Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) als Möglichkeit zur Detektion und Prävention von UAWs - Karin Egberts
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Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) als Möglichkeit zur Detektion und Prävention von UAWs Karin Egberts
Offenlegung
Forschungsförderung
BfArM
BMBF
Münchner Medizinische Wochenschrift
Mitarbeit in klinischen Studien
BfArM
Lilly, Shire, Jansen-Cilag
kein Industrie-Sponsoring, keine Beratungs-/Honorartätigkeit oder
Mitgliedschaft in Pharmafirmen
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Überblick ► Einführung ► Definition, Grundlagen und Indikationen von TDM ► Klinische Anwendung - Fallbeispiele ► Ausblick in die Forschung ► Praktische Hinweise Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Arzneimittel(un)sicherheit in der KJP (1)
• Mangel an kontrollierten (Langzeit-)Studiendaten,
fehlender Wirknachweis
• Mangel an zugelassenen Medikamenten (hoher off-label
Gebrauch)
• Fehlende Dosierempfehlungen
• Fehlende offizielle Sicherheits-Leitlinien für den
Behandler
• Mangel an kindgerechten Zubereitungen und
unsachgemäße Applikation
• Haftungs- und sozialrechtliche Fragen
Egberts et al. [Pharmacovigilance in child and adolescent psychiatry]. Z Kinder Jugendpsych Psychother 2015
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Arzneimittel(un)sicherheit in der KJP (2)
• Wirkstrukturen in Entwicklung (Pharmakodynamik)
unterschiedliche Wirksamkeit
verändertes Risiko für UAWs
• Besondere Stoffwechselbedingungen (Pharmakokinetik)
Dosis-Wirkungs-Beziehungen nicht einfach übertragbar
Gefahr der Über- oder Unterdosierung
„Pediatrics does not deal with miniature men
and women, … but ...
has its own independent range and horizon“
Dr. Abraham Jacobi
1830 - 1919
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Passage eines Pharmakons
Effekt- Organ
Compliance Pharmakodynamik
Applikation
Distribution
Absorption Metabolismus
Serum-
Konzentration
Pharmakokinetik
Elimination Hiemke 2009
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Hohe interindividuelle Variabilität
der Arzneimittelverstoffwechslung und - Wirkung!
“ideal” 5-fache Varianz der Konzentration bei gleicher Dosis
“real” 20 bis 50-fache Varianz bei gleicher Dosis
(Bengtsson, Therapeutic Drug Monitoring 2004)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Von der Dosis zum Therapieeffekt - Variabilitätsfaktoren
Pharmacokinetics Pharmacodynamics
… …
Drug Drug
Prescribed concentration concentration
Drug
dosage in blood effects
in brain
Age, gender, disease, Drug lipophilicity, Brain maturation,….
… …
Vollständige Abbildung sieh Fig. 1, TDM Guidelines in Psychiatry, Update 2018 (in preparation)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Definition
TDM (Therapeutisches Drug Monitoring)
= Messung und Interpretation von Arzneimittelkonzentrationen
mit dem Ziel der Dosisoptimierung
d.h. Dosierung eines Pharmakons
• mittels Bestimmung seiner Konzentration im Blut und ggf.
auch der seiner aktiven Metaboliten
• unter systematischer Beobachtung und Einbeziehung der klinischen
Wirkung und Nebenwirkung ( ‚Patienten Monitoring‘)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Bedeutung von TDM für den individuellen Patient
1. Maximierung der Therapieresponse
durch Anpassung der Serumkonzentration innerhalb eines
therapeutischen Bereichs
2. Minimierung von UAW und Toxizitätsrisiko durch Vermeidung von
Serumkonzentrationen über dem therapeutischen Bereich
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Grundlagen von TDM
• Wirkung eines Arzneimittels hängt von der
Konzentration am Wirkort ab
• Dosis korreliert nur schwach mit Blutspiegeln
• Blutspiegel korrelieren sehr gut
mit Liquorspiegeln
• Blutspiegel korrelieren gut
mit der Rezeptorbesetzung
• Rezeptorbesetzung bedingt klinische Wirkung
► Blutspiegel korrelieren
besser mit der Wirkung als die Dosis
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017„Therapeutischer Bereich“
= empfohlener Konzentrationsbereich
xxx
Therapeutischer
Bereich
Konzentrationsbereich, bei dem mit höchster Wahrscheinlichkeit mit
Therapieansprechen gerechnet werden kann,
d.h. erwünschte Effekte maximal und unerwünschte Effekte minimal sind .
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Hypothese des Zusammenhangs zwischen der Konzentration
und der antipsychotischen Wirkung
100
D2-Rezeptor Bestzung [%]
extrapyramidal effects
80
60
optimal response
40
------- therapeutic range -------
20
poor response
0
0 2 4 6 8 10 12 14
Serumkonzentration Antipsychotikum [ng/ml]
Nach Farde L, Wiesel FA, Halldin C et al.. Central D2-dopamine receptor occupancy in schizophrenic
C. Hiemke patients treated with antipsychotic drugs. Arch Gen Psychiatry. 1988;45:71-76.
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Indikationen von TDM
Obligatorische Indikationen (klinische Routine)
Eindosierung eines Medikaments mit hoher TDM-Empfehlungsstufe
(z.B. trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika, viele Antipsychotika)
Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite und Intoxikationspotential
(z.B. Lithium, Carbamazepin)
spezifische Indikationen (Antwort auf gezielte Fragestellung, alle Substanzen)
Ungenügende Therapieantwort unter therapeutischer Dosierung
Unklare Adherence
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen unter empfohlener Dosierung
Verdacht auf Arzneimittelwechselwirkungen
Kombinations- und Augmentationsstrategien
Rückfall(prävention) in der Langzeittherapie
Probleme nach Umstellung auf ein Generikum oder auf eine Depotform
Pharmakovigilanzprogramme
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Patientengruppen,
bei denen TDM besonders nutzen kann
Kinder und Jugendliche
Ältere Patienten (> 65 Jahre)
Schwangere und stillende Frauen
Personen mit intellektueller Beeinträchtigung
Forensische Patienten
Personen mit pharmakokinetisch relevanten Begleiterkrankungen
(z.B. Leber-/ Nieren-/ Herzinsuffizienz, Z.n. bariatrischer OP, akute und chronische
Infektionskrankheiten)
Personen mit Substanzmissbrauch
Personen mit abnormal hohem oder niedrigen Körpergewicht
Personen mit Verdacht auf oder bekannten pharmakogenetischen Stoffwechsel-
Besonderheiten
Hiemke et al., Best Practice Guidelines TDM in psychiatry, Pharmacopsychiatry 2018 (1), in preparation
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Besondere Indikation von TDM: gutes Therapieansprechen!
Recommendation
We recommend repeated mesurements of drug concentrations in blood when the
patient has well responded to pharmacotherapy at least at three different time
points …
mean concentrations can be regarded as an optimal target concentration for the
individual patient.
• …
• ….
Vollständige Empfehlung siehe TDM Consensus Guidelines,
Update 2018, Pharmacopsychiatry (1) in preparation
Hiemke et al., Best Practice Guidelines TDM in psychiatry, Pharmacopsychiatry 2018 (1), in preparation
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Best practice TDM- Leitlinien 2004, 2011, 2018
• Therapeutische Referenzbereiche
• Dosisabhänginge Referenzbereiche
• „Laboratory Alert levels“
• Indikationen
• Empfehlungsstufen zum Einsatz von
TDM für jede Substanz
• Informationen über Cyt. P450
Substrate, Inhibitoren, Induktoren
• Normale Metabolit-Muttersubstanz-
Verhältnisse
pdf unter www.agnp.de
• Empfehlung zu pharmakogenetischen
Tests
• (Analytische Grundlagen)
Hiemke et al. (2011) The AGNP-TDM Expert Group Consensus Guidelines: Therapeutic Drug Monitoring in Psychiatry.
Pharmacopsychiatry 44:195-235
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Therapeutische Bereiche und Empfehlungsstufen für TDM
(KJP relevante Beispiele Antipsychotika)
Drugs and active - Recommended t1/2 Laboratory Level Comments
metabolites drug (h) alert levels
concentrations(*)
Aripiprazole 100–350 ng/mL 60–80 h 1 000 ng/mL 2 Dehydroaripiprazole concentrations amount to about 45% of
Aripiprazole plus 150 – 500 ng/mL parent drug.
Dehydroariprazole
Clozapine 350–600 ng/mL 12–16 h 1 000 ng/mL 1 Major metabolite N-desmethylclozapine with unclear
antipsychotic activity, the therapeutic reference range may
be lower in pediatric patients
Vollständige Tabelle siehe TDM Consensus Guidelines,
Update 2018, Pharmacopsychiatry (1) in preparation
Level: 1) sehr zu empfehlen, ther. Bereich wurde nachgewiesen 2) zu empfehlen, ther. Bereich wurde vorgeschlagen aufgrund von Studien
mit ther. wirksamen Dosierungen 3) nützlich 4) möglicherweise nützlich
(*) Bezogen auf die Hauptindikation eines Medikaments
Siehe Table 6, Hiemke et al. TDM Consensus Guidelines, Update 2018 (in preparation)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Therapeutische Bereiche und Empfehlungsstufen für TDM
(KJP relevante Beispiele Antidepressiva)
Drugs and active - Recommended drug t1/2 Laboratory Level Comments
metabolites concentrations (h) alert levels
Agomelatine 7–300 ng/mL 1–2 h 600 ng/mL 4 Because of rapid elimination, trough drug concentrations
(Cmax) are not measurable under chronic treatment.
Determinations, preferentially of Cmax, should be restricted
to specific indications.
Amitriptyline plus 80–200 ng/mL 10–28 h 300 ng/mL 1 Increased toxicity in children and PM of CYP2D6,
Nortriptyline concentration-related impairment of driving performance
Citalopram 50–110 ng/mL 38-48 h 220 ng/mL 1 The N-demethylated metabolites might weakly contribute to
pharmacological actions.
Vollständige Tabelle siehe TDM Consensus Guidelines,
Update 2018, Pharmacopsychiatry (1) in preparation
Siehe Table 6, Hiemke et al. TDM Consensus Guidelines, Update 2018 (in preparation)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Substanzspezifische, evidenzbasierte Empfehlungsstufen
für TDM
Level 1: Evidence: Reported therapeutic reference ranges are established and have been quantified. Controlled clinical
trials have shown beneficial effects of TDM. At subtherapeutic drug concentrations in blood: response rate similar to placebo
under acute treatment and risk of relapse under chronic treatment; at supratherapeutic drug concentrations in blood: risk of
intolerance or adverse drug reactions or outright toxicity.
Recommendation: TDM is strongly recommended for dose titration and for special indications.
Level 2: Evidence: Reported therapeutic reference ranges were obtained from drug concentrations at therapeutically effective
doses and related to clinical effects; reports on decreased tolerability or adverse effets at “supratherapeutic” drug concentrations
in blood.
Recommendation: TDM is recommended for dose titration and for special indications or problem solving.
Level 3: Evidence: Reported therapeutic reference ranges were calculated from drug concentrations at effective doses. Drug
concentrations related to medication effects either are not yet available or are based on retrospective analyses of TDM data,
single case reports or non-systematic clinical experience.
Recommendation: TDM is useful for special indications or problem solving.
Level 4: Evidence: Drug concentrations in blood do not correlate with clinical effects due to unique pharmacology of the drug,
e. g., irreversible blockade of an enzyme, or dosing can be easily guided by clinical symptoms, e. g., sleep induction by a
hypnotic drug.
Recommendation: TDM may be potentially useful and should be restricted to special indications.
Hiemke et al. 2011 (2018)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Klinischer Ablauf von TDM
nnnn
Hiemke et al. 2012
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017TDM geleitete Dosiseinstellung von Antidepressiva oder Antipsychotika
Hiemke et al. 2012
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
Melinda 17 Jahre
Diagnosen: Mittelgradig depressive Episode (ICD 10 F 32.1)
Aufnahmegrund: Konzentrations- und Schlafstörungen
somatische Beschwerden (Übelkeit)
Leistungsabfall mit schulischen Fehlzeiten, zuletzt Krankschreibung
Medikation: Fluoxetin 20 mg durch Hausarzt
im Sommer vor Aufnahme eigenmächtiges abruptes Absetzen
ab Herbst eigenmächtig Fluoxetin 40 mg bei 80 kg Körpergewicht
Procedere?
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
Melinda 17 Jahre
Datum Substanz Tagesdosis Analyt Metabolit Summen- Therapeutischer
mg (ng/ml) (ng/ml) spiegel Bereich Summe
(ng/ml) (ng/ml)
Fluoxetin/
31.01. 40 256 380 636 120-500
Nor-
Fluoxetin/
15.02. 30 213 344 557 120-500
Nor-
Konzentration deutlich über empfohlenen Bereich für Erwachsene
Somatische Beschwerden Symptom der Depression oder UAW bei Überdosierung?
Lange HWZ von Fluoxetin!
Langsame Dosisreduktion von Fluoxetin und zuletzt Ausschleichen ohne
Symptomverschlechterung
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
11-jähriger Junge, Klinik am Greinberg
Diagnosen: Frühkindlicher Autismus (ICD-10 F84.0)
Schwere Intelligenzminderung (ICD-10 F72.1)
Aufnahmegrund: (Auto-) aggressives Verhalten
Psychomotorische Unruhe
Schlafstörungen
Medikation: Risperidon 4 mg/d
Procedere?
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
11-jähriger Junge, Klinik am Greinberg
Medikation Tagesdosis (mg) Serumkonzentration Therapeutischer
(ng/ml) Bereich (ng/ml)
Risperidon 4 89 20- 60
Konzentration deutlich über empfohlenen Bereich für Erwachsene
Überdosierung mit UAW Akathisie
Risperidon 2 32 20- 60
Remission der psychomotorischen Unruhe, Reduktion des aggressiven
Verhaltens
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Vorschlag eines niedrigeren therapeutischen Bereichs
für Risperidon in der Indikation Verhaltensmodifikation
n = 103, männlich 85
mittleres Alter 12.3 ± 3.1 Jahre
ICD 10 Diagnosen (n)
–F9 (87)
–F7 (8)
– F 84 5 (5)
– sonst. (3)
Vorgeschlagener Therapeutischer
Bereich bei Indikation aggressives
Verhalten: 8 – 26 ng/mL*
(Schizophrenie: 20- 60 ng/mL)
Klampfl et al., Pharmacopsychiatry. 2010 Mar;43(2):58-65
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
16-jähriger Jugendlicher
Diagnosen: hebephrene Schizophrenie (ICD 10 F 20.1)
Z.n. Drogenabusus
Stabilisierung unter Olanzapin 20 mg/d
nach Entlassung in Heimeinrichtung deutliche Symtomverschlechterung
Procedere?
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
16-jähriger Jugendlicher
Medikation Tagesdosis (mg) Serumkonzentration Therapeutischer
(ng/ml) Bereich (ng/ml)
Olanzapin 20 < 10 20- 80
Serumspiegel unter therapeutischer Bereich
Erklärung?
Compliance?
Enzyminduktion CYP1A2 durch Zigarettenrauch und
damit beschleunigter Abbau von Olanzapin
Konsequenz Erhöhung der Olanzapindosis auf 30 mg/d
Olanzapin 30 31 20- 80
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
Patientin mit Epilepsie, Sandra 17 Jahre
Diagnosen: Kryptogene fokale Epilepsie (ICD 10 G40.2)
Dissoziative Krampfanfälle (ICD 10 F45.5)
Gemischte schizoaffektive Störung (ICD 10 F25.2)
Medikation: Phenytoin 150/125 (im Wechsel) - 0 - 150 mg
Aufdosierung von Quetiapin retard 0 - 0 - 500 mg
Erklärung:
Wechselwirkung beschleunigter
Abbau von Quetiapin durch
Induktion von CYP3A4 durch
Phenytoin
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Beziehung zwischen Dosis und Serumkonzentration
von Quetiapin in der KJP
rs = 0.35
rs² = 0.13
30.5 %
Albantakis et al., Pharmacopsychiatry, accepted
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
Lotte 16 Jahre
Diagnose: schwere depressive Episode (ICD 10 F32.2)
Aufnahmegrund: Suizidalität
Medikation: Venlafaxin 225 mg/d, Levomepromazin (Neurocil) bei Bedarf
Symptomatik: rezidivierende gastrointestinale Probleme
Substanz Tagesdosis Analyt Metabolit Summen- Therapeutischer
mg (ng/ml) (ng/ml) spiegel Bereich Summe
(ng/ml) (ng/ml)
Venlafaxin 225 168 251 429 100-400
Wechselwirkung durch Inhibition von CYP2D6 durch Levomepromazin,
UAW wahrscheinlich durch Arzneimittelwechselwirkung und hohen Serumspiegel
Umstellung des Bedarfs, ggf. Dosisreduktion empfohlen
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017”Pharmaco-Enhancing” durch TDM-kontrollierte
Kombinationstherapie
Monotherapie Clozapin plus Fluvoxamin
Clozapin (ng/ml) 600
400
Verzögerter Abbau von
Clozapin durch Inhibition/
200
kompetitive Hemmung
von CYP1A2 durch
Fluvoxamin
0
0 6 12 18 24 0 6 12 18 24
800 mg Clozapin/ Tag Zeit (h) 200 mg Clozapin/ Tag
t1/2 = 8 h t1/2 = 24 h
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Fallbeispiel
Julian 10 Jahre, Klinik Weissenau
Diagnose: Undifferenzierte Schizophrenie (ICD 10 F 20.3)
mit Vergiftungsideen, Beeinflussungserleben, formalen
Denkstörungen, Affektverflachung, Katatonie
Medikationsversuche: Risperidon, Olanzapin, Quetiapin unzureichende Response
Erklärung?
Pat. baut zunächst suffiziente Quetiapinspiegel auf (1h nach Gabe: 1038 µg/l )
verstoffwechselt den Wirkstoff aber sehr schnell (12 h nach Gabe: 23 µg/l)
Ultrarapid metabolizer
Medikation: Amisulprid (renale Ausscheidung), Clozapin plus Fluoxetin als
Augmentation unter strengem TDM – Patientenmonitoring!
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Bsp. Cytochrom P450 Enzym 2D6 Aktivitätsverteilung bei Kaukasiern
► 7% Langsame Metabolisierer
(poor metabolizer, PM)
► 40% Intermediäre Metabolisierer
(intermediate metabolizer, IM)
► 50% Schnelle Metabolisierer
(extensive metabolizer, EM)
► 3% Ultra-schnelle Metabolisierer
(ultrarapid metabolizer, UM)
KJP relevante Substrate z.B. Fluoxetin, Fluvoxamin, Risperidon, Atomoxetin
TDM basierte Dosisanpassung!
Kirchheiner 2008
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017TDM-Befunde, die für/ gegen das Vorliegen
einer pharmakogenetischen Besonderheit sprechen
► Konzentration Muttersubstanz sehr ► Konzentration Muttersubstanz
hoch bei üblicher Dosierung niedrig
► Konzentration Metabolit niedrig ► Konzentration Metabolit hoch
Langsam- Ultraschnell-
metabolisierer? metabolisierer?
► Konzentration Muttersubstanz sehr ► Konzentration Muttersubstanz
hoch niedrig
► Konzentration Metabolit hoch ► Konzentration Metabolit niedrig
Überdosis? Non-Adherence?
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Wann ist eine pharmakogenetische Untersuchung
sinnvoll?
• bei wiederholt abnormen/
unerklärlichen Spiegeln im TDM
• bei mehrfacher Non-Response
► Abbildung siehe TDM Best Practice Consensus
• bei schweren oder auffälligen Guidelines, Update 2018, in prep
UAWs unter empfohlener
Dosierung
• im Rahmen spezifischer
Forschungsprojekte ► Fig. 5 Algorithm for using genotyping of cytochrome P450
(CYP) enzymes and phenotyping with a probe drug in
combination with TDM
.
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Ziele von TDM
in wissenschaftlichen Untersuchungen
• Definition des therapeutischen Fensters (z.B. für neue Medikamente,
altersspezifisch adaptiert z.B. für Kinder und Jugendliche, validiert für
erweiterte Indikationen als die Hauptindikationen)
• Identifizierung von Einflussfaktoren der Pharmakokinetik in observationalen,
naturalistischen Untersuchungen
• Ergänzung durch klinische Effektivitätsstudien (mit alters- und
diagnosespezifischen Instrumenten, gezielte Fragestellung)
• Systematische Pharmakovigilanzforschung
• Übersetzung in praktische Therapie- und Sicherheitsempfehlungen
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017www.tdm-kjp.de
• Förderung der qualifizierten Anwendung von TDM in der KJP
Förderung
• BMBF- der fachpolitischen
Förderung Außendarstellung
von Instrumenten- und der Notwendigkeit für TDM
Methodenentwicklung für die patientenorientierte
•medizinische Forschung:
Internetbasiertes Patientenregister (online Datenbank) als zeitgemäßes,
standardisiertes
Kompetenznetz Dokumentationssystem
und Patientenregister für und Kollaborationstool
für zeitgemäße multizentrische
psychopharmakologische Forschung
Forschung - Etablierung und
Weiterentwicklung einer multizentrischen IT-Infrastruktur
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017xxx
Neuruppin
Zentrales
Berlin online
Patienten-
Register
Essen Herdecke Göttingen
Köln Bad Wildungen
Marburg
Lissabon Aachen Fulda
Bad Kissingen
Bad Schweinfurt
Neuenahr Würzburg
Frankfurt
Mannheim Heidelberg
Neuburg Regensburg
Tübingen Wien
Gammertingen Ulm
München Baden-Mödling
Freiburg Weissenau
Zürich
Labor IT Mitglieder Praxen Epidemiologie
Stand 09.02.2017Kooperationsstudie KJPPPs Würzburg und Ulm
mit dem Kompetenznetz TDM-KJP
Multizentrische Pharmakovigilanz-Studie zur
systematischen Erfassung von Informationen
zum Verordnungsverhalten von Psychopharmaka
im Kindes- und Jugendalter mittels eines
internetbasierten Patientenregisters
Teilprojekt 1 Teilprojekt 2
n= 1000 n= 500
• (Off-Label) Anwendung • Arzneimittelbedingte Risiken
Antidepressiva/Neuroleptika von Psychostimulanzien bei
der hyperkinetischen Störung
• Klinische Studie nach
Arzneimittelgesetz (AMG)
Gefördert durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017TDM- online Patientenregister
Sammlung von epidemiologischen TDM-Daten in großer Zahl: „real life data“
► Demographische Angaben
(Patientencharakteristika)
► Medikation, Co-Medikation,
Serumkonzentrationen
► Daten zur Effizienz
► Standardisierte Erfassung,
Dokumentation und Meldung
von UAW (Pharmakovigilanz)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Nutzen von standardisiertem TDM in der KJP
► Individualisierte Präzisionsmedizin
individuelle Konzentrations-/Dosisfindung
verbesserte Sicherheit
verbesserte Effizienz
► Titrationsprozess beschleunigen, Therapieprozess beschleunigen,
Potential der Kostenersparnis
► Verbesserte Überwachung und Dokumentation des Medikationsverlaufs
Qualitätssicherung (wichtig z.B. bei haftungsrechtlichen und
arztstrafrechtlichen Fragestellungen)
► Erweiterung der geringen Datenlage zur Nutzen-Risiko-Einschätzung der
Pharmakotherapie in der KJP („medicine based evidence“)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017http://nervenklinik.uk-wuerzburg.de Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Service-Angebot TDM-Labor ZEP Würzburg
Kontakt: egberts_k@ukw.de
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Literatur
► Hiemke et al. The AGNP-TDM Expert Group Consensus Guidelines: Therapeutic
Drug Monitoring in Psychiatry. Pharmacopsychiatry 2011; 44:195-235
► Dt. Übersetzung: Hiemke et al. AGNP Konsensus-Leitlinien für therapeutisches
Drug Monitoring in der Psychiatrie: Update 2011. Psychopharmakotherapie 2012;
19(3):1-32
► Egberts K et al. Therapeutic drug monitoring in child and adolescent psychiatry.
Pharmacopsychiatry. 2011;44(6):249-53
► Egberts K et al. Pharmakovigilanz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Z Kinder
Jugendpsych Psychother 2015;43(1):21-8
► Gerlach M et al. Therapeutic drug monitoring as a measure of proactive
pharmacovigilance in child and adolescent psychiatry. Expert Opin Drug Saf.
2016;15(11):1477-1482
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Ergebnisse aus Pilotstudien aus dem TDM KJP e.V.
DGKJPP-Kongress, Vortragssymposium Psychhoharmaka,
Mittwoch 21.03.2017, 12.15 Uhr, Raum Fulda
Wohkittel et al. 2016
Gerlach et al. (2016) Therapeutic drug monitoring as a
measure of proactive pharmacovigilance in child and
adolescent psychiatry, Expert Opinion On Drug Safety 2016
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Danke
• TDM Labor der Uniklinik Würzburg, Zentrum für Psychische Gesundheit: Prof. Jürgen
Deckert, PD Stefan Unterecker, Rainer Burger und Mitarbeiter
• TDM- Arbeitsgruppe: Prof. Manfred Gerlach, PD Regina Taurines, PD Paul Plener, Dr.
Su-Yin Dang, Dr. Stefanie Fekete, Dr. Carolien Steinmetz, Christine Kulpok,
Christopher Wohkittel
• Sekretariat: Andrea Bäuerle, Evi Kornacker
• Kollegen aus den Kliniken des Kompetenznetz TDM-KJP e.V.
… für Ihre Aufmerksamkeit!
egberts_k@ukw.de
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Unter welcher Voraussetzung wird TDM durchgeführt?
im „Steady-State“ aller Medikamente, wenn
zugeführte Menge = eliminierte Menge, nach 4- 5 x HWZ erreicht
C
0 Tage
4-5
d.h. 4- 5 Tage nach Erstmedikation bzw. nach Dosisänderung oder neuer
Kombinationstherapie (Ausnahmen: Fluoxetin, Aripiprazol)
Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017Wann erfolgt die Blutentnahme? Definitionsgemäß wird der Talspiegel gemessen, d.h. der niedrigste Serumspiegel im Verlauf des Tages. bei Einmaldosis: unabhängig von Morgen- oder Abendmedikation VOR der nächsten Gabe. Da Abnahme am Abend praktisch nicht immer möglich, zumindest zeitlichen Abstand von 12 Stunden beachten! Ausnahmen: Tiaprid, Atomoxetin, (Methylphenidat) Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Wie wird der Patient vorbereitet? Patient sollte medikationsnüchtern sein, d.h. keine Medikamentengabe vor der Blutentnahme. Ein völliger Verzicht auf Essen und Trinken nicht erforderlich, aber für die optimale Resorption beachten: • intestinale Komplexbildner beeinflussen Resorption (Kaffee, Tee, Milch, Fruchtsaft) • fettreiche Nahrung (Nougatcreme, Käse) führen zur Veränderung der Plasmaproteinbindung daher 30 Minuten vor und nach Gabe am besten meiden! Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Probenbegleitschein- Angaben zu Patient und Medikation Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
Probenbegleitschein- Substanzen Curriculum Entwicklungspharmakologie 21.03.2017
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