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Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen
Tiringer D, Husslein H, Küssel L, Wenzl R
Diagnose und Therapie der „rektovaginalen“ bzw.
tief infiltrierenden „Darmendometriose“
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2019; 37 (1)
(Ausgabe für Österreich), 9-12
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mit Autoren-
und Stichwortsuche
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21Staudin
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37. Jahrgang, 1/2019
Diagnose und Therapie der „rektovaginalen“
bzw. tief infiltrierenden „Darmendometriose“
D. Tiringer, H. Husslein, L. Küssel, R. Wenzl
D
ie rektovaginale Endometriose kann bei bis mit der Größe der Läsionen oder dem Ausmaß der
zu 25 % aller Endometriosepatientinnen be- Erkrankung.
obachtet werden. Sie ist eine Form der tief
infiltrierenden Endometriose (TIE), die auch
das Rektosigmoid betreffen kann. Die Invasi- Diagnosestellung
vität dieser Erkrankung verursacht häufig erheb-
liche Schmerzen, insbesonders Dyspareunie und Die Diagnose ist oft sehr schwierig, da die Symp-
Dyschezie, und stellt auf Grund der Infiltration ins tomatik vielfältig sein kann [5, 6]. Diverse Leitli-
umgebende Gewebe besondere Herausforderungen nien fordern ein strukturiertes Vorgehen bei der
in der Diagnostik und Therapie. Speziell die opera- klinischen Untersuchung und Diagnostik. Die Ver-
tive Therapie muss auf Grund der Involvierung der dachtsdiagnose wird zunächst klinisch durch eine
Nachbarorgane exakt präoperativ geplant werden exakte Anamnese gestellt. Essentiell ist die Erfra-
und interdisziplinär erfolgen. gung der Leit-Symptome: Dysmenorrhoe, Dyspa-
reunie und allgemeine Unterbauchschmerzen mit
Die Darm- bzw. rektovaginale Endometriose Beurteilung der Schmerzintensität. Zur Objekti-
sind Formen der tief infiltrierenden Endometriose vierung und Reproduzierbarkeit dieser Beschwer-
(TIE). Diese Läsionen zeigen eine Infiltrationstiefe den verwenden wir eine visuelle Analogskala (VAS),
von zumindest > 5 mm. Am häufigsten ist das Sep- bei dem die Intensität von 0 = keine Beschwerden
tum rectovaginale betroffen, gefolgt vom Befall des bis 10 = maximale unerträgliche Schmerzen von
Rektums, des Colon sigmoideum, des Zökums und der Patientin bewertet wird. Neben der Intensität
der Appendix vermiformis, sowie sehr viel seltener ist aber auch die Dauer der Beeinträchtigung in
des Ileums bei möglichen Mehrfachlokalisationen. Tagen pro Monat wesentlich.
Die meisten TIE-Läsionen des Darmes infiltrie- Die klinische Untersuchung inkludiert die Ins-
ren nicht die gesamte Darmwand. 95 % dringen pektion insbesondere des hinteren Fornix mittels
nur in die Serosa und Muskularis propria ein, zweiblättriger Spekula (evtl. visualisierbare Endo-
während 38 % in die Submukosa und nur 6 % die metriosebeteiligung des Vaginalepithels), eine bi-
Mukosa infiltrieren [1]. manuelle und rektovaginale Palpation (Uterus häu-
fig retroflektiert; derbe, knotige, dolente Infiltration
des Septum rectovaginale oder retrozervikal) sowie
Symptomatik zusätzlich eine transvaginale Sonographie (TVS)
und Nierensonographie, zum Ausschluss einer Be-
Patientinnen mit tief infiltrierender rektovaginaler teiligung der harnableitenden Wege.
bzw. Darmendometriose weisen neben den klassi-
schen Symptomen der Endometriose (Dysmenor- Die transvaginale Sonographie ist die bevorzug-
rhoe, Dyspareunie und Infertilität) häufig auch te apparative Diagnostik und spielt – insbesonde-
gastrointestinale Beschwerden (Dyschezie, Obstipa- re wenn sie durch einen erfahrenen Untersucher
tion, rektale Blutungen und geblähter Bauch) auf. durchgeführt wird – eine herausragende Rolle in
der Diagnosestellung [17–22]. Die Sensitivität und
Finden wir die tief infiltrierende Endometriose Spezifität der TVS wird in der Literatur mit 85 %
proximal des Rektosigmoids, zeigen Patientinnen bis 100 % beschrieben [23, 24]. Die TVS ist mi-
eher unspezifische Symptome (Diarrhoe, Blähun- nimal invasiv, kosteneffektiv und erlaubt bei ent-
gen, Unterlaubschmerzen) [2–4]. Fehlende Symp- sprechender Erfahrung eine präzise Diagnostik in
tome schließen einen Darmbefall jedoch nicht aus. Bezug auf Darmbeteiligung, Invasion und Ausmaß
Ebenfalls korreliert die Schmerzintensität nicht der Läsion (Abb. 1). 937. Jahrgang, 1/2019
1. Präoperatives Ultraschallbild einer tief infiltrierenden Endometriose im Bereich des rektosigmoidalen Überganges; dane-
ben korrelierendes operatives Präparat.
Die Konsensentscheidung der „International reich und des Darmes ist essentiell für die weitere
Deep Endometriosis Analysis (IDEA)“ Gruppe, Planung des operativen Vorgehens:
empfiehlt eine systematische Durchführung des –– Tief gelegene Läsionen können von Adhäsionen
transvaginalen Ultraschalls, bei Verdacht auf Endo- verdeckt sein oder sich in tiefen, retroperitone-
metriose, in 4 Schritten [7]: alen Abschnitten des kleinen Beckens befinden,
1. Schritt: Beurteilung des Uterus und Adnexe zu denen während der diagnostischen Laparo
(Adenomyosis, Endometriosezysten) skopie primär kein Zugang besteht.
2. Schritt: Beurteilung von „soft markers“ (z. B. –– Die Dauer der geplanten Operation kann besser
Beurteilung der Beweglichkeit der Eierstöcke, eingeschätzt werden.
Lokalisierung schmerzhafter Areale) –– Falls erforderlich, kann ein interdisziplinäres
3. Schritt: Beurteilung des „sliding sign“ (utero- Team prospektiv zusammengestellt und infor-
rektale Verwachsungen) miert werden.
4. Schritt: Beurteilung von TIE (vorderes und hinte- –– Das Ausmaß der Aufklärung der Patientin kann
res Kompartiment, Blasen bzw Darmbeteiligung) adaptiert werden.
–– Präoperative Maßnahmen insbesondere für eine
Der Einsatz der Magnetresonanztomographie geplante Darmresektion können gesetzt werden.
(MRT) des kleinen Beckens bringt häufig zusätz-
liche, teilweise auch genauere Informationen be- Therapieoptionen
züglich der Größe/Ausdehnung und Lokalisation
der Darmendometriose [23], insbesondere wenn es In der Therapiegestaltung müssen die Symptome,
um die Lokalisation höher gelegener oder multipel das Alter der Patientin, ein eventuell vorliegender
auftretender Endometrioseherde (außerhalb des Kinderwunsch, das Ausmaß der Beeinträchtigung
Beckens) geht. Hierbei ist jedoch die Befundung der Nachbarorgane sowie die speziellen Risiken
durch einen in Bezug auf Endometriose erfahrenen und Vorteile einer medikamentösen oder operati-
Radiologen von großer Bedeutung. ven Therapie berücksichtigt werden.
Als fakultative Untersuchung wird die Rektosko- Die medikamentöse Therapie bei rektovaginaler
pie eingesetzt, die bei Verdacht auf Rektosigmoid- oder Darmendometriose ist primär ein effektiver
befall die unmittelbare Darmmukosebeteiligung Ansatz. Studien zeigen einen vielversprechen-
beurteilen kann [9]. Eine Infiltration der Mukosa ist den Effekt in Hinblick auf Schmerzlinderung in
äußerst selten. Eher ist bei ausgedehntem Befund 60–90 % [11–13]. Das optimale Präparat ist nicht
eine Impression von außen zu erwarten – etwa 26 % bekannt. Prinzipiell können alle bei Endometriose
der Patientinnen mit Rektumendometriose weisen generell wirksamen Hormone wie Gestagene, kom-
eine klinisch relevante Stenose auf [15], so dass ein binierte orale Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten/An-
negativer rektoskopischer Schleimhautbefund die tagonisten oder Levenorgestrel-freisetzende IUD
Regel ist, aber einen Befall der Darmmuskulatur verabreicht werden. Die Auswahl und Applikations-
keineswegs ausschließt. Liegt der Verdacht einer form hängt von der Präferenz der Patientin ab.
Stenose vor, kann ebenfalls eine Barium-Doppel-
kontrast-Irrigoskopie hilfreich sein. Patientinnen, die sich für eine medikamentöse
Therapie entscheiden und gut ansprechen bzw.
Die exakte präoperative Beurteilung der TIE in a priori asymptomatische Patientinnen bedürfen
10 Bezug auf die Ausdehnung im rektovaginalen Be- ohne Progression keiner Operation. Engmaschige37. Jahrgang, 1/2019
klinische Kontrollen (inklusive TVS und Nieren- werden, das gilt insbesondere für Rektumsegmen-
hohlraumsonographie), primär alle 3 und ab einem tresektionen (bis zu 24 %), weshalb einige Arbeits-
Jahr nach Diagnosestellung alle 6 Monate, sind je- gruppen vor tiefen Rektumsegmentresektionen
doch indiziert. Da eine anatomische Nahbeziehung warnen und sofern möglich die mukosa-schonende
des Ureters zu rektovaginalen Herden besteht, ist „Shaving“-Technik oder Vollwandexzisionen ohne
eine Evidenzhaltung des Nierenhohlraumsystems Kontinuitätsresektion empfehlen. Die zum Teil ir-
wichtig, um auf Grund einer langdauernden, oft reversiblen Langzeitfolgen sind immer gegen den
symptomlosen Ureterstenose einen Verlust der erhofften langfristigen positiven Effekt einer Ope-
Nierenfunktion zu vermeiden. ration abzuwägen. Neben Fisteln und rektaler Dys-
funktion [31] ist dabei die Blasenatonie auf Grund
Behandlung der Wahl bei symptomatischer der Durchtrennung der Blaseninnervation zu er-
und hormontherapierefraktärer TIE ist die ope- wähnen. Ein dadurch erforderlicher permanenter
rative Sanierung. Idealerweise sollte der Eingriff Selbstkatheterismus durch die Patientin ist eine
minimal-invasiv mittels Laparoskopie durchge- äußerst seltene, aber dramatische Folge [32] und
führt werden. Ziele der chirurgischen Therapie kann durch entsprechende anatomische Kennt-
sind die Resektion in sano [8, 13–16], Erhalt der nisse und die Anwendung sogenannter „ nerve
Organfunktion, insbesonders Erhalt des Uterus bei sparing“-Operationstechniken häufig vermieden
vorhandenem Kinderwunsch, Vermeidung eines werden.
Rezidivs, Verbesserung der Schmerzsymptomatik
und der Lebensqualität sowie die Optimierung der Auf Grund der Komplexität der Eingriffe, der
Fertilität [1, 10]. Aufgrund der Komplexität dieser hoch aufwendigen operativen Technik, der durch
Eingriffe spielt die Erfahrung des Operateurs, aber die Narbenbildung oft massiv veränderten Anato-
auch des gesamten Teams eine entscheidende Rolle mie, des potentiellen Komplikationsmanagements
[25–27]. und der erforderlichen Interdisziplinarität soll die
operative Behandlung der TIE nur in Zentren mit
Bei organüberschreitenden Manifestationen der entsprechender Spezialisierung und Erfahrung
Endometriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter) sollte erfolgen [28]. Die Stiftung „Endometriose For-
die präoperative Beratung, Planung und Durchfüh- schung“ kontrolliert bei den von ihr zertifizierten
rung des Eingriffes im interdisziplinären Konsens Zentren die geeignete Struktur- und Ergebnisqua-
durchgeführt werden. lität.
Das Ausmaß der Resektion bei Darmendome
triose hängt von der Infiltrationstiefe, der Größe
der Läsionen und etwaiger Multifokalität ab. Die Fazit
verschiedenen operativen Techniken reichen von –– Eine exakte Anamnese wie auch die genaue kli-
der Darmsegmentresektion mit anschließender nische Untersuchung und die TVS sind in der
Reanastomose (insbesondere bei klinisch relevan- Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose
ten Stenosen, multifokalen Läsionen, Sigmoid unverzichtbar.
beteiligung und bei Läsionen > 3 cm) bis zur –– Stellt sich der Verdacht einer tief infiltrierenden
reinen Exzision des Knotens unter Erhaltung des rektovaginalen oder Darmendometriose, sollten
betroffenen Darmabschnitts, wie beispielweise das weitere Maßnahmen zur Feststellung des Aus-
„Shaving“ (scharfes Abtragen des Knotens, idealer- maßes der Erkrankung präoperativ interdiszi
weise ohne Eröffnung des Darmlumens) oder die plinär durchgeführt werden.
scheibenförmige Resektion (Disc-Resektion, Kno- –– Operative Therapie der Wahl ist die laparoskopi-
tenentfernung mit umliegender Darmwand mit sche Resektion in sano und die Rekonstruktion
anschließendem primären Verschluss der Darm- der normalen Anatomie soweit möglich.
wand) [14–16]. Jedenfalls ist bei einer Segment –– Technik und Erfahrung des Operateurs, aber
resektion ein Allgemeinchirurg bei der Operation auch des gesamten Teams spielen hierbei eine
hinzuzuziehen. wichtige Rolle, um eine vollständige und den-
noch funktionserhaltende chirurgische Exzision
Durch die mitunter beträchtliche operationsbe- der Erkrankung zu gewährleisten und somit die
dingte Morbidität [29, 30] muss eine ausführliche Schmerzsymptomatik, die Lebensqualität und
präoperative Aufklärung der Patientin erfolgen. die Fertilität zu verbessern.
Die Möglichkeit eines Rezidivs, welches auch nach –– Konservativ geführte Patientinnen sollen eng-
Darmteilresektionen in bis zu 14 % der Patientin- maschige klinische Kontrollen, alle 3–6 Monate,
nen beschrieben wurde, muss diskutiert werden unter Einschluss eines TVS und einer Nieren
[1, 10]. In ca. 5–14 % muss mit zum Teil schweren sonographie erhalten.
intra- und unmittelbar postoperativen Komplika- –– Die Therapie soll in darauf spezialisierten Ein-
tionen (z. B. Anastomoseninsuffizienz) gerechnet richtungen durchgeführt werden. 1137. Jahrgang, 1/2019
LITERATUR: 20. Di Giovanni A, Casarella L, Coppola M, Iuzzolino D, et al.
1. Meuleman C, Tomasetti C, D’Hoore A, et al. Surgical treat- Combined transvaginal / transabdominal Pelvic ultrasono
ment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal in- graphy accurately predicts the 3 dimensions of deep infiltrat-
volvement. Hum Reprod Update 2011; 17: 311. ing bowel endometriosis measured after surgery: a prospec-
tive study in a specialized center. J Minim Invasive Gynecol
2. Remorgida V, FerreroS, Fulcheri E, et al. Bowel endome- 2018; Mar 12. pii: S1553-4650(18)30155-9.
triosis: presentation, diagnosis and treatment. Obstet Gy-
necol Surv 2007; 62: 461. 21. Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, Lazzeri L, To-
sti C, Petraglia F, Zupi E. Ultrasound mapping system for
3. Ruffo G, Scopelliti F, Scioscia M, et al. Laparoscopic colo- the surgical management of deep infiltrating endometriosis.
rectal resection of deep infiltrating endometriosis: analysis of Fertil Steril 2014; 102: 143–50.
436 cases. Surg Endosc 2010; 24: 63.
22. Bazot M, et al. Diagnostic accuracy of physical examina-
4. Chapron C, Santulli P. de Ziegler D, et al. Ovarian endome- tion, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography
trioma: severe pelvic pain is associated with deeply infiltrat- and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrat-
ing endometriosis. Hum Reprod 2012; 27: 702. ing endometriosis. Fertil Steril 2009; 92: 1825–33.
5. Allan Z. A case of endometriosis causing acute large bowel 23. Bazot M, et al. Accuracy of transvaginal sonography and
obstruction. Int J Surg Case Rep 2018; 42: 247–9. endoscopic sonography in the diagnosis of dep infiltrating
6. Ishii M, Yamamoto M, Tanaka K, Asakuma M, et al. Intes- endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 994–
tinal endometriosis combined with colorectal cancer: a case 1001.
series. J Med Case Rep 2018; 12: 21. 24. Hudelist G, Ballard K, English J, et al. Transvaginal so-
7. Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systemat- nography vs. clinical examination in the preoperative diag-
ic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women nosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet
with suspected endometriosis, including terms, definitions Gynecol 2011; 37: 480–7.
and measurements: a consensus opinion from the Interna- 25. Keckstein J, et al. Die laparaoskopische Therapie der
tional Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultra- Darmendometriose und der Stellenwert der medikamen
sound Obstet Gynecol 2016; 48: 318. tösen Therapie. Zentralbl Gynäkol 2003; 125: 259–66.
8. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, et al. Bowel endo-
26. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hooghe TM. Clinical out-
metriosis: presentation, diagnosis and treatment. Obstet Gy-
come after laparoscopic radical excision of endometriosis
necol Surv 2007; 62: 461.
and laparoscopic segmental bowel resection. Curr Opin Ob-
9. Bazot M, Bharwani N, Huchon C, et al. MR imaging of pel- stet Gynecol 2012; 24: 245–52.
vic endometriosis. Eur Radiol 2017; 27: 2765.
27. Chopin N, Vieira M, Borghese B, et al. Operative manage-
10. De Cicco C, Corona R, Schonman R, et al. Bowel resec- ment of deeply infiltrating endometriosis: results on pelvic
tion for deep endometriosis: a systemic review. BJOG 2011; pain symptoms according to a surgical classification. J Min-
118: 285. im Invasive Gynecol 2005; 12: 106–12.
11. Vercellini P, Crosignani PG, Somigliana E, et al. Medi- 28. Ebert AD, KecksteinJ, Müller M, et al. Implementation
cal treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evi- of certified endometriosis centers: 5-year experience in Ger-
dence? Hum Reprod 2009; 24: 2504. man-speaking Europe. Gynecol Obstet Invest 2013; 76: 4–9.
12. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Use of a levenor 29. Camagna O, Dhainaut C, Dupuis O, et al. Surgical man-
gestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rec- agement of rectovaginal septum endometriosis from a conti-
tovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 485. nous seriesof 50 cases. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 199–
13. Vercellini P, Somigliana E, Consonni D, et al. Surgical 209.
versus medical treatment for endometriosis-associated se- 30. Jayot A, Nyangoh Timoh K, et al. Comparison of lapro-
vere deep dyspareunia: Effect on pain during intercourse and scopic discoid resection and segmental resection for colorec-
patient satisfaction. Hum Reprod 2012; 27: 3450. tal endometriosis using a propensity score matching analy-
14. Alabiso G, Alio L, Arena S, et al. How to manage bow- sis. J Minim Invasive Gynecol 2018; 25: 440–6.
el endometriosis: The ETIC Approach. J Minim Invasive Gy- 31. Armengol-Debeir l, Savoye G, Leroi AM, et al. Patho-
necol 2015; 22: 517. physiological approach to bowel dysfunction after segmental
15. Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, et al. Surgical colorectal resection for deep endometriosis infiltrating the
management of deep infiltrating endometriosis of the rec- rectum: a preliminary study. Hum Reprod 2011; 26: 2330–5.
tum: pleading for a symptom-guided approach. Hum Reprod 32. Ballester M, Chereau E, Darai E, et al. Urinary dysfunc-
2011; 26: 274. tion after colorectal resection for endometriosis: results of a
16. Bassi MA, Podgaec S, Dias JA Jr, et al. Quality of life after prospective randomized trial comparing laparoscopy to open
segmental resection of the rectosigmoid by laparoscopy on surgery. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 303.
patients with deep infiltrating endometriosis with bowel in- 33. Berlanda N. Clinical manifestations and diagnosis of rec-
volvement. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 730. tovaginal or bowel disease. UpToDate 2018.
17. Abrao MS, et al. Comparison between clinical exami- 34. Berlanda N et al. Treatment of rectovaginal and bowel
nation, transvaginal sonography and magnetic resonance disease. UpToDate 2018.
imaging for the diagnosis of deep infiltrating endometriosis.
Hum Reprod 2007; 22: 3092–7.
Korrespondenzadresse:
18. Holland TK et al. Value of transvaginal ultrasoundin as-
Dr. Denise Tiringer
sessing severity of pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet
Gynecol 2010; 36: 241–8. Universitätsklinik für Frauenheilkunde,
19. Hudelist G, et al. Combination of transvaginal sonogra-
Medizinische Universität Wien
phy and clinical examination for preoperative diagnosis of A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20
pelvic endometriosis. Hum Reprod 2009; 24: 1018–24. E-Mail: denise.tiringer@meduniwien.ac.at
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