TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl. Für die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) - Operationstechnik
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite Cvr1
TEN/STEN – Elastisches Nagelsystem
aus Titan/Stahl. Für die elastisch-stabile
intramedulläre Nagelung (ESIN).
Operationstechnik
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite Cvr2
Bildverstärkerkontrolle
Warnung
Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums
nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch
einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.
Aufbereitung, Wartung und Pflege von
Synthes Instrumenten
Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage
mehrteiliger Instrumente finden Sie unter: www.synthes.com/reprocessing
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Einführung TEN/STEN System 2
Indikationen 4
Klinische Fälle 5
Biomechanische Prinzipien der ESIN 10
Biologische Aspekte der ESIN 11
Operationstechnik für Standardindikationen Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 13
Femur – Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) 30
Tibia – Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) 32
Unterarm 34
Humerus – Aszendierende Technik 47
Humerus – Deszendierende Technik 48
Operationstechnik für erweiterte Indikationen Proximaler Radius: Radiushals 49
Distaler Radius und distale Ulna, diaphysär-metaphysäre
Dislokationsfraktur 50
Klavikula 51
Produktinformation Implantate 53
Instrumente 54
Sets 56
Bibliografie 58
Synthes 1
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 2
TEN/STEN System. Für die elastisch-
stabile intramedulläre Nagelung.
Spezifische Implantate für sichere
stabile Osteosynthese
Nagelspitze
– Erleichtert das Einbringen des Marknagels und ermöglicht
problemloses Gleiten im Markraum
– Die Höhe der gebogenen Spitze gewährleistet die korrekte
Relation zum Markraum
– Erleichtert Manipulation des Nagels für die Frakturreposition
Nageldurchmesser
– Sechs Nageldurchmesser decken das gesamte Indikationsspektrum ab
(reduzierter Lagerbestand)
– Erhältlich in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) oder Stahl
– Implantate aus Titanlegierung vereinen hervorragende mechanische
Stabilität mit elastischem Materialverhalten
– Implantate aus Stahl eignen sich für stärkere mechanische
Beanspruchungen
Lasermarkierung
– Erlaubt die direkte visuelle Kontrolle der Ausrichtung der Nagelspitze im
Markraum und reduziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkon-
trolle
Verschlusskappen für TEN
– In zwei Grössen verfügbar, passend für alle Nageldurchmesser
– Das scharfe selbstschneidende Gewinde gewährleistet gute Verankerung
im Knochen
– Bietet zusätzliche axiale Stabilität in instabilen Situationen
– Verhindert Weichteilirritation
– Erleichtert die Extraktion des Marknagels
Für Nageldurchmesser:
1.5 – 2.5 mm
Für Nageldurchmesser:
3.0 – 4.0 mm
1.5 mm 2.0 mm 2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm 4.0 mm
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 3
Anspruchsvolle Instrumente für
einfache und sichere Handhabung
Pfriem für TEN
– Problemlose Eröffnung des Markraums dank scharfer
Spitze
– Der gebogene Pfriem erleichtert den Zugang zu Klavi-
kula, Radius und Ulna und verhindert eine Perforation
der bilateralen Kortikalis
Einschlaginstrument für TEN
– Erleichtert das Einbringen des Nagels sowie das weitere
Vortreiben im Markraum
– Markierung am Instrument zeigt Ausrichtung der
Nagelspitze im Markraum an
– Führungsstange für kontrollierte Schläge auf das
Einschlaginstrument
Extraktionszange für TEN
– Sicheres Erfassen des Nagels mit der Spitze der Zange
– Zahnsperre für einfache Handhabung
– Führungsstange für problemlose Nagelextraktion
Schneideinstrument für TEN
– Für präzises Kürzen des Nagels ohne scharfe Kanten
– Kann dicht an der Haut angesetzt werden, ohne
Gefährdung der Weichteile
– Schneidet alle Nageldurchmesser
Einschlagbolzen für TEN
– Die spezifischen Durchbohrungen der Einschlagbolzen
erlauben das kontrollierte und präzise abschliessende
Einschlagen des elastischen Nagels in seine endgültige
Position
– Ermöglicht optimale Positionierung und Verankerung der
Verschlusskappen jeder Grösse
– Abgeschrägte (gross/klein) oder gerade Einschlagbolzen
sind verfügbar
Synthes 3
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 4
Indikationen
Indikationen bei Kindern
Die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) mit dem
Elastischen Titannagel (TEN) oder dem Elastischen Stahlnagel
(STEN) ist für die Versorgung diaphysärer sowie bestimmter
meta-epiphysärer Frakturen der langen Röhrenknochen von
Kindern und jungen Erwachsenen vorgesehen. Neben ihrer
Anwendung für die Osteosynthese pathologischer Frakturen
bei Kindern können TEN und STEN auch als orthopädische
Implantate eingesetzt werden.
Zu den Indikationen gehören:
– Diaphysäre und bestimmte metaphysäre Frakturen der
langen Röhrenknochen
– Bestimmte meta-epiphysäre Frakturen (Epiphysiolyse nach
Salter-Harris I und II), einschliesslich Frakturen des Caput
radii und des subkapitalen Humerus und Frakturen der
Metatarsal- und Metakarpalknochen
– Komplexe Frakturen der Klavikula:
– signifikante Dislokation
– Verkürzung um > 2 cm
– neurovaskuläre Verletzungen
– Polytrauma
– bilaterale (Klavikula und Scapulahals) Verletzungen der
Scapula (Floating Shoulder)
– offene Frakturen
– drohende Weichteilpenetration nach Fraktur
– Pathologische Frakturen
– Orthopädie
Indikationen bei Erwachsenen
Bei erwachsenen Patienten ist der TEN für die Osteosynthese
von Frakturen der Klavikula, der Unterarmknochen sowie des
Humerus vorgesehen.
Zu den Indikationen gehören:
– Diaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen der
oberen Extremitäten
– Klavikula-Schaftfrakturen
4 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 5
Klinische Fälle
Fall 1: Femur eines Kindes – Aszendierende Technik mit Verschlusskappe
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
Fall 2: Femur eines Kindes – Aszendierende Technik mit Verschlusskappe
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
Synthes 5
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 6
Klinische Fälle
Fall 3: Tibia eines Kindes
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
Fall 4: Humerus eines Kindes – Aszendierende Technik
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
6 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 7
Fall 5: Humerus eines Kindes – Deszendierende Technik
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
Fall 6: Radius und Ulna eines Kindes – Radius antegrad /Ulna antegrad
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
Synthes 7
0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 8
Klinische Fälle
Fall 7: Radius und Ulna eines Kindes – Radius antegrad /Ulna retrograd mit Verschlusskappe
Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung
Fall 8: Radiushals eines Kindes
Präoperativ Reposition Nachbeobachtung
8 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:56 Seite 9
Synthes 90X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 10
Biomechanisches Prinzip der elastisch-
stabilen intramedullären Nagelung
(ESIN)
Die elastisch-flexiblen Nägel werden vorgebogen und in den 씮
F
씮
F
Markraum eingebracht. Die elastische Krümmung des Nagels Biegestabilität
im Markraum des langen Röhrenknochens erzeugt ein Biege-
moment, welches nicht rigide, aber dennoch ausreichend
stabil ist, um die Fraktur zu fixieren1, 2. 씮
R
씮
R
Translationssta 씮 씮
R R
bilität
씮
F
씮 씮
R R
1
Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im
Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.
2
Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable
Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management.
New York: Thieme.
씮 씮
F F
Rotations- 씮
F
Axiale
씮
stabilität R Stabilität
씮
씮
R
F
씮
R
씮
씮 S
S
씮
F = Auf den Knochen C
C
einwirkende Kraft
씮
R = Rückstellkraft des Nagels
씮
S = Scherkraft
C = Kompressionskraft
10 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 11
Biologische Aspekte der elastisch-
stabilen intramedullären Nagelung
(ESIN)
Knochenheilung
Die ESIN-Technik wurde mit dem Ziel entwickelt, eine
schnelle Knochenheilung unter Berücksichtigung der für das
Kindesalter spezifischen Heilungseigenschaften des Kno-
chens zu bewirken. Die Osteoblasten der Interzellularschicht
B
des im Kindesalter dicken Periosteums besitzen die Fähigkeit
schneller neuen Knochen zu bilden. Im Laufe der Jahre wird
das Periosteum dünner. Linear mit dem Alter des Patienten
steigt die Dauer, die der Knochen zur Heilung benötigt. Die
hier vorgestellte Technik erhält das Periosteum und begüns-
tigt eine schnelle Knochenheilung bei Patienten im Kindesal- Abbildung 1 A
ter.
Doppelrahmen-Modell
Das Doppelrahmen-Modell veranschaulicht die Funktions-
prinzipien der ESIN-Technik. Der innere Rahmen umfasst den
Markraum mit den elastisch-flexiblen Nägeln sowie dem B
Knochen (A in Abb. 1 und 2). Die den inneren Rahmen um-
gebenden anteroposterioren und mediolateralen Muskeln
bilden den äusseren Rahmen (B in Abb. 1 und 2). Die Funk-
tionalität dieser beiden Rahmen ist Voraussetzung, um aus-
reichende Stabilität für Frakturreposition und Repositionser- Abbildung 2 A
halt zu gewährleisten.
Ausnahmen
Bei der Versorgung von Tibiafrakturen stellen die biomecha-
nischen Prinzipien der ESIN aufgrund des fehlenden medialen
und lateralen Weichteilmantels grössere Anforderungen an
den Chirurgen. Auch bestimmte Frakturen der Klavikula wer-
den mit dem elastischen Nagel versorgt. Dabei kommt
jedoch nicht die Standard-ESIN-Technik zur Anwendung.
Vielmehr wird der elastische Nagel hier aufgrund seiner be-
sonderen Anpassungsfähigkeit an die anatomischen Gege-
benheiten der Klavikula eingesetzt.
Synthes 110X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 12
Operationstechnik für
Standardindikationen
Der folgende Abschnitt beschreibt die Standard-Operations-
technik. Im Allgemeinen sind die sorgfältige präoperative
Planung, die korrekte Implantatwahl und ein präziser Rotati-
onsvergleich der beiden Extremitäten entscheidend für den
Erfolg des Eingriffs.
12 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 13
Femur – Aszendierende Technik
(nur Pädiatrie)
Bei Kindern werden Femurfrakturen typischerweise mit zwei
Nägeln identischen Durchmessers stabilisiert. Diese werden
in retrograder Technik über eine mediale und laterale Ein-
trittsstelle oberhalb der distalen Epiphysenfuge eingebracht.
Die Marknagelung in antegrader Technik mit lateralen Ein-
trittsstellen für beide Nägel ist gewöhnlich Frakturen des dis-
talen Femurs vorbehalten.
Diese Operationstechnik beschreibt detailliert die gängigere
retrograde Technik. Für die Versorgung von Femurfrakturen
bei Kindern durchschnittlicher Statur empfiehlt sich die Ver-
wendung von Nägeln mit einem Durchmesser von 3.0 mm,
3.5 mm oder 4.0 mm, je nach Anatomie des Patienten. Ver-
schlusskappen verbessern die axiale Stabilität, schützen vor
Weichteilirritationen und erleichtern die spätere Extraktion
des Nagels.
1 1
Patientenlagerung
Das Kind in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässi-
gen OP-Tisch lagern (1). Bei grösseren Kindern einen Fraktur-
tisch (2) verwenden.
Kleine Kinder entsprechend am OP-Tisch sichern. Ein Assis-
tent streckt die verletzte Extremität. Die freie Lagerung der
Extremität erleichtert die Kontrolle der Nagelposition und
den intraoperativen Rotationsvergleich. Den C-Bogen so
positionieren, dass eine Bildverstärkerkontrolle der gesamten
Femurlänge im AP und lateralen Strahlengang möglich ist.
2
Synthes 130X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 14
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
2
Nageldurchmesser bestimmen
Auf dem Röntgenbild den Markraumdurchmesser an der
A=1⁄3 B
engsten Stelle (Isthmus) ausmessen. Der Durchmesser des
einzelnen Nagels (A) sollte 30 – 40 % des engsten Mar- ⁄3 B
1
kraumdurchmessers (B) betragen. Zwei Nägel mit identi-
A=1⁄3 B
schem Durchmesser (farbcodiert) auswählen, so dass identi-
sche Biegekräfte einander entgegenwirken und Varus- oder
Valgus-Fehlstellungen vermieden werden.
Für Kinder durchschnittlicher Statur kann der unten aufge-
führten Tabelle eine ungefähre Zuordnung Nageldurchmes-
ser/Patientenalter entnommen werden:
Alter (Jahre) Nageldurchmesser (mm)
6– 8 3.0
9 –11 3.5
12 –14 4.0
14 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 15
3
Nagel vorbiegen
Instrument
359.219 Einschlaginstrument für TEN
Im Hinblick auf die biomechanischen Prinzipien der ESIN ist
ein guter Kontakt des Nagels mit der Innenseite der Kortikalis
von kritischer Bedeutung, insbesondere bei langen Schräg-
frakturen, Torsions- oder komplexen Frakturen, bei denen
das Risiko einer Verkürzung besteht. In solchen Fällen wird
das Vorbiegen dringend empfohlen.
Um eine gute Dreipunkt-Abstützung des elastischen Nagels
im Femur zu erzielen, empfiehlt es sich, den zu implantieren-
den Teil des Nagels auf das Dreifache des Markraumdurch-
messers vorzubiegen. Die Nägel können von Hand oder mit
Einschlaginstrument und Zange vorgebogen werden. Dazu
die Spitze des Nagels in das Einschlaginstrument einspannen
und den Nagel von Hand oder mit der Zange konturieren.
Darauf achten, den Nagel in der Ebene der Spitze zu biegen.
Der Scheitelpunkt des Bogens sollte auf Höhe der Fraktur-
zone zu liegen kommen. Beide Nägel auf identische Weise
vorbiegen.
Synthes 150X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 16
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
4
Nageleintrittsstelle bestimmen
Inzision
Einander auf der lateralen und medialen Seite des distalen
Femurs gegenüberliegende Inzisionen von den geplanten
Eintrittsstellen 2 – 4 cm nach distal führen, je nach Grösse des
Kindes.
Nageleintrittsstellen
1–2 cm
Die Nageleintrittsstellen am Femur liegen 1 bis 2 cm proximal
der distalen Epiphysenfuge, beim Kind etwa ein Fingerbreit
proximal des Patellaoberpols.
Hinweis: Eine genau übereinstimmende beidseitige Eröff-
nung des Markraums ist für eine optimale symmetrische Ver-
spannung unerlässlich.
Falls erforderlich, die geplanten Eintrittsstellen unter
Bildverstärkerkontrolle verifizieren.
16 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 17
5
Markraum eröffnen
Instrument
359.213 Pfriem für TEN
Die Fascia lata adäquat spalten. Den Pfriem am oberen Ende
der Inzision senkrecht zum Schaft bis auf den Knochen ein-
bringen. Durch Drehung des Pfriems den Knochen markie-
ren.
45°
Den Pfriem auf einen Winkel von 45° zur Schaftachse absen-
ken und den Knochen unter Drehbewegungen aufsteigend
durchbohren. Die Öffnung sollte etwas grösser sein als der
gewählte Nageldurchmesser.*
Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass der
Lochdurchmesser jeweils dem Kerndurchmesser der Ver-
schlusskappe entspricht.
Lage und Einbringungstiefe des Pfriems unter Bildverstärker-
kontrolle überprüfen.
* Vorgehensweise für den Zugang auf der medialen Seite wiederholen.
Synthes 170X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 18
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
Alternative Technik
Instrument
312.460 Doppelbohrbüchse 4.5/3.2
315.280 Spiralbohrer ⭋ 2.7 mm,
Länge 125/100 mm, 3-lippig, für
Schnellkupplung
315.290 Spiralbohrer ⭋ 3.2 mm,
Länge 195/170 mm, 3-lippig, für
Schnellkupplung
315.480 Spiralbohrer ⭋ 4.5 mm,
Länge 195/170 mm, 3-lippig, für
Schnellkupplung
Bei sehr harter Kortikalis den Markraum mit dem entspre-
chenden Spiralbohrer und der Doppelbohrbüchse 4.5/3.2 er-
öffnen. Den Spiralbohrer nur bei laufendem Antrieb auf 45°
zur Schaftachse absenken. Andernfalls könnte der Bohrein-
satz brechen.
Lage und Einbringungstiefe des Spiralbohrers unter
Bildverstärkerkontrolle überprüfen.
Hinweis: Beim Eröffnen des medialen Femuraspekts sorgfäl-
tig darauf achten, dass der Spiralbohrer nicht nach posterior
in den Bereich der A. femoralis abrutscht.
18 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 19
6
Nagel einbringen
Instrumente 1
359.219 Einschlaginstrument für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Den ersten Nagel in das Einschlaginstrument einspannen. Die
Lasermarkierung am Nagelende auf eine der Markierungen 2
am Einschlaginstrument ausrichten. Den Nagel mit Stift-
schlüssel oder Hakenschlüssel in der gewünschten Position
sicher am Einschlaginstrument befestigen.
Die Nagelspitze im rechten Winkel zum Femurschaft ausrich-
ten und den Nagel in den Markraum einbringen (1). Mit dem
Einschlaginstrument den Nagel um 180° drehen (2) und die
Nagelspitze zur Markraumachse ausrichten (3). 3
Falls erforderlich, die Position der Nagelspitze unter
Bildverstärkerkontrolle überprüfen.
Hinweis: Die Lasermarkierung am Nagel zeigt die Ausrich-
tung der Nagelspitze an. Dies erleichtert die Insertion, redu-
ziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkontrolle und
verhindert ein zu häufiges Kreuzen der Nägel (Korkenzieher-
effekt).
Synthes 190X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 20
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
7
Nagel vorschieben
Instrumente
359.219 Einschlaginstrument für TEN
359.221 Kombihammer für TEN
359.218 Führungsstange für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
Den Nagel unter leichten Drehbewegungen von Hand bis zur
Frakturzone vorschieben oder mit dem Schlitzhammer des
Kombihammers leicht auf die Impaktierungsfläche des Ein-
schlaginstruments schlagen. Die Verwendung der Führungs-
stange für TEN kann das Einschlagen erleichtern. Direkte
Schläge auf das T-Stück des Einschlaginstruments sind zu ver-
meiden. Den ersten Nagel bis zur Frakturstelle vortreiben.
Hinweis: Den Nagel niemals um mehr als 180° drehen.
Das Einbringen des Nagels unter Bildverstärkerkontrolle über-
wachen. Sicherstellen, dass die konvexe Seite der Nagelspitze
an der Innenseite der Kortikalis entlang gleitet. Mit fort-
schreitendem Eindringen des Nagels in den Markraum biegt
sich der Nagel.
20 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 21
An der kontralateralen Eintrittsstelle den Markraum wie be-
schrieben eröffnen. Den zweiten Nagel mit identischem
Durchmesser (farbcodiert) auf dieselbe Weise vorbiegen, in
die Metaphyse einbringen und bis zur Frakturstelle vortrei-
ben.
Hinweis: Lässt sich der Nagel auch mit wiederholten
Hammerschlägen nur sehr schwer vortreiben, bieten sich
folgende Optionen:
1. Sicherstellen, dass der Nagel ordnungsgemäss
ausgerichtet ist.
2. Biegung des anterioren Nagelendes verstärken.
3. Nagel mit nächstkleinerem Durchmesser wählen.
Hinweis: In einigen Fällen empfiehlt es sich, den ersten
Nagel über die Frakturstelle hinaus vorzutreiben, um das
proximale Fragment zu stabilisieren.
Synthes 210X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 22
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
8
Fraktur reponieren
Instrument
359.209 F-Hebel für Reposition, klein
Hinweis: Insbesondere bei Verwendung eines Frakturtisches
ist es hilfreich, eine erste Reposition bereits vor der sterilen
Abdeckung des Beins durchzuführen.
Kirschnerdrähte in das proximale Frakturfragment einbringen
und als Hebel verwenden, um das Fragment mittels «Joy-
Stick»-Technik zu mobilisieren und präzise zu reponieren.
Kann mit dieser Technik keine zufriedenstellende Reposition
erzielt werden, erleichtert gegebenenfalls der F-Hebel die in-
traoperative geschlossene Reposition. Die zwei Arme des F-
Hebels in möglichst engem Abstand montieren.
Montage des kleinen F-Hebels:
1. Einen Gewindestab in das Ende der Stange schrauben.
2. Den zweiten Gewindestab so in die Stange schrauben,
dass beide Gewindestäbe gerade eben über den Ober-
schenkel passen.
3. Den dritten Gewindestab in das gegenüberliegende
Stangenende schrauben.
Hinweis: Wird innerhalb von 20 bis 30 Minuten oder nach
mehreren Versuchen keine Reposition erzielt, eine kurze Inzi-
sion anlegen und die Fraktur offen reponieren.
22 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 23
9
Nägel über die Frakturzone schieben
Instrumente
359.219 Einschlaginstrument für TEN
359.218 Führungsstange für TEN
359.221 Kombihammer für TEN
Nach ordnungsgemässer Ausrichtung der Frakturfragmente
des Röhrenknochens die Nägel wechselseitig mit leichten
Hammerschlägen oder manuell unter Drehbewegungen über
die Frakturzone schieben, um die Hauptfragmente zu stabili-
sieren. Anschliessend die Nägel bis zur Metaphyse vortreiben.
Die Nagelspitzen im proximalen Fragment korrekt zum Mar-
kraum in der Frontalebene ausrichten. Stabilität und Rotation
überprüfen. Nach Verankerung der Nägel in der Metaphyse
ist eine Einstellung der Rotation nicht mehr möglich.
Korkenziehereffekt
Im Zweifelsfall die Ausrichtung unter Bildverstärkerkontrolle
überprüfen.
Hinweis: Wird ein Nägel um 180° gedreht, um den Fraktur-
spalt passieren zu können, muss die Drehung im Anschluss
an die Passage rückgängig gemacht werden. Die Markierun-
gen auf dem Einschlaginstrument erleichtern die korrekte
Ausrichtung des Nagels.
Beispiel Start 0 씮1씮2
Zurück 2 씮1씮0
Hinweis: Sicherstellen, dass der zweite Nagel distal und pro-
ximal vor (bzw. hinter) dem ersten Nagel liegt. Andernfalls ist
eine ordnungsgemässe Ausrichtung der Nägel nicht möglich.
«Korkenziehereffekt» durch mehr als 2 Kreuzungspunkte ver-
meiden.
Synthes 230X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 24
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
10
Nägel kürzen
Instrument
2.5, 2.0 mm
359.217 Schneideinstrument für TEN
359.217.003
Sind die Nagelspitzen korrekt im proximalen Fragment posi- 3.0 mm
tioniert, die Nägel mit dem Schneideinstrument für TEN auf 4.0 mm, 3.5 mm
die erforderliche Länge kürzen. Dieses Instrument erlaubt es,
die Nägel sehr dicht an der Kortikalis zu schneiden.
359.217.001
Bei Verwendung von Verschlusskappen für TEN ⭋ 3.0 bis
4.0 mm (475.900) dürfen die Nagelenden maximal 10 mm
aus der Kortikalis ragen. Dies wird durch abschliessendes Ein-
schlagen mit dem abgeschrägten Einschlagbolzen (359.206)
erreicht.
359.217.002
Das Schneideinstrument für TEN wie in der Abbildung darge-
stellt zusammensetzen. Den Schneidebolzen auf vollständig
geöffnete Position drehen, so dass die Markierungen «TOP»
von Schneidebolzen und Schneidehülse beide nach oben
weisen. Den Schneidebolzen (359.217.001) in die Schneide-
hülse (359.217.002) einrasten lassen. Die Anschlagmutter
(359.217.003) wieder festdrehen.
Das zu schneidende Nagelende durch die passende Öffnung
in der Schneidehülse einführen. Der schwarze Markierungs-
ring auf der Aussenseite der Schneidehülse um die ge-
wünschte Schnittstelle markiert.
Den Griff an den Schneidebolzen montieren. Beide Griffe in
einer Bewegung fest zusammendrücken und den Nagel
abzuschneiden. Das abgeschnittene Nagelende verbleibt im
Schneideinstrument.
Hinweis: Zu lange Nägel führen zur Bildung einer Pseudo-
bursa und behindern die freie Flexion des Knies. Des Weite-
ren können sie die Haut perforieren und Infektionen verursa-
chen.
24 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 25
Alternative Technik
Instrument
388.720 Bolzenschneider B
X
A
Steht das Schneideinstrument für TEN nicht zur Verfügung
alternativ wie folgt vorgehen.
Im proximalen Bereich auf der Bildverstärkerprojektion den
Abstand (X) zwischen der aktuellen Position der Nagelspitze
(A) und der definitiven Verankerungsposition (B) abschätzen.
Diese Distanz plus eine Extraktionslänge von etwa 10 mm (Y)
ergibt den Abstand vom Knochen zur Schnittstelle.
Hinweis: Die korrekte Kürzung des Nagels ist insbesondere
bei der Verwendung von Verschlusskappen von massgebli-
cher Bedeutung.
X Y
Synthes 250X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 26
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
11
Endgültige Positionierung des Nagels
Instrumente
359.206 Einschlagbolzen für TEN, abgeschrägt
359.221 Kombihammer für TEN
359.215 Extraktionszange für TEN
Die eingebrachten und ordnungsgemäss gekürzten Nägel
unter Verwendung des passenden abgeschrägten Einschlag-
bolzens für TEN mit leichten Hammerschlägen in ihre ge-
plante Verankerungsposition in der proximalen Metaphyse
bringen.
Die Schrägung des Einschlagbolzens muss auf die Kortikalis
auftreffen, damit ein optimaler Überstand von 8 bis 10 mm
sichergestellt ist.
Hinweis: Bei zu tiefer Einbringung den Nagel mit der Extrak-
tionszange für TEN greifen und zurückziehen. Leichtes
Anbiegen des Nagelendes erleichtert die spätere Extraktion.
Hinweis: Bei geplanter Verwendung von Verschlusskappen
stets den abgeschrägten Einschlagbolzen verwenden, um si-
cherzustellen, dass der Nagel max. 10 mm aus dem Knochen
ragt.
26 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 27
12
Verschlusskappe für TEN einbringen
Instrumente
359.219 Einschlaginstrument für TEN
359.222 Schraubenziehereinsatz für
Verschlusskappe für TEN ⭋ 3.0 bis 4.0 mm
(Nr. 475.900)
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
Die Verschlusskappe (475.900) auf das ordnungsgemäss ab-
geschnittene Nagelende setzen und schräg in die Metaphyse
schrauben.
Die Verwendung von Verschlusskappen ist indiziert bei insta-
bilen Frakturen, z. B. langen Schrägfrakturen, Torsions- und
Trümmerfrakturen. Des Weiteren verhindern Verschlusskap-
pen Weichteilirritationen und erleichtern die Nagelextraktion.
Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument ein-
setzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit
«D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten und
die Verschlusskappe auf den Schraubenziehereinsatz setzen.
Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen und im Uhr-
zeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Knochen schrau-
ben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Verschlusskappe
vollständig im Knochen versenken.
Unter Bildverstärkerkontrolle die korrekte Position der
Verschlusskappe überprüfen.
Synthes 270X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 28
Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)
13
Postoperative Versorgung
Die postoperativen Röntgenaufnahmen sollten eine für das
Kindesalter erwartungsgemässe anatomische Reposition
zeigen. Die Nägel sollten korrekt positioniert und distal und
proximal gut verankert sein.
Abhängig vom Alter des Kindes sollte bereits am ersten Tag
postoperativ die passive Mobilisierung durch einen Physio-
therapeuten oder mittels motorbetriebener Bewegungs-
schiene (CPM: continuous passive motion) eingeleitet wer-
den. Abhängig von den Schmerzen erfolgt am zweiten Tag
die Mobilisierung mit Gehstützen und Zehenkontakt. Ge-
wöhnlich kann der Patient nach 3 bis 5 Tagen entlassen wer-
den.
Erste klinische und röntgenologische Nachuntersuchungen
erfolgen 4 bis 5 Wochen postoperativ. Die volle Belastbarkeit
des Knochens ist abhängig von der Kallusbildung.
Aktivitäten im normalen Rahmen und Schulsport können
gewöhnlich nach 6 bis 8 Wochen wieder aufgenommen wer-
den.
Nach 4 bis 6 Monaten wird die Knochenheilung erneut kon-
trolliert. Nach 6 bis 8 Monaten können die Nägel gewöhnlich
entfernt werden.
28 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 29
14
Implantate entfernen
Instrumente
359.215 Extraktionszange für TEN
359.218 Führungsstange für TEN
359.219 Einschlaginstrument für TEN
359.221 Kombihammer für TEN
359.222 Schraubenziehereinsatz für
Verschlusskappe für TEN ⭋ 3.0 bis 4.0 mm
(Nr. 475.900)
Gegebenenfalls verwendete Verschlusskappen mit dem ent-
sprechenden, auf das Einschlaginstrument für TEN montier-
ten Schraubenziehereinsatz entfernen.
Alten Inzisionen öffnen und die Nagelenden freilegen. Die
Nagelenden mit der Extraktionszange für TEN fassen und
aufbiegen, so dass kein Kontakt zum neu gebildeten Kallus
besteht.
Die Führungsstange für TEN fest auf die Extraktionszange für
TEN schrauben. Den Nagel durch kräftiges Schlagen mit dem
Kombihammer für TEN entlang der Führungsstange extrahie-
ren.
Synthes 290X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 30
Femur – Deszendierende Technik
(nur Pädiatrie)
Für Frakturen des distalen Femurdrittels oder der distalen
Metaphyse wird vorzugsweise die monolaterale deszendie-
rende Technik angewendet. Die deszendierende intramedul-
läre Nagelung des Femurs erfordert eine andere Vorgehens- 0.5–1 cm
weise, da beide Nägel lateral eingebracht werden.
Für die korrekte biomechanische Konfiguration zur Stabilisie-
rung der Nagelspitzen und des metaphysären Fragments
muss einer der Nägel auf besondere Weise vorgebogen und
gedreht werden.
C-förmiger Nagel
Inzision 1–2 cm
Die Inzision unmittelbar unterhalb des Trochanter major an- S-förmiger Nagel
setzen und 3 – 4 cm nach distal führen, bis knapp unterhalb
des Trochanter minor. Die Länge der Inzision muss eine aus-
reichende Darstellung des proximalen Femurschafts für die
Anlage von zwei getrennten Nageleintrittsstellen ermögli-
chen.
Nagel einbringen
Wie in der Abbildung dargestellt, liegen die Nageleintritts-
stellen subtrochantär. Die Eintrittsstelle für den C-förmig vor-
gebogenen Nagel liegt lateral, die Eintrittsstelle für den S-för-
mig vorgebogenen Nagel anterolateral. Vertikal liegen beide
Eintrittsstellen etwa 1 – 2 cm auseinander, horizontal 0.5 –
1 cm. Die Eintrittsstellen nicht zu dicht beieinander anlegen,
da sich der Knochen andernfalls beim Einbringen der Nägel
spalten könnte.
Nägel vorbiegen
Um eine korrekte Verspannung im Markraum, d. h. eine 3-
Punkte-Abstützung zu gewährleisten, einen der Nägel ge-
mäss Standardtechnik C-förmig vorbiegen.
30 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 31
Insertion des Nagels
Den einfach C-förmig vorgebogenen Nagel über die proxi-
malere laterale Eintrittsstelle einbringen, die Fraktur mit dem
Nagel reponieren und Primärstabilität herstellen.
Den zweiten Nagel im ersten Drittel ebenfalls C-förmig vor-
biegen und über die distalere anterolaterale Eintrittsstelle
einbringen, bis er entlang der Krümmung guten Kontakt mit C-förmiger Nagel S-förmiger Nagel
der medialen Kortikalis hat, also zu zwei Dritteln nach distal
eingebracht ist. Jetzt den Nagel im Uhrzeiger- oder Gegen-
uhrzeigersinn um 180° drehen. Anschliessend den noch aus
der Kortikalis ragenden Teil des Nagels nach distal um na-
hezu 90° biegen, so dass eine S-Form entsteht. intraoperativ
Abschliessende Positionierung und Verankerung
der Nägel
Nach erfolgter Reposition den Nagel in das distale Fragment
vorschieben und die Nagelspitzen divergierend ausrichten.
Hinweis: Auch bei der deszendierenden Technik können
anschliessend Verschlusskappen verwendet werden.
Synthes 310X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 32
Tibia – Deszendierende Technik
(nur Pädiatrie)
Tibiafrakturen sollten stets mittels deszendierender Technik
behandelt werden. Zur Versorgung von Tibiafrakturen bei Pa-
tienten im Kindesalter sind gewöhnlich zwei Nägel erforder-
lich, welche durch eine mediale und eine laterale Eintritts-
stelle in die proximale Tibia eingebracht werden. Wie bereits
beschrieben (siehe Seite 14), bestimmt der Markraumdurch-
messer am Isthmus den Nageldurchmesser. Je nach Alter und
Skelettgrösse des Patienten beträgt der Nageldurchmesser
gewöhnlich 2.5 mm bis 4.0 mm.
2–3 cm
Ein Vorbiegen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen
Standardtechnik für das Femur wird empfohlen (siehe Seite
15).
Inzision
Proximal der geplanten Eintrittsstellen, auf gleicher Höhe
medial und lateral der Tuberositas tibiae zwei symmetrische
Hautinzisionen von 2 – 3 cm Länge anlegen.
Nagel einbringen
Die Eintrittsstellen liegen anterior an der proximalen media-
len und der proximalen lateralen metaphysären Kortikalis,
2 cm distal der proximalen Epiphysenfuge, auf Höhe der Tu-
berositas tibiae.
Hinweis: Aus dem dreieckigen Querschnitt, der breiten
proximalen Metaphyse und der exzentrischen Lage der Tibia
in Relation zu den sie umgebenden Unterschenkelmuskeln
ergeben sich spezielle biomechanische Anforderungen im
Hinblick auf die Stabilität. Diese Anforderungen sind bei der
tibialen Marknagelung zu berücksichtigen.
32 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 33
Aufgrund der Dreiecksform des tibialen Markraums tendie-
ren beide Nägel dazu, nach dorsal auszuweichen. Dies würde
zu einer unerwünschten Biegung führen. Vor dem Einschla-
gen der Nägel in ihre endgültige Position in der distalen Me-
taphyse müssen die Nagelspitzen daher leicht nach posterior
gedreht werden, um der physiologischen Antekurvation der
Tibia zu folgen.
Die Fraktur komprimieren, um eine Verankerung in Distrak-
tion zu vermeiden. Anschliessend die Nägel auf die erforder-
liche Länge kürzen. Aufgrund des sehr dünnen Weichteil-
mantels die Nagelenden kurz halten und nicht aufbiegen.
Hinweis: Bei Tibiafrakturen, insbesondere Schräg- und Tor-
sionsfrakturen, kann es sehr häufig zu einer Verkürzung der
Tibia kommen. In diesen Fällen wird daher zur Vermeidung
von Fehlstellungen die Verwendung von Verschlusskappen
dringend empfohlen.
Synthes 330X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 34
Unterarm
Für die Stabilisierung von Unterarmfrakturen erwachsener
Patienten mittels ESIN-Technik ist die korrekte Vorgehens-
weise von kritischer Bedeutung. Die Operationstechnik für
Erwachsene und Kinder ist identisch, jedoch ist bei Kindern
die Epiphysenfuge unter allen Umständen zu schonen.
Grundsätzlich wird bei Unterarmfrakturen pro Knochen nur
ein Nagel eingebracht, da Radius und Ulna zusammen mit
der Membrana interossea antebrachii eine Einheit bilden.
Je nach Lage der Fraktur und Präferenz des Chirurgen kön-
nen die Nägel über antegraden oder retrograden Zugang
eingebracht werden.
Zum Schutz des tiefen Asts des Nervus radialis empfiehlt
diese Operationstechnik die Einbringung des Nagels in den
Radius über den retrograden Zugang. Dahingegen kann der
ulnare Nagel sowohl über den antegraden als auch den re-
trograden Zugang eingebracht werden.
Zur Vermeidung von Weichteilirritationen und Sehnenverlet-
zungen sowie zur leichteren Entfernung der Implantate emp-
fiehlt sich die Verwendung der Verschlusskappen für TEN.
Die im folgenden Abschnitt beschriebene Technik gilt sowohl
für pädiatrische als auch für erwachsene Patienten.
34 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 35
1
Patientenlagerung
Den Patienten in Rückenlage etwas an die Seite des OP-Ti-
sches gerückt lagern und den betroffenen Arm auf einen
röntgenstrahlendurchlässigen Armtisch legen (1). Den C-Bo-
gen so positionieren, dass das Operationsfeld frei zugänglich
ist.
Hinweis: Die Positionierung des Arms direkt unter dem Bild-
verstärker (2) gewährleistet eine bessere Bildqualität, redu-
ziert die Strahlenbelastung und erzeugt grössere, schärfere 1
Bilder der Frakturstelle.
2
Synthes 350X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 36
Unterarm
2
Nageldurchmesser bestimmen
Der Nageldurchmesser beträgt jeweils etwa zwei Drittel des
Markraumisthmus. Zwei Nägel mit identischem Durchmesser
auswählen, so dass identische Biegekräfte einander entge-
genwirken und Varus- oder Valgus-Fehlstellungen vermieden
werden.
In der Pädiatrie werden gewöhnlich Nägel mit einem Durch-
messer von 1.5, 2.0 und 2.5 mm verwendet, bei Erwachse-
nen Nägel mit einem Durchmesser von 3.0 mm.
36 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 37
3
Nageleintrittsstelle in den Radius bestimmen
Inzision
Am distalen Radius sind zwei Zugänge möglich: Die her-
kömmlichen Methode über einen distalen lateralen Zugang
gefährdet jedoch den oberflächlichen Ast des Nervus radialis.
Bei der moderneren Methode erfolgt der Zugang dorsal über
das Tuberculum dorsale radii.
Die Inzision wird standardmässig in Längsrichtung angelegt.
Alternativ kann unter Berücksichtigung kosmetischer und
praktischer Aspekte eine transversale Inzision durchgeführt
werden.
Hinweis: Zum Schutz der Sehnen wird eine offene Dissek-
tion empfohlen.
Eintrittsstelle
Die Eintrittsstelle am Radius liegt etwa 2 cm proximal der
distalen Epiphysenfuge bzw. bei Erwachsenen 4 cm proximal
der Gelenklinie.
Die nachfolgende Operationstechnik beschreibt den dorsalen
Zugang über das Tuberculum dorsale radii.
Synthes 370X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 38
Unterarm
4
Nageleintrittsstelle in den Radius anlegen
Instrument
359.213 Pfriem für TEN
Alternatives Instrument
359.214 Pfriem, gebogen, Länge 180 mm
Den Pfriem unter Sichtkontrolle direkt auf das Tuberculum
dorsale radii setzen und wie nachfolgend beschrieben ein-
bringen.
Hinweis: Darauf achten, die kontralaterale Kortikalis nicht
zu durchbohren.
Den Pfriem am oberen Ende der Inzision senkrecht zum
Schaft bis auf den Knochen einbringen. Durch Drehung des
Pfriems den Knochen markieren. Den Pfriem auf einen Win-
kel von 45° zur Schaftachse absenken und den Knochen un-
ter Drehbewegungen aufsteigend durchbohren. Die Öffnung
sollte etwas grösser sein als der gewählte Nageldurchmes-
ser.*
Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass der
Lochdurchmesser dem Kerndurchmesser der Verschlusskappe
(475.905) entspricht.
Hinweis: Ausschliesslich die kleinen Verschlusskappen für 45°
TEN (475.905) verwenden.
* Vorgehensweise für den ulnaren Zugang wiederholen.
38 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 39
5
Nagel in den Radius einbringen
Instrumente
359.219 Einschlaginstrument für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Der Radius ist häufig schwierig zu reponieren und sollte da-
her zuerst geschient werden. Die Nagelspitze im rechten
Winkel zum Radiusschaft ausrichten und den radialen Nagel
von Hand mit dem Einschlaginstrument für TEN in den Mar-
kraum einbringen. Anschliessend den Nagel mit dem Ein-
schlaginstrument um 180° drehen und die Nagelspitze zur
Markraumachse ausrichten. Den Nagel unter Drehbewegun-
gen bis zur Frakturstelle vorschieben.
Hinweis: Von der Verwendung eines Hammers wird abgera-
ten. Hammerschläge könnten weitere Frakturfragmente er-
zeugen.
Synthes 390X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 40
Unterarm
6 a
Nageleintrittsstelle in die Ulna bestimmen
Für die Anlage der Nageleintrittsstelle in die Ulna sind zwei
Zugänge möglich:
a Der antegrade Zugang durch Perforation der lateralen
Kortikalis der proximalen Metaphyse.
b Der retrograde Zugang durch Perforation der medialen
Kortikalis der distalen Metaphyse.
Der retrograde Zugang hat die folgenden Vorteile:
– Keine Positionsänderung des Unterarms während Reposi-
tion erforderlich
– Stets gute Visualisierung mittels Bildverstärker
– Keine Positionsänderung des Unterarms während Nagelin- b
sertion erforderlich
Inzision
Für den antegraden Zugang eine Längsinzision auf der dor-
soradialen Seite der proximalen Ulna, 3 cm distal der Apo-
physe anlegen.
Für den retrograden Zugang eine Inzision 3 cm proximal des
palpierbaren Processus styloideus ulnae ansetzen und 2–3 cm
nach distal führen.
Eintrittsstelle
Bei der antegraden Technik liegt die Nageleintrittsstelle auf
der anterolateralen Seite der proximalen Metaphyse, etwa
2 cm distal der Apophysenfuge der proximalen Ulna.
Bei der retrograden Technik liegt die Nageleintrittsstelle auf
der anterolateralen Seite der distalen Metaphyse, etwa 2 cm
proximal der Gelenklinie.
Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Operationstech-
nik bei Nagelinsertion in Radius und Ulna über den retrogra-
den Zugang.
40 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 41
7
Nageleintrittsstelle in die Ulna anlegen
Instrumente
359.213 Pfriem für TEN
359.219 Einschlaginstrument für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Alternatives Instrument
359.214 Pfriem, gebogen, Länge 180 mm
Den Pfriem an der geplanten Nageleintrittsstelle senkrecht
zur Kortikalis ansetzen, langsam auf einen Winkel von 45°
zur ulnaren Achse absenken und den Markraum unter Dreh-
bewegungen wie zuvor für den Radius beschrieben eröffnen
(Schritt 4, Seite 38).
45°
Synthes 410X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 42
Unterarm
8
Nagel in die Ulna einbringen
Instrumente
359.219 Einschlaginstrument für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Den Nagel mit dem Einschlaginstrument für TEN von Hand in
die Ulna einbringen und bis zur Frakturstelle vorschieben.
9
Radius reponieren und Fraktur fixieren
Instrumente
359.219 Einschlaginstrument für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Die Spitze das Radiusnagels auf den Markraum des proxima-
len Fragments ausrichten. Anschliessend den Nagel mit vor-
sichtigen Drehbewegungen von Hand vorschieben, bis die
Nagelspitze auf Höhe des Olekranons im proximalen Frag-
ment sitzt.
Hinweis: Kann auf diese Weise keine Reposition erreicht
werden, muss eine offene Reposition erfolgen. Dazu eine
kleine Inzision auf Höhe der Fraktur anlegen und die Frag-
mente unter Verwendung kleiner Repositionsklemmen repo-
nieren. Anschliessend den Radiusnagel über die Frakturlinie
in das proximale Fragment schieben.
42 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 43
10
Ulna reponieren und Fraktur fixieren
Instrumente
359.205 Einschlagbolzen für TEN, gerade
359.215 Extraktionszange für TEN
359.219 Einschlaginstrument für TEN
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,
359.201 und 359.219
Nach Reposition des Radius erfolgt die Reposition der Ulna
gewöhnlich spontan .
Den Ulnanagel mit dem Einschlaginstrument für TEN über
die Frakturlinie in die proximale Metaphyse treiben.
Hinweis: Unabhängig von der angewandten Technik (Radius
retrograd/Ulna antegrad oder Radius retrograd/Ulna retro-
grad) beide Nagelspitzen Richtung Membrana interossea an-
tebrachii ausrichten, um eine maximale Aufspannung zu er-
zielen.
Synthes 430X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 44
Unterarm
11
Nägel kürzen und endgültig positionieren
Instrumente
359.217 Schneideinstrument für TEN
359.205 Einschlagbolzen für TEN, gerade
359.220 Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, für
TEN 1.5 bis 3.0 mm
Nach ordnungsgemässer Positionierung der Nägel in der ge-
genüberliegenden Metaphyse die herausragenden Nagelen-
den jeweils in etwa 1 cm Abstand zum Knochen abschnei-
den.
Mit dem Einschlagbolzen für TEN (359.205 oder 359.220)
die Nägel in Radius und Ulna in ihre endgültige Position trei-
ben. Darauf achten, die Nägel nicht zu tief einzubringen.
Etwa 5 mm sollten aus der Kortikalis herausragen. Bei zu tie-
fer Einbringung die Nägel mit der Extraktionszange für TEN
(359.215) zurückziehen.
Zum Schutz vor Weichteil- und Sehnenirritationen und für
zusätzliche Stabilität (insbesondere bei erwachsenen Patien-
ten) wird die Verwendung der kleinen Verschlusskappen für
TEN dringend empfohlen. Da bei der Versorgung von Unter-
armfrakturen gewöhnlich Nägel mit ⭋ 1.5 bis 2.5 mm einge-
setzt werden, die entsprechenden Verschlusskappen für TEN
⭋ 1.5 bis 2.5 mm (475.905) verwenden.
Die Nägel dürfen maximal 5 mm aus der Kortikalis herausra-
gen. Andernfalls können die Verschlusskappen nicht
ausreichend tief in den Knochen geschraubt werden. Das ab-
schliessende Einschlagen des Nagels mit dem Einschlagbol-
zen gewährleistet die korrekte Länge des Nagelendes.
Alternativ: Werden keine Verschlusskappen für TEN ver-
wendet, den Radiusnagel in grösserem Abstand zum Kno-
chen kürzen und ausreichend weit ausserhalb des Sehnen-
scheidenfachs platzieren, um Reibung zu reduzieren und
Sehnenruptur zu vermeiden.
44 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 45
12
Verschlusskappen für TEN einbringen
Instrumente
321.170 Stiftschlüssel ⭋ 4.5 mm, Länge 120 mm
359.219 Einschlaginstrument für TEN
359.226 Schraubenziehereinsatz für
Verschlusskappe für TEN ⭋ 1.5 bis 2.5 mm
(Nr. 475.905)
359.205 Einschlagbolzen für TEN, gerade
359.220 Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, für
TEN 1.5 bis 3.0 mm
Verschlusskappen verhindern Weichteilirritationen, Migration
des Nagels und erleichtern die Nagelextraktion.
Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument ein-
setzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit
«D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten und
die Verschlusskappe (475.905) auf den Schraubenzieherein-
satz setzen. Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen
und im Uhrzeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Kno-
chen schrauben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Ver-
schlusskappe vollständig im Knochen versenken.
Hinweis: Bei Verwendung von Verschlusskappen empfiehlt
sich die abschliessende Positionierung der Nägel mit dem
Einschlagbolzen für TEN (359.205 oder 359.220).
Synthes 450X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 46
Unterarm
13
Postoperative Versorgung
Postoperative Immobilisierung ist nicht erforderlich. Aktive
Mobilisierung sobald verträglich einleiten.
Nach 4 bis 6 Monaten können die Nägel gewöhnlich ent-
fernt werden, vorausgesetzt um die Frakturstelle wird
eine vollständige Knochenneubildung (Geflechtknochen)
nachgewiesen. Die Knochenheilungsdauer ist insbesondere
vom Alter des Patienten abhängig.
46 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:58 Seite 47
Humerus – Aszendierende Technik
Für Frakturen des proximalen Humerus und des Humerus-
schafts wird die aszendierende monolaterale Technik ange-
wendet. Dabei werden zwei Nägel retrograd am anterolate-
ralen (radialen) Aspekt des distalen Humerus eingebracht.
Der ulnare Zugang ist aufgrund der Gefährdung des Nervus
ulnaris zu vermeiden. 0.5–1 cm
Den Patienten in Rückenlage lagern, den betroffenen Arm
auf einen Armtisch legen. Bei subkapitalen Humerusfraktu- 1–2 cm
ren darauf achten, dass die Schulter vollständig auf dem OP-
Tisch liegt, um Artefakte durch die Metallkante des Tisches 1–2 cm
zu vermeiden.
Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Stan-
dardtechnik für das Femur bestimmen (siehe Seite 14).
Bei allen unilateralen Insertionstechniken erfolgt das Vorbie-
gen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen deszendie-
renden Technik für das Femur (siehe Seite 30).
Inzision
Die Inzision etwa 1 cm oberhalb des palpierbaren Epicondy-
lus lateralis ansetzen und 3 – 4 cm nach proximal führen, um
den lateralen Aspekt des Humerus darzustellen.
Es empfiehlt sich, den anterioren Aspekt des distalen, latera-
len Humerus subperiostal darzustellen, um eine gute Visuali-
sierung des Knochens und der Nageleintrittsstellen zu ge-
währleisten.
Nagel einbringen
Die Nageleintrittsstellen liegen am suprakondylären lateralen
ventralen Aspekt ausserhalb der Kapsel.
Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis in
Relation zur Fraktur achten.
Hinweis: Bei instabilen oder Trümmerfrakturen empfehlen
wir die Verwendung der passenden Verschlusskappe (Einzel-
heiten zum Einbringen der Verschlusskappen siehe Standard-
technik für das Femur, Schritt 12, Seite 27).
Synthes 470X6.000.207_AB 07.04.10 12:58 Seite 48
Humerus – Deszendierende Technik
Für Frakturen des distalen Humerus, einschliesslich suprakon-
dyläre Frakturen des distalen Humerus, wird bei Erwachsenen
und Kindern die deszendierende monolaterale Technik ange-
wendet.
Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Stan-
dardtechnik für das Femur bestimmen.
Inzision
Bei Kindern 3 – 4 cm, bei Erwachsenen 4 – 5 cm proximal der
geplanten Eintrittsstelle eine Inzision anlegen. Anschliessend 0.5–1 cm
den Humerus subperiostal darstellen.
Nagel einbringen
Die Nageleintrittsstellen liegen lateral und distal der Tuberosi-
tas deltoidea. Eine distalere Eintrittsstelle könnte den Nervus 1.5–2.5 cm
radialis gefährden.
Der Abstand der Nageleintrittsstellen beträgt longitudinal
1.5 – 2.5 cm und transversal 0.5 – 1 cm.
Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis in
Relation zur Fraktur achten.
48 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik0X6.000.207_AB 07.04.10 12:58 Seite 49
Operationstechnik für erweiterte
Indikationen
Proximaler Radius: Radiushals
Dank seiner Flexibilität eignet sich der elastische Nagel be-
sonders gut für die geschlossene Reposition und Fixation so-
wohl von Frakturen des Radiushalses als auch von Frakturen
des proximalen Radius vom Typ Salter-Harris (SH) I und II.
Der Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Tech-
nik für den Unterarm bestimmen (siehe Seite 36). Für Radius-
hals- und SH-I/II-Frakturen empfiehlt sich gewöhnlich ein Na-
geldurchmesser von 2.0 bis 2.5 mm.
Inzision und Nageleintrittsstelle
Inzision und Nageleintrittsstelle siehe Technik für den Unter-
arm (siehe Seite 37).
Reposition
In der Bildverstärkeransicht mit der stärksten Dislokation die
aufgebogene Nagelspitze auf den dislozierten Caput radii
ausrichten. Die Nagelspitze über den Frakturspalt in das Col-
lum oder Caput radii vorschieben. Unter leichtem axialen
Druck auf den Nagel oder mit leichten Hammerschlägen die
Fraktur dekompaktieren. Anschliessend durch Drehung des
Nagels um 180° die Fraktur reponieren.
Bei vollständiger oder starker Dislokation das Radiusköpf-
chens durch Druck von aussen vor die Nagelspitze schieben.
Zur Reposition eines stark dislozierten Radiusköpfchens einen
Kirschnerdraht ⭋ 1.2 oder 1.6 mm einbringen und als Hebel
einsetzen (Joystick-Technik).
Hinweis: Bei Erwachsenen mit entsprechender Indikations-
stellung gemäss der Technik für Kinder vorgehen.
Hinweis: In der hier beschriebenen Technik dient der Nagel
primär der Reposition und sekundär als Implantat zur Stabili-
sierung der Fraktur.
Synthes 490X6.000.207_AB 07.04.10 12:58 Seite 50
Distaler Radius und distale Ulna,
diaphysär-metaphysäre
Dislokationsfraktur
Für die Versorgung dieser Frakturen gemäss Standardtechnik
für Frakturen des Unterarms vorgehen. Folgende wesentliche
Abweichung ist zu berücksichtigen: Während die Nägel bei
der Standardtechnik nicht vorgebogen werden, ist bei diesen
Frakturbildern ein Vorbiegen erforderlich.
Den Radiusnagel vor Passieren der Frakturstelle biegen, um
einer Valgusstellung entgegenzuwirken. Der Scheitelpunkt
des Nagelbogens sollte auf Höhe der Frakturzone zu liegen
kommen.
Hinweis: Bei gutem Kontakt zwischen Nagel und distalem
Fragment ist ausreichende Stabilität gewährleistet.
Hinweis: Kann mittels ESIN keine Frakturreposition erzielt
werden, eine alternative Technik anwenden, z. B. Stabilisie-
rung mit dem kleinen Fixateur externe (186.430).
50 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl OperationstechnikSie können auch lesen
