Rhythmusstörungen im Notarztdienst - Daniel Scherer Internistischer Notfallmedizinkongress 2018

Rhythmusstörungen
im Notarztdienst
Daniel Scherer
Internistischer Notfallmedizinkongress 2018

Ursachen von Rhythmusstörungen
Herzerkrankungen (primär)
• Koronare Herzkrankheit (KHK) / Akutes Koronarsyndrom
• Herzinsuffizienz
• Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien)
• Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
• Herzklappenerkrankungen
• Arrhythmiesyndrome
• Herztraumata

                        Sonstige Erkrankungen
                        • Hypertonie
                        • Stoffwechselstörungen (z.B. Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes)
                        • Autoimmunkrankheiten
                        • Intoxikationen; auch Alkohol, Koffein
                        • Störungen des pH-Wertes (Azidose/Alkalose)
                        • Elektrolytstörungen
                        • Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Betablocker, Glycoside,
                        Antiarrhythmika, Diuretika, Psychopharmaka)
                        • Neurovegetative Störungen
                        • Fehlfunktionen von Schrittmachern/Defibrillatoren
                        • Stromunfall                                            Fotos:
                                                                                www.DZHK.de
                                                                                www.fotolia.com

Einteilung von Rhythmusstörungen

         HF < 60/min               HF > 100/min

                                              Sommer u. Hindricks 2012

Einteilung von Rhythmusstörungen

                                        Sinusbradykardie, Sinusarrest, SA-Blockierung

                                        AV-Block

                                                                                   Sommer u. Hindricks 2012
                                                                  Abb:
Erregungsbildungs- und leitungssystem                             www.meinherzdeinherz.info/fuer_Aerzte/EKG_Kurs

Bradykarde Herzrhythmusstörungen
    Erregungsbildungsstörungen              QRS schmal
                                            P-Wellen vorhanden (oder nicht
                                             vorhanden = SinusARREST)
                                            Wenn P-Wellen vorhanden, dann
                                             Assoziation zu QRS
Sinusbradykardie

                                                         Sinusarrest/SA-Block

                                Sinusarrest, Ersatzrhythmus

Bradykarde Herzrhythmusstörungen
Erregungsleitungsstörungen

                                             QRS oft breit
                                             P-Wellen vorhanden
                                             Keine regelmäßige Assoziation
                                              von P zu jedem QRS bzw. AV-
                                              Dissoziation
                                           AV-Block II°Mobitz

                           AV-Block III°

Symptome bradykarder Herzrhythmusstörungen

Schwindel
Typisch:          ungerichtet

Untypisch:        Drehschwindel

Synkope
Typisch:          „wie der Blitz aus heiterem Himmel“
                  Dauer Sekunden
                  keine Amnesie
                  schnelle Erholung
                  Verletzungen bei möglichem Sturz häufig
                  „Zuckungen“ (bei Asystolie, hypoxisch)

Untypisch:        Krampfen
                  Einnässen/Zungenbiss
                  Vagale Prodromi

Plötzlicher Herztod
Insbesondere bei bradykardie-induzierter VT/VF bei AV-Block oder fehlendem
Ersatzrhythmus bei AV-Block

Einteilung von Rhythmusstörungen

                                   Sommer u. Hindricks 2012

Einteilung von Rhythmusstörungen

                                   Sommer u. Hindricks 2012

Einteilung von Rhythmusstörungen
       Schmal / Regelmäßig

                                           Fast immer supraventrikulärer
                                            Ursprung (Aunahme: Fasz. VT)
                                           Patienten i.d.R.
                                            hämodynamisch stabil
                                           Typisches Frequenzspektrum
                                               AVNRT: ca. 180-200/min
                                               AVRT: ca. 180-200/min
                                               Vorhofflattern: je nach
                                                 Überleitung (2:1, 3:1) ca.
                                                 100-150/min
                                               Atriale Tachykardie:
                                                 variabel, oft ca. 100-
                                                 130/min

                                          AVNRT: AV-nodale Re-entry-Tachykardie
https://ag1-rhythmologie.de/svt/          AVRT: AV-Reentry Tachykardie (z.B. „WPW“)

Einteilung von Rhythmusstörungen
Schmal / Unregelmäßig

                                    Immer supraventrikulärer
                                     Ursprung
                                    Fast immer Vorhofflimmern
                                     (Ausnahme: Vorhofflattern mit
                                     u n re gel m ä ßi ger
                                     Überleitung)
                                    Typisches Frequenzspektrum
                                        VHF: variabel (Spitzen bis
                                           ca. 180/min, oft zwischen
                                           110-150/min bei TAA)

                                         Abb: barbaraklinik.de/unsere-kompetenzen/innere-
                                         medizin-i/elektrophysiologie/vorhofflimmern.html

Einteilung von Rhythmusstörungen
            Breit / Regelmäßig

                                                Meist ventrikulärer Ursprung, kann
                                                 sehr selten supraventrikulären
                                                 Ursprungs sein (z.B. bei
                                                 vorbestehendem Schenkelblock)
                                                Meist: Ventrikuläre Tachykardie

                                                Grundsatz: Treat the worst case !

Abb:flexikon.doccheck.com/de/Ventrikul%C3%
A4re_Tachykardie

Einteilung von Rhythmusstörungen
        Breit / Unregelmäßig

                                            Insgesamt selten
                                            Meist: Vorhofflimmern mit
                                             Abberanz oder Schenkelblock
                                            Selten: Vorhofflimmern bei
                                             offenem WPW-Syndrom
                                            Selten: Angeborene
                                             Arrhythmiesyndrome, z.B. CPVT

Abb: www.springer.com

Präklinisches Werkzeug

  •    Reanimation
  •    Vagusmanöver
  •   Defibrillation/Cardioversion
  •   Transthorakale Schrittmacherstimulation
  •   Medikamente:
        • Betablocker
        • Ajmalin (Klasse I-AR)
        • Amiodaron (Klasse III-AR)
        • Digoxin
        • Atropin
        • Suprarenin/Dobutamin
        • Adenosin
        • Verapamil
        • Magnesium

Basisprogramm am Notfallort

Anamnese
                                Untersuchung
  •   Bekannte Herzerkrankung
  •   Stents
  •   Begleiterkrankungen
  •   Synkopen
  •   Palpitationen
  •   Medikamentenliste
  •   Arztbriefe

              12-
              Kanal
              EKG

Bradykarde Herzrhythmusstörungen
Therapieprinzipien

Präklinische Behandlungsindikation? Monitoring ausreichend?
Keine EKG-Kosmetik!

Atropin 0,5-1 mg (z.B.bei Sick-Sinus-Syndrom und schmalem Ersatzrhythmus)

Suprarenin Boli von ca. 10-40 µg (z.B. bei AV-Block und breitem Ersatzrhythmus)

Transthorakale Schrittmacherstimulation (Analgosedierung!!)

Bradykarde Herzrhythmusstörungen
   Therapieprinzipien

     vs.           ??

Atropin                  Suprarenin

                   grundkurs-ekg.de/physiologie/physiologie2.htm

                                                                   ERC 2015

Tachykarde Herzrhythmusstörungen                       VT: ventrikuläre Tachykardie
     Therapieprinzipien                                     SVT: Supraventrikuläre Tachkardie
                                                            AVRT: AV-Reentry Tachykardie („WPW“)

Instabiler Patient
          RR < 90 mmHg
          Blass, Kaltschweißig
          (Prä-) Lungenödem          Rasche Cardioversion
          Bewusstlos
          AP-Beschwerden

Schmalkomplextachykardien sind supraventrikulären Ursprungs
        Ausnahme: VT mit Ursprung im Reizleitungssystem
        („faszikuläre VT“)

Breitkomplextachykardien sind ventrikulären Ursprungs
        Ausnahmen: SVT mit vorbestehendem Schenkelblock,                 Grundsatz: Treat
        aberrant geleitete SVT, AVRT mit antegrad leitender              the worst case
        akzessorischer Bahn

Tachykarde Herzrhythmusstörungen
Therapieprinzipien SVT

Präklinische Behandlungsindikation? Monitoring ausreichend?
Keine EKG-Kosmetik!

Betablocker (z.B. Metoprolol 5 mg i.v., z.B. bei Vorhofflimmern)

Verapamil (cave: nicht zusammen mit Betablocker)

Digitalis

Adenosin (6-12 mg i.v., z.B. bei AVNRT bzw. regelmäßiger
Schmalkomplextachykardie)

Cardioversion (bei hämodynamischer Instabilität, cave: Thrombembolie!!)

Tachykarde Herzrhythmusstörungen                    Cave: Keine Kombination
 Therapieprinzipien VT                                von 2 Antiarrhythmika
                                                     (außer mit Betablocker)
Reanimation

Kardioversion

Amiodaron 150 mg bei stabilen Patienten langsam i.v. (Kurzinfusion in G5%)

MONITORING! (jederzeit Degeneration in VF möglich)

Magnesium 2 g i.v. bei Torsades de pointes

Verapamil kontraindiziert (außer Faszikuläre VT)

Transport in Zentrum mit Möglichkeit zur akuten PCI (und Ablation)

Alarmierung: „Tachykardie“

•   Weiblich, 39 Jahre
•   Seit 20 Minuten jagender Puls
•   Hitzegefühl und Angst
•   Leichter Druck auf der Brust
•   Schon mehrfach Herzklopfen
    gehabt, immer max. 1-2 Minuten

          • RR 110/80 mmHg,
          Herzfrequenz 185/min,
          SpO2 99%, keine weiteren
          Vorerkrankungen

12-Kanal-EKG

               www.fokus-ekg.de

Was machen Sie?

                  □ Betablocker spritzen

                  □ Amiodaron (Cordarex) spritzen

                  □ Midazolam (Dormicum) spritzen

                  □ Adenosin (Adrekar) spritzen

                  □ Tiefe Sedierung und Kardioversion

1. breit vs. schmal
2. regelmäßig vs. unregelmäßig

                www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/supraventrikul%C3%A4re-
                tachyarrhythmien/av-knoten-reentry-tachykardie/

Tachykarde Herzrhythmusstörungen
Supraventrikuläre Tachykardien
AV-Knoten-Reentry Tachykardie

                                   Funktionelle Längsdissoziation des
                                   AV-Knotens in einen „slow pathway“
                                   und einen „fast pathway“

                                   Typisch Herzfrequenz von ca. 180-
                                   200/min, P-Wellen nicht eindeutig
                                   abgrenzbar, plötzlicher Anfang und
                                   plötzliches Ende einer Episode, eher
                                   jüngere Patienten (ca. 35 Jahre)

                                                     www.osypka-herzzentrum-
                                                     muenchen.de/ablation-
                                                     avnrt.html
                                                     Sommer und Hindricks 2012

Tachykarde Herzrhythmusstörungen
Supraventrikuläre Tachykardien
AV-Knoten-Reentry Tachykardie

Therapie:

Vagusmanöver (Glas eiskaltes Wasser mit Sprudel, Druck auf die Augen…)

Adenosin (1-2 Ampullen rasch i.v., KI: Asthma!)

                                                          Rauscha et al. 2006

Was machen Sie?

                  □ Betablocker spritzen

                  □ Amiodaron (Cordarex) spritzen

                  □ Midazolam (Dormicum) spritzen

                  □ Adenosin (Adrekar) spritzen

                  □ Tiefe Sedierung und Kardioversion

Alarmierung: „Synkope “

• Männlich, 72 Jahre
• Beim Dessert starrer Blick, dann
  mit dem Kopf auf dem Tisch
  aufgeschlagen
• Ca. 1 Minute nicht ansprechbar

         • RR 100/70 mmHg,
         Herzfrequenz 60/min,
         SpO2 99%

12-Kanal-EKG

               www.fokus-ekg.de

Was machen Sie?

      □ Patient bleibt daheim, am ehesten vasovagale Synkope

      □ Patient geht mit, am ehesten ein Herzinfarkt

      □ Patient geht mit, braucht einen Schrittmacher

      □ Tiefe Sedierung und Kardioversion

12-Kanal-EKG

               Bifaszikulärer Block (Linksanteriorer Hemiblock,
               Rechtsschenkelblock, AV-Block I°)
                      „drohender trifaszikulärer Block“

                                                                  www.fokus-ekg.de

Alarmierung: „ACS “

•   Männlich, 65 Jahre
•   Seit 10 Minuten thorakaler Druck
•   Starke Dyspnoe
•   Bekannte KHK, vor 2 Jahren
    Vorderwandinfarkt

          • RR 90/50 mmHg,
          Herzfrequenz 220/min,
          SpO2 99%

12-Kanal-EKG

               Sommer u. Hindricks 2012

Was diagnostizieren Sie?

                 □ Vorhofflimmern mit Abberanz

                 □ Antidrome AV-Reentry-Tachykardie

                 □ Ventrikuläre Tachykardie

                 □ Vorhofflattern mit Schenkelblock

12-Kanal-EKG

               Sommer u. Hindricks 2012

Alarmierung: „Rhythmusstörung “

•   Weiblich, 75 Jahre
•   Palpitationen
•   Angst
•   Dyspnoe

           • RR 120/80 mmHg,
           Herzfrequenz ca. 140/min,
           SpO2 93%

12-Kanal-EKG

               www.fokus-ekg.de

Was machen Sie?

              □ Tiefe Sedierung und Kardioversion

              □ Adenosin

              □ Ajmalin

              □ Amiodaron

              □ Monitoring

12-Kanal-EKG

               Vorhofflimmern

                                www.fokus-ekg.de

Rhythmusstörungen
im Notarztdienst