Rolle der sozialadministrativen Bedingungen des Erhalts von
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D B
Dr. Bernard
dBBraun, U
Universität
i ität B
Bremen, Z
Zentrum
t fü
für S
Sozialpolitik
i l litik
Rolle der sozialadministrativen
Bedingungen
di d
des Erhalts
h l von
Sozialleistungen
Vortrag auf dem Workshop „Fragen zum Bedarfsfeststellungsverfahren der
Sozialleistungsträger“ der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) des
Universitätsklinikums Freiburg am 26.
26 / 27.6.2009
27 6 2009 in Freiburg (Brsg.)
(Brsg )Bedeutung der Sicht- und Handlungsweisen, der Organisation von
Sozialversicherungsträgern
i l i h ä und
d der
d systematischen
i h Politikfolgen-
li ikf l
oder Normumsetzungsforschung für die Versorgungswirklichkeit
Bedeutung des „Interesses der Organisation an sich selbst“ (Offe) oder des
„institutionellen Eigenlebens“ und der durch unterschiedliche Erwartungen
entstehenden „institutionellen
institutionellen Inkonsistenz“
Inkonsistenz (Fuchs 2008)
bekannte Bedeutung der eigenständigen, d.h. auch bedarfs- und
situationsentkoppelten Rolle von „Deutungsmustern“ oder professionellen
Normalitätsannahmen bei der Regelungen von Übergängen von jung zu alt, gesund
zu krank etc. (DFG-SFB 186 „Statuspassagen“)
trotzdem gibt es konkret für den Sozialleistungsbereich nur wenige
organisationssoziologische und versorgungsstrukturelle Studien und/oder plausible
Beobachtungen zur Existenz und Wirksamkeit derartiger Faktoren und Dynamiken
auf der Makroebene
es gibt aber nur sehr wenige empirisch detaillierte Studien über die Auswirkungen
g g
auf der Mikroebene der Leistungsgewährung g oder -verweigerung
g g und über den
Umfang und die Spezifika/Selektivität der sich z.B. daraus ergebenden
„Streitigkeiten“ zwischen Sozialverwaltung und Versicherten („Was kommt
subjektiv
j bei Versicherten an?“))Beispiele der eigenständigen Bedeutung von
V
Verwaltungsselbstverständnissen
lt lb t tä d i undd -handlungen
h dl fü
für
die Reha/SGB IX-Versorgungswirklichkeit
„gemeinsame Servicestellen (GS)“: „Das Instrument ... funktioniert in der
Praxis kaum oder gar nicht. ... Keine Kritik an den Mitarbeitern ... Vielfach
V
Vorgesetzte
t t undd die
di Führungsebene
Füh b die
di Arbeit
A b it der
d GS nicht
i ht fördern
fö d b
bzw.
diese sogar blockieren“ (BAR-Bericht zu GS 2007 - Sicht der
Behindertenverbände)
„Integrationsfachdienste (IFD)“: „Die Rehabilitationsträger haben IFD
bislang noch nicht in einem erheblichen Umfang in Anspruch genommen.“
(BR B i ht 2004) - „Daneben
(BR-Bericht D b iistt ffestzustellen,
t t ll d
dass IFD bi
bislang
l nur iin
sehr geringem Umfang von den Arbeitsagenturen, den
Arbeitsgemeinschaften und den zugelassenen kommunalen Trägern mit
der Vermittlung arbeitsloser schwerbehinderter Menschen beauftragt
wurden.“ (BR-Bericht 2007)Beispiele der eigenständigen Bedeutung von
V
Verwaltungsselbstverständnis
lt lb t tä d i und
d -handeln
h d l füfür di
die R
Reha-
h
Versorgungswirklichkeit
„Gemeinsame Empfehlungen (GE)“: GE „erreichen nicht den Grad der
Konkretisierung, der notwendig dafür wäre, dass sie der Praxis
wesentliche
tli h Hilf
Hilfestellung
t ll bieten
bi t könnten
kö t ... T
Träger
ä nur sehr
h selten
lt bbereit
it
sind, Abgrenzungsfragen einvernehmlich zu klären“. (BR-Bericht 2007)
„persönliches
persönliches Budget PB)“:
PB) : trägerübergreifende Budgets selten und „das
das
breite Spektrum der nach den gesetzlichen Regelungen budgetfähigen
Leistungen konnte im Rahmen der Modellerprobung nicht annähernd
ausgeschöpft
hö ft werden.“
d “U Und
dddas gesamtet PB stellt
t llt „eine
i b besondere
d
Herausforderung an die Schnittstellen zwischen den verschiedenen
Kosten- und Leistungsträgern“ (Begleitforschung 2007)R ll der
Rolle d VVerwaltungsroutinen
lt ti
„Dabei wird belegt, dass Ursache für die nach Inkrafttreten des SGB IX
weiterhin bestehenden Schnittstellenprobleme im Bereich der GKV nicht
d gegliederte
das li d t System
S t an sich
i h ist
i t oder
d dass
d Rechtsgrundlagen
R ht dl
fehlen. Überwiegende Ursache ist vielmehr die vielmehr die nicht
adäquate Umsetzung der rechtlichen Anforderungen durch die Akteure der
GKV.“ (Gerhard Igl im Vorwort zu Harry Fuchs 2008)Studie I: Gebührenrecht im sozialgerichtlichen Verfahren
(2008: Auftraggeber BMAS)
Literatur und Statistikanalysen
Expertengespräche (je 20 Personen)
Richterinnen und Richter der Sozialgerichtsbarkeit
g
Prozessvertreter und Berater
Sozialleistungsträger
Befragungen
Alle Richterinnen und Richter der SG und LSG (N = 1.538),
67,1% Rücklauf
Klägerinnen und Kläger (N = 1.500) an 14 Gerichten (11
SG, 3 LSG), 23,6% RücklaufGKV: Vom Widerspruch zur Klage 2006 - I
(Statistikanalysen)
137.641 Widersprüche (dritthöchster Wert seit 1997); ein neues
Widerspruchsverfahren auf 508 Versicherte (0,2%)
155.361 Widersprüche erledigt
davon: 35.449 durch Abhilfe der Kasse
30.906 Erledigung durch Rücknahme
78.803
78 803 Erledigung
E l di durch
d h formellen
f ll Widerspruchsbescheid
Wid h b h id eines
i
Widerspruchsausschusses
Bei Widerspruchsbescheiden waren 6 6.156
156 Versicherte/Fälle voll erfolgreich
und in 678 Fällen teilweise erfolgreich aber 71.469 Bescheide waren
abschlägig = Erfolgsquote von 27%
Hinweis: Inzidenz rechtsförmiger Streitigkeiten kann wegen möglicher mehrerer
Streitigkeiten pro Person nicht verlässlich benannt werdenGKV: Vom Widerspruch zur Klage 2006 - II
(Statistikanalysen)
33.829 Klagen von GKV-Versicherten bei Sozialgerichten= doppelt so viel
wie 1997; ein neues Klageverfahren auf 2.069 Versicherte (0,05%)
35.722 Klagen von GKV-Versicherten wurden 2006 bei Sozialgerichten
bearbeitet
davon: 6.390 Beendigung durch Entscheidung, 2.866 mit einem
gerichtlichem Vergleich, 4.130 mit einer angenommenen Anerkenntnis
der Kasse,, dass Klage
g begründet
g war und 12.355 mit Rücknahme der
Klage = Erfolgsquote 35%PV: Vom Widerspruch zur Klage 2006 - I
(Statistikanalysen)
66.970 Widersprüche (relativ konstantes Niveau seit Einführung der PV) =
Erfolgsquote 29%
davon: 14.346 Widersprüche zurückgenommen
17.551 Abhilfe durch den PV-Träger
g
31.463 Widerspruchsbescheide
d
davon: 1.223
1 223 voller
ll Erfolg
E f l für
fü Versicherten
V i h t
597 teilweiser Erfolg
29.643 kein ErfolgPV: Vom Widerspruch zur Klage 2006 - II
(Statistikanalysen)
7.743 Klagen bei Sozialgerichten (Werte stabil) = Erfolgsquote 44%
davon: 1.302
1 302 Beendigung mit gerichtlicher Entscheidung
636 durch Vergleich
896 durch Erledigungserklärung
962 durch Anerkenntnis des PV-Trägers
2.391 durch Rücknahme durch VersichertenUrsachen des Klageanstiegs:
g g Richterbefragung
g gIndikatoren der Versichertenorientierung (Stichwort
Versichertenbeteiligung): Klägerbefragung
Subjektive
S bj kti FFragen iin sozialmedizinisch
i l di i i h
intensiven Bereichen (Skala 1-4).
KV PV RV UV VA alle
Ernst genommen 1 84
1,84 1 45 1,68
1,45 1 68 1,81
1 81 1,66
1 66 1,63
1 63
Hilflos 3,18 2,60 3,16 2,56 2,94 3,00
ausgeliefert
nur Indizienwirkung
Keine Signifikanz
geringe FallzahlenStudie: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
undd Pfl
Pflegekassen
k undd ih
ihren V
Versicherten
i h t
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Schriftliche Befragung einer repräsentativen
Stichprobe von 1.388 gesetzlich krankenversicherten
Personen
20% (256) waren innerhalb der letzten zwei Jahre
nicht mit einer Entscheidung ihrer GKV-Kasse
GKV Kasse oder
Pflegekasse einverstandenStudie: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
undd Pfl
Pflegekassen
k undd ih
ihren V
Versicherten
i h t
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Gründe der nicht mit einer Entscheidung einverstandenen Versicherten:
Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen 131 (51%)
Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen 46 (18%) = ca. 3% von allen
Befragten
Gesundheitsförderung (14%)
Fahrtkosten (11%)
( )
Beitragsangelegenheiten (11%) Genannt wurden 459
Gegenstände von Dissensen,
Bonusprogramme (11%) Doppelnennung zz.B.B Zuzahlung
zur Rehabilitation
Krankengeld (6%)
Pflegeleistungen (4%)Studie: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
undd Pfl
Pflegekassen
k undd ih
ihren V
Versicherten
i h t
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Von den Versicherten, die einen Dissens mit ihrer Kasse hatten, haben 155
(62%) etwas unternommen, davon
Gespräch mit Kassenmitarbeiter (85%)
Briefwechsel (62%)
Schriftlicher Widerspruch (49%)
Förmliches Widerspruchsverfahren
p ((19%))
Beschwerdestelle (19%)
Einrichtung außerhalb der Kasse eingeschaltet (16%)
Verfahren beim Sozialgericht (8%)
Verfahren beim Sozialgericht mit Entscheidung (3%)Studie: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
undd Pfl
Pflegekassen
k undd ih
ihren V
Versicherten
i h t
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Von 137 Versicherten, die den Konflikt mit der Kasse geführt haben, waren
52% erfolglos
28% teilweise erfolgreich
20% vollständig erfolgreich
Keine signifikanten Unterschiede nach Streitgegenständen
Ausnahme Pflegeleistungen (90% ganz oder teilweise erfolgreich)Studie: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
undd Pfl
Pflegekassen
k undd ih
ihren V
Versicherten
i h t
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Erfolgsfaktoren der Konfliktführer:
Schriftlichkeit: Wer einen Brief geschrieben hat
hat, war zu 64%
ganz oder teilweise erfolgreich, wer keinen Brief geschrieben
hat nur zu 30% (signifikant auch bei multivariater Auswertung)
Externe Hilfe: Wer externe Hilfe in Anspruch genommen hat,
war zu 71% ganz oder teilweise erfolgreich
erfolgreich, wer keine externe
Hilfe in Anspruch genommen hat, nur zu 44%Bedeutung der subjektiven Bedingung „chronisch krank“
fü Di
für Dissens und
d Di
Dissensaktivität
kti ität - I
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Chronisch Dissens mit Kasse Aktivwerden
krank ((odds ratios)) (odds ratios)
Ja 1,96 *** 1,90 n.s.
Nein 00 a
1,00
1 00 a
1,00
1
a Referenzgruppe; *** p < 0
0,001;
001; n
n.s.
s nicht signifikantBedeutung der subjektiven Bedingung „chronisch krank“
fü Di
für Dissens und
d Di
Dissensaktivität
kti ität - II
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Chronisch Kranke:
Sind häufiger unzufrieden
Streiten häufiger oder haben dazu häufiger Anlass
Schreiben öfter einen Brief als andere
(69%; alle 62%)
Nehmen häufiger externe Hilfe in Anspruch
(22%; alle 16%)
Sind häufiger ganz oder teilweise erfolgreich
(57%; alle 48%)Bedeutung der subjektiven Bedingung „Streithansel“ für
Di
Dissens undd Di
Dissensaktivität
kti ität - I
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Früherer Dissens mit Kasse Aktivwerden
Di
Dissens ( dd ratios)
(odds ti ) (odds ratios)
mit Arzt
Nein 0,41 *** 0,35 **
Ja 1,00 a 1,00 a
a Referenzgruppe; *** pEinflussfaktoren „Hopper“- oder
Gl i h ülti k it
Gleichgültigkeitsmentalität?
t lität? (Bertelsmann
(B t l Stiftung
Stift
Gesundheitsmonitor)
Kassen-
K Dissens mit
Di it K
Kasse Akti
Aktivwerden
d
wechsel (odds ratios) ((odds ratios))
einmal 1,08 n.s. 1,62 n.s.
mehrfach 1,48 n.s. 2,20 n.s.
Nein,
N i aber
b 4 32 **
4,32 35 n.s.
4,35
4
geplant
nein 1,00 a 1,00 a
a Referenzgruppe; *** pStudie: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
undd Pfl
Pflegekassen
k undd ih
ihren V
Versicherten
i h t
(Bertelsmann Stiftung Gesundheitsmonitor)
Di k
Diskussion:
i
Klagen sind nur die „Spitze des Eisbergs“
Versicherte, die sich beschweren, sind häufig erfolgreich
Erfolgsquoten vermindern sich kaum auf den Verfahrensstufen
Rehabilitationsleistungen sind kein seltener Streitgegenstand
Chronisch Kranke sind häufiger unzufrieden, streiten häufiger
um Leistungen, sind häufiger erfolgreichBibli
Bibliografische
fi h HiHinweise
i
Braun,, Bernard / Buhr,, Petra / Höland,, Armin / Welti,, Felix,, Folgen
g einer allgemeinen
g
Verfahrensgebühr im sozialgerichtlichen Verfahren, Soziale Sicherheit (SozSich) 2008,
308-316
Braun,, Bernard (2009):
( ) Die Rehabilitation im System
y des Sozialleistungsrechts
g aus
sozialpolitischer Sicht unter besonderer Berücksichtigung der Probleme der
trägerübergreifenden Kooperation und Koordination. In: Welti, Felix (Hrsg.): Das
Rehabilitationsrecht in der Praxis der Sozialleistungsträger. Münster, Hamburg, London:
33 45
33-45
Fuchs, Harry (2008): Vernetzung und Integration im Gesundheitswesen am Beispiel der
medizinischen Rehabilitation. St. Augustin.
Höland, Armin / Schmidt, Sabine / Welti, Felix, Fortlaufend anwachsende Klageflut in
der Sozialgerichtsbarkeit? - Befunde, Erklärungen, Handlungsmöglichkeiten,
Sozialgerichtsbarkeit (SGb) 2008, 689-697
Braun, Bernard / Buhr, Petra / Höland, Armin / Welti, Felix, Gebührenrecht im
sozialgerichtlichen Verfahren, Baden-Baden, 2009
Welti, Felix, Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Kranken-
Kranken und Pflegekassen und ihren
Versicherten in: Böcken, Jan/ Braun, Bernard/ Amhof, Robert (Hrsg.),
Gesundheitsmonitor 2008 – Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der
Perspektive der Bevölkerung, Gütersloh 2008, 67-87Sie können auch lesen
