Respiratorische Physiotherapie bei erwachsenen beatmeten Patienten mit Covid-19
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A. Müller, Wien; P. Schandl-Freimüller, Wien;
PHYSIOTHERAPIE B. Weinhofer, Wien, C. Farnleitner, Wien; I. Schmidt, Wien
Behandlungsstrategien und Maßnahmen zur Infektionsprävention
Respiratorische Physiotherapie bei erwachsenen
beatmeten Patienten mit Covid-19
Ein kleiner Teil der mit SARS-CoV-2 Infizierten erkrankt so stark, dass eine inten- KEYPOINTS
sivmedizinische Betreuung mit maschineller Beatmung notwendig wird. Aktuell $$ Die Physiotherapie kann
existiert noch wenig Evidenz zu physiotherapeutischen Behandlungsstrategien einen wertvollen Beitrag zur
bei Covid-19. Bezugnehmend auf die im März 2020 publizierten Leitlinien des Behandlung und Rehabilita-
tion von kritisch kranken
Physiotherapie-Weltverbands (WCPT) wollen wir Ideen und Vorschläge präsen-
Patientinnen und Patienten
tieren, wie die optimale Therapie von Patienten mit Covid-19 im Intensivbereich mit Covid-19 leisten.
aussehen kann. Die dargestellten Maßnahmen und Techniken basieren auf
$$ Es stehen respiratorisch-phy-
aktueller Evidenz zur Physiotherapie in der Intensivmedizin allgemein sowie auf siotherapeutische Techniken
Expertenmeinungen. Ein besonderes Augenmerk soll auch auf die Infektions- zur Verfügung, die mit den
und Kontaminationsprophylaxe gelegt werden, um ein sicheres Arbeiten im aktuellen Hygienebestimmun-
gen bei Covid-19 kompatibel
Rahmen der Physiotherapie zu gewährleisten.
sind.
$$ Der Schutz des Personals und
Einleitung respiratorischen Systems leiden.3 Als Bei- anderer Patientinnen und
spiele für relevante Vorerkrankungen wären Patienten vor Infektionen
Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 die chronische Herzinsuffizienz, Diabetes muss bei der Therapiepla-
bzw. die daraus resultierende Lungener- mellitus oder die chronisch obstruktive nung berücksichtigt werden.
krankung Covid-19 stellen aktuell ein Lungenerkrankung (COPD) zu erwähnen.
hochrelevantes Problemfeld für medizini- Da es sich bei Covid-19 um eine relativ $$ Wir brauchen noch mehr
sches Fachpersonal dar, darunter auch Phy neue Infektionskrankheit handelt, gibt es iteratur und Daten, um evi-
L
siotherapeutinnen und Physiotherapeuten, aktuell kaum Publikationen zur respiratori- denzbasierte Physiotherapie
speziell im Bereich der respiratorischen schen Physiotherapie bei betroffenen Pati- speziell für das Krankheitsbild
und intensivmedizinischen Physiotherapie. enten und Patientinnen. Eine Experten- Covid-19 anbieten zu können.
Kluge et al. haben basierend auf Publikati- gruppe der World Confederation for Physi-
onen aus China und Italien das Krankheits- cal Therapy (WCPT) hat Leitlinien für das
bild von Covid-19 beschrieben.1 Demnach physiotherapeutische Management im Be- tensivpatienten im Allgemeinen sowie
handelt es sich primär um eine Infektion reich der Intensivmedizin erstellt,4 die eine Hygieneempfehlungen des RKI aufeinan-
der Atemwege, häufig begleitet von Fieber gute Übersicht über mögliche Behandlungs- der abgestimmt. Das Ziel ist es, Physiothe-
und trockenem Husten. Ungefähr 5 % der ansätze bieten. Wir wollen im Folgenden rapeutinnen und -therapeuten in Öster-
Patientinnen und Patienten zeigen dabei weitere Ideen präsentieren, wie die physio- reich eine Ergänzung zur aktuellen WCPT-
einen sehr schweren Verlauf der Erkran- therapeutische Betreuung von Patientinnen Leitlinie zur Verfügung zu stellen, um eine
kung und müssen intensivmedizinisch be- und Patienten mit Covid-19 aussehen kann. optimale Versorgung der von Covid-19
treut werden.2 Die Betroffenen präsentie- Hierbei soll neben der optimalen Betreuung schwer betroffenen, beatmeten Patientin-
ren sich dabei meist mit starker Dyspnoe, auch die Infektions- und Kontaminations- nen und Patienten sicherzustellen.
erhöhter Atemfrequenz (>30 bpm) und ei- prophylaxe, basierend auf den aktuellen
ner moderaten bis schwer ausgeprägten Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts Indikationen und Ziele der
Hypoxämie (SpO2 < 90 %, PaO2 < 55 mmHg). (RKI), im Vordergrund stehen.5 intensivmedizinischen
Bei einem Teil der kritisch Erkrankten kann Physiotherapie bei Covid-19
es in weiterer Folge auch zur Entwicklung Methodik
eines „Acute Respiratory Distress Syn Indikationsstellung zur Physiotherapie
drome“ (ARDS) bzw. zu bakteriellen Ko Die hier beschriebenen Therapieemp- Die physiotherapeutische Behandlung
infektionen mit septischem Schock oder fehlungen basieren auf Expertenmeinun- von kritisch kranken Patientinnen und Pa-
kardialen Schädigungen kommen.1 gen von in der Intensivmedizin erfahrenen tienten, die möglicherweise oder bereits
Schwere Verlaufsformen von Covid-19 Physiotherapeutinnen und Physiothera- bestätigt mit dem Coronavirus SARS-
sind vor allem dann zu erwarten, wenn die peuten aus dem Krankenhaus Nord – Kli- CoV-2 infiziert sind, sollte nur dann statt-
Erkrankten in höherem Lebensalter (über nik Floridsdorf in Wien. Es wurden aktuel- finden, wenn die eindeutige Indikation
65 Jahre) sind und unter chronischen Vor- le Evidenz zu physiotherapeutischen Maß- dazu gestellt wurde.4 Die häufig mit
erkrankungen des kardiovaskulären oder nahmen bei Intensivpatientinnen und In- schweren Verläufen von Covid-19 assozi-
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ierten Krankheitsbilder (Pneumonie, infektion sowie in geringerem Maße auch Hygieneabteilung der jeweiligen Kranken-
ARDS, Sepsis etc.) alleine sind dabei als über Schmierinfektionen übertragen wer- anstalt Rücksprache zu halten.
Indikation zur Physiotherapie unzurei- den können.
chend. Wenn möglich, gilt, dass nicht infektiö- Besondere Maßnahmen bei maschinell
Die Indikationsstellung muss vor der se Patientinnen und Patienten vor solchen beatmeten Patienten
Behandlung immer mit dem zuständigen mit SARS-CoV-2-Infektion behandelt wer- Zur Reduktion der Gefahr einer Tröpf-
Arzt/der zuständigen Ärztin besprochen den sollten, um eine Übertragung der Vi- cheninfektion sollten bei Patientinnen und
werden. Eine routinemäßige Zuweisung ren auf nicht Infizierte zu verhindern.4 Patienten mit Covid-19 alle aerosolbilden-
zur Physiotherapie ohne eindeutige Indi- Idealerweise kümmert sich eine Therapeu- den Maßnahmen grundsätzlich auf ein
kationsstellung ist aus Ressourcengründen tin/ein Therapeut ausschließlich um die Minimum reduziert werden.7
(Schutzausrüstung) und zwecks Kontakt- infektiösen Patientinnen und Patienten.
reduktion mit infektiösen Patientinnen Die respiratorische Physiotherapie bei an Bei Erkrankten ohne Indikation zur en-
und Patienten zum aktuellen Zeitpunkt Covid-19 erkrankten intensivpflichtigen dotrachealen Intubation kann eine nicht
nicht empfohlen. Patientinnen und Patienten sollte nur invasive Beatmung (NIV) zum Einsatz
Mögliche Indikationen für Physiothera- durch in der Intensivmedizin erfahrene kommen, wobei auf einen guten Sitz und
pie bei Intensivpatientinnen und -patienten Therapeutinnen und Therapeuten durch- möglichst vollständige Dichtheit des NIV-
mit Covid-19 sind in Tabelle 1 aufgelistet. geführt werden.4 Eine gute Kenntnis der Interfaces zu achten ist. Wenn möglich, ist
Gerätschaften, vor allem des Beatmungs- bei Covid-19 laut aktuellen Empfehlungen
Zielsetzungen der Physiotherapie in der geräts, ist hierbei von besonderer Wichtig- die nicht invasive Beatmung mittels Beat-
Intensivmedizin keit. Es ist dabei besonders auf einen stets mungshelm zu bevorzugen.8 Es ist jedoch
Folgende primäre Zielsetzungen erge- geschlossenen Beatmungskreislauf zu ach- anzumerken, dass diese Variante der nicht
ben sich für die Physiotherapie bei inten- ten, um eine Umgebungskontamination zu invasiven Beatmung nicht für alle Beat-
sivpflichtigen Patientinnen und Patienten vermeiden. mungsformen geeignet ist, wobei die hohe
mit COVID-19: Totraumventilation und die oftmals insuf-
• Optimierung der respiratorischen Funk- Persönliche Schutzausrüstung fiziente Patiententriggerung die primär
tion Bei jeder Therapieeinheit mit potenziell limitierenden Faktoren darstellen. Vor al-
• Verbesserung des pulmonalen Gasaus- an Covid-19 erkrankten Patientinnen und lem beim Auftreten einer relevanten Hy-
tauschs (V/Q-Optimierung) Patienten ist, zusätzlich zur adäquaten perkapnie (PaCO2 > 45 mmHg) mit erfor-
• Verhinderung und Behandlung von Dys- Händehygiene und Händedesinfektion, derlicher inspiratorischer Druckunterstüt-
und Atelektasen eine Atemschutzmaske zu tragen. Da bei zung ist die Beatmung via Oronasalmaske
• Verbesserung des Sekretabtransports vielen Maßnahmen der respiratorischen zu bevorzugen.9 Bei Patientinnen und Pa-
• Verhinderung und Behandlung von Physiotherapie die Gefahr der Aerosolbil- tienten mit NIV sollte das Beatmungsgerät
Atemmuskelschwäche dung bzw. der Kontakt mit Sputum oder erst nach dem Anlegen der Beatmungsmas-
• Optimierung des Beatmungssettings Bronchialsekret gegeben ist, sollte in je- ke gestartet werden, um die Aerosolbil-
• frühzeitige Rekonditionierung dem Fall eine FFP3-Maske und keine FFP2- dung zu reduzieren. Ebenso sollte die Be-
• Früh- und Erstmobilisation Maske getragen werden. Des Weiteren sind atmung vor der Abnahme der Maske been-
• Muskelkräftigung Einmalhandschuhe, Einmalmantel, OP- det werden. Bei der Verwendung von na-
• Verhinderung von Komorbiditäten durch Haube sowie eine Schutzbrille anzulegen. saler „High-flow oxygen“-Therapie (HFOT)
Liegedauer und Immobilität Bei möglichem Kontakt mit Körperflüssig- sollte stets auf einen guten Sitz der Nasen-
keiten (Sputum, Trachealsekret, Stuhl, kanülen in den Nasenlöchern sowie ein
Als übergeordnetes Ziel der Physiothe- Harn, Blut) ist zusätzlich eine Einmalplas- möglichst durchgehend nasales Atemmus-
rapie soll die Aufenthaltsdauer der Er- tikschürze zu verwenden. Auf das korrekte ter geachtet werden. Generell ist von der
krankten auf der Intensivstation reduziert An- und Ablegen sowie die adäquate Ent- Verwendung hoher Flussmengen (> 40 l/
sowie Langzeitschäden vorgebeugt wer- sorgung der Schutzkleidung mit mehrfa- min) bei HFOT abzusehen,4 wodurch je-
den. Es gibt aktuell ausreichende Evidenz, cher Händedesinfektion ist besonders hin- doch auch die Wirksamkeit dieser Therapie
die belegt, dass die frühzeitige physiothe- zuweisen.5 Bei Unklarheiten ist mit der reduziert sein kann.
rapeutische Betreuung von Intensivpatien-
tinnen und -patienten die Aufenthaltsdau-
er im Krankenhaus sowie die Mortalität Respiratorische Indikationen Weitere Indikationen
und Morbidität reduziert.6
Atelektasen, Dystelektasen Früh- und Erstmobilisierung/Frührehabilitation
Sekretobstruktion Rekonditionierung im Weaning-Prozess
Maßnahmen zur Infektions- und
Atemmuskelschwäche
Kontaminationsprävention
Begleitung im Weaning-Prozess
Einleitung nicht invasiver Beatmung (NIV)
Allgemeine Maßnahmen, Therapie
Tracheostomamanagement
organisation
Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass Tab. 1: Indikationen zur Physiotherapie bei SARS-CoV-2-positiven Intensivpatientinnen und
SARS-CoV-2-Viren primär über Tröpfchen- Intensivpatienten
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Schlauchsystems bedeuten würde, ist eine
✓ Auf die korrekte An- und Ablage der persönlichen Schutzausrüstung sowie die adäquate Verabreichung von Flüssiginhalaten zu
Händehygiene sollte geachtet werden.
bevorzugen. Der Schwingmembranver-
✓ Nicht infektiöse Patientinnen und Patienten sollten wenn möglich vor an Covid-19 Erkrankten
nebler kann hierbei schon vor dem initia-
behandelt werden.
✓ Zur Infektionsprävention sollte eine Therapeutin/ein Therapeut gesondert für die Therapie len Start der Beatmung in das System
infektiöser Patientinnen und Patienten zur Verfügung stehen. eingebaut werden, um eine spätere Dis-
✓ Die respiratorische Physiotherapie sollte nur durch erfahrene Therapeutinnen und T herapeuten konnektion zu vermeiden.
mit genauer Kenntnis der Gerätschaften durchgeführt werden. Tabelle 2 fasst Empfehlungen zur Re-
✓ Jede unnötige Diskonnektion des Beatmungskreislaufs sollte vermieden werden. duktion des Infektions- und Kontaminati-
✓ Bei NIV ist, wenn möglich, ein Beatmungshelm zu bevorzugen. onsrisikos von beatmeten Patienten mit
✓ Bei NIV via Beatmungsmaske sollte auf den optimalen Sitz und minimale Leckage Covid-19-Patienten zusammen.
geachtet werden.
✓ Bei NIV sollte beim An- und Ablegen der Beatmungsmaske das Beatmungsgerät im Atemphysiotherapeutische
Stand-by-Modus sein.
Maßnahmen bei invasiv beatmeten
✓ Bei HFOT sollten hohe Flussraten (> 40 l/min) vermieden werden.
✓ Bei HFOT ist auf einen guten Sitz der Nasenkanülen in den Nasenlöchern zu achten.
Patienten mit Covid-19
✓ Bei invasiver Beatmung ist ein geschlossenes Absaugsystem zu verwenden.
✓ Inhalative Medikamente sollten idealerweise über einen bei der Aufnahme im Inspirations- Die atemphysiotherapeutische Behand-
schlauch installierten Schwingmembranvernebler verabreicht werden. lung von Intensivpatientinnen und -patien-
✓ Alle physiotherapeutischen Maßnahmen sollten ohne Diskonnektion des Schlauchsystems ten basiert immer auf dem klinischen Bild
auskommen. und der Symptomatik.
Die initiale respiratorische Befunderhe-
Tab. 2: Empfehlungen zur Reduktion des Infektions- und Kontaminationsrisikos bei beatmeten
bung sollte immer die Auskultation der
Patienten mit Covid-19 im Rahmen der Physiotherapie
Lunge sowie die Inspektion und Palpation
des Thorax miteinschließen. Die arterielle
Blutgasanalyse sowie das Thoraxröntgen
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1. Respiratorisches Basisassessment (+ Blutgasanalyse, Thoraxröntgen)
sind weitere sinnvolle Ergänzungen zum
respiratorischen Basisbefund, um die Pro-
2. Lagerung zur Verbesserung der Ventilation blemstellungen individuell an die Patien-
tin/den Patienten angepasst ermitteln und
priorisieren zu können. Auf Basis dieser
3. „Lung Volume Recruitment“ (LVR)
Priorisierung erfolgen die Auswahl und
Durchführung der physiotherapeutischen
4. Sekretmobilisation Maßnahmen. Abbildung 1 stellt einen
möglichen Therapiealgorithmus bei invasiv
5. Wiederbefund beatmeten Patientinnen und Patienten mit
Covid-19 dar.
Nicht alle der in Abbildung 1 dargestell-
6. Wiederholung der Therapie, wenn notwendig (Schritte 2–4)
ten Schritte müssen im Rahmen der phy-
siotherapeutischen Behandlung durchge-
7. Inspiratorisches Atemmuskeltraining (wenn indiziert) führt werden. Der individuelle Behand-
lungsplan ist immer befundbasiert und von
8. Frühmobilisation/Frührehabilitation, wenn möglich
der aktuell vorherrschenden Problematik
abhängig. Wie bereits erwähnt, sollen bei
allen Maßnahmen die oben dargestellten
Abb. 1: Atemphysiotherapeutischer Behandlungsalgorithmus bei invasiv beatmeten Patientinnen Vorgaben zur Infektions- und Kontamina-
und Patienten mit Covid-19 tionsprophylaxe eingehalten werden. Da
manche physiotherapeutischen Maßnah-
Bei drohendem NIV-Versagen ist chung von inhalativer Medikation (Bron- men wie manuelle Hyperinflation (MHI)
schnellstmöglich eine geplante und kon- chodilatation, Mukolyse, inhalative Kor- oder maschinelle Hustenunterstützung
taminationsarme Intubation durch erfah- tikosteroide, inhalative Antibiotika) bei eine Diskonnektion des Beatmungszyklus
rene Ärztinnen und Ärzte durchzufüh- invasiv beatmeten Patientinnen und Pati- erfordern, sind sie für den Einsatz bei in-
ren.1, 7 Bei invasiver Beatmung muss stets enten indiziert, so empfiehlt sich die Gabe vasiv beatmeten Patientinnen und Patien-
ein geschlossenes Absaugsystem zum von Feuchtinhalationen über einen in den ten mit Covid-19 ungeeignet.4 Tabelle 3
Einsatz kommen, um die Aerosolbildung Inspirationsschlauch eingebauten elektri- zeigt mögliche atemphysiotherapeutische
zu reduzieren.5 Sämtliche physiothera- schen Schwingmembranvernebler. Da die Techniken, die ohne Diskonnektion des
peutischen Maßnahmen sollten daher Verabreichung von Dosieraerosolen im- Beatmungskreislaufes auskommen. Die
auch ohne Diskonnektion des Beatmungs- mer über eine Vorschaltkammer erfolgen angeführten Maßnahmen werden im An-
kreislaufs auskommen.4 Ist die Verabrei- sollte, was eine Diskonnektion des schluss genauer beschrieben.
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Zustand der Patientin/des Patienten
Therapiemaßnahme
nicht mitarbeitsfähig/sediert Mitarbeitsfähig
Lagerung/Positionierung Seitlagerung zur Verbesserung der Ventilation Seitlagerung zur Verbesserung der Ventilation
eventuell Bauchlagerung Frühmobilisation/Vertikalisierung, wenn möglich
„Lung volume recruitment“ (LVR) Ventilator-Hyperinflation (VHI) „deep breathing exercise“ (DBE)
Sekretmobilisationstechniken Thoraxkompression „active cycle of breathing technique“ (ACBT)
abdomineller Schub manuelle Hustenunterstützung (MAC)
exspiratorische Thoraxvibrationen (CWV) geschlossene endotracheale Absaugung (CCS)
geschlossene endotracheale Absaugung (CCS)
Mukolyse bei zähem Sekret eventuell Vernebelung von mukolytischen Substanzen
bei sehr zähem Sekret eventuell Instillation isotoner Kochsalzlösung (0,9%) oder mukolytischen Substanzen
Atemmuskeltraining (IMT) IMT nicht indiziert IMT durch Anpassung der Triggersensitivität am Respirator
Tab. 3: Mögliche atemphysiotherapeutische Techniken bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten mit Covid-19
Lagerung/Positionierung
Neurologie RASS –2 bis +2
Die Veränderung der Körperposition
durch Lagerung ist eine der effektivsten Respiration PEEP < 10cm H2O
Techniken, um die Ventilation der Lunge FiO2 < 0,6
bei Intensivpatientinnen und -patienten zu AF < 30/min
verbessern.10 Hierdurch sollen das Venti- SpO2 > 90 %
lations-Perfusions-Verhältnis (V/Q-Verhält- Kardiovaskuläres System Stabile Katecholamindosis für mindestens 2 Stunden
nis) und damit auch der pulmonale Gasaus- MAP im Zielbereich ohne oder mit niedriger Katecholamindosis
tausch verbessert werden. Vor Beginn der Herzfrequenz in Ruhe < 120/min
Lagerung ist es wichtig, das Zielareal zu Atemwegsmanagement Bei Patientinnen und Patienten mit künstlichen Atemweg (endotra-
identifizieren, in dem die Ventilation ge- chealer Tubus oder Trachealkanüle) muss der Atemweg von einem
steigert werden soll. Bei positiver Druck- erfahrenen Mitglied des Teams gesichert werden, um die Patienten
beatmung folgen Atemfluss und Ventilati- sicherheit zu gewährleisten und die Gefahr der Umgebungskonta-
on immer dem Weg des geringsten Atem- mination durch Dislokation des Atemwegs zu minimieren.
wegswiderstands. Daher werden hochge-
RASS: „Richmond Agitation and Sedation Scale“, PEEP: positiver endexspiratorischer Druck, FiO2: Sauerstofffriktion in
lagerte Lungenabschnitte, sogenannte der Atemluft, AF: Atemfrequenz, SpO2: periphere Sauerstoffsättigung, MAP: arterieller Mitteldruck
„non-dependent lung areas“ bei beatmeten
Patientinnen und Patienten besser belüf- Tab. 4: Basiskriterien zur Erstmobilisierung von Intensivpatientinnen und Intensivpatienten mit
tet.11 Wird im Rahmen der Befundung bei- maschineller Beatmung; adaptiert nach Hodgson et al 201412
spielsweise eine Sekretobstruktion in der
rechten Lunge festgestellt, so kann eine Bei wachen Patientinnen und Patienten „Lung volume recruitment“
Seitlagerung auf die linke Seite die Venti- sind die aktive Mobilisierung und Verti- Neben der Positionierung können Tech-
lation in der rechten Lunge verbessern und kalisierung die effektivste Möglichkeit, niken zur Lungenvolumsrekrutierung
dadurch den Sekretabtransport erleich- um das V/Q-Verhältnis zu optimieren.6 (LVR) zum Zweck der Verbesserung von
tern. Bei kritisch kranken Patientinnen Frührehabilitation, wie beispielsweise die Ventilation und Sekretmobilisation einge-
und Patienten sollten die Vitalparameter Mobilisation in den Querbettsitz, führt zu setzt werden. Bei wachen Patientinnen und
während des Lagerungsvorganges immer einem deutlichen Anstieg der funktionel- Patienten mit Covid-19, die Instruktionen
im Auge behalten werden, da neben posi- len Reservekapazität (FRC), wodurch ei- befolgen können, werden „deep breathing
tiven Effekten auch Nebenwirkungen wie nem Alveolarkollaps und der Atelektasen- exercises“ (DBE) empfohlen, um die Belüf-
Desaturationen (SpO2 < 90 %), Tachykardie bildung vorgebeugt werden kann. Zusätz- tung der Lunge zu optimieren.3 DBE beste-
oder Hypertonie auftreten können. lich sind positive Effekte auf das neurolo- hen aus langsamen, tiefen Atemzügen mit
Generell wird bei Intensivpatientinnen gische, kardiovaskuläre und muskuloske- maximaler Thoraxexpansion und einer
-patienten mit Covid-19 die intermittierende lettale System zu erwarten, wodurch sich endinspiratorischen Pause von drei bis fünf
Halbseitenlage mit 30–45 ° Oberkörperhoch- das Langzeit-Outcome verbessert und die Sekunden. Nach der vollständigen Exspira-
lage für jeweils zwei Stunden empfohlen.7 Dauer des Aufenthalts auf der Intensiv tion soll die Übung noch mehrmals wieder-
Bei Patientinnen und Patienten mit mo- station reduziert werden kann. Wichtig holt werden, um eine gute Belüftung, vor
deraten bis schwerem Covid-19-assoziier- ist, so früh wie möglich mit der Mobilisie- allem der basalen Lungenabschnitte, zu
tem ARDS (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) emp- rung zu starten. Einige Basiskriterien für erreichen. DBE sind bei beatmeten Patien-
fehlen die aktuellen Behandlungsleitlinien den optimalen Zeitpunkt der Erstmobili- tinnen und Patienten nur möglich, wenn
die Bauchlagerung für 16 Stunden, um die sierung sind in Tabelle 4 zusammenge- druckunterstützte Beatmungsmodi wie
Oxygenierung zu verbessern.8 fasst. „assisted spontaneous ventilation“ (ASV)
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oder „pressure-supported ventilation“ Beatmungsmodus PRVC oder SIMV oder VC
(PSV) eingesetzt werden. Bei ASV- oder
PSV-Beatmung mit Backup-Atemfrequenz Atemfrequenz 6/min
kann es notwendig sein, für den Zeitraum Inspiratorische Flussrate 20 l/min
der Therapie die Backup-Frequenz zu redu- Inspirationszeit 3–5 Sekunden
zieren, um eine Patienten-Respirator-Syn-
PEEP/FiO2 Wie voreingestellt
chronität zu gewährleisten. Bei druck- oder
volumskontrollierten Atemmodi sind DBE Das TV wird anschließend schrittweise um jeweils 200 ml erhöht, bis ein PIP von
häufig nicht sinnvoll einsetzbar. 40–45 cm H2O erreicht wird. Die Einstellung wird für 5–6 Atemzüge beibehalten, bevor
Bei sedierten, nicht mitarbeitsfähigen wieder zur ursprünglichen Beatmungseinstellung gewechselt wird. Bei Bedarf kann das
Patientinnen und Patienten kann Ventilator- VHI-Manöver wiederholt werden.
Hyperinflation (VHI) herangezogen werden, PRVC: „pressure regulated volume control“, SIMV: „synchronized intermittent mandatory ventilation“, VC: „volume
um das Lungenvolumen zu erhöhen und control“, PEEP: positiver endexspiratorischer Druck, FiO2: Sauerstofffriktion in der Atemluft, TV: Tidalvolumen, PIP:
kollabierte Lungenabschnitte zu öffnen. Im Spitzendruck/Plateaudruck
Vergleich zur manuellen Hyperinflation Tab. 5: Beatmungseinstellungen für LVR mittels VHI10
(MHI) mittels Bagging oder Air Stacking
kommt die VHI ohne Diskonnektion des Be- zu minimieren. Häufig eingesetzte Sekret- meten Patientinnen und Patienten kann
atmungsgeräts aus und ist somit für infek- mobilisationstechniken wie „positive expi- daher nicht eindeutig belegt werden. MAC
tiöse Patientinnen und Patienten mit Co- ratory pressure“ (PEP) oder maschinelle scheint laut aktuellen Erkenntnissen den
vid-19 besser geeignet.4 Mehrere Studien Hustenunterstützung („CoughAssist“) sind exspiratorischen Atemfluss ähnlich effek-
haben gezeigt, dass VHI und MHI ähnlich daher nicht empfohlen.4 tiv zu steigern wie maschinelle Hustenun-
effektiv sind in Bezug auf die Erhaltung der Bei sedierten, nicht kooperationsfähi- terstützung.19, 20 Hierzu existieren auch
Lungencompliance und die Sekretmobilisa- gen Patientinnen und Patienten können ausreichend Daten zu beatmeten Patientin-
tion.13, 14 Für VHI werden die Beatmungs- stattdessen manuelle Techniken wie Tho- nen und Patienten, wobei sich die meisten
einstellungen am Respirator nach dem in raxkompression oder exspiratorische Tho- Untersuchungen auf neuromuskuläre Er-
Tabelle 5 dargestellten Muster adaptiert. raxvibrationen („expiratory chest wall vi- krankungen fokussieren. Publikationen zu
Die Durchführung von VHI wird nur für brations“, CWV) verwendet werden. Diese MAC bei beatmeten Patientinnen und Pa-
Physiotherapeutinnen und Physiothera- Techniken zielen darauf ab, den Ausatem- tienten mit den für Covid-19 relevanten
peuten empfohlen, die eine umfangreiche fluss zu erhöhen, um eine sogenannte „air- Pathologien (Pneumonie, ARDS) fehlen.
Erfahrung mit der Methode sowie im Um- flow bias“ zu erzeugen, wodurch Sekret in Wie zuvor erwähnt, wird unabhängig
gang mit dem Beatmungsgerät haben. Zur Richtung der zentralen Atemwege abtrans- von der gewählten Sekretmobilisations-
ständigen Überwachung der Vitalparame- portiert wird.15 Dort kann es durch endo- technik der Einsatz eines geschlossenen
ter sowie zur regelmäßigen Auskultation tracheales Absaugen entfernt werden. Es Absaugsystems („closed circuit suction“,
der Lunge wird geraten. Bei Patientinnen gibt Evidenz, dass manuelle Techniken zur CCS) empfohlen, um Sekret aus dem Tubus
und Patienten mit schwerer hämodynami- Sekretmobilisation sinnvoll sind,16, 17 wo- oder der Trachealkanüle zu entfernen. Zu-
scher Instabilität sowie bei Pneumothorax bei zu erwähnen ist, dass ein Teil der Stu- sätzlich kann CCS dabei helfen, ein ad-
oder Thoraxtraumata darf VHI nicht ein- dien auf Tierversuchen beruht. Jene Studi- äquates PEEP-Level zu halten, was vor al-
gesetzt werden.10 en, die am Menschen durchgeführt wur- lem bei Covid-19-assoziiertem ARDS mit
den, berücksichtigen meist nur sehr kleine hohen PEEP-Werten die Gefahr des Alveo-
Sekretmobilisationstechniken Fallzahlen und sind in ihrer Methodik in- larkollaps reduzieren kann.
Nach Positionierung und LVR stellen Se- homogen, was eine eindeutige evidenzba-
kretmobilisationstechniken die dritte Säule sierte Aussage über die Wirksamkeit ma- Mukolyse
in der atemphysiotherapeutischen Betreu- nueller Techniken erschwert. Wenn Positionierung, LVR und Sekret-
ung von Intensivpatientinnen und -patien- Bei wachen beatmeten Patientinnen und mobilisationstechniken unzureichend sind,
ten dar. Die häufig mit Covid-19 assoziier- Patienten, die Anweisungen folgen kön- um eine ausreichende Sekretclearance zu
ten Krankheitsbilder (z. B. Pneumonie, nen, sind gängige Sekretmobilisationstech- gewährleisten, kann der Einsatz von mu-
ARDS) führen nicht typischerweise zu ver- niken wie die „Active cycle of breathing“- kolytischen Medikamenten in Absprache
mehrter Sekretlast. Trotzdem kann es durch Technik (ACBT) oder manuelle Hustenun- mit den behandelnden Ärztinnen und Ärz-
Nebendiagnosen (z. B. COPD) sowie durch terstützung über abdominellen Schub ten erwogen werden.
länger andauernde maschinelle Beatmung („manually assisted cough“, MAC) zur Hierbei existieren verschiedene Subs-
mit hohen PEEP-Werten, wie sie derzeit bei Steigerung des exspiratorischen Atemflus- tanzen, die auf eine Verflüssigung von zä-
Covid-19 empfohlen wird, zu einer vermin- ses anwendbar. Es existiert ausreichend hem Sekret oder auf eine Herabsetzung der
derten mukoziliären Clearance und Sekret Evidenz für die Wirksamkeit der ACBT, Oberflächenspannung in der Bronchial-
retention kommen. wobei berücksichtigt werden muss, dass schleimhaut abzielen. Zu den gebräuch-
Wie bereits erwähnt, sollte die Diskonnek- nur wenige Publikationen die Wirksamkeit lichsten zählen hypertone Kochsalzlösung,
tion des Beatmungsgeräts bei Covid-19-Pa- von ACBT bei Patientinnen und Patienten Mannitol, Dornase Alfa oder Acetylcys
tienten und -patientinnen in jedem Fall mit maschineller Beatmung untersucht ha- tein.10 Mukolytika können über den Beat-
vermieden werden, um die Aerosolbildung ben.18 Die Effektivität von ACBT bei beat- mungskreislauf vernebelt (Inhalation)
10 Pneumologie & HNO 2 / 2020Referat
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oder direkt in den künstlichen Atemweg tient mehr Atemanstrengung aufbringen, gung bei schweren und lebensbedrohlichen
eingespritzt werden (Instillation). Die Evi um den maschinellen Atemhub auszulö Verläufen von Covid-19 leisten, um das Out
denz zur Wirksamkeit von schleimlösen sen. Die Einstellung des Triggers (Fluss come für die Betroffenen in Bezug auf Ver
den Substanzen ist nicht eindeutig gegeben trigger oder Drucktrigger) ist abhängig besserung und die Aufenthaltsdauer auf der
und die meisten Erkenntnisse basieren auf vom verwendeten Beatmungsgerät und Intensivstation zu reduzieren. ◼
Studien zur zystischen Fibrose (CF).21, 22 Beatmungsmodus. Die Dauer und Intensi
Gleichzeitig ist das Auftreten von Neben tät des IMT sind abhängig von der Patien AutorInnen:
wirkungen bisher kaum beschrieben.23 Der tentoleranz und können von wenigen Alexander Müller, BSc., Petra Schandl-
Routineeinsatz von Mukolytika ist deshalb Atemzügen bis zu einigen Minuten reichen. Freimüller, MSc., Barbara Weinhofer, MSc.,
nicht empfohlen, kann jedoch bei den oben Christine Farnleitner, MSPhT,
beschriebenen Fällen oder bei sehr zähem Atemphysiotherapeutische Ingrid Schmidt, MSc.
Bronchialsekret in Betracht gezogen wer Maßnahmen bei nicht invasiv MTDG Kardiorespiratorische Therapie
den. Im Allgemeinen sollte zuerst die Ver beatmeten Patienten mit Covid-19 Krankenhaus Nord – Klinik Floridsdorf, Wien
nebelung der Substanzen erwogen werden, Korrespondenz:
da die möglichen schädigenden Effekte Die zuvor beschriebenen therapeuti E-Mail: ingrid.schmidt@wienkav.at
einer Instillation von Flüssigkeiten in den schen Techniken und Maßnahmen zielen ◾07
Respirationstrakt noch nicht vollständig auf Patientinnen und Patienten mit invasi
erforscht sind.24 Unabhängig davon, wel ver maschineller Beatmung ab. Literatur:
ches Medikament vernebelt werden soll, Bei kritisch kranken Patientinnen und 1 Kluge S et al.: Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020; doi.
10.1007/s00063-020-00674-3 2 Wu Z, McGoogan JM: JAMA
muss auch hierbei wieder die Diskonnek Patienten mit Covid-19, bei welchen ein
2020; doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print]
tion des Beatmungskreislaufs vermieden nicht invasives respiratorisches Manage 3 Liang T et al.: Handbook of COVID-19 Prevention and Treat
werden. Es empfiehlt sich daher die Imple ment ausreicht, können alle zur Verfügung ment. (Liang T, ed.). The First Affiliated Hospital, Zhejiang
mentierung eines elektrischen Schwing stehenden atemphysiotherapeutischen University School of Medicine 2020; online: https://covid-19.
membranverneblers in den Beatmungs Techniken angewandt werden. Bei der alibabacloud.com; letzter Zugriff: 30.3.2020 4 Thomas P et
al.: Journal of Physiotherapy 2020; online: www.apta.org/
schlauch schon vor Beginn der Beatmung. Handhabung der NIV sollten die oben be
uploadedFiles/APTAorg/News_and_Publications/Latest_News/
Diese Vernebler können bei Bedarf auch schriebenen Sicherheitsvorkehrungen zur News_Items/2020/Physiotherapy_Guideline_COVID-19.pdf;
zur Verabreichung anderer Inhalativa Infektionsprävention eingehalten werden. letzter Zugriff: 30.3.2020 5 Krankenhaushygiene und Infekt.
(Bronchodilatatoren, inhalative Kortiko Zusätzlich ist bei der Verwendung von 2016; doi: 10.1016/j.khinf.2015.12.024 6 Sosnowski K et al.:
steriode, Antibiotika) eingesetzt werden. atemphysiotherapeutischen Geräten (Incen Aust Crit Care 2015; doi: 10.1016/j.aucc.2015.05.002 7 Hasibe-
der W et al.: ICU Therapy Guideline for the Treatment of Patients
tive Spirometer, PEP-Systeme etc.) die Ent
with a SARS CoV2 Infection 2020; online: www.anaesthesie.
Atemmuskeltraining sorgung noch im Patientenzimmer vorzu news/wp-content/uploads/OEGARI-ICU-Therapy-Guideline-1.
Bei Patientinnen und Patienten mit pro nehmen.4 Zur Therapie verwendete Devices pdf; letzter Zugriff: 30.3.2020 8 World Health Organization.
longierter maschineller Beatmung kann es dürfen den Patientinnen und Patienten bei Clinical management of severe acute respiratory infection
zu einer Herabsetzung der Zwerchfellkraft Verlegung oder Entlassung auf keinen Fall when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, WHO
2020; online: https://apps.who.int/iris/handle/10665/330893;
kommen. Dies ist vor allem dann zu erwar mitgegeben werden. Die Verwendung von
letzter Zugriff: 30.3.2020 9 Davidson AC et al.: BTS/ICS guide
ten, wenn die Betroffenen tief sediert und Geräten, die bei mehreren Patientinnen und line for the ventilatory management of acute hypercapnic
muskelrelaxiert werden müssen, um eine Patienten zum Einsatz kommen (maschinel respiratory failure in adults. Thorax. 2016; doi: 10.1136/tho-
vollständig kontrollierte Beatmung ohne le Hustenunterstützung, Manometer zur raxjnl-2015-208209 10 Main E, Denehy L: Cardiorespiratory
patienteneigene Triggerung durchführen Atemmuskelkraftmessung etc.) sollte ver Physiotherapy - Adults and Paediatrics 2016; doi: 10.2307/
486972 11 Powell FL et al.: Ventilation, Blood Flow, and Gas
zu können.25 mieden werden. Wenn der Einsatz solcher
Exchange. In: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory
Die Entwöhnung von der maschinellen Geräte notwendig ist, sollten die Reinigung Medicine 2016; doi:10.1016/b978-1-4557-3383-5.00004-x
Beatmung kann durch frühzeitiges inspi und Desinfektion vorab mit der zuständigen 12 Hodgson CL et al.: Crit Care 2014; doi:10.1186/s13054-014-
ratorisches Atemmuskeltraining (IMT) Hygieneabteilung abgesprochen werden. 0658-y 13 Jacob W et al.: Nurs Crit Care 2020; doi: 10.1111/
erleichtert werden. Mehrere Studien haben nicc.12498 14 Anderson A et al.: Physiother (United King-
dom) 2015; doi:10.1016/j.physio.2014.07.006 15 Martí JD et
gezeigt, dass IMT die Dauer der maschinel Zusammenfassung
al.: Crit Care Med 2013; doi:10.1097/CCM.0b013e3182711b52
len Beatmung reduzieren kann.26 Zur 16 Oliveira ACO et al.: J Bras Pneumol 2019; doi:10.1590/
Durchführung von IMT muss die Patien Das hohe Infektionsrisiko mit SARS- 1806-3713/e20180058 17 Ouchi A et al.: Respir Care 2020;
tin/der Patient wach und primär assistiv CoV-2 schränkt die atemphysiotherapeuti doi:10.4187/respcare.07249 18 Lewis LK et al.: Respir Med
beatmet sein. Die gängigste Methode für schen Maßnahmen bei Patientinnen und 2012; doi:10.1016/j.rmed.2011.10.014 19 Avena KDM et al.: J
Bras Pneumol 2008; doi:10.1590/S1806-37132008000600008
IMT bei beatmeten Patientinnen und Pati Patienten mit maschineller Beatmung teil
20 Sivasothy P et al.: Thorax 2001; doi:10.1136/thorax.
enten ist die Verwendung von Threshold weise ein. Trotzdem stehen erfahrenen res 56.6.438 21 Strickland SL et al.: Respir Care 2015; doi:
geräten. Diese erfordern jedoch wieder die piratorischen Physiotherapeutinnen und 10.4187/respcare.04165 22 Poole P et al.: Cochrane Data-
kurzzeitige Diskonnektion des Beatmungs Physiotherapeuten auch für diese Patienten base Syst Rev 2015; doi:10.1002/14651858.CD001287.pub5
kreislaufs. Bei infektiösen Patientinnen wirksame Techniken zur Verfügung, um si 23 Rubin BK: Respiratory Care 2007; 52(7): 859-65 24
American Association for Respiratory Care. AARC Clinical
und Patienten mit Covid-19 kann ein IMT cher und effektiv arbeiten zu können. Die
Practice Guidelines. Respir Care 2010; 55(6): 758-64
durchgeführt werden, indem die Trigger Physiotherapie als Teil des multiprofessionel 25 Magalhães PAF et al.: Respir Med 2018; doi:10.1016/j.
sensitivität am Beatmungsgerät adaptiert len Teams auf der Intensivstation kann einen rmed.2017.11.023 26 Elkins M, Dentice R: J Physiother 2015;
wird. Dadurch muss die Patientin/der Pa Beitrag zur optimalen medizinischen Versor doi:10.1016/j.jphys.2015.05.016
Pneumologie & HNO 2 / 2020 11Sie können auch lesen
