Vitamin-D-Mangel und sekund ä rer Hyperparathyreoidismus im Ruhrgebiet (Nordrhein-Westfalen / Deutschland)
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Nuk/357/10.8.2009/Macmillan Nuklearmedizinische Labordiagnostik 1
Vitamin-D-Mangel und sekundärer
Hyperparathyreoidismus im Ruhrgebiet
(Nordrhein-Westfalen/Deutschland)
Upon Vitamin D Deficiency and Secondary Hyperparathyroidism in the Ruhr
County (North-Rhine-Westphalia/Germany)
Autoren J. Mahlstedt, D. Moka
Institut Gemeinschafts Praxen Radiologie/Nuklearmedizin, Essen
Schlüsselwörter Zusammenfassung Abstract
●▶ Vitamin-D-Unterversorgung & &
●▶ Vitamin-D-Mangel
Bei 2 500 unausgewählten Patienten einer nuk- In 2 500 unselected patients of an outpatient
●▶ sekundärer
learmedizinischen Praxis im Ruhrgebiet wur- nuclear medical practice in the Ruhr county
Hyperparathyreoidismus
de 25-(OH)-Vitamin-D-Unterversorgung (25– (Germany) 25-(OH)-vitamin D insufficiency (25–
75 nmol/l) festgestellt bei Residenten/Immigranten 75 nmol/l) was found in resident/immigrant sub-
Key words
●
▶ vitamin D insufficiency in 55,6/30,1 % und -Mangel ( < 25 nmol/l) bei jects in 55,6/30,1 % and deficiency ( < 25 nmol/l)
●
▶ vitamin D deficiency 35,1/65,2 %. Dementsprechend fanden sich er- in 35,1/65,2 %) concomitant with increased
●
▶ secondary höhte iPTH-Werte ( > 65 pg/ml) im Sinne des intact parathyroid hormone as a sign of secon-
hyperparathyroidism sekundären Hyperparathyreoidismus bei dary hyperparathyroidism in 37/43,5 %. These
Residenten/Immigranten in 37/43,5 %. Diese Ab- deviations from normal were more intensive
weichungen von der gewohnten Norm waren at > 73 kg bodyweight. Vitamin D deficiency ex-
ausgeprägter bei > 73 kg Körpergewicht. Vitamin- erts severe negative influence on all body tissues
D-Mangel wirkt sich wegen seiner endokrinen because of its endocrine (calcium metabolism)
(Ca-Stoffwechsel) und autokrinen/parakrinen and paracrine/autocrine (muscle tension, infect
Effekte (Muskelkraft, Infektresistenz, Wundhei- resistance, skin lesion healing, immune system
lung, Immunsystem usw.) auf die Entwicklung etc.) effects. Therefore patients receive informa-
der Körpergewebe sehr ungünstig aus, sodass tion for the prudent use of sunlight and substitu-
die Patienten zuerst auf die sinnvolle Nutzung tion by tablets or oily solutions with the help of a
des Sonnenlichtes aufmerksam gemacht werden special information flyer available in all relevant
müssen. Dafür wurden Informationsschriften in languages. The recommendation for prevention
allen relevanten Sprachen entwickelt. Zur medi- of vitamin D insufficiency und -deficiency for so
kamentösen Substitution im Sinne der Prävention far healthy subjects is 1 000–2 000 IE vitamin D3/
sind 1 000–2 000 IE Vitamin D3/Tag erforderlich, day, the dosage being without of harm according
die Dosierung ist bei gesunden Menschen nach to relevant experts meaning. For full prevention
derzeitiger Expertenmeinung unbedenklich. in the Ruhr county of Germany serum 25-(OH)-
Für die volle Prävention ist nach diesen Daten vitamin D levels should exceed 100 nmol/l.
Bibliografie für das Ruhrgebiet ein 25-(OH)-Vitamin-D-Wert
DOI 10.1055/s-0029-1234091 von > 100 nmol/l erforderlich
Der Nuklearmediziner 2009;
32: 1–8
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York Das nuklearmedizinische In-vitro-Labor wird – Das beruht wohl auch darauf, dass die Liganden-
ISSN 723-7065 wie die gesamte Nuklearmedizin ohnehin – von assays zur Bestimmung verschiedenster Analyte
interessierten Kreisen unter Übernahmeaspekten höchste Sensitivitäten aufweisen, technisch sta-
Korrespondenzadresse seit Jahren erfolglos als aussterbende Disziplin bil in der Durchführung sind und auch in großen
Prof. Dr. J. Mahlstedt deklariert, gleichwohl ist das Prinzip der Tracer- Probenmengen hohe Präzision aufweisen. Gleich-
Gemeinschaftspraxis wohl können die allermeisten Ligandenassays
technik mit radioaktiven oder luminogenen Tra-
Nuklearmedizin
cern derart stark und aussagekräftig, dass es in nicht mit absoluter Richtigkeit messen – dann
Henricistraße 40
45136 Essen der modernen Medizin seinen eigenständigen wäre das Eichamt für die Richtigkeit zuständig –
pm@profmahlstedt.de festen Platz hat und zunehmendes Interesse ent- sondern nur mit relativer Richtigkeit und damit
www.radionuk.de wickelt. müssen sie grundsätzlich unter ärztlicher Kont-
■ Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! ■
Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 1–82 Nuklearmedizinische Labordiagnostik Nuk/357/10.8.2009/Macmillan
rolle bleiben mit den erforderlichen Prüfungen in Ringversuchen befassen sich in Deutschland relativ wenige Arbeitsgruppen
und klinischer Korrelation. [20, 21, 33, 44] mit einem Phänomen, dass wie kein anderes die
In der Nachsorge des operierten Schilddrüsenpatienten hatte UV-B-Strahlung des Sonnenlichtes direkt biopositiv umsetzt ne-
die radioimmunologische Bestimmung von intaktem Neben- ben der reinen Wärmezufuhr, ohne die Leben auf unserem Pla-
schilddrüsenhormon im Serum (iPTH) schon immer einen festen neten ja nicht möglich wäre. Einige internationale Arbeitsgrup-
Platz, während die Bedeutung der Vitamin-D-Bestimmung erst pen messen dem Vitamin-D-Mangel allerdings größte Bedeu-
mit der Nebenschilddrüsenszintigrafie bei primärem Hyperpa- tung bei [40] und vermuten, dass viele Erkrankungen im spä-
rathyreoidismus zunehmend interessant wurde. So entpuppte teren Lebensalter durch Vitamin-D-Mangel in der Entwicklungs-
sich mancher primäre Hyperparathyreoidismus als sekundär und Wachstumsphase begünstigt werden, wenn die Gewebe
und die Ergebnisse der Nebenschilddrüsenszintigrafie konnten Widerstandsfähigkeit gegen Läsionen jeglicher Art entwickeln
deutlich verbessert werden [46]. wie bei Entzündungen, mechanischen Belastungen, Infiltration
Kenntnisse zur Bedeutung des Vitamin D beschränken sich bei durch andere Gewebe oder Autoaggression.
der durchschnittlichen universitären Ausbildung und ärztlichen Bei dem breit gefächerten Spektrum nuklearmedizinischer Zu-
Weiterbildung auf die der endokrinen Funktion und die Not- ständigkeiten in Endokrinologie, Osteologie und Onkologie steht
wendigkeit der Substitution im Kleinkindalter, während sich in es dem Nuklearmediziner daher sehr wohl zu, die Analyte 25-
den derzeit verfügbaren klinischen Lehrbüchern der großen Fä- (OH)-Vitamin D, 1,25-(OH)-Vitamin D und iPTH als Ligandenas-
cher im Deutschsprachigen Raum kaum Verwertbares zur para- says in sein Untersuchungsspektrum aufzunehmen und als
krinen bzw. autokrinen Funktion des Vitamin D unter physio- Kernbestandteil des Faches zu verstehen.
logischen und pathologischen Bedingungen findet.
Vitamin D ist kein Vitamin in der strengen Definition, sondern es Methodik
entsteht in der Haut aus dort gespeichertem 7-Dihydrocholeste- &
rol unter ausreichend intensiver UV-B-Strahlung (290–315 nm). Die Bestimmungen von 25-(OH)-Vitamin-D, iPTH, FT3,FT4 und
Die biologische Aktivierung erfolgt in zwei Schritten zuerst in TSH erfolgten chemiluminometrisch (Diasorin-Liaison), die der
der Leber durch Hydroxylierung zu 25-(OH)-Vitamin D und Autoantikörper gegen Thyreoglobulin (TAK), thyreoidale Mikro-
später in der Niere zu 1,25-(OH)-Vitamin D. 25-(OH)-Vitamin D somen (MAK) und TSH-Rezeptor (B.R.A.H.M.S.) und Thyreoglo-
liegt an Trägerproteine gebunden im Blut vor und wird auch bulin (Medipan) radioimmunologisch.
stark im Fettgewebe gespeichert. Seine Plasmakonzentration In einer orientierenden Zusammenstellung erster Messungen
gibt verlässlich Auskunft über die Versorgung des Körpers mit am eigenen ambulanten Patientengut einer nuklearmedizi-
Vitamin D [34]. nischen Schilddrüsenpraxis in Essen von Vitamin D und PTH
Das metabolische Endprodukt 1,25-(OH)-Vitamin D ist in seiner (●▶ Abb. 1) ergab sich der überraschende Befund, dass sehr viele
endokrinen Funktion innerhalb der Kalzium-Regulation gut be- unserer Patienten im Ruhrgebiet keinen ausreichenden Vitamin-
kannt, denn Plasmahormonspiegel und Kalzium-/Phosphat- D-Spiegel oberhalb von 75 nmol/l aufwiesen.
spiegel sind streng invers reguliert [31], die weitergehende Dieser erstaunliche Befund veranlasste uns, die Daten aller Pa-
autokrine/parakrine Funktion hingegen kaum. So findet man in tienten, bei denen Vitamin D gemessen wurde, einer weiterge-
fast allen Zellsystemen Vitamin-D-Rezeptoren und damit die henden Analyse zuzuführen. Dazu wurden folgende Daten in
Möglichkeit extrarenal 1,25-(OH)-Vitamin D zu produzieren mit eine Microsoft-Excel-Tabelle eingegeben:
ausschließlich lokaler Wirkung. Die Cathelicidine LL-37 werden Patienten-ID, Alter, Geschlecht, Praxisstandort: Henricistraße
als natürliche gencodierte Antibiotika verstanden, deren Pro- oder Friedrich-Ebert-Straße, Patientenart: Resident (boden-
duktion lokal als unspezifische Reaktion auf Schäden jeder Art ständig) oder Immigrant, Gewicht, FT3, FT4, TSH, TAK, MAK,
unverzüglich einsetzt, wobei das Ausmaß als positive Feedback- TRAK, Tg, 25(OH)-Vitamin D, iPTH.
Regulation (TLTR2-Funktion) ausgeprägt von der Verfügbarkeit
von 25-OH-Vitamin D abhängig ist [52, 53]. Das ist für die Haut
sehr gut belegt [6, 45], aber auch für Lunge [47], Harnwege [15],
und Colon [29]. Auf diesem Weg werden vielfältige biopositive
Vitamin D und Parathormon
Effekte vermittelt auf Muskulatur, Herz-Kreislauf, Immunsystem
und die damit verbundenen Erkrankungen wie Muskel- iPTH 194 unausgewählte Patienten aus der Schilddrüsenpraxis
schmerzen, Infektanfälligkeit, Autoimmunerkarnkungen, Krebs- pg/ml
160
erkrankungen, Diabetes und Hochdruck.
Epidemiologische Untersuchungen zeigen sehr deutlich die Häu- 140
figkeit dieser Erkrankungen in Abhängigkeit von der Entfernung 120
vom Äquator [25] und damit von der Intensität und dem Aus- 100
Column 1
maß der Sonnenlichtexposition, allerdings sind die kausalen Zu- 80
sammenhänge im streng wissenschaftlichen Sinn nur selten ge-
60
sichert [35, 37].
40 normal
Die Bedeutung der Vitamin-D-Zufuhr durch die Nahrung steht
20
dem gegenüber eher im Hintergrund, denn nur einige Fischarten
enthalten relevante Vitamin-D-Mengen, den Älteren unter uns 0
0 20 40 60 80 100 120 140 160
in der Kindheit noch als der ungeliebte Lebertran in Erinnerung.
25(OH)-Vitamin D nmol/l
Es überrascht daher nicht, wenn man bei Vegetariern keine be-
2007 August
sonderen Zeichen des Vitamin-D-Mangels findet [14].
Die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre haben
Abb. 1 Erste Ergebnisse zu 25-(OH)-Vitamin D und iPTH im Ruhrgebiet.
weltweit in den letzten Jahren stark zugenommen, allerdings
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Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 1–8Nuk/357/10.8.2009/Macmillan Nuklearmedizinische Labordiagnostik 3
Die Auswertung erfolgte durch Standard-Analysen der Excel-
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany
Software zu Mittelwert, Median, Verteilungsanteile (z. B. Quar-
120
tile), Schiefe der Verteilung, Standardabweichung.
Weitergehende Analysen zu Parameterkorrelationen erfolgten 100
normalized frequency
durch Datenfilterung nach logischen Verknüpfungen mit nach- 25-(OH) vitamin D
folgender statistischer Auswertung und grafischer Darstellung 80
durch die Excel-Software.
60
40
Ergebnisse
20
&
Die Art der Datenspeicherung erlaubt die laufende Eingabe und 0
Auswertung neuer Daten, sodass sich der Trend der Ergebnisse 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
bald abzeichnet und der Grad der statistischen Sicherheit lau- Normal as > 75 nmol/l
fend zunimmt. Die derzeitigen Ergebnisse umfassen ca. 2 500
Central 50% of immigrants
Patienten.
central 50% of residents
Die Darstellung der Vitamin-D-Verteilung zeigt zwischen den
Immigranten und Residenten unserer Praxen gravierende Un-
Abb. 3 Relativierende Darstellung der 25-(OH)-Vitamin D –
terschiede (● ▶ Abb. 2), die besonders in Normierung der Vertei-
Verteilungen durch Anpassung auf ein gleiches Maximum.
lungen jeweils auf das Kurvenmaximum mit 100 % deutlich wer-
den (● ▶ Abb. 3). Die Immigranten haben das Maximum bei den
Werten < 10 nmol/l, nur 6 % überschreiten die untere Grenze
ausreichender Vitamin-D-Versorgung ( > 75 nmol/l) und bei wei- Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany
teren 24 % ist zumindest eine Unterversorgung (25–75 nmol/l) fest-
zustellen. Bei den Residenten liegt das Maximum bei Werten Vitamin D nmol/l: distribution
zwischen 10 und 20 nmol/l, 12 % erreichen den Normalbereich 120 25% median +75%
und weitere 44 % sind unterversorgt.
100
Die nähere Analyse zeigt, dass der Median der Verteilungen für All patients 18 32 52
80
Residenten, Gewicht > 73 kg KG, Immigranten mit > 73 kg KG 73kg BW 16 28 45
kontinuierlich abnimmt (● ▶ Abb. 4). 60 IMMIGRANTS 10 16 35
Die iPTH-Bestimmung in analoger Auswertung (● ▶ Abb. 5) er- IMMI. + >73kg 5 14 32
40
gibt für das gesamte Patientengut eine Verteilung, die die ge-
20
bräuchlichen Grenzen der Norm (20–65 pg/ml) überschreiten
bei 43,5 % der Immigranten und 37 % der Residenten bei einem 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gesamtmedian um 50 pg/ml und 4. Quartil bis an 150 pg/ml. Die
relativen Verteilungen von Residenten und Immigranten sind
Abb. 4 Median und die zentralen 50 % der Verteilung für 25-(OH)-
auch hier deutlich unterschiedlich (● ▶ Abb. 6) mit konkordant
Vitamin D für alle Patienten, Gewicht > 73 kg, Immigranten und
inversem Verlauf der Untergruppen im Vergleich zu den Vita- Immigranten mit > 73 kg KG.
min-D-Ergebnissen (● ▶ Abb. 7).
Die korrelierende Vitamin-D/PTH-Darstellung zeigt die PTH-
Verteilungen als Median mit zentralem 50 %-Anteil in Abhängig-
500
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany 450
Ca. 2500 patients
400
400 North Rhine Westphalia
Absolute frequency
Germany
350 350
25-(OH) vitamin D
300
300
absolute frequency 250
250
200
200
150
Immigrants 150 100
N=430
100 50
normal
0
Residents 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
N=1900
0 PTH pg / ml
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
median
normal as > 75 nmol/l
Abb. 5 Verteilung von iPTH aller Patienten.
Abb. 2 Verteilung von 25-(OH)-Vitamin D von Immigranten und
Residenten im Ruhrgebiet bei ca. 2 500 Patienten.
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120 120
100
100
iPTH 80
pg/ml 60
residents
40
IMMIGRANTS
relative frequency
80 20
0
RESIDENTS + 25 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
60
median
-25% 120
40
100
20 80
central 50%
60
central 50% immigrants
0
40
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
20
PTH pg/ml
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Abb. 6 Verteilung von iPTH bei Immigranten und Residenten
imRuhrgebiet. 25-(OH)-vitamin D nmol/l
Abb. 9 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit
Ca. 2500 patients North Rhine Westphalia Germany von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite: Residenten
und Immigranten.
iPTH pg/ml : distribution
120
25% Median 75%
100
120
relative frequency
80
All patients 42 55 74
60
73 kg BW 45 60 79
40 100
Immigrants 55 63 87
20
Imm. + >73kg 59 66 92
0
10 30 50 70 90 110 130 150 170 80
median of immigrants
iPTH pg/ml
Abb. 7 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung bei allen
N median of residents
Patienten, > 73 kg Körpergewicht, Residenten und Immigranten 60
O
mit > 73 kg Körpergewicht. R
M
40
A
L
iPTH
120 20
pg/ml
100 NORMAL
0
75 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
80
median
25-(OH)-Vitamin D nmol/L
25%
60 n
o Abb. 10 Median der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit von 25-(OH)-
r
40 m Vitamin D in Gruppierung von 10 nmol-Breite bei Immigranten und
a Residenten.
l
20
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Der Einfluss des Körpergewichtes ist offensichtlich (●▶ Abb. 11)
25-(OH)-vitamin D nmol/l und die Unterschiede zwischen übergewichtigen Immigranten
und allen Patienten < 73 kg KG am ausgeprägtesten (●
▶ Abb. 12).
Abb. 8 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit Geschlechtsunterschiede können kaum belegt werden. Die Un-
von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite: alle Patienten. terschiede der PTH-Werte deuten sich beim Vergleich der Medi-
ane bei niedrigen Vitamin-Konzentrationen an (● ▶ Abb. 13),
während sie beim Vergleich der Mittelwerte wegen zumeist er-
keit von eng gefassten Vitamin-D-Bereichen in 10-nmol-Schrit- heblich schiefer Verteilungen nicht mehr zum Ausdruck kommen.
ten (●▶ Abb. 8). Die Unterschiede zwischen Residenten und Im- Die Gesamtdarstellung der PTH/Vitamin-D-Korrelation verdeut-
migranten treten klar hervor (●▶ Abb. 9), besonders im direkten licht, dass mit steigendem Vitamin-D-Spiegel erst ab 100 nmol/l
Vergleich (●
▶ Abb. 10). kein weiterer Abfall der medianen PTH-Werte mehr erfolgt
(●▶ Abb. 14).
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Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 1–8Nuk/357/10.8.2009/Macmillan Nuklearmedizinische Labordiagnostik 5
90 90
80
>73 Kg BW
80 70
< 73 Kg BW median 60
70 iPTH 50
40
pg/ml
median PTH pg/ml
60 30
20
50 10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 female
40
25-(OH)-Vitamin D nmol/l
30
80
male
20 70
60
10 mean
50
iPTH
40
0 pg/ml
10 20 30 40 50 60 30
20
25-(OH)-Vitamin D nmol/l
10
0
Abb. 11 Median der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit von 25-(OH)- 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite bei > und < 73 kg 25-(OH)-Vitamin D nmol/l
Körpergewicht.
Abb. 13 Median (oben) und Mittelwert (unten)der iPTH-Verteilung in
Abhängigkeit von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite:
100 Frauen und Männern.
90
IMMIGRANTS
80 120 ca. 2500 patients from
iPTH
pg/ml North Rhine Westphalia
70
Median iPTH pg / ml
100 Germany
> 73 Kg BW + 25%
60 N
O 80
Median
50 R
M -25% 60
40 N
< 73 kg BW
A O
R
40
30 L M
A
L
20 20
normal
10 0
NORMAL 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
0 25-(OH)-
10 20 30 40 50 60 70 Vitamin D nmol / l
100
25-(OH)-Vit D nmol / ml
Abb. 14 Median und zentrale 50 % der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit
Abb. 12 Median der iPTH-Verteilung in Abhängigkeit von 25-(OH)- von 25-(OH)-Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite für alle
Vitamin D in Gruppierung von 10-nmol-Breite bei Immigranten mit > Patienten für den Bereich 10–140 nmol/l.
und < 73 kg Körpergewicht.
Diskussion land nur wenige Arbeitsgruppen mit Vitamin-D-bezogenen Fra-
& gestellungen befassen und eigene Messungen durchführen und
Die Bedeutung des Vitamin D für das Wohlbefinden und die Ge- publizieren, während mehr oder minder kluge Autoren im Well-
sundheit der Bevölkerung ist im Prinzip seit langen Jahren be- ness- und Lifestyle-Bereich gerne in Broschüren und Büchern
kannt, aber die Umsetzung des Wissens und die damit verbun- halbes, zumeist überholtes oder oft sogar falsches Wissen ver-
dene Information durch Ärzte ist in Deutschland eher als rudi- breiten, ohne über eigene Untersuchungsergebnisse zu ver-
mentär zu bezeichnen. Das mag durchaus damit zusammen- fügen.
hängen, dass das Medikament Cholecalciferol nicht verschrei- Unsere Ergebnisse im Ruhrgebiet zeigen im Vergleich zu Nord-
bungspflichtig, bei gesetzlich versicherten Patienten nur bei deutschland [33] und Rheinland-Pfalz [20] weitaus niedrigere
wenigen Indikationen verschreibungsfähig und damit vom Me- 25(OH)-Vitamin-D-Werte und dementsprechend auch höhere
dikamentenumsatz her für die Hersteller so uninteressant ist, iPTH-Werte als Ausdruck eines sekundären Hyperparathyreoi-
dass weitergehendes Marketing nicht erfolgt. In der Folge wer- dismus in 35 % aller Patienten. Dieser Effekt nimmt zu bei Über-
den Beschwerden und Erkrankungen, die ihre Ursache durchaus gewicht, Immigranten und ganz besonders bei übergewichtigen
in Vitamin-D-Unterversorgung oder -Mangel haben können, al- Immigranten [50]. Diese Beobachtung verdeutlicht die Bedeu-
lenfalls in der Kinderheilkunde, aber ansonsten kaum jemals tung von Untersuchungen zur regionalen Normalwertfindung
mit Vitamin-D-Mangel oder -Unterversorgung in Zusammen- am eigenen Patientengut. Methodische Unterschiede scheiden
hang gebracht. Das geht auch daraus hervor, dass sich in Deutsch- aus, da wir die gleiche Technik wie Hinzpeter et al. anwenden
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und Dobnig et al. den RIA von Diasorin verwendeten, der mit der Gesicht/Oberarme oder Unterarme/Unterschenkel
chemiluminometrischen Technik von Diasorin streng korreliert. 2- bis 3-mal pro Woche je Hauttyp 5–30 min
Im letzten DEQAS-Ringversuch (April 2009) lagen das Mittel un- Diese Sonnenexpositionen sollte jedem möglich sein, selbst bei
serer 5 Proben (27–92 nmol/l) 19 % unter dem Mittel aller Teil- den konfessionell bedingten restriktiven Bekleidungsvor-
nehmer und 17 % unter dem Mittel innerhalb der gleichen Me- schriften einiger Immigrantengruppen.
thodik (Diasorin Liaison). Die Sonnenexposition ist von grundlegender Bedeutung und un-
Der ausgeprägte Vitamin-D-Mangel im Ruhrgebiet mit allzu oft verzichtbar, weil umfassende Studien gezeigt haben, dass die
unmessbar niedrigen Werten bei Immigranten hat uns früh- Folgen des Vitamin-D-Mangels nicht durch die alleinige medika-
zeitig nach geeigneten therapeutischen Wegen Ausschau halten mentöse Substitution zu vermeiden sind [38]. Bei intensiver
lassen. Dabei haben wir von Anfang an den Weg der Information Sonnenexposition aus dermatologischer therapeutischer Indi-
gesucht zu den relevanten Ursachen des Vitamin-D-Mangels. kation [42] lassen sich sehr schnelle Vitamin-D-Anstiege nach-
Darin wird zuerst die angemessene Nutzung des verfügbaren weisen.
Sonnenlichtes empfohlen in Abhängigkeit vom individuellen Die Möglichkeiten ausreichender Vitamin-D-Zufuhr durch die
Hauttyp. Dieses Grundkonzept war einige Zeit umstritten unter Nahrung sind beschränkt und offensichtlich auch wenig rele-
den engagierten Bestrebungen der Dermatologie, die im Sinne vant, denn bei Vegetariern sind keinesfalls auffällig niedrigere
der Hautkrebsprävention jegliche Form der ungeschützten Son- Vitamin-D-Spiegel im Serum zu beobachten [14]. Da die Vita-
nenlichtexposition ablehnte, gleichermaßen auch jegliche arte- min-D-haltigen Fischsorten Lachs, Makrele und Hering nicht
fizielle UV-B-Exposition. Inzwischen hat man wohl akzeptiert, gerade billig und beim Verzehr mit nicht immer erwünschter
dass eine zeitlich limitierte ungeschützte Nutzung des natür- Kalorienzufuhr verbunden sind, wird man zur Substitution im-
lichen Sonnenlichtes unter Berücksichtigung des Hauttyps ver- mer auf das synthetisch hergestellte Cholecalciferol zurück-
tretbar ist. greifen als Tablette (z. B. Vigantoletten®) oder als ölige Lösung
Diese Empfehlung basiert auf neueren Ergebnissen der Vitamin- (z. B. Vignatol® Öl, Dekristol®).
D-Forschung [48] mit dem Nachweis, dass die kutane Vitamin- Über ausreichende Dosierung war man sich lange Zeit uneinig,
D-Bildung als UV-B-abhängige Photosynthese aus Dehydrocho- insbesondere über die Höchstmengen, die im internationalen
lesterol sehr schnell erfolgt und ein Überschuss durch Bildung Konsens als garantiert unbedenklich deklariert werden können.
inaktiver Nebenprodukte verhindert wird. Für eine sinnvolle Vi- 800 IE/Tag sind bei gesunden Erwachsenen nach internationa-
tamin-D-Prophylaxe sind also keine langen Sonnenbäder erfor- lem Konsens unschädlich – aber als Maßnahme zum Ausgleich
derlich, sondern man kann das Ziel durchaus „kurz und schmerz- eines relevanten Vitamin-D-Mangels völlig unzureichend.
los“ erreichen. Unter Berücksichtigung der Forschungsergebnisse der letzten
Für die geeignete Beratung müssen 4 – zunehmend auch 5 – Jahre [9, 17, 39, 49] streben wir im Sinne der Prävention bei Vita-
Hauttypen unterschieden werden: min-D-Unterversorgung und -Mangel die tägliche Einnahme
▶ Hauttyp I von 1 000–2 000 IE an – was übrigens die forschenden Wissen-
– rotblondes Haar, Sommersprossen, keine Bräunung schaftler und ihre Familien zumeist selbst auch tun. Derartige
– immer Sonnenbrand Beobachtungen sind gelegentlich überzeugender und für die Pa-
– max. Exposition ohne Schutz: 5–10 min tientenbetreuung wichtiger, als das Warten auf den genehmi-
▶ Hauttyp II genden Segen der Evidence Based Medicine durch staatliche Ins-
– blondes Haar, helle Augen, schwache Bräunung titutionen, die ärztliche Tätigkeit niemals als Kunst und klugem
– häufig Sonnenbrand Umgang mit ungesicherten Erkenntnissen verstehen dürfen,
– max. Exposition ohne Sonnenschutz: 10–20 min sondern neue Erkenntnisse und Behandlungsmöglichkeiten so
▶ Hauttyp III lange wie irgend möglich den gesetzlich versicherter Patienten
– braunes Haar, helle oder dunkle Augen, gute zum Wohl der Krankenkassen vorenthalten.
Pigmentierung Bei festgestellter Vitamin-D-Unterversorgung ( < 75 nmol/l und
– selten Sonnenbrand ganz besonders bei -Mangel ( < 25 nmol/l) sollte durch geeignete
– max: Exposition ohne Sonnenschutz: 20–30 min Maßnahmen (Sonnenexposition nach Hauttyp, Vitamin-D3-
▶ Hauttyp IV Substitution 1 000–2 000 IE/Tag) eine angestrebte 25-(OH)-Vita-
– dunkles Haar, mediterraner Typ, tiefe Bräunung min D-Konzentration sichergestellt werden. Dabei ist zu beden-
– niemals Sonnenbrand ken, dass 25-(OH)-Vitamin D ganz ähnlich wie l-Thyroxin im
– max. Sonnenexposition ohne Sonnenschutz: ca. 45 min Serum an ein spezifisches Bindungsprotein gebunden ist, das ge-
▶ Hauttyp V netische Varianten mit unterschiedlicher Bindungsfähigkeit auf-
– schwarzes Haar, Afrikaner, naturschwarze Haut weist, sodass bei einheitlichen Dosierungen durchaus unter-
– niemals Sonnenbrand schiedliche Konzentrationsanstiege auftreten können [24].
– max. Sonnenexposition ohne Sonnenschutz: unbegrenzt Die Vergleich der medianen 25(OH)-Vitamin D- und iPTH-Werte
Patientinnen und Patienten und insbesondere den Müttern ist in (●▶ Abb. 14) zeigt, dass die deutlich negative Korrelation erst
durchaus mühsamer Beratung zu verdeutlichen, dass die Sonne oberhalb einer 25(OH)-Vitamin-D-Konzentration von 100 nmol/
in den Monaten März bis September unbedingt je nach Hauttyp l nicht mehr besteht. Höhere 25(OH)-Vitamin-D-Konzentra-
unterschiedlich lange ohne Sonnenschutzmittel zu nutzen ist. tionen sind also im Ruhrgebiet erforderlich, um den vollen Effekt
Wegen der raschen Synthese ausreichender Vitamin-D-Mengen der endokrinen und autokrinen/parakrinen Wirkung von Vita-
in der Haut ist dafür keinesfalls eine Ganzkörperexposition er- min D für das Wohlbefinden und die Gesundheit der Menschen
forderlich, sondern geeignete Teilkörperexpositionen sind und Patienten zu gewährleisten.
durchaus ausreichend und erfolgreich: Die Einsicht der Menschen, wie allzu oft auch der ärztlichen Kol-
legenschaft, in die damit verbundenen Notwendigkeiten ist zu-
meist schwach ausgeprägt – warum auch immer.
■ Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! ■
Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 1–8Nuk/357/10.8.2009/Macmillan Nuklearmedizinische Labordiagnostik 7
Die Berichte zu den Folgen von Vitamin-D-Unterversorgung und biet schon immer von großer Bedeutung für die Entwicklung
-mangel sind vielfältig [2]. Das beginnt bei Myalgie [41], Fibro- der Wirtschaftskraft. Im Fußballsport lässt sich das gut erken-
myalgie [3], ist vielfach beschrieben für Muskelkraft, Osteoporo- nen, denn die Nachkriegsjahrzehnte waren durch Namen pol-
se und osteoporotische begünstigte Frakturen [8, 43], Kolontu- nischer Herkunft geprägt, und die aktuellen Erfolge der Fußball-
moren [16], Mammatumoren [1], kolorektale Tumoren [27], junioren beruhen auf einer breiten multikulturelle Mischung, in
Typ-1-Diabetes [35, 51], Typ-2-Diabetes [23] bis hin zu weniger der bodenständige Vertreter schon die Ausnahme sind.
spektakulären Dingen wie Infektionshäufigkeit bei Schwangeren Die Nuklearmedizin sollte sich in der ambulanten Tätigkeit un-
[12], Präeklampsiehäufigkeit [11, 30], Muskelkraft bei Jugend- bedingt der Prävention des Vitamin-D-Mangels annehmen, zu-
lichen [22, 32], Leistungsfähigkeit bei Sportlern [13] , Knorpelab- mal sie ja von anderen Fachgruppen bisher kaum wahrgenom-
bau im Kniegelenk [19] oder Abbau kardialer Risikofaktoren men wurde. Das Patientengut in der Nuklearmedizin ist dazu
[54]. Bei hospitalisierten Patienten ist der Mangel offensichtlich gut geeignet. Die Patientenführung bei Prävention und Therapie
[18, 21] und bei asylsuchenden Menschen aus Afrika ausgeprägt der Struma und der Schilddrüsenfunktionsstörungen lässt sich
[4, 5]. sehr gut mit der Vitamin-D-Problematik verbinden und Symp-
Dabei kann der weltweite Schaden durch Vitamin-D-Mangel tome wie u. a. Muskelschmerzen, Gangschwäche, Osteoporose,
und -unterversorgung klar kalkuliert werden, dem vergleichs- erhöhte Knochenbrüchigkeit, erhöhte Infektanfälligkeit, ver-
weise geringe Kosten entgegen stehen [28]. mehrte bakterielle Infektionen, Tumorerkrankungen gehören
Die persistierende Skepsis und Untätigkeit ist vielleicht darin zu doch zum täglichen Erlebnis in der Nuklearmedizin. Der Nukle-
sehen, dass die positiven Folgen einer Vitamin-D-Substitution armediziner sollte die Parameter 1,25(OH)-Vitamin D, 25(OH)-
im statistischen Mittel klar darstellbar, im Einzelfall jedoch nur Vitamin D und iPTH unbedingt in seine diagnostische Arbeit
selten mit einer beeindruckenden Besserung von Befindlichkeit einbeziehen und als Kernkompetenz des Faches beanspruchen.
oder Symptomen verbunden sind. Der Umfang der Kernkompetenz des Faches Nuklearmedizin ist
Der geringe Aufwand für 2000 IE Vitamin D/Tag erweckt bei ei- für die Zukunft von entscheidender Bedeutung, wenn bei der
nigen Menschen/Patienten den Eindruck der Wertlosigkeit der geplanten Laborreform der KBV der Zugang zum Speziallabor
Maßnahme und nicht wenige Wissenschaftler sehen darin eine auf die Parameter des Kernbereiches der Fächer begrenzt wer-
wichtige Ursache des Desinteresses, das sich wohl erst mit der den soll. Das wird natürlich um so überzeugender sein, je besser
Entwicklung neuer therapeutisch – und damit wirtschaftlich – der Nuklearmediziner diese Labordiagnostik aus der Zuständig-
interessanter Vitamin-D-Analoga grundlegend ändern wird. keit seines Faches heraus beanspruchen kann, die immer dann
Im Gespräch mit Familie, Freunden und Patienten ist der Ver- unstrittig ist, wenn die Ergebnisse der Diagnostik am eigenen
weis auf Menschen nützlich, die noch einen gesunden Beruf in Patientengut beobachtet und evaluiert werden.
Licht, Luft und Sonne ausüben können. Diese weisen immer
Werte deutlich über 100 nmol/l 25(OH)-Vitamin D im Serum
auf. Das findet man spontan fast immer bei Menschen, die in Danksagung
Strandbädern oder an Sonnenstränden arbeiten, manchmal aber &
auch bei Kollegen, die als stets gebräunte Sonnenanbeter und Unser besonderer Dank gilt Laura Münch, die sich als Schülerin
Intensivurlauber in sonnigen Ländern durch gute Gesundheit im Rahmen des Verantwortungsprojektes der Gesamtschule Es-
und erstaunliche allgemeine Infektresistenz auffallen. sen-Holsterhausen in die Datenübertragung aus den Arztbriefen
Die Beratung der Immigranten ist dabei von besonderer Bedeu- eingearbeitet hat und dafür den Umgang mit der MACDOC-Pra-
tung, denn diese neigen wohl insbesondere wegen ihrer dunkle- xissoftware und MS-Excel erlernte. Sie hat die Arbeiten selbst-
ren Hautpigmentierung stärker zum Vitamin-D-Mangel als die ständig und sehr zuverlässig bewältigt und betreut unsere Arbeit
heller pigmentierten Residenten. Gespräche mit Immigrantenfa- auch nach Abschluss ihres Schulprojektes weiter.
milien in der Praxis (www.profmahlstedt.de/Donnerstag in der
PEM) lassen gelegentlich auf erstaunliche Kenntnisse und Erfah- Literatur
rung im Umgang mit Sonnenlicht schließen. So hatten diese Fa- 1 Abbas S, Chang-Claude J, Lindeisen J. Plasma 25-hydroxyvitamin D and
milien in ihrer früheren Heimat gelegentlich eigene Strände premenopausal breast cancer risk in a German case-control study. Int
J Cancer 2009; 124: 250–255
oder Zugang zu Sonnenhäusern, wo sie ohne die konfessionell
2 Arvold DS, Odean MJ, Dornfeld MP et al. Correlation of symptoms with
bedingte Bekleidung das Sonnenlicht nutzen konnten. Viele vitamin d deficiency and symptom response to cholecalciferol treat-
schwarzhaarige Menschen meiden die Sonne konsequent, weil ment: a randomized controlled trial. Endocr Pract 2009; 15: 203–212
sie dann Kopfschmerzen bekommen und eine Kopfbedeckung 3 Badsha H, Daher M, Ooi Kong K. Myalgias or non-specific muscle pain
in Arab or Indo-Pakistani patients may indicate vitamin D deficiency.
nicht mögen. Nicht selten wünschen mäßig dunkelpigmentierte Clin Rheumatol. Elektr. Publikation, PMID19277814
Immigranten bei erwünschter Assimilierung auch keine dunkle- 4 Benitez-Aguirre PZ, Wood NJ, Biesheuvel C et al. The natural history of
re Hautpigmentierung. Diese Bedenken kann man aber unter vitamin D deficiency in African refugees living in Sydney. Med J Aust
Verweis auf die o. g. Möglichkeiten der kurzen aber intensiven 2009; 190: 426–428
5 Benjamin A, Moriakova A, Akhter N et al. Determinants of 25-hydroxy-
Sonnenexposition reduzierter Körperpartien gut entgegentre- vitamin D levels in African-American and Caucasian male veterans.
ten. Osteoporos Int 2009. Elektr. Publikation, PNID 19280273
Wir haben zur verbesserten Information dieser Patientengruppe 6 Bikle DD, Oda Y, Xie Z. Calcium and 1,25(OH)2D: interacting drivers
of epidermal differentiation. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 90:
eine Informationsbroschüre in verschiedenen Sprachen entwi-
355–360
ckelt (Türkisch, Arabisch, Russisch, Englisch, Französisch, Italie- 7 Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC et al. Estimation of op-
nisch, Chinesisch, Aserbaidsanisch, Farsi) unter freundlicher timal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple
Mitarbeit betroffener Patienten und versuchen dadurch das Ver- health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84: 18–28
8 Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB et al. Prevention of nonver-
ständnis für die Folgen des Vitamin-D-Mangels zu verbessern.
tebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-
Die Vitalität und die Gesundheit der Immigrantenfamilien lie- analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009; 169:
gen uns sehr am Herzen, denn Immigranten waren im Ruhrge- 551–561■
■ Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! ■
Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 1–88 Nuklearmedizinische Labordiagnostik Nuk/357/10.8.2009/Macmillan
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Mahlstedt J, Moka D. Vitamin-D-Mangel und sekundärer Hyperparathyreoidismus … Der Nuklearmediziner 2009; 32: 1–8Sie können auch lesen
