There is mounting evidence, derived from mechanistic studies, RCTs,
and other high-quality studies that there are weight loss independent
antidiabetic effects of gastrointestinal surgery. Additionally, there
appears to be no relation between the positive metabolic outcomes
to baseline BMI. The outdated US National Health Institutes guidelines
from 1991 were centered on BMI only criterion and often misleading.
The Second Diabetes Surgery Summit held in collaboration with
leading diabetes organizations and endorsed by a large group of
international Professional Societies developed guidelines that defined
eligibility based on the severity and degree of T2D medical control
while referring to obesity as a qualifier and not the sole criterion. That is
the first time that guidelines are provided to put metabolic surgery
into the T2D treatment algorithms.AWMF: Nationale Versorgungsleitlinie DM
Typ2 (Stand 11/2014)
• Weiterhin weder Erwähnung noch
Empfehlung metabolisch-chirurgischer
Optionen…S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001 In Zusammenarbeit mit: Deutsche Adipositas Gesellschaft e.V. (DAG) Deutsche Diabetes Gesellschaft e.V. (DDG) Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren e.V. (DGE-BV) Deutsche Gesellschaft für Psycosomatische Medizin und ärztliche Psychotherapie e.V. (DGPM) Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e.V. (DGPRÄC) Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.V. (VDBD) Berufsverband Oecotrophologie e.V. (VDOE) Adipositaschirurgie-Selbsthilfe Deutschland e.V. 28.01.2019 K.Rheinwalt
S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen
Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001
Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu
einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass
vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die
Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden
Bedingungen gegeben ist:
• Bei Patienten mit einem BMI≥50kg/m²
• Bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch
durch das multidisziplinäre Team als nicht
erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde
• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und
Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen
Eingriffes erlauben
28.01.2019 K.RheinwaltS3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen
Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001
Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann
gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem
jeglichem Diabetes mellitus Typ2, wenn als Behandlungsziel die
Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im
Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion.
Die adipositaschirurgischen und metabolischen Operationen sind
den konservativen Therapieverfahren in Hinblick auf
Gewichtsreduktion, Verbesserung der Komorbiditäten und der
Lebensqualität signifikant überlegen (Boido et al 2015; Colquitt et
al 2014, EL1++)
28.01.2019 K.RheinwaltS3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen
Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001
Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2
Diabetes……… Zur Stellung der OP-Indikation ist bei diesen
Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen
Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich
(Rubino et al 2016; American Diabetes Association)
28.01.2019 K.RheinwaltS3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen
Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001
ABER:
Unabhängig vom BMI müssen bei der Besprechung der Möglichkeit eines
metabolischen Eingriffes mit dem Betroffenen wie vor jeder Operation
alternative Therapiemethoden, hier konservative Optionen zur
Gewichtsreduktion bzw. weiteren Diabeteseinstellung, besprochen werden.
Prinzipiell muss der Patient für einen derartigen Eingriff geeignet sein und es
dürfen keine Kontraindikationen (Substanzabhängigkeit, unbehandelte
Essstörungen etc. siehe Abschnitt 4.2.4) bestehen
28.01.2019 K.RheinwaltS3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen
Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001
Metabolische Chirurgie:
„Empfehlung 4.11“:
• Ab einem BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes soll dem
Betroffenen eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption
empfohlen werden, unabhängig von der glykämischen Kontrolle oder der
Komplexität der antidiabetischen Medikation. ….
• Betroffenen mit einem BMI ≥ 35 kg/m² und < 40 kg/m² und koexistierendem
Typ 2 Diabetes soll eine Operation als mögliche Therapieoption empfohlen
werden, wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen
Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ
2-Diabetes zu erreichen.
28.01.2019 K.RheinwaltS3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen
Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001
Metabolische Chirurgie:
„Empfehlung 4.11“:
• ... Als mögliche Therapieoption in Erwägung gezogen werden für
Erwachsene mit einem BMI ≥ 30 kg/m² und < 35 kg/m² und koexistierendem
Typ 2 Diabetes wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen
Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ 2-
Diabetes zu erreichen.
• … BMI < 35…. nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien….
• ….asiatischer Herkunft… 2.5 BMI-Punkte niedriger
• BMI < 40 ….soll ein Diabetologie hinzugezogen werden
• …sollen nur an einem Zentrum mit besonderer Expertise
28.01.2019 K.Rheinwalt28.01.2019 K.Rheinwalt
Zusammenfassung • Primäre Indikation bleibt eine „Kann“- Bestimmung • Aber bei BMI>40 plus Diabetes SOLL unabhängig von glykämischer Kontrolle Chirurgie empfohlen werden • Bei BMI 35 bis 40 auch, wenn DM schlecht einstellbar • Entscheidend ist S3-Leitlinie, nicht MDS- Leitfaden 28.01.2019 K.Rheinwalt
Danke 28.01.2019 K.Rheinwalt
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