Schwerpunkte: Bewährtes und Neues in der Therapie - Neues BK Schmerztherapie 2021
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Schmerzkurs B
Bad Kleinkirchheim 2021
Vorträge ab 31.5. unter
• Schwerpunkte: www. aekktn.at -
•Bewährtes und Neues in der Therapie Vortragsunterlagen– Abstracts
•Interdisziplinäre und Multimodale Schmerztherapie
•Schmerzen im Bewegungsapparat
•Schwerpunkt: Interaktive Falldiskussionen und vieles mehr
Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Vortragsinhalt: Neues und Bewährtes in der
Schmerztherapie I
Wiederholung: Chronische Schmerzen und Grundprinzip der
medikamentösen Schmerztherapie
Neue „Infos“ zu bekannten Analgetika und neuen Opioiden
Neues zu nichtmedikamentösen Methoden z.B. Stammzelltherapie,
Methoden der virtuelle Realität etc
Aktuelle Forschung:
2
Unterschiede Akuter Schmerz – Chronischer Schmerz
Chronischer
Akuter
Schmerz
Schmerz
Dauer: keine sinnvolle
zeitlich Vorübergehende Monate - Jahre physiologische
begrenzt Einschränkung der Funktion
Lebensqualität
Ursprüngliche
Dauerhafter Verlust
meist lokal körperliche Ursache
an Lebensqualität
möglicherweise gar
nicht mehr
progrediente vorhanden
Warnfunktion Besserung Begleitfaktoren: Behandlung des
sozialer Rückzug, Schmerzes und der
Depression, Folgen im
Angst, etc Vordergrund
Behandlung der
Schmerzursache
sinnvoll
3
Zusammenfassung: Pathophysiologie chronischer Schmerzen
Alarmanlage Höhere Zentren
PAG
verstellt NRM
Thalamus RVM Kontinuierlicher (pathologischer)
Weitere LC
nozizeptiver Einstrom
Hinweise aus Zentrale Verstärkung
dem Brain Schmerz NA Zentrale Sensibilisierung
Schmerz Enk
imaging: End Reduzierte
Verschmälerung Schmerzhemmung
Lamina I
5HT
der Hirnrinde in Schmerz. 2006 Sep;20(5):411-4, 416-7. Central pain
processing in chronic low back pain. Evidence for
Lamina V Aktivierung
reduced pain inhibition. Giesecke T1, Gracely RH,
Hemmung
schmerz- Clauw DJ, Nachemson A, Dück MH, Sabatowski R,
Gerbershagen HJ, Williams DA, Petzke F.
Rolltreppenidee nach T. Dickenson
relevanten 4
cortikalen
Arealen
„Noziplastisch (nociplastic)“ – zusätzliche Klassifikation
von Schmerzen (IASP Taxonomie 2017)
Schmerzen werden als „noziplastisch“ klassifiziert, wenn sie
durch eine
veränderte Nozizeption entstehen, obwohl es TRPV2
keine eindeutigen Hinweise für tatsächliche oder bedrohliche
Gewebeschäden gibt, die die Aktivierung von peripheren
Nozizeptoren verursachen und auch
keine Krankheiten oder Läsionen des somatosensorischen
(Nerven)Systems vorliegen
Beispiele: periphere Schmerzen bei Fibromyalgie und "funktionelle"
viszerale Schmerzen
ICD 11: primary pain
IASP Council Adopts Task Force Recommendation for Third Mechanistic Descriptor of Pain. Nov 14, 2017
5 Titel der Präsentation
Aydede, Murat; Shriver, Adam : Recently introduced definition of “nociplastic pain” by the International Association
for the Study of Pain needs better formulation PAIN. 159(6):1176-1177, June 2018
Chronischer Schmerz in Zukunft im ICD 11 eine eigene Krankheit
Einteilung nach: Lokalisation – Organsystem - Ursache
Neue Klassifikation unter MG 30.00
1. “Chronic primary pain” (z.B. Fibromyalgie)
2. Chronische Tumorschmerzen
3. Chronische postoperative und posttraumatische Schmerzen
4. Chronische neuropathische Schmerzen
5. Chronische Kopfschmerzen und orofaziale Schmerzen
6. Chronische viszerale Schmerzen
7. Chronische muskuloskeletale Schmerzen
6
Rolf-Detlef Treede et.al.: A classification of chronic pain for ICD-11- Pain. 2015 Jun; 156(6): 1003–1007.
https://icd.who.int/dev11/l-m/en
Titel der Präsentation
Therapiekonzepte bei chronischen
Schmerzen
Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie
Körpertherapie-
Naturheil-
Verfahren verfahren
TCM Bewegungs-
Akupunktur:: therapie
Mechanismen-
Klassische orientierte
Medizin medikamentöse
Inter- Entspannungs
Schmerztherapie
ventionelle -verfahren
Therapie Psych.
Schmerz-
therapie
Griechisches Stufenschema
Griechisches
Schmerzschema
Ohrschmerzen 2 gtt
Halsschmerzen 4 gtt
Knieschmerzen 8 gtt
8 Titel der Präsentation
Schmerztherapiekonzepte
Vom WHO – Schema zum Pain Router
Früher Aktuell
Mechanismen-
orientierte Therapie
Sittl R.: Pain Router. Ein Leitfaden zur mechanismen-orientierten Medikamentösen Schmerztherapie.
Fachz.Rheum.Schmerz.2018,10(1):20-23
Sittl R, Likar R.: PAIN ROUTER: A Guide to themechanism-oriented treatment of chronic nonmalignant pain.
European Pain Conference Valencia 9/2019, P412
9
PAIN-ROUTER - Ein Leitfaden für Ärzte zur mechanismen-
orientierten Therapie chronischer Schmerzen
Schmerzcharakter / Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte
Therapie
Sittl R.: Pain Router. Ein Leitfaden zur mechanismen-orientierten Medikamentösen Schmerztherapie.
Fachz.Rheum.Schmerz.2018,10(1):20-23
10Mechanismenorientierte Schmerztherapie:
Schlüssel - Schlossprinzip
entzündlichIndometacin
Molekülstruktur unterschiedlicher Schmerzmedikamente
Diclofenac
Celecoxib
NSAR Ibuprofen
Ketoprofen Rofecoxib
COX-2-
Hemmer
Naproxen
Acetylsalicylsäure Valdecoxib
Etoricoxib
Doxepin
TZA Desipramin
Amitriptylin
Venlafaxin Antikonvulsiva
SNRI
Duloxetin Gabapentin Pregabalin
Buprenorphin Oxycodon Methadon
Morphin
Opioide
Fentanyl
MOR-NRI
12Mechanismen-orientierte medikamentöse Schmerztherapie
Schmerzart, molekulare Zielstrukturen und geeignete Medikamente
Tapentadol TZA
Coxib
Lidocain
Antikon-
NSAR vulsivum Opioid
Nozizeptiv–inflammatorisch Enzyme
COX 1/2
Kanäle und
Rezeptoren
Neuropathisch
Na-Kanal, Ca-Kanal,
Opioidrezeptoren
Transporter für
Noziplastisch1/Dysfunktional
x 5HT/NA
Wiederaufnahme
13Diagnosen,
Schmerzcharakter / Symptome Mechan
z.B.
Muskel- und Skelettsystem Arthrose /
Noziz
betroffen / belastungsabhängig / myofasziales
nozizeptiv red
lokal / druckschmerzhaft / Schmerz-
Sc
keine Entzündungszeichen syndrom
Mixed
Pain:
Muskel- und Skelettsystem
aktivierte Nozize
betroffen / belastungsabhängig /
Mehrere nozizeptiv /
Arthrose / -sensib
Entzündungszeichen / lokal / entzündlich
Mecha- Arthritis S
drückend-stechend-bohrend
nismen
be-teiligt! Bildun
Rez
Post- S
nervale Struktur betroffen /
traumatische
brennend / einschießend /
neuralgie/ neuropathisch zentra
ausstrahlend /
Radikülärer
neurologische Begleitsymptome
Schmerz redu
Sch
multilokulär / keine
pathologischen Fibromyalgie- redu
Labor- / radiologischen Befunde / syndrom; Schm
dysfunktional
schmerzüberempfindlich / somatoforme
vegetative und/oder psychische Schmerzen Sch
14 Symptome 1415
Zusammenfassung Teil I
Chronische Schmerzen werden nun als eine „eigene
Ist der Pain Router
Krankheit“ klassifiziert
für die Praxis
geeignet? (N=1391)
Eine mechanismenorientierte medikamentöse 100% 88% 87%
85%
Schmerztherapie (Pain Router) ist sinnvoll 80%
60%
Ja
40%
Voraussetzung ist eine ausführliche Anamnese und Nein
20% 12% 15% 13%
Untersuchung des Patienten um die
0%
Schmerzmechanismen herauszufinden 2013 2014 2015Neues aus der
medikamentösen
Schmerztherapie
1617
Neues Dosiersystem: Sechs Medikamente
in einer Tablette für sieben Tage
Kirtane AR et.a.:,Nat Commun. 2018 Jan 9;9(1):2.
Development of an oral once-weekly drug delivery
system for HIV antiretroviral therapy.Nature
Eine Kapsel, die sich im Magen zu einem sechsarmigen Stern
entfaltet
gleichmäßig mehrere Wirkstoffe abgibt,
könnte Patienten eine einmal wöchentliche Dosierung ihrer
Medikamente ermöglichen.
Die sechs Arme können mit unterschiedlichen Wirkstoffen befüllt
werden.
Das Dosiersystem kann wie eine Tablette geschluckt werden. Nach dem
Eintritt in den Magen, löst sich die Kapsel auf das. Dosiersystem wird frei.
Es entfaltet sich Stern mit sechs starren Armen. Der Stern hat einen
Durchmesser von vier Zentimetern. Seine Größe verhindert, dass er über
den Pylorus in Duodenum wandert.Analgetika und Koanalgetika:
Wo könnten wir ansetzen?
Schmerz
Opioide
Opioide,
Antidepressiva,
A Antikonvulsiva
(Kanalblocker),
Paracetamol, NSAR
B
C
Trauma
D F
Lokalanästhe-
tika, NSAR,
E Capsaicin
1819
Nozizeptor mit Rezeptoren und Kanälen
TRPV1 Rez.
Nach Schaible/HandwerkerParacetamolüberdosierung und Protein p 21 Aktivierung
Neue Mechanismen der Leberschädigung entdeckt
TGFβ inhibition restores a regenerative response in acute liver injury by suppressing
paracrine senescence. Thomas G. Bird et.al.:Science Translational Medicine 15 Aug
2018: Vol. 10, Issue 454
Absterben der Leberzellen nach einer Paracetamolüberdosis nicht nur eine Folge der Toxizität
des Schmerzmittels
Es kommt zusätzlich zu einer Reaktion der Zellen, die den Vorgängen bei normalen
Alterungsvorgängen ähnelt.
Diese Seneszenz ist im Grunde genommen ein Schutzmechanismus, bei dem das Protein p21
von zentraler Bedeutung ist:
p21 wird bei Schädigungen der DNA aktiviert
Es stoppt die Zellteilungen und verhindert dadurch, dass funktionsuntüchtige Zellen gebildet
werden oder schlimmer noch ein Krebswachstum angestoßen wird.
Auch bei Paracetamolintoxikation kommt es zu einer p21 Aktivierung
Die in Science Translational Medicine (2018;) beschriebenen Pathomechanismen
eröffnen die Möglichkeit, das akute Leberversagen mit Wirkstoffen zu verhindern, die
derzeit zur Krebstherapie entwickelt werden
20 Titel der PräsentationAktuelles aus der
Opioidforschung
21 Titel der PräsentationTramadol könnte Hypoglykämien auslösen Das Schmerzmittel Tramadol kann offenbar schwere Hypoglykämien auslösen. Dies kam in einer Analyse von Datenbanken der US- Arzneimittelbehörde FDA in Scientific Reports (2019; 9: 12490) heraus. Von Anfang 2004 bis August 2012 sind insgesamt 12 Millionen UAW- Meldungen eingegangen. Darunter waren 6.355 Fälle, in denen die Patienten Tramadol erhalten hatten. In 1,13 % dieser Fälle war es zu einer Hypoglykämie gekommen, definiert als ein Abfall des Blutzuckers auf unter 70 mg/dl. Retrospective analysis reveals significant association of hypoglycemia with tramadol and methadone in contrast to other opioids •Tigran Makunts, et.al.: Scientific Reports/nature research Volume 9, Article number: 12490 (2019) 229-8-19
Neues Schmerzmittel AT-1221 wirkt besser als Opioide Wirkstoff ist 100-fach potenter als Morphin, macht aber nicht abhängig Der neue Wirkstoff hemmt bei Rhesusaffen Schmerzen 100-fach effektiver als Morphin macht nicht abhängig - erzeugt keine Atemlähmungen oder andere opioid-typische Nebenwirkungen Der neue Wirkstoff AT-1221 dockt an zwei Opioid- Rezeptoren an (mü und Nociceptin) "Moleküle, die am Nociceptin-Rezeptor andocken, verstärken die schmerzstillende Wirkung des Mu-Rezeptors – verursachen keine Atemlähmung oder Abhängigkeiten Bei Rhesusaffen kein Suchtpotential! scheint sogar eine bestehende Abhängigkeit von Oxycodon oder anderen Opioid-Schmerzmitteln aufheben zu können. A bifunctional nociceptin and mu opioid receptor agonist is analgesic without opioid side effects in nonhuman primates. Huiping Ding1et.al.: Science Translational Medicine 29 Aug 2018:Vol. 10, Issue 456, eaar3483 23 Titel der Präsentation
C. Stein, Berlin
NFEPP-A pain killer without side effects
Spahn et al. designed a novel opioid receptor agonist that,
unlikeEin starkes
clinically Opioid
used opioids, bestwelches nur
activates the receptors in
im entzündeten
such acidified Gewebe
tissues. In rat models wirkt pain, the
of inflammatory
new drug exerted strong pain relief essentially without the
side effects of standard opioids.
NFEPP: N-(3-fluoro-1-phenethylpiperidin-4-yl)-N-phenylpropionamide,
NFEPP mit einem Pka unter 6 liegt nur im sauren Gewebe in protonierter Form vor
24 Titel der PräsentationAnalgetika aus der Tierwelt Glenn King beschrieb, wie die Erforschung von Spinnengiften zu einem besseren Verständnis von Schmerzmechanismen und neuen Therapien führen könnte Die Arbeit mit dem dualen Nav1. 1/Nav1.7-Kanalblocker Hs1a zeigt, den Weg zu möglichen neuartigen schmerzstillenden Behandlungen Pharmacological characterisation of the highly NaV1.7 selective spider venom peptide Pn3a. Deuis JR, King GF et.al.; Sci Rep. 2017 Jan 20;7:40883. King GF: Bonica Lecture 2019, Queensland; Annual gathering of the Australian Pain Society, “From a spider venom to an analgesic in mice” 26 Titel der Präsentation
„Stumme“ Genschere lindert chronische Schmerzen bei Mäusen mittels NAV1.7 Ausschaltung Vor 15 Jahren wurde entdeckt, dass eine Mutation im Gen SCN9A zur Schmerzlosigkeit führt, ohne dass ihre Träger in anderen Bereichen Nachteile haben (Nature, 2006; Das Gen kodiert den Natriumkanal Nav1.7, der nur auf den schmerzleitenden Fasern im Rückenmark vorkommt und dort an der Signalweiterleitung beteiligt ist. Eine gezielte Ausschaltung des Gens ist inzwischen mit Genscheren wie CRISPR/Cas9 oder Zinkfingerproteinen möglich, die die DNA an einer bestimmten Stelle zerschneiden. Dieser Eingriff ist jedoch irreversibel, was für die Schmerzbehandlung zu riskant wäre, 27 Titel der Präsentation
„Stumme“ Genschere lindert chronische Schmerzen bei Mäusen mittels NAV1.7
Ausschaltung
Ein Team um Ana Moreno von der Universität von Kalifornien in San Diego
hat 2 Genscheren so modifiziert, dass sie die Gene nicht mehr
zerschneiden.
Die erste „stumme“ Genschere nutzt die CRISPR/Cas-Methode, die im
letzten Jahr Gegenstand eines Nobelpreises war.
Die andere Genschere verwendet ein sogenanntes Zinkfingerprotein, um
das Gen SCN9A auf dem Chromosom 2 zu markieren.
Beide Genscheren wurden mit einem Repressor gekoppelt, der das Ablesen
des Gens vorübergehend verhindert. Die Behandlung erfolgt durch Injektion
in den Liquorraum.
In 3 Schmerz-Modellen konnten die Schmerzen durch die beiden „stummen“
Genscheren gelindert werden. Die Wirkung hielt bei den Mäusen mit
neuropathischen Schmerzen bis zu 44 Wochen und bei den Mäusen mit
chemotherapieinduzierten Schmerzen bis zu 15 Wochen an.
Moreno A. et.al.: Long-lasting analgesia via targeted in situ repression of NaV1.7 in mice
Science Translational Medicine 10 Mar 2021: Vol. 13, Issue 584, eaay9056
28 Titel der PräsentationTake home message II
Neue peripher wirkende Schmerzmittel sind erstmal nicht in Sicht
Die Toxizität von Paracetamol wird besser verstanden
Die Opioidforschung ist wegen der Opioidkrise ins Stocken geraten
aber
Neue Substanzen (AT-1221, PZM 21, NFEPP-A, etc.) mit besserem
Wirkungs/Nebenwirkungsprofil sind entwickelt
29Neue Therapieansätze bei Rückenschmerz
Stammzelltherapie
“Grünenthal to Pay up to
€900M for Chronic Low Back
Pain Cell Therapy”
donor cell therapy for chronic low back
pain from the Australian biotech
Mesoblast
Dadurch soll die traditionelle Behandlungsmethode bei Versagen von
konservativen Therapien -Entfernung der degenerierten Bandscheibe und eine
darauffolgende Versteifung des Gelenkes durch Fusion der benachbarten
Wirbelkörper („spinale Fusion“) vermieden werden
30 Titel der PräsentationStammzelltherapie Neue Therapieansätze bei Rückenschmerz Die Zelltherapie des australischen Biotech-Unternehmens ist darauf ausgerichtet, sowohl chronische Schmerzen zu reduzieren als auch die den Schmerzen zugrunde liegenden Wirbelsäulenschäden anzugehen. Das Unternehmen verwendet Zellen von Spendern, so genannte mesenchymale Stammzellen, die die Gewebeheilung fördern und Entzündungen durch das Immunsystem modulieren können Phase II-Studie : Mesoblast injiziert sechs Millionen Zellen in die geschädigte Bandscheibe des Patienten. Einmal in der Bandscheibe, sollen diese Zellen Entzündungen reduzieren und Proteine produzieren, die das umliegende Gewebe zur Reparatur und Heilung der Bandscheibenstruktur anregen. Die Behandlung verringerte die Schmerzen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen für bis zu zwei Jahre nach der Verabreichung Grünenthal und Mesoplast werden gemeinsam eine europäische Phase III-Studie der Zelltherapie konzipieren, um die laufende US-Phase III-Studie von Mesoblast zu unterstützen. 31 Titel der Präsentation
Virtuelle Realität in der Schmerzmedizin
Beispiel:Snow WorldVirtuelle Realität und Akute Schmerzen 33 Titel der Präsentation
Fallbericht:
„Neue Schmerzkrankheiten“
Schulterschmerz nach schwerer
Covid 19 Erkrankung
R Sittl
Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard SittlCOVID-19: Regelmäßiger Sport kann vor schwerem
Krankheitsverlauf schützen
Patienten mit COVID-19, die in den zwei Jahren vor der Pandemie durchgehend
inaktiv waren, wurden mit höherer Wahrscheinlichkeit ins Krankenhaus
eingeliefert, auf die Intensivstation aufgenommen und starben als Patienten, die
durchgängig die Richtlinien für körperliche Bewegung einhielten.
Neben fortgeschrittenem Alter und Organtransplantationen in der Vorgeschichte
war körperliche Inaktivität der stärkste Risikofaktor für schwere COVID-19-
Ergebnisse.
Die US-Leitlinien für körperliche Aktivität waren mit einem erheblichen Nutzen
verbunden, aber selbst diejenigen, die sich körperlich aktiv beteiligten, hatten ein
geringeres Risiko für schwere COVID-19-Ergebnisse einschliesslich Tod als
diejenigen, die durchgehend inaktiv waren.
Das Potenzial gewohnheitsmässiger körperlicher Betätigung zur Verringerung des
Schweregrads der COVID-19-Erkrankung sollte von Ärzten und öffentlichen
Gesundheitsbehörden gefördert werden
Die Empfehlungen zur Pandemiebekämpfung sollten regelmäßige körperliche
Betätigung
Physical in allen
inactivity Bevölkerungsgruppen
is associated with a higher risk umfassen.
for severe COVID-19 outcomes: a
study in 48 440 adult patients. Robert Sallis et.al. Brit. Journal of Sports Medicine,
2021, 0;1-8,
35 Titel der PräsentationCOVID-19: Regelmäßiger Sport kann vor schwerem
Krankheitsverlauf schützen
Physical inactivity is associated with a higher risk for severe COVID-19 outcomes: a
study in 48 440 adult patients. Robert Sallis et.al. Brit. Journal of Sports Medicine,
2021, 0;1-8,
Patienten mit COVID-19, die in den zwei Jahren vor der
Pandemie durchgehend inaktiv waren, wurden mit höherer
Wahrscheinlichkeit ins Krankenhaus eingeliefert, auf die
Intensivstation aufgenommen und starben als Patienten, die
durchgängig die Richtlinien für körperliche Bewegung
einhielten.
Neben fortgeschrittenem Alter und Organtransplantationen in
der Vorgeschichte war körperliche Inaktivität der stärkste
Risikofaktor für schwere COVID-19-Ergebnisse.
Die sich körperlich aktiv betätigen, hatten ein geringeres Risiko
für schwere COVID-19-Ergebnisse einschließlich Tod als
diejenigen, die durchgehend inaktiv waren.
36 Titel der PräsentationGrundlagenforschung II: Medizinische Trainingstherapie
Schmerz und/oder Analgesie - zentrale Mechanismen1,2,3
Regelmäßiges Bewegungstraining (8 Wochen)
fördert die Schmerzlinderung durch eine reduzierte Phosphorylierung der
NMDA-Rezeptoren (reduzierte Faszilitierung)
Führt zu einer reduzierte Serotonintransporter-Expression, erhöhten
Serotoninspiegel
und erhöhten Endorphinspiegeln in zentralen Strukturen (PAG und RVM) 2
Es gibt Interaktionen zwischen Opioid - und Serotoninsystemen
Regelmäßiges Bewegungstraining erhöht die Endocannabinoidspiegel
(Endocannabinoid N-arachidonylethanolamine (AEA)) und die CB 1 Rez, 1, 3
1 Lima LV, Sluka KA et.al : J Physiol 595.13 (2017) pp 4141–4150 The Journal of Physiology SYMPOSIUM REVIEW
2 Brito RG, Rasmussen LA, Sluka KA :Pain Rep. 2017 Aug 21;2(5): Regular physical activity prevents development of chronic muscle pain through
modulation of supraspinal opioid and serotonergic mechanisms.
3. Koltyn KF et.al.: Mechanisms of exercise-induced hypoalgesiaJ Pain. 2014 Dec;15(12):1294-1304.
39 Titel der PräsentationWenige Tage Training sind nicht genug!
Brito RG, Rasmussen LA, Sluka KA.: Regular
physical activity prevents development of chronic
muscle pain through modulation of supraspinal
opioid and serotonergic mechanisms.
Pain Rep. 2017 Aug 21;2(5):e618.
Verletzungsmodus: Injektion von < ph 5 Injektionen
40 Titel der PräsentationMedizinische Trainingstherapie - periphere
Mechanismen
Starke Belastung
Untrainierte Muskeln setzen bei Belastung Substanzen frei (ATP, eines
H-Ionen, Laktat, IL 1beta, IL-6 usw.) und führen zu Hyperalgesie untrainierter Muskel
Mense 2008
Diese Substanzen führen über eine Aktivierung von Muskel- ATP, Laktat, IL 6, H+
Makrophagen M1 zur Freisetzung von inflammatorischen
Zytokinen die den Nozizeptor aktivieren bzw. sensibilisieren
P2X4 und ASIC 3 Rezeptoren sind an der Aktivierung der
Makrophagen beteiligt
Leung A, et.al.:Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage phenotype and
increasing interleukin-10 in mice. Leung A, Gregory NS, Allen LA, Sluka KA.: Pain. 2016 Jan;157(1):70-9.
1 Lima LV, Sluka KA et.al : J Physiol 595.13 (2017) pp 4141–4150 The Journal of Physiology SYMPOSIUM REVIEW
41 Titel der PräsentationRegelmäßiges Training verändert den Phänotyp von
Muskelmakrophagen
• Im Muskel gibt es funktionell unterschiedliche Makrophagen
• Bewegungstraining fördert die Bildung von M2 Makrophagen Abb.2
Belastung eines Belastung eines •
untrainierter Muskel trainierten Muskels
• M2 Makrophagen produzieren antiinflammatorische Zytokine
• Interleukin-10 (IL-10), ein entzündungshemmendes Zytokin
reduziert die Sensibilisierung des Nozizeptors und ist
bei regelmäßiger Medizinische Trainingstherapie erhöht 1
IL-10 • Eine Blockade von IL-10 hebt diese Analgesie auf1
Abb.2 Zunahme der M2
Makrophagen nach 8 Wo
Training
1 Leung A, et.al.:Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage
phenotype and increasing interleukin-10 in mice. Leung A, Gregory NS, Allen LA, Sluka KA.: Pain. 2016
Jan;157(1):70-9.
4243
Zusammenfassung Teil III
Die Stammzelltherapie und Gentherapie bieten in Zukunft neue Möglichkeiten
der Schmerztherapie
Technische Entwicklungen können uns in der Schmerztherapie helfen (Virtuelle
Realität)
Chronische Schmerzpatienten (und Covidpatienten) können von einer
mechanismen-orientierten Bewegungstherapie profitierenFallbericht 1: Schulterschmerz bds.
nach schwerer
Konventionell radiologisch zeigte sich folgendes
„Covid“ Infektion mit Bild:
Intensivbehandlung*
Eine Patientin Jahrgang 1975 mit bekannter rheumatoider Magnetresonanztomographie (MRT)
Arthritis (derzeit Finger und Zehengelenke) hatte im April zeigte ein diffuses Knochenmarködem
im linken ISG
2020 eine
schwere SARS-CoV2 Infektion mit ARDS, Critical Illness
Neuro/Myopathie und Aufenthalt auf der
Intensivstationen mit Beatmung vom 25.4-12.6.2020
und anschließendem mehrwöchigem Rehabiltations-
aufenthalt.
Sie wurde im August 2020 wegen schmerzhafter
Bewegungseinschränkung in beiden Schultern
vorgestellt. Welche Diagnose vermuten Sie?
Klinisch zeigte sich eine schmerzhafte Einschränkung der A: Tendinitis calcarea
Schultermobiltät aktiv und passiv in allen Ebenen mit B: Calciumpyrophosphatablagerungskrankheit (CPPD)
Betonung bei Abduktion und Außenrotation. C: Myositis ossificans
D: Frozen Shoulder
Rö-Bild mit Genehmigung von M Beat,
45Fallbericht: Schulterschmerz nach
schwerer
„Covid“ Infektion mit
Intensivbehandlung
Lösung: Myositis ossificans
In den weiteren Abklärungen mittels CT Schulter/Thorax zeigten sich multiple
heterotope Ossifikationen im Bereich der Schultergürtelmuskulatur im Sinne
einer Myositis ossificans.
In der Literatur sind solche heterotopen Ossifikationen bei intubierten und langzeitbeatmeten
Intensivpatienten, insbesondere solchen mit Schädel-Hirntrauma, aber auch mit ARDS,
beschrieben.
Die Ursache dieser heterotopen Ossifikationen war bisher unklar. Sie war bei beatmeten
„COVID“Patienten vier mal höher als ARDS Patienten. Beatmung in Bauchlage scheint die
Ossifikationen zu fördern!
Aktuelle Literatur mit Beschreibung derartiger Fälle:
Stoira E. et al.: High prevalence of heterotopic ossification in critically ill patients with severe COVID-
19. Clin Microbiol Infect 2021;S1198).
46 Titel der PräsentationMyositis Ossificans:- Pathophysiologischer Entstehungs-
Mechanismus
Aktivierung* des Zytokins BMP** (bone morphogenetic protein)
Differenzierung von mesenchymale Stammzellen im Bindegewebe
in Richtung osteoproliferativer Zellpopulationen
* durch Phosphorylierung von SMARD Proteinen
** Der Stoffwechselweg kann durch das Molekül LDN-193189 (toxisch) oder das Enzym Apyrase.
gehemmt werden
Jonathan R. Peterson.et.al :Treatment of heterotopic ossification through remote
ATP hydrolysis. Science Translational Medicine 24 Sep 2014:
Vol. 6, Issue 255, pp. 255ra132
47Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
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