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Universitätsklinik für Infektiologie
Infektiologische Herausforderungen durch die
aktuelle Migration
HYGIENE IN DER PFLEGE | KS AARAU | Februar 2017
Dr. C. Staehelin, Oberärztin
FMH Innere Medizin, Infektiologie, Tropen- & Reisemedizin
MIH (Master of Advanced Studies in International Health)Artikel aus der Schweiz: Viele Autoren: «Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen – Empfehlungen für den klinischen Alltag» «Impfungen bei erwachsenen Flüchtlingen – das Wichtigste für die Praxis» Schweizerisches Medizin Forum 2016;16(49–50):1067–1074 Felix Huber und Uwe Beise – «Migrationsmedizin» Praxis 2016; 105(20):1217-1220 Bernhard et al
HiP | KSA | 2017
Verantwortungsebenen
Bundesebene
Empfangs- und Verfahrenszentren
Kantonsebene
Zentrumsarzt
+/- TB Hausarzt-
Wer? Referenz- /ärztin
zentrum
Was? Diagnose und
Grenzsanitärische
Behandlung gemäss CH
Massnahmen (GSM)
Gesundheits-Standards
HiP | KSA | 2017Grenzsanitarische Massnahmen
Grenzsanitätsdienstliche
Massnahmen (GSM)
1. Information in verschiedenen Sprachen zu
o CH Gesundheitswesen (Hausarzt-Modell)
o Anrecht auf Impfungen
o HIV/AIDS Prävention
2. Kondomverteilung
3. TB screen
HiP | KSA | 2017Impfungen
5 häufigste Asyl Gesuchssteller-Länder in der Schweiz – 2015
Prozent der Bevölkerung mit Grundimmunisierung, gemäss UNICEF/WHO
Kritische Durchimpfungsrate: WHO Ziele
• Masern >95% DTP3: > 90% Durchimpfung
• Diphtherie 79 – 84% Masern und Röteln: … Elimination (CH!!)
• Varizellen > 90% (*) Polio: Elimination
• Polio > 84% Mütterlicher und neonataler Tetanus: Elimination
* nicht sterilisierende Immunität
HiP | KSA | 2017HIV
HIV Test, wenn die erwartete Pävalenz im Herkunftsland > 0.5%
= ganz sub-Sahara Afrika
= MSM and ivDU aller Nationalitäten
= jede Person, die sich mit einer Geschlechtskrankheit zeigt
= Prostituierte aus Ost Europa (~10% Prävalenz!)
BAG Bulletin 21, 2015
HiP | KSA | 2017
Beyrer, Lancet 2015Tuberkulose www.tb-screen.ch
Tibetisch
Georgisch
HiP | KSA | 2017http://www.tbinfo.ch/fileadmin/user_upload/tbinfo.ch/Dienstleistungen/TB_Screen_D_12.05.15.pdf
Der Score verteilt Punkte gemäss
• Herkunftsland
• Symptome
• Persönliche und Familienanamnese
• Subjektiver Eindruck des Interviewers beim TB Screen
(«kranker Aspekt»?)
Score 0 – 26 (Herkunftsland allein schon 0-10)
Score am besten validiert für pulmonale TB, nicht geeignet für
Kinder
Wenn Score ≥ 10 Röntgen Thorax und klinische Beurteilung
obligatorisch. Wenn Symptome bestätigt Sputa
HiP | KSA | 2017TB Epidemiologie in der CH
Gesamttrend immer noch rückläufig!
ca. 10 neue Diagnosen / Woche
450-620 pro Jahr
HiP | KSA | 2017TB in der Schweiz | der längere Kontext
HiP | KSA | 2017
BAG Bulletin vom 9.11.2015Erstdiagnose der TB relativ zur Einreise in die CH
1/3 in den ersten 90 Tagen
HiP | KSA | 2017
TB Handbuch der SchweizFall 1 35 J. ♂, Tibet «der halbe Klassiker» In der CH seit 6 Jahren, arbeitet als Kellner in Skiort Herbst 2015: Fieber seit 4 Wochen, leichter Husten, Brustschmerzen, kein Gewichtsverlust PA: TB Behandlung im Tibet für 6 Monate vor etlichen Jahren HiP | KSA | 2017
Mikrobiologie: Sputum und Bronchoskopie mit säure-festen Stäbchen. PCR
zeigt Resistenz gegen Rifampicin
MDR Tuberkulose
Eine Woche nach Behandlungsbeginn bereits keine säure-festen
Stäbchen. Behandlungs-Adhärenz perfekt.
HiP | KSA | 2017Fall 2, 24 J. ♀, Eritreerin, in der CH seit Ende 2015
- Verliess Eritrea 2014
- Sudan: TB-Behandlung (4 Pillen) für 6 Monate
Ende März 2016: schwanger 27 2/7 Wochen (G1P0)
- Gewichtsverlust - 6kg seit Schwangerschaftsbeginn,
produktiver Husten seit 01/16
- Fieber bis 39°C, CRP 47 mg/L, Leuk 12 G/L
- Fragl. Amnion Infektionssyndrom C/S 30.3.16: «Plazenta
brüchig, Teile verbleiben im Plazentabett, zeigen sich als
weisslich und nekrotisch Histologie»
Disseminierte TB (Lunge, Plazenta, whschl. Milz), keine MDR!
HiP | KSA | 2017HiP | KSA | 2017
… und jenseits der GSM
EPIDEMIOLOGIE
o Herkunftsland
• Horn von Afrika
• Syrien / Afghanistan / Pakistan
• West Afrika
• Zentralasien / Osteuropa
o Inkubationszeit relativ zur Reisedauer
o Lokale CH Epidemiologie (Influenza! Varizellen!)
o Krankheiten der «Enge»
KLINISCHE PRÄSENTATION
o Akut («europäisch»)
o Chronisch oder rezidivierend («vom Herkunftsland»)
HiP | KSA | 2017Anzahl Diagnosen pro spez. Fachgebiet
Derma DERMATOLOGIE (INKL. SCABIES/BETTWANZEN/LÄUSE) 40
Infektiologie INFEKTIOLOGIE (INKL. HIV) 24
Verletzungen VERLETZUNG / AKUTES TRAUMA 15
PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN (INKL. POSTTRAUMAT. STÖRUNGEN, SUCHT, PSYCHOSOZ.
BELASTUNGEN)
14 Psychiatrie
OPHTHALMOLOGIE 12
Ophthalmologie
ABDOMINALE UNSPEZ. SY 9 unspezifisch abdominal
GYNÄKOLOGIE (INKL. NEUE SCHWANGERSCHAFT, POSTPARTALE VERÄNDERUNGEN) 8
Gynäkologie (incl. neue SS)
PNEUMOLOGIE 8
RHEUMATOLOGIE 7
ORL 7
NEUROLOGIE 6
UROLOGIE 6
GASTROENTEROLOGIE 6
ORTHOPÄDIE (OHNE TRAUMATA) 5
ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN / MISSBILDUNGEN / CEREBRALE BEHINDERUNGEN NACH GEBURT 4
KARDIOLOGIE / HYPERTONIE 4
ENDOKRINOLOG. / METABOL. STÖRUNGEN 2
MANGELERNÄHRUNG
Daten und Slide von
2
Dr. Hans Jakob Zehnder,
NEPHROLOGIE 2
Riggisberg, BE
VISCERALCHIRURGIE 1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
HiP | KSA | 2017548 total
175 in-patients
373 out-patients
HiP | KSA | 2017
Alberer; Dtsch Med Wochenschr 2016;141:e8-e15Fall 3 16 J. ♂ (UAM), Eritrea Fieber seit dem Vortag Juckreiz Kopfschmerz, generelles Unwohlsein bilaterale inguinale Schwellung Hautprobleme beider Beine Schwester und Bruder mit gleicher Hautaffektion verliess Eritrea vor 3 Monaten – Libyen – Italien – CH HiP | KSA | 2017
HiP | KSA | 2017
Haut:
Skabies
Ausstrich:
P. ovale
-
Malaria
tertiana
HiP | KSA | 2017Skabies Spitalhygiene
o Kontaktisolation im Spital
o Zu Hause oder in der Asylunterkunft
• Kleider, Bettzeug (Familie - Personen im gleichen Raum):
− 60° waschen oder
− In verschlossenem Plastiksack für 4 Tage auf Balkon lassen oder 24 h in
Plastiksack in Gefriertruhe (Bsp. Plüschtiere)
• Möbel nicht benutzen für (mind. 3) 4 Tage
• Skabies sind nach ca. 48h (bei Raumtemperatur) ausserhalb der
Haut nicht überlebensfähig
• (ODER: sprayen…)
HiP | KSA | 2017
Swiss Noso Band 16 N° 2, 2010Skabies Therapie
Achtung: beide Präparate sind nicht auf der CH Spezialitätenliste!
o Topisch 5% Permethrin für Patient und Famile
(Lyclear Dermal Cream 5% ® / Infectoscab ® oder Rezeptur)
• grossflächig auftragen (ausser Gesicht, Schleimhäute), 8-12 h
später abspülen. In SS schon nach 1-3h abspülen
• Tag 1 + mind. 14
ODER
o Ivermectin (Stromectol®) 200ug/kg Tag
• Kontraindikation: Schwangerschaft / Kinder < 15kg
• Tag 1 + 14
HiP | KSA | 2017Zunahme der Malariafälle in der CH
Malaria bis Woche 45/2016, Stand 15.11.206
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
175 165 185 168 194 183 147 160 303 425 318
Kein Risiko für
Schweizer!
- Zu kalt
- Ungenügende
Brutstätten für
Anopheles
Mücke
HiP | KSA | 2017Abstrich in 4 Asylbewerberunterkünften durch KS Olten
o MRSA: pharyngeal, nasal, inguinal
o ESBL: Rektalabstrich + Urin
Resultate:
o MRSA 16% - unabhängig von Herkunftsland CH x10
o ESBL 24 % - Mittlerer Osten dominant 35% CH x 5
HiP | KSA | 2017
Piso et al, KS Olten60.8% kolonisiert mit MDR
Gram-negative Bakterien
35% kolonisiert mit MDR
Gram-negative Bakterien
HiP | KSA | 2017Vorgehen Spitalhygiene, Beispiel Insel
Ausländer screening:
«Von multiresistenten Erregern (MRE) speziell betroffen sind
auch Asylsuchende, welche durch die Umstände ihrer Flucht
oder durch den Aufenthalt in einem Spital im Ausland resistente
Keime erwerben können.
Durchführung des Auslandscreenings:
Patienten, welche in den vergangenen 6 Monaten ambulant oder
stationär Kontakt zum Gesundheitswesen im Ausland hatten,
werden auf MRE untersucht.»
CAVE: Unterschiedliche Vorgehen werden von anderen Spitälern
durchgeführt.
HiP | KSA | 2017Fall 4 31 J. ♀, Äthiopien
lebt in Asylbewerberunterkunft
unklare Reisedauer
Asthma, chronischer Husten
hohe IgE, Eosinophilie 6.3%
HA verordnet Stuhluntersuchungen und Serologie für Helminthen
positiv für Strongyloides, Ascaris und Fasciola
HiP | KSA | 2017häufige Wurmerkrankungen bei Migranten
Kein Risiko für Schweizer!
- Zu kalt
- Hygiene (Wasser und Sanitär) zu gut
- Keine geeigneten Zwischenwirte
HiP | KSA | 2017gleiche Patientin, 7 Tage später
leicht reduzierter AZ, Fieber 38°C. Bei der Lungenauskultation
zeigt sich am Rücken:
papulo-vesikuläres Exanthem, juckend, vor allem am Stamm,
aber auch disseminiert an Extremitäten
HiP | KSA | 2017… die lokale CH-er Epidemiologie…
was ist die erste und wichtigste Frage an sie?
ist sie schwanger? Hat es andere schwangere Frauen in der
gleichen Unterkunft?
Wenn ja: sofort Varizella IgG bestimmen.
wenn negativ: Immunglobuline!
Schweizerische Richtlinien
HiP | KSA | 2017
Kempf; SMW 2007Varizella Epidemiologie in tropischen Ländern
USA
UK
Philippines
Malaysia
Singapore
HiP | KSA | 2017Fall 5 nicht heilende Ulzera
Dänemark, Schweden, Deutschland, Österreich Fallberichte von
nicht heilenden, zum Teil Wochen alten Wunden in neu
ankommenden Asylbewerbern
DD: atyp. Mykobakterien, endemische Pilze, bakteriell (chronifiziert wegen
schlechter Hygiene)
Corynebacterium diphtheriae
non toxigenic
+ S. aureus, GAS
HiP | KSA | 2017Kutane Diphtherie
Bei Verdacht: Zuweisung Isolation bis Ausschluss, dass es sich um
einen toxigenen Stamm handelt
Wenn C. diphtheriae bestätigt (Kultur von Biopsien):
Macrolide or Benzylpenicilline x 14d
Nach Behandlung: ‘test of cure’ mit Kultur von Nasopharynx und Haut (+
10 d Behandlung, wenn weiterhin kolonisiert)
Falls toxigener Stamm: PLUS Diphtherie Antitoxin (DAT), wenn
Wunde > 2cm2
Erhältlich in Militärpharmazie: ToxInfo Suisse (phonenr.145)
Kontaktscreening! (25% von nahen Kontakten sind pos. unabhängig
vom Impfstatus)
HiP | KSA | 2017
Public Health England: Diphtheria Guidelines 2015Kutane Diphtherie
Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans (zoonotic), (C.
pseudotuberculosis selten)
• Charakteristische, chronische (Wochen) nicht-heilende Ulzera mit
gräulichen Membranen
• Oft nach Insektenstich oder kleinerem Trauma
• Superinfektion mit normaler Hautflora – die schliesslich zu
Komplikationen und Schmerzen führt
• Inkubationszeit sehr variabel für kutane Diphtherie
HiP | KSA | 20173 –jähriges Kind, ursprünglich von Tschetschenien. Geboren in Belgien,
nie geimpft.
HiP | KSA | 2017DD der kutanen Diphtherie:
o kutane Leishmaniose
o kutane Diphtherie
o Ecthyma gangraenosum (Bsp. Pseudomas)
o atypische Mykobakterien
HiP | KSA | 2017Krankheiten von Massenunterkünften 15 Fälle in Flüchtlingen in München (Somalia, Eritrea, Äthiopien): Spirochäten im Blut PCR positiv für Borrelia recurrentis (davon 1 verstorben) Übertragung: Körperlaus (legen Eier in Kleidung) Risikofaktor: enge und überfüllte Unterkünfte, schlechte Hygiene Mortalität bis 10% wenn unbehandelt behandelt
Kleider- und Kopflaus
vor allem Kleiderlaus (=Körperlaus), weniger Kopflaus als
Krankheitsüberträger
Epidemischer Typhus / Flecktyphus Rickettsia prowazekii
Fünftagefieber Bartonella quintana
Läuserückfallfieber Borrelia recurrentis
(Epidemiologie 2016: praktisch nur noch endemisch im Horn von Afrika)
HiP | KSA | 2017Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)
• fliegen oder hüpfen nicht
• sind in Bettwäsche, Kleider (Saum)
• mehrmals am Tag Blutmahlzeit meist Hals, Schultern, Achseln, Leiste,
Gürtellinie (wo Kleidung meist die Haut berührt)
• Überlebt bis zu 3 Tage ohne Blutmahlzeit
Therapie:
• Meist reicht waschen mit Seife und heissem Wasser, wenn nicht:
• Permethrin 1% (Loxazol®) auf behaarten Stellen zuerst mit normalem
Shampoo waschen und trocknen, dann Permethrin applizieren und 10 min
einwirken lassen, dann abspülen.
• Alternativ: Malathion 0.5% (Prioderm®) 8-12 Stunden einwirken lassen am
gesamten Körper mit Fokus auf behaarte Stellen (inklusive Augenbrauen)
• Alternative bei Resistenz: Ivermectin (siehe unter Skabies)
HiP | KSA | 2017Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)
o Kontaktisolation im Spital
o Zu Hause oder in der Asylunterkunft
• Behandlung der Kleider:
− Mind. 60°, genügend Waschmittel, Tumbler (heissest mögliche
Einstellung, mind. 20 Min.)
− Oder chemische Reinigung / Bügeln (Saum!)
− In versiegeltem Plastiksack für 2 Wochen bei Zimmertemp.
− Matratzen, Möbel: sprayen… wenn möglich 2 Wochen nicht benutzen
HiP | KSA | 2017Zusammenfassend GSM: Grundimmunisierung, HIV Prävalenz, TB Hygiene in Asylunterkünften Skabies / Läuse Varizellen! Was häufig ist, ist auch bei Asylsuchenden häufig Aber: bei rez. Fieber Malaria, HIV, Rückfallfieber, TB Würmer HiP | KSA | 2017
andere Quellen
o Richtlinien der jeweiligen Kantonsärzte
o Robert Koch Institut, Deutschland:
http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundh
eitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Asyl
suchende.html
o Pottie et al – Canadian Collaboration for Immigrant and
Refugee Health
”Evidence-based clinical guidelines for immigrants and
refugees”
CMAJ, September 6, 2011, 183(12)
HiP | KSA | 2017Sie können auch lesen
