Vestibulär Evozierte Myogene Potentiale (VEMP) Ableitungstechnik und klinische Bedeutung - Claudia Candreia, HNO Universitätsklinik, Inselspital ...

Vestibulär Evozierte Myogene Potentiale (VEMP)
Ableitungstechnik und klinische Bedeutung

Claudia Candreia, HNO Universitätsklinik, Inselspital Bern

Definition und Aussage
Messmethode und Fehlerquellen
Anwendungsmöglichkeiten
Klinische Beispiele

Elektrophysiologische Test
  des Gehörs und der Gleichgewichtsorgane

Kalorik

                               AEP

                                       VOG/ENG
          VEMP

VEMP = Vestibulär evozierte myogene Potentiale

 • Screening Test für Otolithenfunktion
 • „jüngste“ otoneurologische Untersuchung
  (Colebatch 1994)
 • vestibulocollischer Reflex mit kurzer Latenz
 • inhibitorisches biphasisches Muskelpotential
 • charakt. Veränderung mit dem Alter und verschiedenen
  peripheren und zentralen Vestibulopathien

VEMP Reflexbogen

akustische Reizung des Vestibularisorgans
            (Sacculus)

     nervus vestibularis posterior

         Vestibulariskerngebiet

         vestibulospinale Bahnen

 Tonusänderung in der Halsmuskulatur

          Modulation von EMG

Messmethode
Stimulus:   Tone Bursts ( 1kHz, ca. 100dB ) über
            Einsteckkopfhörer

Ableitung: Oberflächen EMG (non rectified)
                        Referenzelektrode: Brustbein
                        Messelektroden: Hals
                        (über m. sternocleidomastoideus)
                        Erdungseletrode über Stirn
            Mittelung von 500 EMG Antworten
            Repetition mindestens 2x (Reproduzierbarkeit)

Messmethode
 • Biphasisches inhibitorisches Muskelpotential
                           initial positiver Ausschlag (p13 oder p1)
                           dann negativer Ausschlag (n1 oder n23)
 • Ipsilaterale Antwort dominant
Amplitude

            Latenz
 Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials,
 Neurology 2005;64;1682-1688

Auswertung

• Ja/Nein Antwort
• Seitenvergleich, Symmetrie
• Reflexschwelle
• Latenz
• Amplitude p13-n23 (schlecht interpretierbar)
• Reproduzierbarkeit wichtig
• Meist nur ipsilaterale Antwort interpretiert

 CAVE!                                    keine standardisierten Werte

Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials,
Neurology 2005;64;1682-1688

Einflussfaktoren
•Muskelvorspannung sehr wichtig:
            mehr Vorspannung = bessere Antwort
            Feedbackmethode                                                             1kg
            (Kontrolle der Muskelvorspannung
            durch Blutdruckmanschette)                                                  2kg

•Schwerhörigkeit
            fehlend bei Schalleitungsschwerhörigkeit                                    3kg
            (ABG>9dB)
            vorhanden trotz Perzeptionsschwerhörigkeit

•Altersabhängigkeit
            Ableitung ab 70J unzuverlässig
Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials,
Neurology 2005;64;1682-1688

Alternative Testmethoden
Andere Stimuli
• Luftleitung (click oder tone burst)

• Schlag auf Stirn (forehead tap)

• Knochenleitung (tone bursts)

• galvanisch (transmastoidaler
        Gleichstrom)

Ableitung an anderen Muskeln (zB. Nacken)
Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials,
Neurology 2005;64;1682-1688

Fehlerquellen

Elektroden   Impedanz
             falsche Plazierung

EMG          fehlende muskuläre Vorspannung
             Störfaktoren („Elektrosmog“, Bewegung)
             falsche Ableitung (rectified statt unrectified)
             Ungenügende Mittelung
             Kopfposition ohne relevanten Einfluss

Stimulus     falsche Klickintensität

Schalleitungsschwerhörigkeit
             immer Audiogramm/Tympanogramm

Beispiel

                    ipsilateral       ipsilateral

  P1 13ms
  N1 25ms

reproduzierbar

                 Normale VEMP beidseits

Beispiel

                        ipsilateral         ipsilateral

nicht
reproduzierbar

 Normale VEMP rechts                  P1 13, 77ms

  Fehlende VEMP links                 N1 22.2ms

Vorteile von VEMPS

• einfach durchführbar
• nicht invasiv
• kurze Testdauer
• minimale Kooperation nötig
• kann mit den meisten elektrophysiol. Testapparaten
  getestet werden (ERA, VEP, SSEP)
• preiswert
• auch bei Perzeptionsschwerhörigkeit und
  Trommelfellperforation durchführbar (Knochenleitung,
  Stirnschlag,galvanisch)

Nachteile von VEMPS

 •nicht physiologische Stimulation (Tone burst)
 •Ja/nein Antwort
 •Keine Standardisierung
 •Hohe Variabilität
          Feedback Methode: signifikant kleinere
          Amplitudenvariabilität
 •Amplitude und Latenz nur bedingt interpretierbar
          ordentlich bis gute Test/Re-Test Verlässlichkeit
          (Latenz,p13-n23 Interamplitude)

 Isradisaikul S et al; Reliability of VEMP in healthy subjects; Otol Neurotol 29: 542-544, 2008
 Vanspauwen et al; Improving VEMP Reliability by using a blood pressure manometer;
 Laryngoscope,116:131-35,2006

Anwendungsmöglichkeiten von VEMP
• Normale peripher vestibuläre Funktion

• Peripher vestibuläres Defizit

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

• M. Menière/ Hydrops

• Dehiszenz des superioren Bogengangs

• Otosklerose

• Therapieerfolg bei Vestibularisneurektomie/Chemoablation

• Zentral vestibuläre Pathologie

VEMP bei normaler peripher vestibulärer Funktion

Sensitivität 56%                 (Heide 99)
Spezifität 100%

•Bei vorhandenen „normalen“ VEMP bds. kann von einer
normalen Funktion des Sacculus/ n. vestibularis inferior etc.
ausgegangen werden.

•Bei fehlenden VEMP kann keine sichere Aussage über die
Sacculusfunktion gemacht werden.

VEMP bei peripher vestibulärem Defizit

     •fehlende VEMP bei Neuritis vestibularis in 12-39 %

     •Unterscheidung „Labyrinthitis“ versus „Neuritits“
      (Click und galvanische VEMP fehlend) möglich

     •Vollständiger versus partieller Ausfall des Vestibularisorgan
      (Funktion von Sacculus und n. vestibularis superior
       erhalten?)

     •Bilateraler Vestibularisausfall
              vollständiger Ausfall versus residuelle Funktion?

Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic
potentials, Neurology 2005;64;1682-1688Rauch SD et al; VEMP show altered tuning in patients with Menières
disease; Otol Neurotol 25: 333-338, 2004

VEMP bei Morbus Menière

   Fehlende VEMP in 35-54 %

   Veränderte VEMP Dynamik
   •Erhöhte Amplitude in früher Phase
           (Sacculus dilatation und erhöhte Sensitivität)

   •Erniedrigte Amplituden oder fehlende VEMP in späterer Phase
           (atrophes sensorisches Epithel, Kollaps)

   •Schwellenerhöhung und verändertes Frequenztuning

              VEMP nützlich zur Früherkennung und
              Verlaufsmonitoring bzw. Monitoring von Therapieerfolg

Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic
potentials, Neurology 2005;64;1682-1688
Rauch SD et al; VEMP show altered tuning in patients with Menières disease; Otol Neurotol 25: 333-338, 2004

VEMP bei Vestibularisschwannom

     • Bei Tumoren des n. vestibularis in
       80% pathologische oder fehlende
       VEMP

     • Frühes Zeichen, da Tumoren
       meist von n. vestibularis ausgehen

              VEMP gehören zur Testbatterie zur Diagnosestellung
              und Verlaufsbeobachtung von Vestibularis-
              schwannomen ua. Kleinhirnbrückenwinkeltumoren

Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked myogenic potentials,
Neurology 2005;64;1682-1688

VEMP bei BPLS
Rationale:
BPLS als Folge eines degenerativen Prozesses
(Utriculus, Sacculus, Ganglionzellen), d.h.
Sacculusdegeneration sollte mit VEMP messbar sein

          VEMP vor und nach Therapie (Repostionsmanöver) bei
          41 Patienten und 92 Freiwilligen

          Signifikant verlängerte Latenz von P13 n23 beim betroff. Ohr

          Fehlende VEMP bei chron. und therapieresistentem Verlauf
          in 27%

       VEMP als prognostischer Faktor bei BPLS?
       Vorhandene VEMP = gute Prognose

 Yang WS et al; Clinical Significance of VEMP in BPLS; Otol Neurotol 29:1162-1166, 2008

VEMP bei Dehiszenz des superioren Bogenganges

•Amplitude erhöht

•Schwelle erniedrigt

•VEMP trotz Schallleitungsschwerhörigkeit
 (Pseudo)

•Galvanische VEMP normal

•Stirnschlag –VEMP nicht grösser als Click-
 VEMPS

      VEMP können die Diagnose
      einer Dehiszenz des SSCC
      untermauern

VEMP bei zentral vestibulären Pathologien

Latenzverlängerung als Charakteristikum für zentrale Vestibulopathien

       Shimizu 2000: Verzögerte VEMP (erhöhte Latenz)
       bei MS im Hirnstamm

       Bei Hirnstammaffektionen ( Wallenberg, Hirnstammkompression)

     Latenzverlängerung der VEMP kann auf eine zentral
     vestibuläre Pathologie hinweisen

VEMP bei Otosklerose

• VEMPS früh erniedrigt oder fehlend (ABG>9dB)

• Falls VEMP vorhanden, Diagnose überdenken!

    Fehlende VEMP unterstützen die Diagnose einer
    Otosklerose, vorhandene VEMP zweifeln sie an

Zusammenfassung
• Normale VEMP bestätigen eine normale Funktion der
  Strukturen des sacculocollischen Reflexes.

• Verschiedene zentrale und periphere Vestibulopathien
  verändern die VEMP in typischer Weise.

• VEMP sind schnell, einfach und kostengünstig und nicht
  invasiv durchführbar.

• Eine Standardisierung der Methode fehlt bisher.

• VEMP können nur im klinischen Gesamtzusammenhang
  interpretiert werden.

Zusammenfassung

VEMPS ergänzen die otoneurologische Testbatterie und
gehören zu einer vollständigen otoneurologischen
Untersuchung

Literatur
   Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked
   myogenic potentials, Neurology 2005;64;1682-1688

   Zhou G, Cox CL; Vestibular evoked myogenic potentials: history and overview; Am J Audiol,
   13, 2004, 135-143

   Kingma H, Function tests of the otolith or statolith system; Curr Op Neurol 2006, 19:21-25
   Welgampola, MS, Colebatch JG, Characteristics and clinical applications of vestibular evoked
   myogenic potentials, Neurology 2005;64;1682-1688

   Isradisaikul S et al; Reliability of VEMP in healthy subjects; Otol Neurotol 29: 542-544, 2008

   Vanspauwen et al; Improving VEMP Reliability by using a blood pressure manometer;
   Laryngoscope,116:131-35,2006

   Rauch SD et al; VEMP show altered tuning in patients with Menières disease; Otol Neurotol
   25: 333-338, 2004

   Yang WS et al; Clinical Significance of VEMP in BPLS; Otol Neurotol 29:1162-1166, 2008

Fallbeispiel: F.B.: 44J m

• 7/05 akuter Drehschwindel mit Falltendenz nach rechts und Sturz
• Dauer mehrere Tage, langsame Besserung im Verlauf
• Persistierende Gangunsicherheit im Dunkeln
• Gehör unverändert, kein Tinnitus
• Vestibularisprüfung unauffällig

ENG:    Kalorik: Untererregbarkeit rechts
        Pendeltest symmetrisch

Fallbeispiel: F.B.: 44J m

                            VEMP
                            beidseits vorhanden,
                            links vermindert

                            Peripher vestibuläres
                            Defizit rechts
                            zentral weitgehend
                            kompensiert

Fallbeispiel: G.D. (f), 66J

Seit 4 Wochen rez. Drehschwindelattacken von max. 1 Min.
Dauer beim Drehen nach rechts
BPLS posteriorer Bogengang rechts
Reposititonsmanöver nach Semont, Brandt-Daroff
Persist. Schwindel (Schwankschwindel von wenigen
Sekunden Dauer mit Unsicherheitsgefühl)

Kurzzeiter Linkssnystagmus bei Aufrichten aus KHL links,
HNO und Hirnnervenstatus unauffällig.Blickfolge/Sakkaden
und Kleinhirnprüfungen sowie Unterberger und Romberg
unauffällig

Fallbeispiel: G.D. (f), 66J

ENG: Pendeltest und Kalorik symmetrisch

                                      VEMP
                                      beidseits vorhanden,
                                      rechts vermindert

                                          Otolithische
                                          Dysfunktion rechts

Fallbeispiel: K.K. 75J (m)

CI-Kandidat, kein Schwindel

Fallbeispiel: K.K. 75J (m)

                              VEMP beidseits vorhanden

                             Vestibuläre Funktion intakt

Fallbeispiel: F.E. 37J (f)

M. Menière rechts
• Hörminderung rechts
• Pfeifftinnitus rechts
• Drehschwindelepisoden
 (1x/Woche einige Minuten)

Keine Spontan- oder
Provokationsnystagmen
Kalorik: leichte
Untererregbarkeit rechts

Fallbeispiel: F.E. 37J (f)

                             VEMP
                             beidseits vorhanden,
                             erhöhte Amplitude
                             beidseits

                              M. Menière rechts

Fallbeispiel: S.E. 71J (f)

Kleinhirnbrückenwinkelschwannom
links mit cochleovestibulärem Defizit
links

Kophose links, SPN nach links,
Lagenystagmus

Kalorik: Untererregbarkeit links

Fallbeispiel: S.E. 71J (f)

VEMP rechts vorhanden
VEMP links fehlend

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit