Medikamentöse Schmerztherapie bei Senioren - Winfried Häuser
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Medikamentöse
Schmerztherapie bei Senioren
Winfried Häuser
Klinikum Saarbrücken
Innere Medizin I
Gastroenterologie, Hepatologie,
Endokrinologie, Infektiologie,
Onkologie und Psychosomatik
MVZ Schmerzmedizin und
Seelische Gesundheit
Saarbrücken St. Johann
Technische Universität
München
Klinik für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie
Interessenkonflikte
• Akademisch
– Sprecher der Steuergruppe
Update S3-Leitlinie LONTS und
Fibromyalgie
– Ko-Editor Cochrane Pain Palliative
and Supportive Care Group
• Finanziell
– Je ein Honorar von Grünenthal
und MSD Sharp & Dohme für
einen nicht-produktgebundenen
Vortrag 2015
• Leidenschaftlich
– Ausdauersport
Verordner einer Langzeittherapie mit
Opioiden in 2014
4 Millionen Versicherte, repräsentativ
für GKV
Themen
• Epidemiologie des
Schmerzes bei
Senioren
– Schmerzschweregrade
• Probleme der
Schmerztherapie
– Schmerzintensität
– Nebenwirkungen
medikamentöser
Therapie
• Tipps für die Praxis
Schmerz bei Senioren
• 55% der Europäer über 75 Jahre geben
täglich mäßige bis starke Schmerzen an.
König. Health Qual Life Outcomes 2010; 8: 143
• 57% der auskunftsfähigen Bewohner in
deutschen Pflegeheimen geben Schmerzen
an, im Durchschnitt 4 Schmerzorte.
– Kölzsch. Schmerz 2013;27:497-505.
• Bei 71% der Patienten mit kognitiven
Beeinträchtigungen in deutschen
Pflegeheimen gibt es Hinweise auf chronische
Schmerzen.
– Kölzsch. Eur J Pain 2012;16: 439–446
Häufige Lokalisationen und
Ursachen chronischer Schmerzen
bei Senioren
• Rückenschmerzen
– Degenerative
Veränderungen
– Muskuläre Insuffizienz
– Osteoporotische
Frakturen
• Gelenkschmerzen
– Arthrose
– Muskuläre Insuffizienz
• Polyneuropathie-
schmerzen
Versorgung
• 8.685 Pflegeheimbewohnern aus dem 2.
Quartal 2007
• Bei 15% wurde eine dieser Diagnosen
gestellt:
– Nicht näher klassifizierte Schmerzen
– Hüftarthrose
– Nervenschmerz nach Gürtelrose
• 58,2% der Betroffenen erhielt eine
medikamentöse Schmerzbehandlung.
48,3% der von Hüftarthrose Betroffenen
erhielt Schmerzmittel.
Kopke. Gesundheitswesen 2011;73:e119-25.
Schmerzmessung
• Instrumente
– Visuelle oder numerische Rating Skalen (0-10)
– Verbale Rating Skalen (kein, gering.. sehr
stark)
• Ziele Schmerztherapie: 30% und mehr
Schmerzreduktion bzw. erträglicher
Schmerz (< 4 auf 11-stufiger Skala)Probleme der Schmerzintensität gesteuerten Schmerztherapie • Probleme der Erfassung der Schmerzintensität • Schmerzen zu haben bedeutet nicht an Schmerzen leiden • Schmerzintensität und emotionales Empfinden sind assoziiert • Gefahr der medikamentösen Übertherapie
Es ist möglich chronische
Schmerzen zu haben und nicht
zu leiden
• Prospektive bevökerungsbasierte Studie
mit Menschen > 50 Jahre in
Großbritannien; Schmerzmessung nach 0,3
und 6 Jahren.
• 40% berichteten Schmerzen zu jedem
Erfassungszeitraum
• 12% berichteten anhaltenden nicht
beeinträchtigenden Schmerz zu jedem
Zeitraum (75% davon mit Stufe 1
Analgetika behandelt)
• Trotz hoher Schmerzintensität gelingt es
einem Teil der Betroffenen, chronische
Jordan. EJP 2012;16: Schmerzen zu haben ohne im Alltag
1185–1194 beeinträchtigt zu seinBeeinträchtigende
Schmerzen
• Repräsentative Stichprobe der deutschen Bevölkerung
(14-90) mit 2510 Personen im Jahr 2013
– Chronischer Schmerz (>= 3 Monate): 28,3% (19,7 Millionen)
– Chronischer nicht-tumorbedingter Schmerz: 26,9% (18,7
Millionen)
– Chronischer beeinträchtigender nicht-tumorbedingter Schmerz:
7,4% (5,2 Millionen)
• 14-24 Jahre: 0.2%; 25-44 Jahre: 0,9%; 45-64 Jahre: 2,8%;
>64 Jahre: 3.3%
– Chronischer beeinträchtigender nicht-tumorbedingter Schmerz mit
vermehrter psychischer Belastung („Schmerzkrankheit“): 2,8%
(1,9 Millionen)
Häuser. Schmerz 2014; 28:483-92Macht der Schmerz das Leben
unerträglich oder ist es das Leben, das
den Schmerz unerträglich macht ?
Ratings von Schmerzintensität werden durch Stimmung
und Erschöpfung beinflusst.
Williams. Pain 2000;85:457-63Dosiseskalation starke Opioide unter Annahme eines linearen Dosis-Wirkungs-Verhältnis
Schmerzintensität das richtige Maß zur
Steuerung der Schmerztherapie ?
• Ballantyne: Intensity
of Chronic Pain-The
Wrong Metric ? N
Engl J Me 2015
;373:2098-9
Individuelle bedeutsame Ziele, z. B. • Sullivan M. Must we
• Mit Rollator außerhalb des Heims
spazieren gehen reduce pain intensity
• Mehrere Stunden ohne to treat chronic pain?
Unterbrechung schlafen
• An einer Geburtstagsfeier Pain 2016;157:65-9
teilnehmen
• Zufriedenheit mit
Schmerzbehandlung
• Erträglicher SchmerzAm häufigsten verordnete
Medikamente bei Senioren (N=321)
mit kognitiven Beeinträchtigungen
Kölzsch. Eur J Pain 2012;16: 439–446Metamizol – Fehlende Evidenz bei chronischem Schmerz: Keine RCT – Nebenwirkungen: • Übelkeit • Blutdruckabfall • Allergische Reaktion: 0,2% • Agranulozytose: 0,1-0,0001%
Paracetamol
– Fehlende Evidenz bei chronischem
Rückenschmerz: 1 RCT
(zurückgezogen)
• Saragiatto. Cochrane Database Syst Rev
2016;6:CD012230
– Keine Überlegenheit gegenüber
Placebo bei Arthrose: 7 RCTs
• Bennis. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016
Mar;118(3):184-9
– Geringe therapeutische Breite
• > 6g/d bzw. > 2g/d bei Untergewicht,
Fehlernährung, Alkoholismus:
Leberzellnekrosen
– Stamer. Schmerz 2012, S1:55NSAR und chronischer
Rückenschmerz
• Metaanalyse: “Six of the 13 included RCTs
showed that NSAIDs are more effective than
placebo regarding pain intensity. NSAIDs are
slightly more effective than placebo regarding
disability. However, the magnitude of the effects
is small, and the level of evidence was low”.
– Enthove. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD012087Kniearthrose –welche
Medikamente ?
• Netzwerkmetaanalyse mit 137 RCTs und mit 33 240
Patienten: Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen,
Naproxen, Celecoxib, intraartikuläre (IA) Korticosteroide,
IA Hyaluronsäure, orales Placebo, und IA Placebo
• “ Intra-articular treatments were superior to nonsteroidal
anti-inflammatory drugs, possibly because of the
integrated IA placebo effect. Small but robust differences
were observed between active treatments. All
treatments except acetaminophen showed clinically
significant improvement from baseline pain”.
– Bannuru. Ann Intern Med 2015;162:46-54Knie- und Hüftarthrose:
welche NSAR ?
• Netzwerkmetaanalyse mit 74 RCTs und 58,556 Patienten
mit 6 NSAR und Paracetamol
• Dosis-Wirkung-Effekte für Celecoxib, Diclofenac und
Naproxen
• „Sound evidence that diclofenac 150 mg/day is the most
effective NSAID available at present, in terms of
improving both pain and function”
• “In view of the safety profile of these drugs, physicians
need to consider our results together with all known
safety information when selecting the preparation and
dose for individual patients.”
Da Costa. Lancet 2016;387:2093-15Burkhardt. Pharmakotherapie des Schmerzes bei älteren Patienten. Schmerz 2015; 29:371–379
Topische NSAR • 39 RCTs mit 10,600 Patienten: “Topical diclofenac and topical ketoprofen can provide good levels of pain relief beyond carrier in osteoarthritis for a minority of people, but there is no evidence for other chronic painful conditions.” – Derry. Cochrane Database Syst Rev 2016 4:CD007400
Wie wirksam sind Opioide im Vergleich zu Placebo ? • Chronischer Arthroseschmerz (Parallel/cross over) – 50% Schmerzreduktion: 25,1% vs. 25,7% – Abbruchrate NW: 25,6% vs. 7,0% (NNH 5) • Chronischer Rückenschmerz (Parallel/cross over) – 50% Schmerzreduktion : 26,2 % vs. 21,0% (NNT 19) – Abbruchrate NW: 21,1 % vs. 6,0% (NNH 7) Häuser. Dtsch Arztebl Int 2014;111:732-40.
Definitionen
• Medizinische Behandlung =
Spezifische und
unspezifische Effekte.
• Spezifische Effekte durch
charakteristische Elemente
der Intervention
• Unspezifische Effekte
– Placebo: Falls nützlich
– Nocebo: Falls schädlichNocebo“response“
• Noceboantwort ist die
Verschlech-terung
von Symptomen
bedingt durch
Faktoren der
Wahrnehmung des
Patienten einer
PlacebointerventionKomponenten • Placeboantwort = Placeboeffekt plus positive Effekte unkontrollierter Begleitinterventionen plus spontane Besserung plus Regression zum Mittelwert – Ernst. BMJ 1995; 311:551-3 • Noceboantwort = Noceboeffekte plus negative Effekte unkontrollierter Begleitinterventionen plus spontane Symptomverschlechterung durch Grundkrankheit bzw. Begleit- erkrankungen
Relevante Nebenwirkungen
Opioide
• Übelkeit
• Obstipation
• Störungen Libido und Potenz
• Somnolenz
• Verwirrtheit
• Erhöhte Sturzgefahr
• Schlaf Apnoe SyndromArthrose: NSAR oder Opioide ? • Netzwerkmetaanalyse mit 27 Studienarmen (9 Studien mit Celecoxib,Diclofenac, Naproxen, Piroxicam; 11 Studien mit Tramadol und 3 Studien mit Hydromorphon bzw. Oxycodon. • Geringere Abbruchraten unter NSAR als unter Opioiden • Vergleichbare Schmerzreduktionen (NSAIDs: - 18; Tramadol: -18; starke Opioide: -19). Smith. Osteoarthritis Cartilage 2016;24:962-72
Wahl der Pharmakotherapie • Die Wahl der Pharmakotherapie soll unter Berücksichtigung des vorliegenden chronischen Schmerzsyndroms, der Begleiterkrankungen des Patienten, von Kontraindikationen, Patientenpräferenzen, Nutzen und Schaden bisheriger Therapien und dem Nutzen-Risikoprofil von medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapiealternativen erfolgen Häuser. Dtsch Arztebl Int 2014;111:732-40
Expertenkonsens zur Therapie
mit NSAR bei Arthrose
• Geringes GI und geringes kardiovaskuläres
Risiko:Monotherapie mit nicht-selektivem NASR
• Niedriges GI und hohes kardiovaskuläres Risiko:
Naproxen; Alternative: Celecoxib 200 mg/d
• Hohes GI und geringes kardiovaskuläres Risiko:
Monotherapie mit COX-2 oder nicht-selektiver NASR mit
PPI
• Hohes GI und hohes kardiovaskuläres Risiko: Keine
NSAR/Coxibe
– Scarpinto. BMC Med 2015;13:55
• Niereninsuffizienz: Keine NSAR / CoxibeDurchführung
Opioidtherapie
• Die Therapie soll mit niedrigen Dosen begonnen werden.
• In Abhängigkeit von Wirksamkeit und Verträglichkeit soll
die Dosis schrittweise gesteigert werden, um die
individuellen Therapieziele zu erreichen.
• Eine optimale Dosis liegt bei einem Erreichen der zuvor
formulierten Therapieziele bei gleichzeitigen geringen
bzw. tolerablen Nebenwirkungen vor.
• Eine Dosis von > 120 mg/Tag orales Morphinäquivalent
soll nur in Ausnahmefällen überschritten werden.Andere zentralwirksame
Substanzen
• Hypnotika und Tranquilizer sollten vor
Beginn einer Therapie mit opioidhaltigen
Substanzen reduziert oder abgesetzt
werden.
– Oxycodon 40 mg 1-0-1-0
– Trimipramin 100 mg 0-0-0-1
– Quetiapin 25 mg 1-0-2-0
– Zopiclon 7,5 mg 0-0-0-1Durchführung • Eine antiemetische Behandlung kann bereits zu Beginn der Therapie erfolgen. Nach etwa 2- 4 Wochen soll die Indikation für ein Absetzen der antiemetischen Therapie überprüft werden. • Die Behandlung von Obstipation mit Laxantien sollte bei den meisten Patienten prophylaktisch begonnen werden. Bei vielen Patienten kann während der gesamten Therapiedauer mit opioidhaltigen Analgetika die Gabe von Laxantien erforderlich sein • Praxiswerkzeuge: http://www.dgss.org/versorgung/leitlinien-zur- schmerzbehandlung/von-der-deutschen- schmerzgesellschaft-ev-initiierte-leitlinien/
Therapieüberwachung • Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden, ob die Therapieziele weiter erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen (z. B. Libidoverlust, psychische Veränderungen wie Interesseverlust, Merkfähigkeitsstörungen sowie Sturzereignisse) oder für einen Fehlgebrauch der rezeptierten Medikamente gibt.
Beendigung der Therapie • Wenn in der Einstellungsphase (maximal 12 Wochen) bzw. Erhaltungsphase die individuellen Therapieziele nicht erreicht bzw. (aus Patienten- und /oder Arztsicht) nicht ausreichend therapiebare bzw. nicht tolerierbare Nebenwirkungen auftreten • Wenn die individuellen Therapieziele durch andere medizinische Maßnahmen (z.B. OP, Bestrahlung, ausreichende Behandlung des Grundleidens) oder physiotherapeutische oder physikalische oder psychotherapeutische Maßnahmen erreicht sind
Zusammenfassung
• Individuelle Indikationsstellung
– Schmerzintensität nicht (immer) das
geeignete Maß zur Indikation
• Individuelle Therapieziele
• Engmaschige Kontrolle Wirksamkeit und
Verträglichkeit
– Schmerzintensität nicht (immer) das
geeignete Maß zur Steuerung
• Therapie beenden bei
– Fehlender Wirksamkeit
– Individuell relevanten NebenwirkungenZusammenfassung • Arthroseschmerzen: Ausreichende Evidenz für Wirksamkeit nur für (lokale) NSAR • Rückenschmerzen: Ausreichende Evidenz für Wirksamkeit nur für NSAR und Opioide • Individueller Therapieversuch mit anderen Substanzen (Paracetamol, Metamizol) möglich
Zusammenfassung
• Begleiterkrankungen bei der Auswahl der
Medikamente berücksichtigen
• Langzeittherapie mit NSAR und Opioide
bei Senioren ist problematisch
Lokale Therapien
Intermittierende TherapieSie können auch lesen
