Protonenpumpen inhibitoren - VERORDNUNGSFORUM 54 AUGUST 2020 - kvbw-admin.de
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Protonenpumpen inhibitoren VERORDNUNGSFORUM 54 AUGUST 2020
Inhalt
3 Vorwort
4 Pharmakologie und Verordnung
11 Indikationsgerechter Einsatz
16 Sondengängigkeit und Suspendierbarkeit
21 Klinische Äquivalenz
22 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
25 Interaktionen
29 Glossar
Unser Titelbild zeigt die rasterelektronen
mikroskopische Aufnahme einer Blockierung
der H+/K+-ATPase („Protonenpumpe“) durch
einen Protonenpumpeninhibitor (roter Punkt).
Hinweis:
Die Medizin und das Gesundheitswesen unterliegen einem fort
währenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben immer nur
dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung entsprechen
können. Die angegebenen Informationen und Empfehlungen
wurden von den Autoren und der Redaktion mit größtmöglicher
Sorgfalt erarbeitet und geprüft.
Der Leser ist aufgefordert, sich über den aktuellen Stand
der Wissenschaft in Bezug auf die Thematik zu informieren,
Fachinformationen zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall
einen Spezialisten zu konsultieren.
Über die Anwendung auf den Einzelfall entscheidet der behan
delnde Arzt eigenverantwortlich.
2Vorwort
In den letzten Jahren konnten wir für ganz Deutschland
beobachten, dass die Verordnungszahlen von Protonen
pumpeninhibitoren (PPI) von Jahr zu Jahr linear angestiegen
sind. In Baden-Württemberg bedeutete dies fast eine Ver
doppelung der Zahlen von 2009 bis 2016; im Jahr 2016 waren
es knapp 440 Millionen Tagesdosen für circa 8,9 Millionen
GKV-Versicherte. Seitdem sind die Zahlen zwar geringfügig
rückläufig. Dennoch sind es aktuell noch immer knapp
800.000 gesetzlich krankenversicherte Patienten je Quartal
in Baden-Württemberg, die eine PPI-Verordnung erhalten.
Von ihnen erhalten rund zwei Drittel einen PPI als Dauer
medikation.
Da eine vorübergehende Behandlung mit PPI in der
Mehrheit der Anwendungsgebiete ausreichend ist, sollte
ein indikationsgerechter Einsatz und eine optimale Therapi
edauer im Fokus stehen. Das Zulassungsspektrum hat sich
in den letzten Jahren nicht verändert. Und selbst wenn man
von zunehmenden Inzidenzen ausgeht, müssen wir die aktu
elle Verschreibungshäufigkeit kritisch hinterfragen.
Angesichts der oben genannten Zahlen haben wir uns
entschlossen, ein ganzes Verordnungsforum ausschließlich
den PPI zu widmen. Wir fassen Ihnen die wichtigen Aspekte
überblicksartig zusammen: Pharmakologie und Indikationen,
Präparateauswahl und Verordnung, Nebenwirkungen und
Interaktionen. Wir möchten Ihnen damit ein Kompendium
an die Hand geben, das Sie in Ihrem Praxisalltag unterstützt.
Es soll Ihnen eine Alltagshilfe bei der evidenzbasierten
Verordnung von PPI sein.
Herzlichst Ihr
Dr. Norbert Metke
Vorsitzender des Vorstands
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 3Pharmakologie und Verordnung
Wie und wo wirken Protonenpumpenhemmer (PPI)? Wann Verordnungszahlen für Baden-Württemberg
sind sie indiziert? Wem werden sie verordnet? Das folgende
Kapitel gibt einen einführenden Überblick über die Wirkstoff- Die absolute Menge der in Baden-Württemberg verord
klasse der PPI. neten PPI (gemessen anhand der DDD) hat sich von 2009 bis
2016 fast verdoppelt und ist seit 2016 leicht rückläufig. Aktu
Die zurzeit verfügbaren verschreibungspflichtigen PPI – ell nimmt jeder der circa 8,9 Millionen GKV-Versicherten in
Pantoprazol, Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Dex Baden-Württemberg im Durchschnitt jährlich 47 Tagesdosen
lansoprazol und Rabeprazol – können bei den Indikationen (DDD) eines PPI zu sich (frei verkäufliche PPI sind nicht ent
Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Refluxkrankheit/Refluxöso halten).
phagitis, Zollinger-Ellison-Syndrom und Helicobacter-pylori-
Eradikation angewendet werden. Darüber hinaus eignen sie Trotz steigender DDD-Zahlen sind die Bruttokosten
sich zur Ulkus-Rezidivprophylaxe und können aufgrund ihres leicht gesunken. Dies hängt mit der Einführung von Generika
guten Verträglichkeitsprofils auch für eine Langzeittherapie und Festbeträgen zusammen (Abbildung 1).
in Frage kommen. Verschreibungsfreie PPI können darüber
hinaus bei Sodbrennen und saurem Aufstoßen im Bedarfs
fall vom Patienten eingenommen werden. Nähere Details zu Abbildung 1: Zeitlicher Verlauf der verordneten PPI-Wirkstoff-
den zugelassenen Indikationen je Wirkstoff und Dosisstärke menge insgesamt [DDD] und der dadurch entstandenen
finden Sie in Tabelle 1 auf Seite 6. Bruttokosten [€] (ohne frei verkäufliche Präparate) von 2009
bis 2019 (Verordnungsdaten gesetzlich Versicherter in Baden-
Württemberg)
Wie gelangen PPI an ihren Wirkort und wie
wirken sie?
500.000.000
Die verfügbaren PPI sind pharmakologisch nicht-wirk 450.000.000
same Vorläufersubstanzen, sogenannte Prodrugs. Wegen 400.000.000
ihrer Instabilität im sauren Milieu müssen sie als magensaft 350.000.000
resistente Arzneiformulierungen verabreicht werden (siehe
300.000.000
auch Kapitel zur Sondengängigkeit ab Seite 16). Nach der
250.000.000
Magenpassage werden sie im Dünndarm resorbiert und
gelangen über den Blutweg zu den Belegzellen (= Parietalzel 200.000.000
len) des Magens, die für die Bildung der Magensäure zustän 150.000.000
dig sind. Im sauren Milieu kommt es zur Umwandlung in den 100.000.000
jeweils wirksamen Metaboliten (Sulfenamid), der die H+/K+- 50.000.000
ATPase („Protonenpumpe“) irreversibel blockiert. Bei einer
0
Einmalgabe hält die daraus folgende pH-Anhebung ca. 1–3 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
20 0 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1
Tage an, so lange bis die Enzyme nachgebildet worden sind.
Die relativ kurze Plasma-Halbwertszeit der PPI (zwischen DDD Bruttokosten [€]
0,6 und 1,9 Stunden) ist damit für die Wirkdauer von nach
rangiger Bedeutung.
Durch die anhaltende Anhebung des Magen-pH-Werts
wird die Abheilung von gastrointestinalen Läsionen sowie die
Eradikation von Helicobacter pylori gefördert [1].
4Wie in Abbildung 1 zu sehen, nimmt die PPI-Gesamt
Definierte Tagesdosis (DDD)
verordnungsmenge seit 2016 ab. Dies liegt daran, dass ten
Die definierte Tagesdosis (defined daily dose, DDD) denziell weniger Patienten eine Verordnung erhalten (Abbil
wird als Maß für die verordnete Arzneimittelmenge dung 3), wohingegen die verordnete Wirkstoffmenge pro
verwendet. Bei der Festlegung einer DDD-Angabe je Patient auf etwa konstantem Niveau verblieben ist. Die
Wirkstoff wird in der Regel die Standardtagesdosis in Ärzteschaft scheint daher seit 2016 gezielter bei der Indika
der Hauptindikation des Wirkstoffs (bei Erwachsenen) tionsstellung zu agieren.
zugrunde gelegt. Bei statistischen Auswertungen des
Arzneimittelverbrauchs ist es vorteilhaft, dass die
DDD unabhängig ist von der Menge der abgegebenen Abbildung 3: Anzahl von Patienten, die einen PPI verordnet
Packungen, von der Packungsgröße und vom erzielten bekommen haben, im zeitlichen Verlauf der Quartale 1/2016
Umsatz. bis 4/2019 (Verordnungsdaten gesetzlich Versicherter in
Baden-Württemberg)
Anzahl
Klarer Favorit der verwendeten Wirkstoffe ist Panto Patienten
prazol. Sinkende Preise sowie potenziell geringere Interakti
1.000.000
onsrisiken haben dazu beigetragen, dass 75 % der verordne
ten DDD im Jahr 2019 auf Pantoprazol fielen (Abbildung 2).
800.000
600.000
Abbildung 2: Zeitlicher Verlauf der verordneten Wirkstoffmengen
[DDD] je PPI (ohne frei verkäufliche Präparate) von 2009
400.000
bis 2019 (Verordnungsdaten gesetzlich Versicherter in Baden-
Württemberg)
200.000
350.000.000 0
20161
20162
20163
20164
20171
20172
20173
20174
20181
20182
20183
20184
20191
20192
20193
20194
300.000.000
250.000.000 Quartal
200.000.000
150.000.000
100.000.000
50.000.000
0
9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
20 0 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1 20 1
Pantoprazol Esomeprazol
Omeprazol Sonstige (Dexlansoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol)
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 5Tabelle 1: Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und zugelassene Indikationen (bei Erwachsenen) [2],
DDD: defined daily dose (definierte Tagesdosis, siehe Infobox auf Seite 5)
Sodbrennen und gastroöso- Refluxösophagitis Prävention Ulcus ventriculi, pathologische Helico-bacter-
saures Aufstoßen phageale Reflux- (Langzeit- NSAR-induzier- Ulcus duodeni Hypersekretion pylori-Eradikation
krankheit behandlung und ter gastro-duo- von Magensäure
Rezidivprophy- denaler Ulzera (z. B. Zollinger-
laxe) bei Risiko Ellison-Syndrom)
patienten1
Oral
Pantoprazol (DDD: 20 mg)
20 mg (OTC) X2
20 mg (Rp) X X X
40 mg (Rp) X X X X3
Omeprazol (DDD: 20 mg)
20 mg (OTC) X2
10 mg (Rp) X X X4 X X X
4
20 mg (Rp) X X X X X X
4
40 mg (Rp) X X X X X X
Esomeprazol (DDD: 20 mg)
20 mg (OTC) X2
20 mg (Rp) X X X X5 X X6
40 mg (Rp) X X X X5 X X6
Lansoprazol (DDD: 15 mg)
15 mg (Rp) X X X X X X
30 mg (Rp) X X X X X X
Dexlansoprazol (DDD: 30 mg)
30 mg (Rp) X X
60 mg (Rp) X X
Rabeprazol (DDD: 10 mg)
10 mg (Rp) X X X X X7
20 mg (Rp) X X X X X7
Parenteral
Pantoprazol
40 mg i.v. X X X
Esomeprazol
40 mg i.v. X X X X8
61
vergleiche Seite 8
2
Anwendung nur bis zu vier Wochen
3
gilt nicht für Pantoprazol Fair-Med® und Pantoprazol
TAD®
4
einschließlich Rezidivprophylaxe von Ulcera ventriculi
und Ulcera duodeni, unabhängig von einer NSAR-Ein
nahme (gilt nicht für Omeprazol Dexcel® 10, 20 und
40 mg und für OME-nerton® 20 mg)
5
Laut Fachinformation besteht die Zulassung zur Thera
pie NSAR-induzierter Ulcera ventriculi und zur Lang
zeitbehandlung nach intravenös induzierter Prophylaxe
von erneuten Blutungen von Ulcera ventriculi
6
einschließlich Rezidivprophylaxe des peptischen Ulkus
bei Patienten mit Helicobacter-pylori-assoziierten Ulzera
7
gilt nicht für Rabeprazol-ratiopharm®
8
Laut Fachinformation besteht die Zulassung zur The
rapie NSAR-induzierter Ulcera ventriculi und zur Pro
phylaxe von erneuten Blutungen im Anschluss an eine
therapeutische Endoskopie aufgrund akuter Blutungen
von Ulcera ventriculi oder duodeni
OTC („over the counter“): apothekenpflichtig,
nicht verschreibungspflichtig
Rp: verschreibungspflichtig
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 7PPI bei Einnahme von NSAR Tabelle 1: Komedikation mit PPI bei Einnahme von NSAR und
gerinnungsaktiven Substanzen [6]
PPI sollten zur Prävention von NSAR-assoziierten
gastroduodenalen Ulzera bei Risikopatienten eingesetzt
werden. Zu den Risikofaktoren [3, 4] zählen: Medikation
PPI-Ko
Klinische Konstellation
medikation
Höheres Lebensalter (65 Jahre und älter)
tNSAR Beginn einer Dauertherapie; Sollte
Ulkusanamnese ≥ 1 Risikofaktor
Infektion mit Helicobacter pylori
tNSAR Plus ASS oder Thrombozytenag Soll
Schwerer Verlauf einer Allgemeinerkrankung
gregationshemmer oder DOAK
Komedikation mit oder VKA
- gerinnungsaktiven Medikamenten ASS/DOAK/ Monotherapie plus Kann
VKA ≥ 1 Risikofaktor
- SSRI
- Glukokortikoiden* Kombinationen … von 2 gerinnungsaktiven Soll
… Substanzen
* entgegen früheren Auffassungen sind Glukokortikoide Selektiver Sero Plus tNSAR Kann
toninwiederauf
nicht primär ulzerogen, sondern behindern die Abheilung nahmehemmer
bestehender Ulzera und erhöhen das Risiko für eine Ulkus ASS Acetylsalicyläure; DOAK direkte orale Antikoagulanzien;
blutung in Kombination mit ulzerogenen Medikamenten [3, 5] PPI Protonenpumpeninhibitoren; tNSAR traditionelle nichtsteroidale
Antirheumatika; VKA Vitamin-K-Antagonisten
Ergänzend zu den Risikofaktoren für gastrointestinale
Ulkusblutung bei Einnahme von NSAR listet Tabelle 1 prak
tische Tipps zum leitliniengerechten Einsatz von PPI auf. Sie
stammen von einem der Leitlinienautoren, der hier die Leit Weitere Arzneimittel zur Säurehemmung
linienterminologie verwendet. Er unterscheidet starke „Soll-
Empfehlungen“ mit eindeutiger wissenschaftlicher Evidenz, Eine Alternative zu PPI sind die H2-Antagonisten Cime
„Sollte-Empfehlungen“ mit guter und „Kann-Empfehlungen“ tidin und Famotidin. Für Ranitidin werden auf Empfehlung
mit vergleichsweise geringer Evidenz [6]. der EMA die Zulassungen in der EU vorsichtshalber zeitwei
lig aufgehoben, weil kürzlich Verunreinigungen durch N-Ni
trosodimethylamin (NDMA) entdeckt worden sind [7, 8].
H2-Antagonisten blockieren kompetitiv die H2-Hista
minrezeptoren an den Belegzellen der Magenschleimhaut
und hemmen dadurch die basale und die Histamin-stimu
lierte Säuresekretion. Die Plasma-Halbwertszeiten liegen
zwischen 1,5 und 4 Stunden, wobei die Unterschiede bei
der einmal täglichen Gabe nicht relevant sind. Die klinische
Wirksamkeit ist bei allen Substanzen gleich. Bezüglich der
Heilungsraten peptischer Ulzera (Therapie und Rezidivpro
phylaxe) sind sie den PPI unterlegen, weil ihre Wirkdauer
kürzer ist. Sie sind deshalb im ambulanten Bereich nur noch
Mittel der zweiten Wahl.
8Hingegen werden die H2-Antagonisten in der Intensiv
Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV
medizin oft den PPI vorgezogen, da sie zu keiner komplet
ten Säureblockade führen und damit die Säurebarriere im Die verschreibungspflichtigen Arzneimittel (PPI,
Magen zum Schutz vor einer bakteriellen Besiedlung intakt H2-Antagonisten, Sucralfat) können in den zugelasse
bleibt [1]. nen Indikationen bei medizinischer Notwendigkeit
(vergleiche Tabelle 1 auf Seite 5) und unter Beach
Darüber hinaus existieren (verschreibungsfreie) Ant tung der Wirtschaftlichkeit auf Kassenrezept verord
azida wie Magaldrat (= Aluminium-Magnesiumhydroxid-sul net werden. Zum Thema „Off-Label-Use“ beachten
fathydrat), Hydrotalcit (= Aluminium-Magnesiumhydroxid- Sie bitte die Ausführungen im nachfolgenden Kapitel.
carbonathydrat) und (Hydrogen-)Carbonat-haltige Salze, Die verschreibungsfreien Arzneimittel (Pantoprazol,
die die Magensäure auf physikalischem Wege binden. Hin Omeprazol, Esomeprazol, Antazida), die es für die
sichtlich der Abheilung von peptischen Gewebeschädigun Behandlung Reflux-assoziierter Symptome im
gen sind sie den PPI und H2-Antagonisten unterlegen. Daher Bedarfsfall (z. B. Sodbrennen) gibt, können ausschließ
werden sie bei diesen Erkrankungen nur noch zur akuten lich vom Patienten auf eigene Kosten erworben wer
Schmerzlinderung eingesetzt [1]. den. Es existieren keine Ausnahmeindikationen gemäß
OTC-Liste (Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie).
Eine Sonderstellung nimmt das verschreibungspflichtige
Sucralfat (= basisches Aluminium-Saccharose-Sulfat) ein, das
aus Saccharose und dem säurebindenden Antazidum Alu
miniumhydroxid besteht. Nach der Einnahme kommt es zu PPI und Arzneimittel-Richtwert
einer Komplexbildung mit Gewebsproteinen (im Bereich systematik
von Ulzera bzw. Läsionen) und mit dem Magenschleim.
Die Verordnungen verschreibungspflichtiger PPI
Dadurch entsteht eine Schutzschicht, die eine weitere
werden bei Internisten mit Schwerpunkt Gastro
Schädigung der Magenschleimhaut durch Säuren (Salzsäure,
enterologie oder Nephrologie dem Arzneimittel-
Gallensäuren) und Pepsine verhindern soll. Sucralfat-haltige
Therapiebereich (AT) 45 „Mittel bei säurebedingten
Arzneimittel sind zur Therapie des Ulcus ventriculi bzw.
Erkrankungen“ zugeordnet. Bei allen anderen Richt
duodeni zugelassen. Die klinische Wirksamkeit entspricht in
wertgruppen gehen die Verordnungen in den AT
etwa den H2-Antagonisten [1, 9]. Wie bei allen Aluminium-
„Rest“ ein.
haltigen Präparaten ist die mögliche Aluminiumtoxizität zu
beachten. è „Richtwertsystematik Arzneimittel“ auf
www.kvbawue.de » Praxis » Verordnungen
» Arzneimittel » Richtwerte
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 9Literatur
[1] Geisslinger G, Menzel S, Gudermann T, Hinz B, Ruth P: Mutschler
Arzneimittelwirkungen – Pharmakologie, Klinische Pharmakologie, To
xikologie. 11. Auflage. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft;
2020
[2] www.fachinfo.de
[3] Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen Jansen P et al.: S2k-Leitlinie Heli
cobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. Z Gastroenterol
2016; 54(4): 327–63
[4] Rosien U: Deprescribing PPI: Weniger Protonenpumpeninhibitoren-
Verordnung ist möglich! Arzneiverordnung in der Praxis 2019; 46(3-4):
114–8
[5] Piper JM, Ray WA, Daugherty JR et al.: Corticosteroid use and peptic
ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern
Med 1991; 114(9): 735–40
[6] Fischbach W: Medikamenteninduzierte gastrointestinale Blutung. Colo
proctology 2020; 42: 217–26
[7] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Ranitidin: EMA
überprüft ranitidinhaltige Arzneimittel aufgrund des Nachweises von
NDMA (05.05.2020). https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinfor
mationen/Pharmakovigilanz/DE/RV_STP/m-r/ranitidin.html;jsessionid=A
46B035E3C1FBBA6180555F0EFA3863D.1_cid506
[8] Vom Niedergang der H2-Antagonisten. e a-t 5/2020b
[9] Behandlungsstrategien für das peptische Ulkus. arznei-telegramm 1992;
5: 42–5
10Indikationsgerechter Einsatz
Für das Verordnungsjahr 2020 wurden Verordnungsempfeh- Die übrigen Patienten (ca. 14 %) bekommen eine
lungen zu PPI in die Arzneimittelvereinbarung aufgenommen, PPI-Verordnung, die einen Zeitraum von mehr als vier
um den rationalen Einsatz dieser Wirkstoffgruppe erneut in Wochen abdeckt, bekommen aber im Anschluss keine
den Fokus zu rücken. Damit eine wirtschaftliche und qualitativ weitere Verordnung aus dieser Wirkstoffklasse.
hochwertige Versorgung mit PPI gelingt, soll im folgenden Arti-
kel die korrekte Indikationsstellung, die Therapiedauer sowie Zur Vermeidung von Läsionen werden vermutlich für
die Absetzproblematik der PPI näher beleuchtet werden. einige Patienten COX-2-Hemmer verordnet. Ob bei COX-
2-Hemmern tendenziell auf PPI verzichtet wird, wurde mit
tels Verordnungsdaten für GKV-Patienten in Baden-Würt
Breiter Einsatz von PPI temberg analysiert. Hier zeigt sich, dass der Anteil der
Patienten, die zusätzlich einen PPI zu einem NSAR oder zu
PPI sind heute fester Bestandteil der Arzneimittel einem COX-2-Hemmer verordnet bekamen, ähnlich hoch
therapie und finden sich in zahlreichen Medikationsplänen ist (22 % vs. 20,1 %).
als Begleitmedikation wieder. Innerhalb der letzten zehn
Jahre stiegen die Verordnungszahlen von PPI bei gesetz
lich versicherten Patienten in Baden-Württemberg von ca. Die klassischen Indikationen für
260 auf 410 Millionen DDD (defined daily doses). Zwar sind verschreibungspflichtige PPI
die Zahlen seit 2016 leicht rückläufig, aber immer noch auf
einem hohen Niveau. Die häufige Verordnung ist grundsätz Typische Indikationen für PPI sind Ulzera verschiedener
lich zu hinterfragen. Genese, die Eradikation von Helicobacter pylori (Hp) in Kom
bination mit geeigneten Antibiotika sowie die Behandlung der
Der breite Einsatz der PPI liegt sicherlich in der guten gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Die Therapie
Wirksamkeit bei gleichzeitig guter Verträglichkeit begründet und Prophylaxe gastroduodenaler Läsionen durch NSAR sind
(Unterschiede zwischen den einzelnen PPI sind klinisch nicht weitere Indikationen [1]. Darüber hinaus werden PPI zur Pri
relevant; ausgenommen die Unterschiede bei den Interak märprophylaxe von NSAR-assoziierten gastroduodenalen
tionen). Nicht selten wird daher aus einer Krankenhausme Ulzera bei Risikopatienten eingesetzt (siehe Seite 8). Außer
dikation eine Dauertherapie mit PPI. Folglich ist die richtige dem gibt es OTC-Präparate, die für die Behandlung von Sod
und präzise Indikationsstellung auch in Bezug auf die Thera brennen zugelassen sind.
piedauer ein zentraler Aspekt bei der Verordnung der PPI.
Eine aktuelle Analyse der Verordnungsdaten für GKV- Off-Label-Use
Patienten in Baden-Württemberg, die einen PPI erhalten,
lieferte folgende Ergebnisse: In Anbetracht der in den letzten Jahren gestiegenen Ver
ordnungshäufigkeit liegt eine Verwendung der PPI auch außer
Ungefähr 66 % der Patienten mit einer PPI-Verordnung halb ihrer Zulassung nahe. Die Primärprophylaxe von NSAR-
erhalten eine Dauermedikation, wobei PPI entweder assoziierten gastroduodenalen Ulzera ohne Risikofaktoren
kontinuierlich oder on demand eingenommen werden. (vergleiche Seite 8), die funktionelle Dyspepsie (FD) und
Etwa 20 % der Patienten erhalten eine PPI-Verordnung die Begleittherapie bei Multimedikation dürften hierbei die
im Jahr. Es ist davon auszugehen, dass es sich bei der Haupteinsatzbereiche sein.
Mehrzahl dieser Fälle um eine Kurzzeittherapie handelt.
In seltenen Fällen könnte damit auch eine On-Demand-
Therapie mit durchschnittlich etwa drei Behandlungsta
gen pro Monat erfolgen.
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 11Bei der funktionellen Dyspepsie (FD) kommen PPI häu
Off-Label-Use im Allgemeinen fig zum Einsatz, obwohl keine Zulassung für diese Indikation
Unter Off-Label-Use wird der zulassungsüberschrei besteht. Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass PPI die
tende Einsatz eines Arzneimittels verstanden. Dieser Symptome einer FD wirksam lindern können [2, 3]. Da die
Einsatz erfolgt also außerhalb der Anwendungsgebiete, Ursachen der FD aber heterogen und multifaktoriell sind,
die von den Zulassungsbehörden genehmigt wurden, stellen PPI keine kausale Therapie dar, es sei denn, die dys
zum Beispiel in Bezug auf Indikationen und Patienten peptischen Beschwerden lassen sich auf eine Hp-Infektion
gruppen. zurückführen. Hier kann eine Eradikation durchgeführt wer
Unter folgenden Voraussetzungen kann ein Off-Label- den [4]. Soll ein Therapieversuch mit PPI bei einer FD ohne
Use zulasten der GKV erfolgen: Assoziation mit Hp durchgeführt werden, ist die Therapie
auf einen Zeitraum von zwei bis acht Wochen zu beschrän
Es liegt eine schwerwiegende, d. h. lebensbedrohliche ken [2, 5]. Da die Behandlung der FD mit PPI einem Off-
oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beein Label-Use entspricht und daher die Verordnung zulasten
trächtigende Erkrankung vor. der GKV nicht möglich ist, können besonders Patienten mit
Für diese Erkrankung ist keine andere Therapie epigastrischem Schmerz oder Refluxbeschwerden auf OTC-
verfügbar. Präparate (Zulassung bei Sodbrennen) hingewiesen werden.
Aufgrund der Datenlage besteht eine begründete
Aussicht auf einen kurativen oder palliativen Behand Die Codierung der Diagnose Gastritis im Zusammen
lungserfolg (mindestens Ergebnisse einer Phase-III- hang mit einer Verordnung von PPI ist ebenfalls häufig. Hier
Studie oder vergleichbar). bei muss jedoch die Frage gestellt werden, ob aufgrund der
Nur wenn diese Kriterien erfüllt sind, kann eine Befunde tatsächlich eine Gastritis oder doch eine FD vorliegt
Antragstellung bei der Krankenkasse zur Kostenüber [2]. Eine Therapie mit PPI wäre im Falle einer FD nicht von
nahme erfolgreich sein. In diesem Falle ist die Prüfung der Zulassung abgedeckt. Ist die Diagnosestellung der Gas
von Behandlungsalternativen, eine Nutzen-Risiko- tritis allerdings korrekt, so muss vor Therapiebeginn geklärt
Abwägung sowie die gründliche Aufklärung des Patien werden, ob es sich um eine Hp-induzierte Gastritis handelt,
ten hinsichtlich des Off-Label-Use mit anschließender sodass eine Eradikation (in-label) indiziert wäre. Nach erfolg
Behandlungsdokumentation durch den Arzt zwingend reicher Eradikation findet die Behandlung mit PPI allerdings
geboten. Auch der Hinweis, dass eine bestehende auch hier außerhalb der Zulassung statt.
Gefährdungshaftung und damit die Entschädigung eines
Patienten durch den pharmazeutischen Unternehmer Ebenfalls nicht zulassungskonform ist die Begleitmedika
bei Off-Label-Use entfällt, ist sinnvoll. Weitere Details tion mit einem PPI nach Entlassung aus dem Krankenhaus,
zum Off-Label-Use finden Sie im Verordnungsforum 24. die sich oft als fortgeführte Dauertherapie an eine Stressul
Ein Antragsformular zur Klärung der Kostenübernahme kusprophylaxe anschließt. Mit der Entlassung des Patienten
durch die GKV ist auf der Homepage unter sollte die aktuelle Medikation, das Vorliegen von Risikofakto
www.kvbawue.de » Praxis » Verordnungen » Arznei ren für gastrointestinale Blutungen und damit die Notwen
mittel hinterlegt. digkeit der Therapie mit einem PPI neu geprüft werden [6].
Ebenso nicht evidenzbasiert und außerhalb der Zulas
sung ist die PPI-Begleitmedikation, die im niedergelassenen
Sektor oft aus Furcht vor gastroduodenalen Nebenwirkun
gen bei Multimedikation verordnet wird. Von Multimedi
kation sind oft ältere Patienten und vor allem Pflegeheim
bewohner betroffen, sodass eine Begleittherapie mit PPI
12hier besonders häufig ist. Bei der Hälfte der Pflegeheimbe ob erneut Symptome aufgetreten sind, andernfalls kann ein
wohner sind die Dosen zu hoch gewählt oder es wird ohne Absetzversuch gestartet werden.
bestehende Indikation therapiert [5, 6, 7].
Eine Dauertherapie mit PPI ist lediglich für Patienten
nach Ulkusblutung, zur Prävention von NSAR-assozi
Therapiedauer von Anfang an ein Thema: Re ierten gastroduodenalen Ulzera und Ulkusblutungen
bound und Deprescribing bei Patienten unter Risiko sowie bei Vorliegen anderer Risiko
konstellationen für eine Ulkusblutung geeignet [4, 6, 9, 10].
Generell sollte die Therapiedauer beim Einsatz des PPI
für alle Indikationen schon zu Beginn der Behandlung im Wegen des zugrunde liegenden Pathomechanismus ist
Auge behalten werden. Ein prophylaktischer Einsatz eines beim Zollinger-Ellison-Syndrom ebenfalls eine lebenslange
PPI über mehrere Wochen birgt immer die Gefahr eines Therapie mit PPI indiziert.
Rebounds beim Absetzen: Vermehrte Säuresekretion und
gastrointestinale Beschwerden können die Folge eines abrup
ten Therapieendes sein [8]. Eine zu einem festgelegten Zeit Was versteht man unter Deprescribing?
punkt geplante Dosisreduktion kann hier Abhilfe schaffen
und den Patienten bereits zu Therapiebeginn auf ein Abset Deprescribing wird als systematischer Prozess der
zen des PPI vorbereiten. Identifikation und des Absetzens von Arzneimitteln
definiert, bei denen die Risiken den Nutzen potenziell
Ein Artikel der AkdÄ aus dem September 2019 zeigt für übersteigen. In die Überlegungen sind die patienten
das Absetzen mögliche Wege auf (vgl. Abbildung auf Seite individuellen Behandlungsziele, der Gesundheits
14): Nach erfolgter Hp-Eradikation, die laut Leitlinie sieben zustand, die Lebenserwartung, der individuelle Nutzen
bis 14 Tage dauert, ist es nicht generell notwendig, mit PPI und die Vorlieben des Patienten einzubeziehen [11].
weiter zu therapieren. Ein Absetzen nach einem so kurzen Deprescribing ist ein sehr patientenorientierter Vorgang,
Behandlungszeitraum wird als unkritisch gesehen. Ebenso da es eine gemeinsame Entscheidungsfindung, das Ein
verhält es sich, wenn ein Patient nach kurzer Zeit von der verständnis des Patienten und die engmaschige Über
Intensivstation verlegt oder entlassen wird. Nach erfolgrei wachung der potenziellen Auswirkungen erfordert.
cher Behandlung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit Gerade bei den häufig eingesetzten PPI kann ein
über wenige Wochen kann ebenfalls das Beenden der PPI- Deprescribing sinnvoll sein, zumal von der Bezeichnung
Therapie angestrebt werden. Hierfür werden eine Reduktion „Magenschutz“ eine verharmlosende Wirkung im
der Dosis oder eine Therapie mit PPI on demand vorgeschla Sinne eines unkritisch einzunehmenden Arzneimittels
gen, mit Überprüfung des Krankheitsgeschehens nach acht ausgehen kann. Konkret kann Deprescribing als zeitlich
Wochen. Bei Symptomfreiheit erfolgt ein Auslassversuch. begrenzte Anwendung, als Dosisreduktion oder als
Einnahme nur bei Bedarf erfolgen.
Auch bei der Diagnose einer schweren Refluxösopha
gitis kann nach erfolgreicher Akuttherapie eine Dosisreduk
tion der PPI erfolgen und nach langfristig stabiler Remission
sogar ein Auslassversuch analog der gastroösophagealen
Refluxkrankheit unternommen werden. Erfolgt die PPI-
Anwendung außerhalb einer zugelassenen Indikation, wie
beispielsweise bei FD oder als „Magenschutz“ bei Multime
dikation, so soll zunächst schrittweise eine Dosisreduktion
vorgenommen werden. Nach acht Wochen wird überprüft,
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 13Abbildung 1: Algorithmus zum Deprescribing von PPI (nach [6])
Indikationsprüfung durch Anamnese, Arztbriefe, Endoskopiebefunde
PPI-Prophylaxe Z.n. erfolgreicher keine Indikation Refluxkrankheit ± Z.n. Ulkusblutung
auf Intensiv Helicobacter- oder funktionelle Ösophagitis; und Risikomedi-
station pylori-Eradikation Dyspepsie symptomfrei kation1 oder
Risiko
konstellation für
Ulkusblutung2
Dosisreduktion Dosisreduktion
oder on demand,
bei Grad C/D
in Absprache
mit Gastro
enterologen
Überprüfung nach 8 Wochen
nach Verlegung
bzw. bei
Entlassung Keine erneuten Symptome
PPI absetzen PPI absetzen, PPI-Dauer
bei Grad C/D medikation
Absprache mit
Gastro
enterologen
Bei Symptomrezidiv PPI-Medikation in
niedrigster wirksamer Dosis starten,
aber auch (nichtmedikamentöse) Alter-
nativen prüfen.
14Fazit
Der Einsatz von PPI sollte auf klinisch gesicherte Indika
1
Patienten nach gastroduodenaler Ulkusblutung unter tionen beschränkt werden.
einer Dauerbehandlung mit ASS, die Hp-positiv Bei Akutbehandlung ist die geringstmögliche Dosierung
sind, bedürfen einer Eradikationsbehandlung ohne und die kürzestmögliche Zeitspanne zu wählen.
anschließende Dauertherapie mit PPI. Patienten mit Zu Beginn der Therapie sollte bereits die Therapie
gastroduodenaler Ulkusblutung ohne Hp-Infektion dauer und das Vorgehen für das Absetzen der Thera
bedürfen einer PPI-Dauermedikation zur Reduktion pie festgelegt werden.
des Blutungsrisikos. Dies gilt auch nach Ulkusblutungen
Eine Dosisreduktion oder ein Absetzen von PPI ist bei
unter sonstigen Thombozytenaggregationshemmern,
vielen Anwendungsgebieten ohne Schaden des Patien
DOAK oder Vitamin-K-Antagonisten.
2 ten möglich, auch bei bereits bestehenden Langzeit
Risikokonstellationen einer Ulkusblutung können eine
therapien.
prophylaktische Dauertherapie mit PPI rechtfertigen.
Eine besondere Rolle kommt hier Medikamenten zu,
die selbst ulzerogen sind, wie z. B. nichtsteroidale
Antirheumatika, oder die das Gerinnungssystem
beeinflussen. Literatur
[1] Kochen M, Niebling W: Protonenpumpenhemmer - Information zur ra
tionalen Arzneitherapie in der hausärztlichen Praxis. arznei-telegramm
2006; 37: 103–4
[2] Madisch A, Andresen V, Enck P et al.: The diagnosis and treatment of
functional dyspepsia. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 222–32
[3] Pinto-Sanchez MI, Yuan Y, Hassan A et al.: Proton pump inhibitors
for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11(11):
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[4] Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen Jansen P et al.: S2k-Leitlinie Heli
cobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. Z Gastroenterol
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[5] Mössner J: The indications, applications, and risks of proton pump inhi
bitors – a review after 25 years. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 477–83
[6] Rosien U: Deprescribing PPI: Weniger Protonenpumpeninhibitoren-
Verordnung ist möglich! Arzneiverordnung in der Praxis 2019; 46(3-4):
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[7] Wegener M, Berg A, Meyer G: Verordnungen von Protonenpumpen
inhibitoren in Pflegeheimen: Ergebnisse einer Sekundärdatenanalyse.
Arzneiverordnung in der Praxis 2018; 45(4): 76
[8] Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L et al.: Proton-pump inhibitor
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withdrawal of therapy. Gastroenterology 2009; 137(1): 80–7
[9] Koop H, Fuchs KH, Labenz J et al.: S2k-Leitlinie: Gastroösophageale
Refluxkrankkheit. Z Gastroenterol 2014; 52(11): 1299–346
[10] Protonenpumpenhemmer zur Prävention gastrointestinaler Blutungen
unter oralen Antikoagulanzien? Arzneimittelbrief 2019; 53: 22
[11] Scott IA, Hilmer SN, Reeve E et al.: Reducing inappropriate polyphar
macy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015; 175(5):
827–34
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 15Sondengängigkeit und Suspendierbarkeit
Für Patienten mit einer Indikation für PPI, die Schluckstörungen Bei den meisten Präparaten sind die magensaftresisten
haben und/oder über eine Sonde ernährt werden, muss die Prä- ten Pellets in Hartkapseln gefüllt, daneben werden sowohl
parateauswahl hinsichtlich ihrer Suspendierbarkeit Sondengän- von Originalanbietern als auch von Generika-Herstellern
gigkeit erfolgen. Welche Kriterien dabei berücksichtigt werden Matrixtabletten angeboten, die überzogene Pellets oder
müssen, erklärt das folgende Kapitel. Granulatkörner (multiple units) enthalten. Hier ist jedoch
bei einer Sondenapplikation sowohl die Größe der Pellets
Zunächst ist zu prüfen, ob der Patient noch in der Lage als auch der Sondendurchmesser ausschlaggebend [2].
ist, weiche oder flüssige Nahrung zu schlucken. In diesem
Fall ist die Arzneimittelgabe durch Suspendieren des Tab Insgesamt ist die Zahl der auf dem Markt verfügbaren
letten- oder Kapselinhalts in entsprechender Nahrung zu Arzneimittel mit PPI sehr groß. Es existieren nach aktueller
bevorzugen. Auswertung Präparate von 82 Herstellern mit unterschied
lichen Wirkstärken, Darreichungs- und Applikationsformen.
Ist die Gabe über eine Sonde aber unumgänglich, wird Allerdings gibt es nur wenige Hersteller, die auf die Mög
das Sondensystem nach der voraussichtlichen Dauer der lichkeit einer Sondengabe ihrer Präparate in der Fachin
enteralen Ernährung ausgewählt. Eine transnasale Sonde formation hinweisen; nur bei diesen ist die entsprechende
ist indiziert, wenn die Dauer noch nicht absehbar ist oder Verabreichung zulassungskonform möglich. Sind keine Hin
nur zwei bis drei Wochen beträgt. Diese wird entweder weise zur Sondengängigkeit in der Fachinformation gege
durch die Nase in den Magen (nasogastral) oder bis in den ben, übernehmen die Hersteller keine Haftung für diesen
Dünndarm (nasointestinal) gelegt. Ist dagegen absehbar, Applikationsweg.
dass ein Patient über mehrere Wochen nicht mehr ausrei
chend Nahrung zu sich nehmen kann, ist die Anlage einer Um einen Überblick über die Sondengängigkeit der
perkutanen Sonde direkt in den Magen als perkutane endo verschiedenen Präparate auf dem deutschen Markt zu
skopische Gastrostomie (PEG) oder in den Dünndarm als erlangen, haben wir die Hinweise der Fachinformationen
perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ) indiziert. Eine der angegebenen Hersteller zusammengestellt (Tabelle 1).
perkutane Sonde hat gegenüber der transnasalen Variante
den Vorteil, dass der Patient keine mechanischen Reizungen Für Omeprazol sind zahlreiche Präparate verfügbar,
im Nasen-Rachen-Raum erleidet und somit ein Schlucktrai die direkt (Tabletten) oder nach Öffnen der Kapseln (Pel
ning besser absolvieren kann [1]. lets) in Flüssigkeit suspendiert und dann geschluckt werden
können. Eine Verabreichung über Magensonde ist jedoch
Bei einer Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren nur für Omep® MUT® in der Fachinformation beschrieben.
sind grundsätzlich folgende Maßgaben zu beachten. PPI sind
Prodrugs, die nach Resorption im Dünndarm über den Blut Präparate mit Esomeprazol können für Patienten mit
kreislauf zu den Belegzellen des Magens gelangen, wo sie Schluckbeschwerden nach Suspendierung in kohlesäure
von der Magensäure in ihre aktive Form umgewandelt wer freiem Wasser verabreicht werden, daneben sind einige
den, die die Protonenpumpe hemmt. Werden die PPI im zusätzlich in kohlesäurefreiem Wasser über eine Magen
sauren Milieu des Magens vorzeitig aktiviert, gelangen sie sonde applizierbar.
nicht in ausreichender Menge an die Belegzellen. Daher sind
Arzneiformen der PPI zur oralen Gabe immer magensaftre Lansoprazol-haltige Arzneimittel können in den meis
sistent. Bei oraler Gabe oder per Magensonde dürfen diese ten Fällen in Apfelsaft suspendiert getrunken oder über eine
weder zerkaut noch zermörsert werden. Die Hersteller nasogastrale Sonde verabreicht werden. Nur ein Hersteller
verwenden als Arzneiform in der Regel dazu magensaftre gibt keinen Hinweis auf Patienten mit Schluckstörung, so
sistente Pellets. dass die Kapsel hier nicht geöffnet werden darf.
16Die Kapseln des Arzneimittels Dexilant ® mit dem
Anwendung
Wirkstoff Dexlansoprazol können bei Schluckbeschwer
den auch geöffnet und suspendiert werden. Ein Hinweis auf Folgende Hinweise zur Anwendung über die Magen
eine Sondengängigkeit wird nicht gegeben. sonde sind bei allen Präparaten laut Fachinformationen
zu beachten:
Für Pantoprazol und Rabeprazol wurden keine Präpa 1. Tablette oder Kapselinhalt in eine geeignete Spritze
rate gefunden, deren Fachinformationen bei Schluckstörun geben und Spritze mit etwa 25 ml Wasser sowie
gen eine Öffnung der Kapseln und Suspendierung in Flüssig etwa 5 ml Luft füllen. Bei einigen Sonden ist eine
keit oder Verabreichung über Sonden zulassen. Suspension in 50 ml Wasser erforderlich, um eine
Verstopfung der Sonde durch die Pellets zu verhin
Insgesamt geben alle Hersteller, deren Kapseln geöff dern.
net werden dürfen, an, dass Patienten den Kapselinhalt 2. Direkt anschließend die Spritze etwa 2 Minuten lang
nach dem Vermischen mit einer leicht sauren Flüssigkeit wie schütteln, um die Tablette oder den Kapselinhalt (Pel
beispielsweise kohlensäurefreiem Wasser oder Fruchtsaft lets) zu suspendieren.
schlucken können. Alle Hersteller raten, dass das Trinken
3. Spritze mit der Spitze nach oben halten und Durch
unmittelbar oder innerhalb von 30 Minuten nach Suspen
gängigkeit der Spitze prüfen.
sion erfolgen soll. Alternativ können bei einigen Präpara
ten die Kapseln gelutscht und die Pellets der aufgelösten 4. Die weiterhin mit der Spitze nach oben zeigende
Kapsel mit Wasser getrunken werden, wobei die magen Spritze mit der Sonde verbinden.
saftresistenten Pellets bei allen Herstellern nicht zerkaut 5. Spritze schütteln und auf den Kopf drehen (mit der
werden dürfen. Einige Hersteller weisen darauf hin, dass für Spitze nach unten). Sofort 5–10 ml in die Sonde inji
Patienten mit Schluckstörung der Kapselinhalt zur Vereinfa zieren. Spritze nach der Injektion wieder umdrehen
chung der Einnahme auch auf eine geringe Menge weicher und schütteln, dabei mit der Spitze nach oben halten,
Nahrung wie Joghurt oder Apfelmus aufgestreut werden um ein Verstopfen zu vermeiden.
kann, wobei der Inhalt jedoch nicht zerkaut, zerdrückt oder 6. Spritze wieder auf den Kopf drehen und sofort wei
gemörsert werden darf. tere 5–10 ml in die Sonde injizieren. Prozedur wie
derholen, bis die Spritze leer ist.
7. Falls erforderlich, Spritze mit 25 ml Wasser und 5 ml
Luft füllen und Schritt 5 wiederholen, um in der
Spritze verbliebene Ablagerungen auszuspülen. Bei
manchen Sonden werden 50 ml Wasser benötigt.
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 17Tabelle 1: Suspendierbarkeit und Verabreichung von PPI über Gastral- bzw. Duodenalsonde gemäß
Fachinformation/Herstellerangaben
Wirkstoff / Präparat(e) Darreichungsform Suspendierbarkeit Gastralsonde Duodenalsonde
Omeprazol
Antra® mups Tablette mit X X1 -
Multiple-Unit-Pellet-System
Omep® MUT® Tablette mit X X X2
Multiple-Unit-Pellet-System
-
1 A Pharma, Aristo, Stada Kapsel X -
-
AbZ, AL, Basics, Biomo, Bluefish, ct, Dexcel, Kapsel X -
Henning, Heumann, Mylan, ratiopharm NT, zusätzlich können
Zentiva, Ome-Q ® Kapseln gelutscht, nicht
zerbissen werden
-
beta Kapsel - -
Esomeprazol
Nexium® mups Tablette mit X X X
Multiple-Unit-Pellet-System
Esomep® Tablette mit X X X3
Multiple-Unit-Pellet-System
Aristo, TAD Kapsel X - -
AbZ, Basics, ct, Ethypharm, Heumann, ratiopharm Kapsel X X -
Lansoprazol
Agopton® Kapsel X X -
nasogastral
AbZ, ratiopharm, Lanso TAD Kapsel X X -
nasogastral
Hexal Kapsel X X X4
nasogastral
1 A Pharma, AL, Apomed, Stada Kapsel X - -
Aurobindo Kapsel - - -
Dexlansoprazol
Dexilant ® Kapsel x - -
Pantoprazol
Pantozol ®, Rifun®, PantoBEM, Kapsel - - -
PantoFlux, Pantopra-Q
AAA, Abz, acis, AL, Aristo, Atid, Aurobindo, Kapsel - - -
axcount, Basics, beta, biomo, Denk, dura, Hen
ning, Heumann, Micro Labs, NYC, Puren, ratio
pharm, Stada, TAD, Winthrop
1 A Pharma, Hexal Kapsel - - X5
18Wirkstoff / Präparat(e) Darreichungsform Suspendierbarkeit Gastralsonde Duodenalsonde
Rabeprazol
Pariet ® magensaftresistente - - -
Tablette
Puren, ratiopharm, TAD magensaftresistente - - -
Tablette
1
Laut Herstellerangabe ist die Applikation über eine
Magensonde möglich, wobei die Austrittsöffnung der Fazit
Sonde mindestens einen Durchmesser von 8 Charri Ist der Patient in der Lage zu schlucken, sollte bevor
ère oder 1,6 mm haben sollte, da die in der Tablette zugt ein PPI nach Auflösen der Tablette oder Suspen
enthaltenen magensaftresistenten Mikropellets einen dierung des Kapselinhalts oral verabreicht werden.
Durchmesser von etwa 0,5 mm haben. Die Tablette oder Kapsel darf auf keinen Fall zerkaut
2
Laut Herstellerangabe ist eine Applikation auch über oder zermörsert werden.
eine Duodenalsonde möglich, wobei die Mindestdurch
Ist eine Sondenapplikation unumgänglich, dürfen die
messer bei Magensonden von 12 Charrière bei Appli
Tabletten oder Pellets zur Gabe über eine Magensonde
kation mit Apfelsaft bzw. 10 Charrière bei Applikation
nicht zermörsert werden, da sonst der magensaftresis
mit Wasser sowie bei Dünndarmgabe nach Mörsern
tente Schutz des Wirkstoffes zerstört würde.
von 6 Charrière berücksichtigt werden müssen [3].
3
Laut Herstellerangabe sollen die Pellets bei Gabe über Das Suspendieren der Tabletten oder Pellets sollte in
eine Magensonde nach Suspension in Apfelsaft über kohlesäurefreiem Wasser oder in leicht sauren Flüssig
eine Sonde mit mindestens 14 Charrière (nasogastral keiten wie Apfelsaft erfolgen.
oder PEG), bei Suspension in Wasser mit mindestens Gemäß Fachinformationen stehen folgende Präparate,
16 Charrière verabreicht werden sowie bei Dünn bei denen die Sondenapplikation zulassungskonform ist,
darmgabe nach Mörsern der Pellets über eine Sonde zur Verfügung:
mit mindestens 6 Charrière [4]. - für Omeprazol ist nur Omep® MUT® über eine
4
Laut Herstellerangabe ist eine Applikation sowohl Magensonde applizierbar,
über eine Magen- als auch eine Duodenalsonde mög - für Esomeprazol Nexium® mups, Esomep®, Esome
lich, wobei die Mindestdurchmesser von 12 Charri prazol AbZ, Aristo, Basics, ct, Ethypharm, Heumann,
ère bei Applikation mit Apfelsaft über die nasogast ratiopharm und TAD,
rale Sonde, 14 Charrière bei Applikation mit Apfelsaft
- für Lansoprazol Agopton®, Lansoprazol AbZ, Hexal,
über die PEG-Sonde sowie 5 Charrière nach Mörsern
ratiopharm und Lanso TAD.
bei Applikation mit Wasser über die Duodenalsonde
berücksichtigt werden müssen [5]. Für Pantoprazol und Rabeprazol wurden keine Präpa
5
Laut Herstellerangabe ist eine Gabe über eine Dünn rate gefunden, deren Fachinformationen bei Schluck
darmsonde möglich, wobei die Tabletten gemörsert störungen eine Suspension des Kapselinhaltes in Flüssig
werden müssen, da ein Zerfall der Tabletten in Was keit oder Verabreichung über Sonde zulassen.
ser sehr lange dauert und nicht zu empfehlen ist. Die
Gabe über Magensonde ist allerdings nicht möglich,
da die Tabletten einen magensaftresistenten Überzug
besitzen, der bei Zerkleinerung verloren ginge [6, 7].
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 19Literatur Fachinformation Omeprazol biomo 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Oktober 2019
Fachinformation Omeprazol Bluefish 20 mg, 40 mg, Stand März 2017
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Zeitung 11/2009 Fachinformation Omeprazol Dexcel 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Dezember 2019
[2] KV Bayerns: Protonenpumpeninhibitoren auf dem Vormarsch. Arz Fachinformation Omeprazol Henning 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Januar 2017
neimittel im Blickpunkt Nr. 18/2009, Stand: 25.08.2010. https://www.
kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Verordnung/Blickpunkt/KVB- Fachinformation Omeprazol Heumann 10 mg, 40 mg, Stand Januar 2019
090119-AiB-18-WIS-Protonenpumpeninhibitoren-auf-dem-Vormarsch. Fachinformation Omeprazol Heumann 20 mg, Stand Mai 2019
pdf Fachinformation Omeprazol Mylan 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand August 2017
[3] Arzneimittelgabe über Ernährungssonde – Informationen der Hexal Fachinformation Omeprazol ratiopharm NT 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand
AG - OMEP ® MUT® 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Januar 2011 Februar 2019
[4] Arzneimittelgabe über Ernährungssonde – Information der Hexal AG, Fachinformation Omeprazol Stada 10 mg, 20 mg, 40 mg Hartkapseln, Stand
Esomep® 20 mg, 40 mg, Stand November 2010 Juni 2018
[5] Arzneimittelgabe über Ernährungssonde – Information der Hexal AG, Fachinformation Omeprazol Zentiva 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand November 2013
Lansoprazol Hexal® 15 mg, 30 mg, Stand Juni 2013
Fachinformation Ome-Q ® 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2017
[6] Arzneimittelgabe über Ernährungssonde – Pantoprazol Hexal® 20 mg,
Fachinformation Pantozol® 20 mg, 40 mg, Stand September 2019
40 mg, Information der Hexal AG, Stand Mai 2009
Fachinformation PantoBEM 20 mg, 40 mg, Stand September 2019
[7] Sondenapplikation von Pantoprazol - 1 A Pharma® 20 mg, 40 mg,
Stand September 2010 Fachinformation PantoFlux 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2017
®
Fachinformation Dexilant 30 mg, 60 mg, Stand Oktober 2019 Fachinformation Pantopra-Q 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2017
Fachinformation Nexium® mups 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2020 Fachinformation Pantoprazol - 1 A Pharma 20 mg, 40 mg, Stand November 2019
®
Fachinformation Esomep 20 mg, 40 mg, Stand März 2016 Fachinformation Pantoprazol AAA 20 mg, 40 mg, Stand Dezember 2018
Fachinformation Esomeprazol AbZ 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2017 Fachinformation Pantoprazol AbZ 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019
Fachinformation Esomeprazol Aristo 20 mg, 40 mg, Stand Juni 2019 Fachinformation Pantoprazol acis 20 mg, 40 mg, Stand November 2018
Fachinformation Esomeprazol Basics 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019 Fachinformation Pantoprazol AL 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019
Fachinformation Esomeprazol ct 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2017 Fachinformation Pantoprazol Aristo 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019
Fachinformation Esomeprazol Ethypharm 20 mg, 40 mg, Stand Juni 2019 Fachinformation Pantoprazol Atid 20 mg, 40 mg, Stand Juni 2019
Fachinformation Esomeprazol Heumann 20 mg, 40 mg, Stand Januar2017 Fachinformation Pantoprazol Aurobindo 20 mg, 40 mg, Stand August 2018
Fachinformation Esomeprazol ratiopharm Hartkapseln 20 mg, 40 mg, Stand Fachinformation Pantoprazol axcount 20 mg, 40 mg, Stand März 2017
Februar 2017 Fachinformation Pantoprazol Basics 20 mg, 40 mg, Stand Dezember 2017
Fachinformation Esomeprazol TAD 20 mg, 40 mg, Stand März 2017 Fachinformation Pantoprazol beta 20 mg, 40 mg, Stand September 2019
Fachinformation Agopton® 15 mg, 30 mg, Stand Dezember 2018 Fachinformation Pantoprazol biomo 20 mg, 40 mg, Stand August 2019
Fachinformation Lansoprazol - 1 A Pharma 15 mg, 30 mg, Stand Juli 2019 Fachinformation Pantoprazol ct 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019
Fachinformation Lansoprazol AbZ 15 mg, 30 mg, Stand Mai 2019 Fachinformation Pantoprazol Denk 20 mg, 40 mg, Stand September 2019
Fachinformation Lansoprazol AL 15 mg, 30 mg, Stand Dezember 2017 Fachinformation Pantoprazol dura 20 mg, 40 mg, Stand September 2018
Fachinformation Lansoprazol Apomed 15 mg, 30 mg, Stand September 2018 Fachinformation Pantoprazol Henning 20 mg, 40 mg, Stand Oktober 2017
Fachinformation Lansoprazol Aurobindo 15 mg, 30 mg, Stand Dezember 2017 Fachinformation Pantoprazol Heumann 20 mg, 40 mg, Stand Dezember 2019
Fachinformation Lansoprazol Hexal 15 mg, 30 mg, Stand Dezember 2017 Fachinformation Pantoprazol Hexal 20 mg, 40 mg, Stand November 2019
Fachinformation Lansoprazol ratiopharm 15 mg, 30 mg, Stand Mai 2019 Fachinformation Pantoprazol Micro Labs 20 mg, 40 mg, Stand September 2018
Fachinformation Lansoprazol Stada 15 mg, 30 mg, Stand Dezember 2017 Fachinformation Pantoprazol NYC 20 mg, 40 mg, Stand Januar 2019
Fachinformation Lanso TAD 15 mg, 30 mg, Stand Oktober 2019 Fachinformation Pantoprazol Puren 20 mg, 40 mg, Stand November 2019
Fachinformation Antra mups® 10 mg, 20 mg, Stand Oktober 2018 Fachinformation Pantoprazol ratiopharm 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019
Fachinformation Omebeta® 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Januar 2017 Fachinformation Pantoprazol Stada 20 mg, 40 mg, Stand Juli 2019
Fachinformation Omep® 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand März 2017 Fachinformation Pantoprazol TAD 20 mg, 40 mg, Stand September 2019
Fachinformation Omep® MUT® 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand September 2017 Fachinformation Pantoprazol Winthrop 20 mg, 40 mg, Stand September 2019
Fachinformation Omeprazol - 1 A Pharma 10 mg, 20 mg, 40 mg, Fachinformation Rifun® 20 mg, 40 mg, Stand Januar 2019
Stand März 2017 Fachinformation Pariet ® 10 mg, 20 mg, Stand Oktober 2017
Fachinformation Omeprazol AbZ 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2019 Fachinformation Rabeprazol Puren 10 mg, 20 mg, Stand September 2017
Fachinformation Omeprazol AL 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Februar 2017 Fachinformation Rabeprazol ratiopharm 20 mg, 20 mg, Stand Januar 2017
Fachinformation Omeprazol Aristo 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Januar 2017 Fachinformation Rabeprazol TAD 10 mg, 20 mg, Stand Oktober 2017
Fachinformation Omeprazol Basics 10 mg, 20 mg, 40 mg, Stand Dezember 2017
20Klinische Äquivalenz
Im praktischen Alltag stellt sich oft die Frage nach der Ver- bedingte Metabolisierung begründet sein. Da der genetische
gleichbarkeit verschiedener PPI, sowohl in Bezug auf äquiva- Status von CYP2C19 (siehe Infobox) nicht regelhaft vor der
lente Dosierungen als auch im Hinblick auf einen Austausch Aufnahme der Therapie untersucht wird oder untersucht
untereinander. Die Evidenzlage hierfür ist jedoch unzureichend, werden kann und damit bekannt ist, muss gegebenenfalls
wie nachfolgend zu lesen ist. durch Dosisvariation die Wirkung unter klinischer Beurtei
lung verbessert werden.
Äquivalenzdosen
Protonenpumpeninhibitoren und
Die in den Fachinformationen aufgeführten Dosierun CYP2C19-Genotyp
gen (und Angaben zur Therapiedauer) sind aus den kli
nischen Prüfungen abgeleitet, die der Zulassung für die PPI (mit Ausnahme von Rabeprazol) werden zu einem
jeweilige Indikation zugrunde lagen. Das Deutsche Institut Großteil über das hepatische Cytochrom-P450-Isoen
für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zym 2C19 (CYP2C19) metabolisiert. In der kaukasi
hat die Standardtagesdosen (DDD, vergleiche Seite 5) für schen Bevölkerung kommen langsame Metabolisierer
Deutschland festgelegt und publiziert. (als homozygote Träger defizienter Allele wie *2
und *3) zu etwa 3 % vor. Diese sind aufgrund des ver
Diese Dosierungen müssen für die jeweilige Indikation zögerten Abbaus stärker gegenüber den Wirkstoffen
betrachtet werden, sofern ein sachgerechter Wirkungsver exponiert, was aber aufgrund der großen therapeuti
gleich von Interesse ist. Direkte klinische Vergleiche aus schen Breite von PPI unproblematisch ist. Auf der
klinischen Prüfungen existieren nicht. Alle Daten stammen anderen Seite gibt es homozygote Träger des
ausschließlich aus systematischen Reviews oder Metaanaly *17-Allels (ca. 5 %), sogenannte ultraschnelle Metaboli
sen unter Verwendung eines Surrogatmarkers. Als Surro sierer. Bei diesen sind zum Erreichen der gewünschten
gatmarker wird meist die Zeitdauer verwendet, über die therapeutischen Wirkungen höhere PPI-Dosierungen
innerhalb von 24 Stunden der pH-Wert oberhalb von 4 lag. erforderlich (siehe auch Kapitel „Interaktionen“, ab
Alle derartigen bisherigen Vergleiche führen nicht zu zufrie Seite 25) [1].
denstellenden und in der Alltagspraxis tauglichen Äquiva
lenzdosen.
Es empfiehlt sich deshalb, indikationsbezogen die Literatur
jeweils in der Fachinformation angegebene Dosierung als
[1] El Rouby N, Lima JJ, Johnson JA: Proton pump inhibitors: from
Ausgangsbasis für die Therapie mit dem gewählten PPI CYP2C19 pharmacogenetics to precision medicine. Expert Opin Drug
heranzuziehen. Metab Toxicol 2018; 14: 447–60
Therapeutische Evidenz für den Wechsel von
Wirkstoffen (innerhalb PPI-Gruppe) bei fragli
cher Wirksamkeit
Eine auf Daten basierende Evidenz für den Wech
sel eines PPI innerhalb der Wirkstoffklasse bei vermute
ter Unwirksamkeit existiert nicht. In solchen Fällen ist die
Diagnose und Anwendung zu prüfen und zu korrigieren.
Eine vermeintliche Unwirksamkeit kann durch die genetisch
KVBW Protonenpumpeninhibitoren / Verordnungsforum 54 August 2020 21Sie können auch lesen
