Update Osteoporose - springermedizin.ch
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Prävention
J. Gynäkol. Endokrinol. CH 2021 · 24:26–31 Petra Stute1 · Christian Meier2
https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4 1
Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenklinik Inselspital, Bern,
Angenommen: 2. Februar 2021 Schweiz
Online publiziert: 23. Februar 2021 2
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Metabolismus, Universitätsspital Basel, Basel, Schweiz
© Der/die Autor(en) 2021
Update Osteoporose
Einleitung Risikostratifizierung
Die Osteoporose zählt zu den sog. Volks- Schritt 1: Anamnese und FRAX
krankheiten bzw. chronischen nicht- Der von der Weltgesundheitsorganisa-
übertragbaren Erkrankungen. Frauen tion (WHO) entwickelte Algorithmus
sind aufgrund des menopausebeding- FRAX (WHO Fracture Risk Assessment)
ten Östrogenabfalls am häufigsten von schätzt das absolute 10-Jahres-Risiko für
ihr betroffen. Die Empfehlungen der Hüftfrakturen und das 10-Jahres-Risiko
Schweizerischen Vereinigung gegen Os- für weitere schwere Frakturen (Hüfte,
teoporose (SVGO) zur Prävention, Di- Wirbelsäule, Unterarm, proximaler Hu-
agnostik und Therapie wurden 2020 merus; www.shef.ac.uk/FRAX [4]). Die
aktualisiert [1]. Evaluation des 10-Jahres-Frakturrisikos
mit FRAX basiert auf dem Alter und
Definition, Häufigkeiten und den folgenden Risikofaktoren (. Tab. 1).
Versorgungssituation in der Ausserdem soll das Sturzrisiko (z. B. > 1
Schweiz Sturz pro Jahr, Komorbiditäten wie Mor-
bus Parkinson, Harninkontinenz etc.)
Die Osteoporose ist eine systemische Ske- berücksichtigt werden [1].
letterkrankung, die durch eine niedrige Ein Vorteil von FRAX ist, dass es bis
Knochenmasse und eine Verschlechte- zum heutigen Zeitpunkt das beste Tool
rung der Mikroarchitektur des Knochen- darstellt, welches leicht erfassbare Risi-
gewebes charakterisiert und mit einer kofaktoren berücksichtigt, für beide Ge-
vermehrten Knochenbrüchigkeit assozi- schlechter zulässig ist und weltweit vali-
iert ist. Man unterscheidet eine primäre diert wurde. Die Einschränkungen von
(80–90 %; v. a. postmenopausal), sekun- FRAX sind z. B., dass es nur bei un-
däre (10–20 %) und idiopathische (sel- behandelten Patienten angewendet wer-
ten) Osteoporose. In der Schweiz erleidet den kann (Ausnahme: Gabe von Kalzi-
jede zweite Frau nach dem 50. Lebensjahr um und Vitamin D) und die Wirbel-
eine Fragilitätsfraktur [2]. Die primäre säule nicht mitbeurteilt wird („FRAX is
und sekundäre Prävention sind auch in spineless“). Erhöhte Knochenabbaurate,
der Schweiz ungenügend, da weniger als Stürze und eingeschränkte Mobilität wer-
10 % der Personen mit Osteoporose eine den ebenfalls nicht berücksichtigt. Es ist
spezifische Osteoporosetherapie erhalten nur ab einem Alter ≥ 45 Jahre anwend-
[3]. bar. FRAX und die Knochendichtemes-
sung per Densitometrie (DXA) wirken
Management der Knochen- nicht alternativ, sondern komplementär,
gesundheit mit dem Ziel der weiteren Erhöhung des
prädiktiven Werts der DXA-Messung be-
In ihrem Update 2020 geht die SVGO zu- züglich des Frakturrisikos.
nächst auf die Risikostratifizierung und
darauf aufbauend auf die risikoadaptierte Schritt 2: Bildgebung
Therapie ein. Wenn basierend auf den klinischen Risi-
kofaktoren (. Tab. 1) ein erhöhtes Osteo-
poroserisiko vorliegt, soll eine Knochen-
26 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 1 · 2021Zusammenfassung · Résumé
dichtemessung (Densitometrie) durch- Biochemische Parameter des Kno- J. Gynäkol. Endokrinol. CH 2021 · 24:26–31
geführt werden. Die Densitometrie per chenmetabolismus im Urin und/oder https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4
© Der/die Autor(en) 2021
Dual-X-ray-Absorptiometrie(DXA)- Blut werden aufgrund mangelnder Stan-
Messung wird an der LWS (Mittel- dardisierung nicht generell im Rahmen
P. Stute · C. Meier
wert der beurteilbaren Wirbel L1–L4), der Routinediagnostik empfohlen.
am Gesamtfemur und am Femurhals Bei stattgehabten Frakturen nach Ba- Update Osteoporose
(Einzelmessung oder Mittelwert aus Fe- gatelltraumata sollten selbstverständlich
Zusammenfassung
mur links und rechts) durchgeführt. auch andere Ursachen ausgeschlossen
Die Osteoporose betrifft vorwiegend
Für die Abschätzung des 10-Jahres- werden; das ist Aufgabe der Hausärzte, Frauen nach der Menopause. Sie zählt zu
Frakturrisikos ist der niedrigste Wert Orthopäden, Onkologen etc. den sog. chronischen nichtübertragbaren
von LWS, Femurhals und Gesamtfemur Erkrankungen. Die Schweizerische
ausschlaggebend. Therapie Vereinigung gegen Osteoporose (SVGO) hat
Die densitometrische Klassifikation 2020 ihre Empfehlungen zur Prävention,
Diagnostik und Therapie aktualisiert.
der Osteoporose erfolgt nach WHO (gilt Nach dem Ausschluss anderer Ursachen Neu ist eine Risikostratifizierung mit
nur für die DXA-Messung der Wir- der Osteoporose bzw. eines erhöhten entsprechenden Therapieempfehlungen.
belsäule oder des proximalen Femurs; Frakturrisikos erfolgt nun die Therapie Die Aufgabe der Frauenärzte/-innen
. Tab. 2). Als Referenzwert gilt der Mit- in Abhängigkeit von der Frakturrisiko- liegt v. a. im Bereich der Prävention,
telwert junger Erwachsener (T-Wert). gruppe (. Abb. 1). Risikostratifizierung und Therapie der
Frauen mit niedrigem bzw. moderatem
Ein 10%iger Knochendichteverlust ent- Für jede Risikogruppe wird die Um- Frakturrisiko.
spricht in etwa –1 Standardabweichung setzung der Basismassnahmen empfoh-
beim T-Wert. Der Z-Wert vergleicht die len (. Tab. 5). Schlüsselwörter
gemessene Knochendichte mit der eines Für die spezifische Therapie stehen SVGO · Knochengesundheit · Menopause ·
gesunden, altersgleichen Kollektivs. Ein verschiedene Substanzklassen zur Ver- Frakturrisiko · Therapieindikation
normaler Z-Wert (> –1) zeigt an, dass fügung (. Tab. 6).
die Knochendichte alterstypisch ist. Bei Konkret bedeutet dies für die fünf
der Indikationsstellung einer Therapie Frakturrisikogruppen folgendes Vorge-
Le Point sur l’Ostéoporose
spielt er eine untergeordnete Rolle. hen, wobei die jeweiligen Kontraindika- Résumé
Wenn möglich, sollte per DXA zu- tionen der Präparate berücksichtigt wer- L’ostéoporose affecte surtout les femmes
sätzlich ein vertebrales Frakturassess- den müssen (. Abb. 1): après la ménopause. Elle fait partie des
ment durchgeführt und der trabekuläre 4 Sehr hohes/imminentes Frakturrisiko maladies chroniques non transmissibles.
L’Association suisse contre l’ostéoporose
Knochenscore („trabecular bone score“) bei Zustand nach vertebraler Fraktur:
(ASCO) a mise à jour en 2020 ses
erhoben werden. Teriparatid für 18–24 Monate, gefolgt recommandations pour la prévention, le
von einer Erhaltungstherapie mit diagnostic et le traitement. Un élément
Schritt 3: Zuordnung der Bisphosphonaten oder Denosumab nouveau est la stratification des risques,
Frakturrisikogruppe 4 Sehr hohes/imminentes Frakturrisiko accompagnée des recommandations
correspondantes de traitement. La mission
Es werden neu fünf Frakturrisikogrup- bei Zustand nach Hüftfraktur: Bis-
des gynécologues réside surtout dans le
pen unterschieden (. Tab. 3). phosphonat Zoledronat (Alternative: domaine de la prévention, de la stratification
Denosumab) des risques et du traitement des femmes
Differenzialdiagnostik 4 Sehr hohes/imminentes Fraktur- présentant un risque de fracture faible
risiko bei Zustand nach jedweder à modéré.
Auch wenn der Östrogenmangel bei osteoporotischen Fraktur an Wirbel-
Mots clés
Frauen die wahrscheinlichste Ursache körper, Hüfte, Humerus, Radius oder ASCO · Santé des os · Ménopause · Risque de
der Osteoporose bzw. des erhöhten Frak- Becken: Romosozumab für ein Jahr fracture · Indication du traitement
turrisikos ist, sollten andere Ursachen (Zurückhaltung bei erhöhtem kar-
ausgeschlossen werden. Hauptziel der diovaskulärem Erkrankungsrisiko),
Laboruntersuchung ist daher der Aus- gefolgt von Bisphosphonaten oder
schluss bzw. Nachweis der häufigsten Denosumab
sekundären Osteoporoseursachen und 4 Hohes Frakturrisiko: Bisphosphonate
anderer Osteopathien. oder Denosumab (Alternative: Teri-
Eine Laboruntersuchung ist indiziert paratid bei Zustand nach vertebraler
bei 1) Frakturen nach Bagatelltraumen Fraktur oder T-Wert < –3,5 SD an der
und 2) Hinweisen für eine sekundäre Wirbelsäule)
Grunderkrankung aus Anamnese und/ 4 Moderates Risiko: HRT [7], SERM,
oder klinischer Untersuchung [6]. Die evtl. orale Bisphosphonate, falls
Laboruntersuchung umfasst folgende Knochenstoffwechselmarker (CTX,
Parameter (. Tab. 4).
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 1 · 2021 27Prävention
Tab. 1 Klinische Risikofaktoren für Frakturen gemäss FRAX[4, 5] Tab. 2 Densitometrische Klassifikation
Klinischer Risikofaktor gem. FRAX Kommentar der Osteoporose nach WHO
Alter – Knochendichtebefund T-Wert
Geschlecht – Normal > –1
Body-Mass-Index (BMI) BMI < 20 Osteopenie –1 bis > –2,5
Frühere Fraktur Fraktur > 40. Lebensjahr (ausser Hände, Osteoporose ≤ –2,5
Füsse, Schädel)
Oberschenkelhalsfraktur eines Elternteils –
Derzeitiges Rauchen –
Alkoholkonsum > 3 Einheiten/Tag 1 Einheit = Standardglas Bier (285 ml),
Einzelmass Spirituosen (30 ml), mittle-
res Glas Wein (120 ml), 1 Mass Aperitif
(60 ml)
Glukokortikoide Glukokortikoide jetzt oder früher ≥ 3 Mo-
nate täglich oral ≥ 5 mg Predniso-
lon(äquivalent)
Rheumatoide Arthritis –
Sekundäre Osteoporose: Diabetes mellitus Typ 1, Hypogonadismus inklusive früher Meno-
Malabsorption, chronische Lebererkrankung, Hypo- pause < 45. Lebensjahr
gonadismus, unbehandelte Hyperthyreose, adulte
Osteogenesis imperfecta
Tab. 3 Frakturrisikogruppen [1]
Frakturrisikogruppe Charakteristika
Unmittelbare Frakturgefahr (im- Alter 65+ UND osteoporotische Fraktur (Wirbelkörper, Hüfte, Humerus, Radius, Becken) während der zurücklie-
minent), d. h. > 10 % Frakturrisiko genden 2 Jahre
innerhalb der nächsten 2 Jahre
Sehr hoch, d. h., das 10-Jahres-Frak- (Siehe Fig. 1 Update SVGO 2020 [1])
turrisiko für eine osteoporotische
Fraktur (Wirbelkörper, Hüfte, Hume-
rus, Radius, Becken) gemäss FRAX
liegt mindestens 20 % über der
Interventionsschwelle
Hoch Osteoporotische Fraktur (Wirbelkörper, Hüfte, Humerus, Radius, Becken) vor mehr als 2 Jahren UND/ODER
das 10-Jahres-Frakturrisiko für eine osteoporotische Fraktur (Wirbelkörper, Hüfte, Humerus, Radius, Becken)
gemäss FRAX liegt über, aber noch weniger als 20 % über der Interventionsschwelle (siehe Fig. 1 Update SVGO
2020 [1])
In diese Gruppe fallen auch Personen unter Dauertherapie mit Glukokortikoiden, Aromatasehemmern (Frau)
oder Androgensuppressiva (Mann), deren DXA-T-Wert < 1,5 liegt UND/ODER bei denen das 10-Jahres-Fraktur-
risiko für eine osteoporotische Fraktur (Wirbelkörper, Hüfte, Humerus, Radius, Becken) gemäss FRAX oberhalb
der Interventionsschwelle liegt (siehe Fig. 1 Update SVGO 2020 [1])
Moderat DXA-T-Wert ≤ –2,5 UND keine früheren Frakturen UND 10-Jahres-Frakturrisiko für eine osteoporotische Fraktur
(Wirbelkörper, Hüfte, Humerus, Radius, Becken) gemäss FRAX unterhalb der Interventionsschwelle (siehe Fig. 1
Update SVGO 2020 [1])
Niedrig Osteopenie (DXA; siehe . Tab. 2) UND keine weiteren Risikofaktoren
28 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 1 · 2021Hier steht eine Anzeige. K
Prävention
Tab. 4 Laborchemische Differenzialdiagnostik bei Osteoporose bzw. erhöhtem Frakturrisiko
Laborparameter Fragestellung
Differenziertes Blutbild Hämatologische Pathologien
Blutbild, BSG/C-reaktives Protein ↑DD entzündliche Ursachen von WK-Deformitäten und Malignome
Serumkalzium ↑HPT 1° oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie
↓HPT 2°, Malabsorption
Serumphosphat ↑renaler HPT 2°, Niereninsuffizienz Grad IV
↓nichtrenaler HPT 2°, Malabsorption
Alkalische Phosphatase (AP) ↑Osteomalazie
γ-GT DD einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung
a
Serumkreatinin und eGFR ↓renale Osteopathie
Serumeiweisselektrophorese Hinweise für multiples Myelom
TSH Hyperthyreose: < 0,3 mU/l, endogen oder durch Thyroxinmedikation
bedingt
25-OH-Vitamin-D3 bei Hypo-, Hyperkalzämie, V. a. Mangelernährung Vitamin-D-Mangel
Intaktes PTH bei Hypo-, Hyperkalzämie DD HPT 1°, HPT 2°, Tumorhyperkalzämie
FSH bei Amenorrhö der Frau vor dem mittleren Menopausenalter Vorzeitige Menopause vs. andere Ursachen für Hypogonadismus
(51. Lebensjahr)
Tryptase (evtl.) Mastozytose
Knochenresorptionsmarker (evtl.) Evaluation Knochenumbaurate
1°= primärer bzw. 2°=sekundärer HPT Hyperparathyreoidismus, DD Differenzialdiagnose, BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit
a
eGFR = errechnete Kreatininclearance (ml/min)
Tab. 5 Basismassnahmen zum Erhalt der Tab. 6 Substanzklassen zur spezifischen Osteoporosetherapie
Knochengesundheit Substanzklasse Präparate
Ausreichende Zufuhr von Kalzium, Vitamin D Bisphosphonate Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zole-
und Proteinen dronat
Kalzium 1000 mg/Tag (Gesamtkalziumzu- Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) Raloxifen, Bazedoxifen
fuhr inkl. ev. Supplemente)
Vitamin D ≥ 800 IE Vitamin D/Tag (Risiko- Biologika Denosumab, Romosozumab
patientinnen und ältere Menschen bis Rekombinantes humanes Parathormonfragment Teriparatid
2000 IE/Tag); Serum-25-OH-Vitamin-D3- (rhPTH 1–34)
Werte ≥ 75 nmol/l (30 ng/ml); Vitamin D Hormonersatztherapie (HRT) Diverse orale und transdermale Produkte
senkt gleichzeitig die Sturzneigung durch
Verbesserung der Muskelkraft
Protein 1 g/kg Körpergewicht/Tag (ausgegli-
chene Ernährung)
Weitere Massnahmen
Regelmässige körperliche Aktivität, Krafttrai-
ning
Sturzprophylaxe (Vermeiden von Tranquili-
zern und Sedativa, Ausmerzen von „Stolper-
steinen“ zu Hause, Gleichgewichtsübungen)
Vermeidung von Risikofaktoren wie Rau-
chen und übermässigem Alkoholkonsum
Vermeiden (sofern möglich) der Einnahme
von Medikamenten, welche den Knochen-
stoffwechsel ungünstig beeinflussen (Glu-
kokortikoide, Antiepileptika, suppressive
Schilddrüsenhormontherapie u. a. m.)
30 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 1 · 2021Frakturrisiko
niedrig moderat hoch sehr hoch / imminent
Vertebrale Hüft- jede
Fraktur fraktur MOF
Basismassnahmen
Abb. 1 9 BP Bisphos-
evtl. SERM orale Romosozumab phonat, DXA Dual-X-ray-
HRT HRT BP BP, Denosumab TPT ZOL
BP, Denosumab
Absorptiometrie, HRT Hor-
monersatztherapie,
DXA nach 5–10 Jahren DXA nach 2 Jahren MOF „major osteoporotic
fracture“, SERM selektiver
BP (inkl. ZOL), Denosumab Östrogenrezeptormo-
dulator, TPT Teriparatid,
ZOL Zoledronat
PINP) oberhalb des prämenopausa- Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der
Korrespondenzadresse Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/
len Referenzbereichs liegen licenses/by/4.0/deed.de.
4 Niedriges Risiko: evtl. HRT bei Prof. Dr. med. Petra Stute
klimakterischem Syndrom [7] Abteilung für Gynäkologische
Endokrinologie und
Reproduktionsmedizin,
Literatur
Die Verlaufskontrollen der Densitome-
Frauenklinik Inselspital 1. Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C (2020) 2020
trie richten sich nach der Frakturrisi- Friedbühlstrasse 19, recommendations for osteoporosis treatment ac-
kogruppe. Mit Ausnahme der niedrigen 3010 Bern, Schweiz cording to fracture risk from the Swiss Association
Risikogruppe (DXA erst nach 5–10 Jah- petra.stute@insel.ch against Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly
ren) sollte eine Verlaufskontrolle jeweils 150:w20352
2. Svedbom A, Ivergård M, Hernlund E, Rizzoli R,
nach 2 Jahren erfolgen. Funding. Open access funding provided by Univer- Kanis JA (2014) Epidemiology and economic
sity of Bern burden of osteoporosis in Switzerland. Arch
Osteoporos 9:187
Fazit für die Praxis 3. Suhm N, Lamy O, Lippuner K, OsteoCare study
Einhaltung ethischer Richtlinien group (2008) Management of fragility fractures in
Die Osteoporose (der Frau) wird welt- Switzerland: results of a nationwide survey. Swiss
weit, auch in der Schweiz, unzureichend Med Wkly 138(45–46):674–683
Interessenkonflikt. P. Stute und C. Meier geben an, 4. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H,
erkannt und behandelt. Und das, ob- dass kein Interessenkonflikt besteht. Johnell O, Jonsson B, Oden A, Zethraeus N,
wohl in den letzten Jahren einige neue Pfleger B, Khaltaev N (2005) Assessment of fracture
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine risk. Osteoporos Int 16(6):581–589
Präparate auf den Markt gekommen Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. 5. Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R
sind, sodass für jede betroffene Frau ein Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort (2010) FRAX assessment of osteoporotic frac-
passendes, d. h. mit der medizinischen angegebenen ethischen Richtlinien. ture probability in Switzerland. Osteoporos Int
Vorgeschichte kompatibles Medika- 21(3):381–389
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative 6. SVGO (2010) Osteoporose Prävention-Diagnostik-
ment ausgewählt werden kann. Die Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz Behandlung
aktuellen Empfehlungen der SVGO er- veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, 7. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- Geburtshilfe, Österreichische Gesellschaft für
möglichen eine Risikostratifizierung mit chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die Gynäkologie und Geburtshilfe, Schweizerische
risikoadaptierter Therapie. Die Therapie ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
der Osteoporose ist interdisziplinär. Die mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz (2020) Peri- and postmenopause—diagnosis and
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- interventions. Guideline of the DGGG, SGGG and
Aufgabe der Frauenärzte/-innen liegt men wurden. OEGGG (S3 level, AWMF registry no. 015-062)
v. a. im Bereich der Prävention (Basis-
massnahmen), Risikostratifizierung und Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Hinweis des Verlags. Der Verlag bleibt in Hinblick
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeich-
Therapie der Frauen mit niedrigem bzw. Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil- nungen in veröffentlichten Karten und Instituts-
moderatem Frakturrisiko. dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- adressen neutral.
treffende Material nicht unter der genannten Creative
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma-
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
einzuholen.
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 1 · 2021 31Sie können auch lesen
