Alltägliche Diagnosen in der Psychiatrie - Thomas Stompe Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie, AKH Wien

Alltägliche Diagnosen in
der Psychiatrie

  Thomas Stompe
  Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie, AKH Wien

Leitfaden durch den Vortrag

o Welche psychischen Erkrankungen sind häufig?
o Wie funktionieren Klassifikationssysteme?
o Wie komme ich als Psychiater zu einer Diagnose?
o Welchen Einfluss hat die Diagnose auf die Behandlung?
o In welcher Weise sind PatientInnen und Angehörige
   durch eine Diagnose betroffen?

Leitfaden durch den Vortrag

o Welche psychischen Erkrankungen sind häufig?
o Wie funktionieren Klassifikationssysteme?
o Wie komme ich als Psychiater zu einer Diagnose?
o Welchen Einfluss hat die Diagnose auf die Behandlung?
o In welcher Weise sind PatientInnen und Angehörige
   durch eine Diagnose betroffen?

Leitfaden durch den Vortrag

o Welche psychischen Erkrankungen sind häufig?
o Wie funktionieren Klassifikationssysteme?
o Wie komme ich als Psychiater zu einer Diagnose?
o Welchen Einfluss hat die Diagnose auf die Behandlung?
o In welcher Weise sind PatientInnen und Angehörige
   durch eine Diagnose betroffen?

…am Beispiel der Schizophrenie

Was sind Klassifikationssysteme?

o Die Psychiatrie ist eine junge Wissenschaft, die noch
   über kein stabiles Klassifikationssystem verfügt.

o Klassifikationssysteme sind daher Momentaufnahmen
   und der Versuch sich mit den zeitbedingten
   Erkenntnismöglichkeiten der Materie möglichst adäquat
   anzunähern.

Typologie psychotischer Erkrankungen

 Ätiologie   Durchgangssyndrome,
                                                       Pfropfpsychosen,
                Akute exogene
                Reaktionstypen                       Chronische organische
                                                          Psychosen

                 Flashbacks,                          Chronische Drogen-
                 Alkoholdelir                        und Alkoholpsychosen

             Affektive Psychosen,    Schubhafte         Chronische
             Zykloide Psychosen     Schizophrenien     Schizophrenien

               Psychogene                              Sensitiver
               Psychosen                             Beziehungswahn

                                     Verlauf

Stationen in der Klassifikation der Schizophrenie(n)

Die Kraepelinsche Dichotomie der endogenen
Psychosen

     Manisch-
    Depressives                Dementia
      Irresein                  praecox

Die Bleulersche Dichotomie der endogenen Psychosen

     Zyklothymie
                              Schizophrenie

Eugen Bleuler

Grundsymptome                          Akzessorische Symptome

• Störung der Assoziation              • Halluzinationen
• Störung der Affektivität             • Wahnideen
• Ambivalenz                           • Funktionelle Gedächtnisstörungen
• Autismus                             • Katatonie
• Störungen des Willens und Handelns   • Störungen von Schrift und Sprache
• Störungen der Person

Erweiterung der Kraepelinschen Dichotomie durch Kurt Schneider

     Zyklothymie       „Zwischen-
                         Fälle“               Schizophrenie

Abgrenzung der Schizophrenie von den endogenen affektiven
Erkrankungen

Emil Kraepelin                 Kurt Schneider              Karl Leonhard                Peter Berner

Schizophrenie                  Schizophrenie               Systematische
Entscheidend sind nicht        Entscheidend sind Erst-     Schizophrenien
irgendwelche Symptome          rangsymptome wie            Chronisch-progredient mit     Endogenomorph-
oder charakteristische         Wahnwahrnehmungen,          Defektbildung; keine            schizophrenes
Syndrome, sondern ein mit      Gedankenlautwerden,         Bipolaritätsphänomene          Achsensyndrom
„Defektbildung“                Gedankenausbreitung,-
einhergehender Verlauf;        eingabe,-entzug,
Bipolaritätsphänomene          kommentierende und          Unsystematische
fehlen                         dialogische Stimmen,        Schizophrenien
                               Willensbeeinflussung,
                                                           Schubhaft mit Defekt-         Endogenomorph-
                               Leibeshalluzinationen
                                                           bildung; zu Beginn bipolar    schizoaffektives
                                                                                          Achsensyndrom
                               Zwischen-Fälle              Zykloide Psychosen
Manisch-depressive KH
                               Keine eindeutige Diagnose   Bipolar, remittierend
Durch häufige Rezidive
geprägter phasischer Verlauf
                               Zyklothymie                 MDK
mit jeweils vollständigen
Remissionen im Intervall;      Keine Symptome 1. Ranges;   Bipolar remittierend            Endogenomorph-
Bedeutung der                  Vitaler Charakter der                                          affektives
Bipolaritätsphänomene          Verstimmung, Hemmung,       Phasische Psychosen              Achsensyndrom
                               Agitiertheit,
                               Tagesschwankungen           Monopolar, remittierend

Schizophrenie im ICD-10

1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -
   ausbreitung                                            K. Schneider
                                                          (Erstrangsymptome)
2. Kontroll-, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten,
   Wahnwahrnehmungen
3. Kommentierende-, dialogische Stimmen
4. Anhaltender und kulturell unangemessener und völlig
   unrealistischer Wahn
5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität       E. Bleuler (akzessorisch)
6. Gedankenabreißen, Einschiebungen in den
   Gedankenfluss, Zerfahrenheit, Danebenreden,
   Neologismen                                            E. Bleuler (Grundsymptom)
7. Katatone Symptome wie Erregung,
   Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit,
   Negativismus, Mutismus, Stupor
8. Negative Symptome wie Apathie, Sprachverarmung,
   verflachter oder inadäquater Affekt                    E. Bleuler

Mindestenes ein eindeutiges Symptom von 1-4 oder
mindestens zwei von 5-8

Fast ständig während eines Monats

Leitfaden durch den Vortrag

o Welche psychischen Erkrankungen sind häufig?
o Wie funktionieren Klassifikationssysteme?
o Wie komme ich als Psychiater zu einer Diagnose?
o Welchen Einfluss hat die Diagnose auf die Behandlung?
o In welcher Weise sind PatientInnen und Angehörige
   durch eine Diagnose betroffen?

Die Patientin kommt mit einem

o Präsentiersymptom = „ich bin depressiv“, „ich habe
   ein Burnout“ – das ist in vielen Fällen ein
   kulturspezifischer Appell und bedeutet dann „es geht mir
   schlecht“, „ich brauche Hilfe“.
o Leitsymptom = Beobachtbares Verhalten oder
   berichtetes Befinden, die Hinweise auf ein
   identifizierbares Erkrankungsgeschehen oder eine
   Persönlichkeitsstörung etc. sind.

OPS

                                   Dissoziale PS
       Intelligenz-
       minderung

Alkohol- oder          Gespannt-       Borderline PS
Drogenrausch           Gereizter
                         Affekt

                                     Katatone
         Paranoide                 Schizophrenie
       Schizophrenie

                       Zornmanie

… am Beispiel der
Schizophrenie

  Phänomene, die ich erfragen kann
  (Erlebnissymptome)

o Wie die Exploration gestaltet wird, hängt von mehreren Faktoren
   ab:
1. Wissen und kommunikative Kompetenz des Interviewers.
2. Kommunikative Kompetenz und Gesprächsbereitschaft des
   Patienten.
3. Verfassung des Patienten
4. Gesprächssituation
5. Gesprächsziel

o Kommunikative Kompetenz setzt sich aus Sprachverständnis und
   Artikulationsfähigkeit zusammen.

o Bei schwacher sprachlicher Kompetenz des Pat.:

1. Annäherung an das sprachliche Niveau

2. Vermeiden von Fremdwörtern

3. Vermeiden von Ironie

o Krankheitsbedingte Gründe:
1. Angst (psychotische, reale) → Ansprechen, manchmal Umweg
   über „harmlose“ Symptome (Schlafstörungen, formale
   Denkstörungen, Unruhe)
2. Kein Krankheitsgefühl, keine Krankheitseinsicht: Umweg über
   harmlose Symptome, Verweis auf Probleme mit der Mitwelt,
   Konfrontation mit außenanamnestischen Informationen.
3. Depressiver, katatoner oder organischer Mutismus;
   Bewusstseinstrübung → Behandlung einleiten

o Widerstand gegen die Situation → Aufklärung

o Akute Psychose

o Aktuelle Angst

o Manische Verfassung

o Aggressivität, Gereiztheit, Gespanntheit

→ grundsätzlich kurze, zielgerichtete Gespräche, rasches Handeln;
   außer, wenn rasches Handeln durch das Behandlungssetting nicht
   möglich ist.

o In ambulanten Situationen und unter Zeitdruck muss die Exploration
   prinzipiell kürzer und zielgerichteter sein.
o Wichtig ist hier die Erhebung der Informationen, die für einen akuten
   Behandlungsplan erforderlich sind.
o Vor allem unbekannte Patienten müssen von dort abgeholt werden, wo sie
   sind. Primär sind das die gegenwärtigen Beschwerden.
o Je mehr Zeit zur Verfügung steht, desto offener kann ein Gespräch
   gestaltet werden, desto länger kann die Eingangssequenz des Pat. sein.
   Vorsicht bei akut psychotischen oder wenig strukturierten Personen!
o Dabei muss der Interviewer erkennen, ob der Patient ihn/sie auf ein
   Nebengleis führt. In diesem Fall muss man den Faden finden.
o Gibt es Unterlagen, so kann der Pat. damit konfrontiert werden.

o Informationen über Erlebnissymptome

o Informationen über Ausdruckssymptome

o Krankheitsbezogene Anamnese

o Nichtkrankheitsbezogene Anamnese

o Adaptierung an die Sphäre des Wahns, z.B.:
o Fragen bei religiösen Größenwahn: Fühlen Sie sich von Gott zu etwas
   berufen? Hat er zu Ihnen gesprochen oder stehen Sie mit ihm in
   gedanklicher Verbindung? Haben Sie erkannt, dass Sie eine wichtige Rolle
   im Weltgeschehen spielen werden? Haben Sie erkannt, dass Sie Jesus
   Christus (oder eine andere wichtige religiöse Figur) sind? Hatten Sie
   Visionen?
o Haben die anderen Menschen Sie erkannt?
o Ist damit eine Gefahr für Sie verbunden?
o Sollen Sie einen Opfertod sterben?
o Etc.

o Einstieg: ist Ihnen in letzter Zeit aufgefallen, dass sich Leute in Ihrem
   Umfeld seltsam verhalten hätten? Haben Sie sich durch irgendjemand
   bedroht gefühlt? → Verfolgungsideen?
o Zwischenfrage: Wenn mit ja beantwortet, was ist Ihnen aufgefallen? Wie ist
   es Ihnen aufgefallen? → Wahn?
o Fragen zur Konkretisierung: Wer hat es auf Sie abgesehen, bedroht Sie
   etc.? Was tun diese Personen? Warum richtet sich das gerade gegen Sie?
   Welches Ziel verfolgen diese Personen?
    → Ausgestaltung, Systematisierung, Logik
o Könnte das Ganze Zufall sein? Haben Sie auch eine andere Erklärung
   dafür? → Wahn?

o Hören Sie gelegentlich Personen, deren Stimmen Sie nicht den unmittelbar
  Anwesenden zuordnen können?
o Wer sind diese Leute? Bekannte oder Unbekannte?
o Sind die Stimmen im Kopf oder kommen sie von außen? Von wo?
o Was sagen die Stimmen?
o Sind sie Ihnen unangenehm? Ist es oft schwer, nicht das zu tun, was die
  Stimmen verlangen?
o Klingen Sie so, wie wenn wir miteinander reden oder irgendwie anders?
o Hören Sie die Stimmen, wenn Sie alleine sind oder auch wenn andere im
  Raum sind? Sprechen die Stimmen jetzt gerade auch mit Ihnen?
o Wie oft hören Sie die Stimmen? Wie lange dauert es? Können Sie etwas
  machen, damit die Stimmen verschwinden?

o Warum glauben Sie, dass Sie diese Stimmen hören? Könnte es
   Teil einer Krankheit sein?

o Hören Sie manchmal seltsame Geräusche? Könnten Sie das näher
   beschreiben?

o Hören Sie manchmal Musik, deren Herkunft Sie nicht gleich
   zuordnen können? Könnten Sie das näher beschreiben?

o Warum hören gerade Sie solche Dinge?

… am Beispiel der
Schizophrenie

  Phänomene, die ich beobachten kann
  (Erlebnissymptome)

Sprache und Denken
Für   das Vorliegen einer Schizophrenie sprechen:
o     Gedankengleiten
o     Gedankenblockaden
o     Inkohärenz
o     Faseln
o     Wortneubildungen
o     Manierierte Sprechweise

Affektivität
Für das Vorliegen einer Schizophrenie sprechen:
o   Affektverflachung
o   Parathymie
o   Gespannter, gereizter Affekt

Psychomotorik
Für das Vorliegen einer Schizophrenie sprechen:
o   Bewegungslosigkeit (Stupor)
o   Bewegungssturm (Raptus)
o   Qualitativ auffällige Bewegungsmuster (Parakinesien)

Verlaufstypen der Schizophrenie

                                   Chronisch

                                  Schubhaft-progredient

                                  schubhaft

Leitfaden durch den Vortrag

o Welche psychischen Erkrankungen sind häufig?
o Wie funktionieren Klassifikationssysteme?
o Wie komme ich als Psychiater zu einer Diagnose?
o Welchen Einfluss hat die Diagnose auf die Behandlung?
o In welcher Weise sind PatientInnen und Angehörige
   durch eine Diagnose betroffen?

Vier Strategien:

o Nosologisch (Diagnose zentral)
o Syndromatologisch (Symptomkombinationen zentral)
o Neurobiologisch (Synapsenprofile zentral)
o Patientenorientiert (Erleben und Befinden sind zentral)

o In der klinischen Realität werden von guten
   Psychiaterinnen alle vier Bereiche berücksichtigt!

Leitfaden durch den Vortrag

o Welche psychischen Erkrankungen sind häufig?
o Wie funktionieren Klassifikationssysteme?
o Wie komme ich als Psychiater zu einer Diagnose?
o Welchen Einfluss hat die Diagnose auf die Behandlung?
o In welcher Weise sind PatientInnen und Angehörige
   durch eine Diagnose betroffen?

Risiko (Minimal- und Maximalangaben) für Kriminalität, Gewaltkriminalität und
Tötungsdelinquenz bei Psychosen (OR, RR, 95% CI)

                                                 Kriminalität                               Gewaltkriminalität                                     Tötungsdelikte
                                           min                  max                        min                    max                       min                     max

                      m         2,3 (2,1 - 2,5)1)         3,7 (3,5 - 4,0)1)      2,4 (2,1 - 2,8)1)          6,5 (3,2 - 13,0)12)                    2,3 (1,7 - 3,0)16)
Psychosen
(Major Mental          f        3,4 (2,9 - 3,9)1)         5,0 (2,8 - 9,1)2)      5,9 (3,6 - 9,6)1)         27,5 (9,8 - 76,9)2)                     6,4 (4,0 - 10,2)16)
Disorders)
                      m+f          --                                 --                    --                        --                       2,4 (1,9 - 3,1)16)
                      m   0,9 (0,7 - 1,3)3)               4,9 (3,7 - 6,6)4)      1,9 (1,4 - 2,6)13)         7,9 (2,8 - 21,9)5)     5,9 (4,3 - 8,0)16) 10,1 (5,6 - 18,6)14)
Schizophrenie f                 1,3 (0,3 - 5,4)5)         5,0 (2,3 - 10,8) 4)    4,3 (1,6 - 11,6)14)        7,1 (3,3 - 15,3)13) 6,5 (2,6 - 16,0)17) 18,8 (11,2 -31,6)16)
                       m + f 1,6 (1,3 - 1,9)6             4,8 (3,6 - 6,2)4)      3,2 (2,4 - 4,2)6)          7,4 (4,0 - 13,5)4) 8,8 (6,7 - 11,5)16) 38,1 (17,9 - 81,0)6)
                       m        1,7 (1,2 - 2,4)7)         6,8 (1,2 - 38,7)8)     0,8 (0,4 - 1,5)13)        10,4 (1,2 - 94,0)8) 0,4 (0,2 - 0,9)16)            5,4 (2,0 - 14,6)10)
Affektive
Störungen,             f        3,3 (1,2 - 8,7)9)         4,5 (2,4 - 8,5)10)     1,4 (0,3 - 6,2)13)         5,7 (2,5 - 12,8)10) 1,8 (0,7 - 4,4)17)          19,6 (4,5 - 86,4)10)
Psychosen
                       m+f                 --                         --                    --                        --                           0,6 (0,3 - 1,0)16)
Paranoide,             m                        5,5 (1,3 - 23,8)11)              2,0 (1,4 - 2,7)15)          4,7 (0,6 - 39,3)11)                   6,0 (1,9 - 16,5)16)
andere
Psychosen              f                 --                     --                               3,0 (1,4 - 6,7)15)                           --                         --

1)                               2)                                                         3)                                      4)
  Hodgins et al 1996, RR, ICD-8; Hodgins 1992, OR, “Diagnosen vergleichbar mit DSM-III”; Modestin & Ammann 1996, OR, RDC; Wallace et al 2004, OR, DSM-IV, ICD-10;
5)
   Mullen et al 2000,RR, ICD-8; 6)Haller et al 2001, RR, ICD-10; 7)Modestin et al 1997, OR, RDC, bipolar OR 2,1 (95% CI 1,1 - 3,9), unipolar depressiv OR 1,2 (95% CI 0,6 - 2,1);
8)
  Tiihonen et al 1997, OR, affektive Störungen mit psychotischen Merkmalen, DSM-III-R; 9)Wallace et al 1998, OR, „affektive Psychosen“ (ICD-9 296, 298); 10)Wallace et al 1998, OR,
                                                            11)                                                                                12)
„affektive Störungen“ (ICD-9 296, 298, 300, 301, 309, 311); Tiihonen et al 1997, OR, paranoide und andere Psychosen (DSM-III-R 297, 298); Räsänen et al 1998, OR, DSM-III-R,
inkl.schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörungen, substanzbedingte, organische und nicht näher bezeichnete Psychosen; 13)Brennan et al 2000, OR, ICD-8; 14)Wallace et al 1998,
             15)                                                                                          16)                                    17)
OR, ICD-9; Brennan et al 2000, OR, ICD-8, reaktive, paranoide und nicht näher bezeichnete Psychosen; Schanda et al 2004, OR, DSM-IV; Eronen et al 1996, OR, DSM-III,

PSYCHIATRISCHE STÖRUNGEN BEI STRAFGEFANGENEN

                                     Strafgefangene             Allgemein-   Strafgefangene    Allgemein-
                                         (M, %)                bevölkerung       (F, %)       bevölkerung
                                                                  (M, %)                         (F, %)

 Psychose                                                              1                          1
                                              4                                    4

 Depression                                                           2-4                         5-7
                                             10                                   12

 Jede Persönlich-                            65                      5-10         42             5-10
 keitsstörung

 Antisoziale Persön-                         47                       5-7         21             0.5-1
 lichkeitsstörung

 Alkoholmissbrauch/-                       18-30                    14-16        10-24            4-5
 abhängigkeit

 Drogenmissbrauch/ -                       10-48                      4-6        30-60            2-3
 abhängigkeit

 Geistige Behinderung                     0,5-1,5                      1        0,5-1,5           1

Fazel S, Baillargeon J. The health of prisoners. Lancet 2011;377:956-965

TOD DURCH SUIZID, HOMIZID UND UNFALL BEI PATIENTEN
MIT SCHIZOPHRENEN UND AFFEKTIVEN PSYCHOSEN
(Dänemark, 1973-1993, bevölkerungsbasierte Daten, n = 275.720, standardized mortality rates, SMR, 95%CI)

                                                                Todesursache

                                       Suizid                      Homizid                      Unfall
                                    SMR (95% CI)                 SMR (95% CI)                SMR (95% CI)

                                 10,73 (9,73-11,83)            7,34 (3,50-15,39)            2,13 (1,68-2,69)
  Schizophrenie     m

                    f            10,80 (9,36-12,46)            3,41 (0,85-13,63)            2,87 (2,44-3,69)

                                 16,44 (15,62-17,31)            3,05 (1,27-7,32)            2,23 (1,95-2,54)
  Affektive          m

  Psychosen          f           16,00 (15,26-16,78)            3,27 (1,76-6,08)            2,10 (1,90-2,32)

  Hiroeh U, Appleby L, Mortensen PB, Dunn G. Death by homicide, suicide, and other unnatural causes
  in people with mental illness. Lancet 2001; 358: 2110-2112

PRÄVALENZ PSYCHIATRISCHER STÖRUNGEN BEI OBDACHLOSEN

                                     N Studien               Random effects pooled prevalence
                                                                        (95% CI)

   Psychotische                                                                12,7%
                                          28                               (10,2%-15,2%)
   Störungen

   Major Depression                                                             11,4%
                                          19                                (8,4%-14,4%)

   Persönlichkeits-                                                            23,1%
                                          14                               (15,5%-30,8%)
   störungen

   Alkohol-                                                                    37,9%
                                       19 (m)                              (27,8%-48,0%)
   abhängigkeit

   Drogen-                                                                     24,4%
                                        7 (m)                              (13,2%-35,6%)
   abhängigkeit

Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J. The prevalence of mental disorders among the homeless in Western countries:
Systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med 5(12):e225. doi:10.1371/journal.pmed. 0050225

VIKTIMISIERUNG PSYCHISCH KRANKER

Sturup et al 2011              [Stockholm County; 390 psychiatrische Patienten, alle Diagnosen, ICD-10: 32% Affektive Störungen, 20% Schizophrenie,
Schizotype und Wahnhafte Störungen, 14% Persönlichkeitsstörungen, 6% Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, 28% andere; 1.170
Kontrollen, gematcht nach Geschlecht und Alter] 1-Jahresprävalenz

                                          Männer OR (95% CI)                         Frauen OR (95% CI)                        Gesamt OR (95% CI)

Sichtbare Verletzung                             4,2 (2,2-8,1)                              7,7 (3,8-15,9)                            5,7 (3,6-9,2)

Ärztliche Versorgung
erforderlich                                     4,3 (1,9-11,9)                           20,3 (6,8-81,1)                             8,8 (4,7-17,3)

Jede gewalttätige
Viktimisierung                                   4,7 (2,6-8,3)                            10,5 (5,7-19,9)                             6,4 (4,2-9,7)

Sturup J, Sorman K, Lindqvist P, Kristiansson M. Violent victimization of psychiatric patients: a Swedish case-control study. Soc
Psychiat Epidemiol 2011;46:29-34

Teplin et al 2005              [USA, 936 Patienten mit SMI (CIDI = DSM-IV, ICD-10): Psychosen, affektive Störungen; 32.449 Kontrollen (Teilnehmer der
National Crime Victimization Study), gematcht nach Geschlecht, Rasse/Ethnie, kontrolliert für Einkommen und demografische Unterschiede] 1-Jahresprävalenz

                                                        Männer Prevalence Ratio                            Frauen Prevalence Ratio                     (95%
                                                              (95% CI)                                                     CI)

Jedes Gewaltverbrechen
                                                                8,5 (6,6-10,9)                                            15,6 (12,3-19,9)

Vergewaltigung/
Sexueller Übergriff                                           [32,5 (4,5-233,0)]                                          18,5 (11,2-30,4)

Raub                                                            6,8 (4,4-10,4)                                              8,8 (5,0-15,5)

Diebstahl                                                     80,7 (41,6-156,2)                                         238,3 (145,0-391,7)

Teplin LA, McClelland GM, Abram KM, Weiner DA. Crime victimization in adults with severe mental illness. Comparison with the National Crime Victimization Survey.
Arch Gen Psychiatry 2005;62:911-921

Diskriminierungen durch psychiatrische
Diagnosen

o   Am Arbeitsmarkt
o   Im Gesundheitssystem
o   In Beziehungen

Angehörige

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