Scabies - Ärzteblatt Sachsen 9/2015
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Gesundheitspolitik
Scabies
Zusammenfassung: Die Scabies
hominis (Krätze) ist eine weltweit
auftretende Infestation durch die
Scabies-Milbe. In ärmeren Ländern
sind bis zu 20 % der Bevölkerung
betroffen, aber auch in den Indus
trie-Nationen ist die Scabies nicht sel-
ten. In ressourcen-armen Regionen
verursacht die Scabies wesentliche a b
gesundheitliche Probleme, beson-
Abb. 1: Papeln und Pusteln. (a) Papeln und Pusteln in der Hohlhand. (b) Papeln an der Handgelenkbeuge
ders unter Kindern. Dazu zählen die
© Uwe Wollina
Impetiginisation durch Staphylokok-
ken und Streptokokken der Gruppe Die histopathologischen Veränderun-
A, Poststreptokokken-Glomerulone- gen in der befallenen Haut sind
phritis, Ekzematisation und Stigmati- jedoch nicht auf die Hornschicht
sierung. Klinisch lässt sich die Erkran- beschränkt. Häufig findet man Fib-
kung mit einer Sensitivität von rinthrombi in den Gefäßen der ober-
96,2 % und einer Spezifität von 98 % flächlichen Dermis, Endothelschwel-
diagnostizieren. Die Dermatoskopie lungen, dermale Infiltration durch
kann die diagnostische Sicherheit Eosinophile, Neutrophile und Lym-
verbessern. Die Behandlung der Sca- phozyten sowie eine epidermale
bies umfasst hygienische Maßnah- Spongiose. Seltener sieht man Eryth-
men, topische und systemische The- rozytenextravasate, intraepidermale
rapieoptionen. Die Scabies-Infesta- Pusteln, Plasmazellen oder eine Vas-
tion ist damit gut behandelbar. kulitis.
Antigen-Homologien bestehen zu
Die Milbe anderen Krätzemilben, welche vor Abb. 2: Krustöse Läsionen © Uwe Wollina
Die typische Krätzemilbe ist Sarcop- allem Tiere (Schweine, Hunde,
tes scabiei var. hominis mit einer Kaninchen, Wombats u.a.m.) befal- auch für Zustände der Immunsup-
Größe ausgewachsener Tiere von 0,3 len, aber auch zu Hausstaubmilben pression. Die Milben verändern das
bis 0,5 mm. Ihre Form ist rundlich wie Euroglyphus maynei (3). Mikrobiom der Haut und fördern das
ovoid. Die Begattung der Weibchen Ohne ihren Wirt können die huma- Wachstum opportunistischer Keime.
erfolgt außerhalb des Wirtes durch nen Scabiesmilben bei 21 Grad Cel- Bei der Übertragung von Tier-Krätze-
die etwas kleineren Männchen. Nur sius und einer Luftfeuchtigkeit zwi- milben stellt der Mensch einen Fehl-
die weiblichen, begatteten Tiere be schen 40 und 80 % maximal 36 wirt dar. In unseren Breiten sind sol-
fallen den Menschen. Nach Anhef- Stunden überleben, bei 13 Grad Cel- che Fälle selten.
tung an die Hautoberfläche durch- sius sterben sie innerhalb von zwei
bohren sie diese und graben sich in Tagen. Die Klinik
die Hornschicht ein. Für die Penetra- Nicht alle Menschen werden glei- Nächtlicher starker Juckreiz ist ein
tion der menschlichen Haut benötigt chermaßen von Krätzemilben befal- Leitsymptom des Krätzebefalls. Wei-
die Milbe knapp 30 min. Die Milben- len. Das könnte genetische Ursachen tere Symptome sind Tab. 1 zu ent-
Serinprotease Sar s 3 zerlegt das haben. Eine IgE-vermittelte Th-2-Re- nehmen (Abb. 1 – 3). Besonders
Strukturprotein Filaggrin in der aktion scheint für schwere Infestati- betroffen sind Areale mit zarter Haut
menschlichen Haut, von dem sich onen zu prädisponieren. Dies gilt (Schwimmhäute, Umbilicus, Achsel
Milbe ernährt. Weitere Proteasen
sind beschrieben worden.
Die Eier werden in den Tunneln
gelegt und dort angeheftet. Nach
drei bis sieben Tagen schlüpfen die
Larven und verlassen den Wirt. Der
komplette Entwicklungszyklus der
Weibchen dauert bis zu 15 Tagen.
Die Lebenserwartung der Weibchen
liegt bei maximal zwei Monaten in
denen sie bis zu 50 Eier legen kön-
nen.
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Gesundheitspolitik
Tab. 1: Typ und Lokalisation der Scabies-Läsionen (nach Kouotou et al. 2015) Lymphadenopathie sowie eine Glo-
merulonephritis entstehen. In den
Typen der Läsionen Prozentsatz (%), gerundete Werte ersten fünf Jahren nach Scabies-
Vesikel 54 Infestation erhöht sich die Hazard-
Papulo-Vesikel 69 Rate für chronische Nierenerkran-
Papeln 70 kungen auf 1,34. Sehr selten wurde
Knötchen 25 bei Säuglingen eine Sepsis als Kom-
Pusteln 16 plikation beobachtet.
Krustöse Läsionen 82 Pseudolymphome finden sich je nach
Scabies-Gänge 22 Immunitätslage mehr oder weniger
Exkoriationen 53 ausgeprägt. Sie imponieren als rötli-
che oder livide Knoten und Knöt-
Lokalisation der Läsionen
chen und können über Wochen per-
Gesicht 10 (einschl. der Ohren)
sistieren. Meist, aber nicht immer,
Rumpf, ventral 48
treten sie gemeinsam mit dem post-
Rumpf, dorsal 43
skabiösen Ekzem auf. Das Auftreten
Axillen 53
beider Symptome erfolgt verzögert
Areola 25
(1 – 2 Wochen nach Erstbefall). Dif-
Umbilikal 39
Handgelenkbeuge 70 ferentialdiagnostisch ist an den Mor-
Gesäßfalte zum Oberschenkel 72 bus Bäfverstedt bei Borreliose, Syphi-
Analfalte 56 lide und a.m. zu denken.
Palmar 18 Stigmatisierung und Schamgefühl
Interdigitalräume 80 sind bei der frühzeitigen Diagnose
Glans penis 46 hinderlich.
Plantar 16
Diffuser Befall 20 Die Risikobereiche
Die weltweite Prävalenz der Scabies
wurde 2014 mit 100 625 000 ange-
höhlen). Selten einmal liegt eine bul- zeigen. Die Mikroskopie des aus geben. Damit gehört diese Erkran-
löse Scabies vor. Die Veränderungen einem Milbengang entfernten Tieres kung zu den Top-10. In den armen
können jedoch fast gänzlich fehlen, gibt weitere diagnostische Sicherheit. Ländern dieser Welt ist die Scabies
wenn die Infestation mit einer über- Eine Histologie ist nur selten erfor- endemisch. Kinder sind überpropor-
triebene Hautreinigung und -pflege derlich. tional betroffen. Massenbehandlun-
zusammentrifft. Hier ist auch der gen auf den Fidji- und Solomon-
Begriff der „gepflegten Krätze“ gän- Die Übertragung Inseln, Panama und Nord-Australien
gig. Die Übertragung der Scabies-Milbe haben die Scabies-Prävalenz in die-
Rein klinisch lässt sich die Erkran- von Mensch zu Mensch setzt große sen Regionen deutlich reduziert. Ob
kung mit einer Sensitivität von körperliche Nähe voraus. Die Zahl dies auch auf Mitteleuropa übertrag-
96,2 % und einer Spezifität von der Menschen, die sich ein Bett/ bar ist, ist schlichtweg nicht unter-
98 % diagnostizieren. Schlafraum teilen, ist ein indirekter sucht.
Die Scabiesgänge sind mittels Der- Risikofaktor bei der Übertragung. In den Industrie-Nationen des Wes-
matoskopie gut zu untersuchen und Andere körperliche Kontakte wie bei tens sind Pflege- und Altenheime,
können Milben wie auch Scyballa der Pflege oder bei Sexualverkehr Gefängnisse und Obdachlosenasyle
begünstigen eine Transmission. mögliche Hot Spots. Die zu späte
Erkennung eines Indexfalles ist ein
Komplikationen Hauptproblem. Eine britische Studie
Durch den nächtlichen Juckreiz aus Brighton hält die Mehrzahl der
kommt es zu Schlafstörungen. Bei Ausbrüche für vermeidbar, wenn
Kindern kann sich dies auf die Auf- das Personal entsprechend geschult
merksamkeit in der Schule und ihre und Mittel für die Behandlung vor-
schulischen Leitungen negativ aus- gehalten werden.
wirken. Durch die Exkoriationen und
die Veränderungen des kutanen Mik- Therapie der Scabies
robioms werden Infektionen, insbe- Permethrin ist das Mittel der ersten
sondere mit Staphylokokken und Wahl. Eine topische Anwendung
Streptokokken der Gruppe A geför- 2,5%ig 2 x täglich über eine Woche
dert. gefolgt von einer zweiten Behand-
Abb. 3: Ausgeprägte Scabies crustosa mit zahlreichen Milben Daraus können eine sekundäre Impe- lung in einer Woche Abstand erzielt
© Uwe Wollina tiginisierung, Lymphangitis oder eine Heilungsrate von 65,8 %, bei
374 Ärzteblatt Sachsen 9 / 2015Gesundheitspolitik Tab. 2: Aktuelle Studien zur Scabies-Therapie Studie Patientenzahl Ergebnis Ivermectin 200 µg/kg p.o. vs 5% 60 Verbesserung der Läsionen: 80% Ivermectin, Permethrincreme vs. Benzylbenzoat- 88% Permethrin, 65% Benzylbenzoat, 72% Lotion 25% vs. Gamma-Benzenhexa- GBHC chlorid (GBHC)1 Ivermectin 200µg/kg p.o. vs 103 Heilungsrate: 100% Ivermectin, 96% Benzylbenzoat-Lotion 25% vs. 5% Permethrin, 92% Benzylbenzoat Permethrincreme2 Ivermectin 200 µg/kg vs 5% 120 Heilungsrate nach 4 Wochen: 94,7% Permethrincreme3 Permethrin, 90% Ivermectin Ivermectin 150-200 µg/kg vs 181 Heilungsrate nach 4 Wochen: 43,1% 12,5 % Benzylbenzoat-Lotion4 Ivermectin, 76,5% (Benzoylbenzoat 1 x über 24h), 95,8% (Benzoylbenzoat 2x über 24 h) 1% Ivermectincreme vs. 5% 380 Heilungsrate nach 4 Wochen: 84,2% Permethrincreme5 Ivermectin, 89,5% Permethrin (1) Manjhi et al. J Clin Diagnost Res 2014;8, HC01-4. (2) Bachewar et al. Indian J Pharmacol 2009;41:9-14. (3) Sharma & Singal. Indian J Dermato Venereol Leprol 2011;77:581-6. (4) Ly et al. Bull Worold Health Organ 2009;87:424-30. (5) Goldust et al. Ann Parasitol 2013;59:79-84. Wiederholung wird eine Heilungs- lungsrate von 89,1 % erzielt. In Kontraindikationen Tab. 3 zu ent- rate von 89,5 % erreicht. Permethrin Deutschland ist seine Anwendung nehmen. ist auch bei Säuglingen, Kleinkindern off-label. Eine 1%ige topische For- Das postskabiöse Ekzem und die und Schwangeren möglich. Bei Stil- mulierung wie in den USA steht uns Pseudolymphome werden mit topi- lenden wird eine Stillpause von drei noch nicht zur Verfügung. Bei einer schen Kortikosteroiden behandelt. bis zu fünf Tagen nach Anwendung Scabies crustosa werden allerdings empfohlen (Deutschland: fünf Tage). fünf bis sieben Behandlungen im Hygienische Maßnahmen In Deutschland wird meist eine ein- Abstand von acht Tagen empfohlen. Bettwäsche, Handtücher und Beklei- malige Behandlung als ausreichend Für eine prophylaktische Scabies- dung sind bei 60 Grad Celsius 1 – angesehen. Therapie gibt es derzeit keinen 2 x täglich zu waschen. Nicht-wasch- Ivermectin ist ein systemisches Prä medizinisch-wissenschaftlichen Hin- bare Textilien können durch Einfrie- parat, dass bei einmaliger oralen tergrund. Eine Übersicht zur Studi- ren oder 7-tägiges Lüften behandelt Anwendung in einer Dosis von 200 ensituation gibt Tab. 2; die in werden. Polstermöbel und Teppiche µg/kg eine 60,8%ige Heilungsrate Deutschland zugelassenen Präparate sind mehrfach abzusaugen. und bei zweimaliger Anwendung im sowie orales Ivermectin sind bezüg- Bei der Behandlung ist auf die Thera- Abstand von acht Tagen eine Hei- lich Anwendung, Dosierung und pie aller Personen im Haushalt und Anzeige_Ärzteblatt_Sachsen_185x62.indd 1 10.08.15 09:00 Ärzteblatt Sachsen 9 / 2015 375
Gesundheitspolitik
Tab. 3: Antiscabiosa
Wirkstoff Handelsname Anwendung
Benzylbenzoat
Antiscabiosum 10% f. Kinder ab 1. Lj., wenn keine Hautschäden
Emulsion vorliegen, sonst ab 6. Lj., an 3
aufeinanderfolgenden Tagen von Hals bis Fuß
gleichmäßig auftragen
Cave: nicht bei unreifen Neugeborenen
(Gasping-Syndrom), Schwangerschaft
Antiscabiosum 25% Emulsion für Kinder > 12 Lj.
Permethrin Infectoscab 5% Creme ab 2. Lebensmonat, Dosierungshinweise des
Herstellers beachten! Anwendung 1 x von
Hals bis Fuß, bei älteren Erwachsen Ohren
nicht vergessen, evtl. Wiederholung nach
14 Tagen
Cave: Kreuzreaktionen zu Chrysanthemen
und Korbblütlern, Schwangerschaft, in der
Stillzeit 5 Tage Stillpause
Ivermectin Stromectol-Tbl. Eine Dosis à 200 µg/kg Körpergewicht
einmalig, Wiederholung nach 14 Tage auf
nüchternen Magen
Cave: nicht bei einem Körpergewicht unter
15 kg, Stillzeit und Schwangerschaft,
Immunsuppression, HIV-Infektion, Leber- und
Nierenleiden
Ivermectin bei Scabies ist off-label use!
der Sexualpartner zu achten. Nach von, ob Scabies-verdächtige Läsi- schen Befund und gegebenen-
Abschluss der Behandlung sollte eine onen vorliegen oder nicht, falls Verlängerung der Isolierung
Nachuntersuchung erfolgen. ■ Desinfektions- und Reinigungs- für weitere 14 Tage,
maßnahmen nur im Zimmer von ■ Koordinierung der medizinischen,
Der Massenanfall hochkontagiösen Patienten (Sca- hygienischen und pflegerischen
Bei Massenanfall von infestierten bies crustosa), Maßnahmen durch den Infektio-
Patienten hat das Robert-Koch-Insti- ■ Wechsel und Reinigung von Bett- logen/Dermatologen/Amtsarzt
tut folgende Handlungsleitlinie for- wäsche und Unterwäsche aller zusammen mit der Heimleitung.
muliert: Heimbewohner,
■ Untersuchung aller Heimbewoh- ■ Tragen von Schutzkleidung und Gesetzliche Bedingungen
ner und des Personals durch Einmalhandschuhen bei der Gemäß §34 des Infektionsschutzge-
einen Dermatologen oder einen Pflege, setzes (IfSG) dürfen Personen, die an
dermatologisch versierten Infek- ■ zeitgleiche Behandlung des Krätze erkrankt oder dieser verdäch-
tiologen; Dokumentation aller gesamten Pflegepersonals, unab- tig sind, in Einrichtungen zur Betreu-
auffälligen Befunde; Hinzuzie- hängig davon, ob Skabies-ver- ung von Säuglingen, Kindern oder
hung des zuständigen Amtsarz- dächtige Läsionen vorliegen, Jugendlichen (Gemeinschaftseinrich-
tes (und der Pflegedienstleitung), ■ Behandlung aller Familienange- tungen gemäß §33 des IfSG) keine
■ zeitgleiche Behandlung aller hörigen/Partner von Patienten Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts-
Heimbewohner, unabhängig da bzw. Pflegepersonal, mit denen oder sonstige Tätigkeiten ausüben,
in den letzten vier Wochen enger bei denen sie Kontakt zu den dort
Körperkontakt bestand, Betreuten haben, bis nach ärztli-
■ Wiederholung der Therapie bei chem Urteil (Attest) eine Weiterver-
Patienten mit Scabies nach acht breitung der Krätze durch sie nicht
Tagen, mehr zu befürchten ist.
■ 14-tägige Isolierung der Patien-
ten mit Scabies crustosa,
■ dermatologische Nachuntersu-
Literatur beim Verfasser
chung aller Heimbewohner, der
Angehörigen und des Personals Anschrift des Verfassers:
nach 14 Tagen, Prof. Dr. med. habil. Uwe Wollina
■ evtl. erneute Behandlung von Klinik für Dermatologie und Allergologie,
Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt,
Patienten mit Scabies crustosa in Friedrichstraße 41, 01067 Dresden
Abb. 4: Pseudolymphome nach Scabies-Befall © Uwe Wollina Abhängigkeit vom dermatologi- E-Mail: wollina-u@khdf.de
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