Update - Endometriose - Langfristig weniger Schmerzen und mehr Lebensqualität - Prof. Dr. Thomas Römer - My CME
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Update - Endometriose - Langfristig weniger Schmerzen und mehr Lebensqualität Prof. Dr. Thomas Römer Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Evangelisches Klinikum Köln-Weyertal Webinar, 18.04.2018
Interessenkonflikte Prof. Dr. Thomas Römer hat in den letzten 3 Jahren Honorare für Vorträge und Teilnahmen an Advisory Boards sowie Erstattungen von Reisekosten von folgenden Firmen erhalten. 1. Aristo Pharma 2. Bayer Pharma AG 3. Ethicon 4. Exeltis Pharma 5. Dr. Kade Pharma 6. Gedeon Richter 7. Hexal AG 8. Jenapharm GmbH 9. Karl Storz GmbH 10. MSD Sharp & Dohme GmbH
3
Pathogenese der Endometriose
Progesterone Progestins
Estrogens SPRM
- +
GnRH analogs / antagonists Estroprogestins
aromatase inhibitors ER β PR A
α B
Cell proliferation and differentiation
Immune function and inflammation
Ectopic endometrial cell
Progestins
SERM + SPRM
ER β PR A B Angiogenesis
inhibitors
α
Invasion and neoangiogenesis -
Statins Apoptosis
- Ectopic implant NSAIDs
Botanical
extracts Chronic inflammation
- Antioxidants
Thiazolidinediones
Altersabhängige Verzögerung der Diagnostik
Mean of 7 years from the onset of symptoms to diagnosis1
1.Arruda M, Petta C, Abrao MS et al. Hum Reprod 2003;18:756
Endometriose in Adoleszenten
Laparoskopie wegen Schmerzen Therapieresistente Unterbauchschmerzen
62% 75%
mit mit
Endometriose Endometriose
Dysmenorrhoe Chronische Unterbauchschmerzen
70% 50%
mit 50%mit
Endometriose Endometriose
Endometriose
Saridogan, E. Womens Health (Lond). 2015;11(5):705-9. Keine Endometriose
Laparoskopische und histologische
Diagnose der Endometriose
Evangelisches Klinikum Köln-Weyertal
Patienten Alter Gruppe < 22
Jahre
2012 622 60 (9,6 %)
2013 713 55 (7,7 %)
2014 694 41 (5,9 %)
2015 763 57 (7,5 %)
2016 752 47 (6,3 %)
Gesamt 3544 260 (7,3 %)
Klinische Symptomatik und Lokalisation der
Endometriose
Klinische Symptomatik Lokalisation
Dysmenorrhö Peritonealendometriose
Dyspareunie Rectovaginale Endometriose
Rezidivierende Cystitiden Blasendachendometriose
Zyklische Narbenschmerzen Narbenendometriose
Zyklische Oberbauchschmerzen Zwerchfellendometriose
Hämaturie, zyklische Blasenendometriose
Blasenbeschwerden
Blut im Stuhl, zyklische Darmendometriose
Darmbeschwerden (meist Obstipation)
Römer (2011)
Diagnostik • Anamnese - Sterilität / Infertilität • Klinik - zyklusabhängige Schmerzsymptomatik • Palpation - schmerzhafter Tastbefund • Sonographie - Ovarialzysten • Laparoskopie + Biopsie (Histologie!) • (CA 125 – Serumwerte)
Endometriose DIAGNOSTIK (Leitlinien) ➢ CA 125 ist weder zur Diagnostik noch zur Verlaufskontrolle hilfreich ➢ eine asymptomatische Patientin ohne Kinderwunsch bedarf nicht generell einer Therapie (Ausnahme: z. B. Harnleiterstenose) ➢ Histologische Abklärung zu Differential- diagnostik anzustreben
11
World Endometriosis Society:
International Consensus on Endometriosis
Advices early, active pelvic pain management
“Management of pelvic pain should not be
delayed in order to obtain surgical confirmation
of endometriosis”
Johnson NP and Hummelsoj L. Hum Reprod 2013; 28(6): 1552–1568.Bestimmung der Endometriose-Läsionen durch Laparoskopie nach dem Score der American Fertility Society bzw. American Society for Reproductive Medicine): rAFS/rASRM-Score
Aktuelle Klassifikation: ENZIAN
• Raumachse = Kompartiment
• Immer die größere Läsion in einem Kompartiment
• B-Kompartiment mit li und re
c klinisch p Resektion, histolog. bestätigtInaktive Endometriose
Aktive Endometriose
Therapie der Endometriose 2018
Chirurgisch Medikamentös
Exzision der
Läsionen Zerstörung der Herde
Verhinderung neuerHerde
Adhäsiolyse
Chapron C. Ann NY Acad Sci 2004; Nezhat C. Fertil Steril 2010.Operative Therapie
Vorteile Grenzen
• definitive Diagnose, ‘see and treat’ • invasiv
• Ausschluß anderer Pathologien • abhängig von Erfahrungen des
• Staging und Entfernen der Läsionen Operateurs
• Schmerzbehandlung • Risiko falsch-negativer Diagnose
• Fertilitätsverbesserung • Rezidivrisiko
• Wiederherstellen der AnatomieOperative Therapie bei tief infiltrierender
Endometriose
Lokalisation Operatives Vorgehen
Douglasendometriose Resektion in toto
Ligg. sacrouterinae partielle Resektion (LUNA)
Ovar komplette Resektion des Zysten-
balges
Blase Resektion Blasenwand
Ureter Ureterolyse, ggf. Resektion und
Anastomose
rektovaginal Resektion (ggf. mit Darmresektion)
extragenital komplette Resektion
Römer (2015)21
23
Operative Therapie der Ovarial-
endometriose (Leitlinien)
Ziel: Chirurgische Entfernung per Laparoskopie (1. Wahl)
Extraktion des Cystenbalges oder Destruktion des
Zystengrundes (Elektrochirurgisch, Laser)
(Cochrane-Analyse)
Exzision der Koagulation überlegen bezüglich Schmerz-symptomatik
und Rezidiv- und Schwangerschaftsrate
CAVE: Eröffnen der Cyste und Spülen nicht adäquat (80 % innerhalb
von 6 Monaten Rezidiv!)
➢ Wird auch nicht durch eine nachfolgende GnRH-
Analoga-Therapie verringert!Operative Therapie der Endometriome
Exzision versus Koagulation
Cochrane - Review
Exzision versus Koagulation von Endometriomen
OR
Rezidivrate der Dysmenorrhoe 0,15
Rezidivrate der Dyspareunie 0,08
Rezidivrate der Unterbauchbeschwerden 0,10
Rezidivrate der Endometriome 0,41
Notwendige Zweiteingriffe 0,21
Spontanschwangerschaftsrate 5,21
Lit: Hart RJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 April CD 004992Kissing ovaries
Exzision der Endometriome
Endsitus
Endometriome
• Endometriome in 4.7% (Moore JG et al. 1967) der Adnexbefunde
Laparoskopie Exzision führt zu
✓ Verlust von gesundem Gewebe (Gordts S et al., 2015)
✓ Koagulation für Hämostase zerstörte Blutversorung (Kuroda M., 2012)
✓ reduziert Stimulierbarkeit des Ovars (Somigliana E et al. 2006)
✓ senkt AMH (Hwu YM et al., 2011) (Pacchiarotti A et al., 2014)
Risikofaktoren für Rezidiv 32-40% (Liu X et al., 2007)
✓ vorausgegangene Endometriose-OP
✓ junges Alter bei der Operation
3 cm Grenze in ESHRE Leitlinien haben keine wissenschaftliche Evidenz (Dunselman GAJ et al.,
2014)
Die Entscheidung zur Operation muss immer auch unter dem
Aspekt der potentiellen Schädigung der ovariellen Reserve
getroffen werden.30
31
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei
rectovaginaler Endometriose
Anamnese / Klinik
V.a. rektovaginale Endometriose mit Darmbeteiligung
Gynäkologische Untersuchung / Transrektale Endosonographie
Vaginalsonographie
Ggf. Rekto- und Koloskopie
ggf. MRT
Interdisziplinäre Therapieplanung
ggf. Hormonelle Vorbereitung bis zur Operation
Interdisziplinäre Operation (Gynäkologe + Chirurg)
Resektion der rektovaginalen Endometriose
ggf. mit Darmresektion / -anastomose
Medikamentöse Nachbehandlung (Minimum 3 Monate)
Langzeitmedikation Kinderwunschbehandlung
(ggf. auch IVF/ICSI)Operative Therapie bei
extragenitaler Endometriose
➢ Narbenendometriose (besonders Sectionarbe!)
➢ Endometriose Trokareinstichstelle
➢ Inguinale Endometriose
➢ Resektion in sano anstreben (geringeres Ansprechen einer
Hormontherapie)
➢ Endometriose Zwerchfell
➢ primär hormoneller Therapieversuch (hohes OP-Risiko!)
➢ Ansprechbarkeit auf hormonelle Therapien limitiert!Nabelendometriose
Zwerchfellendometriose
Lymphknoten mit Endometriose
Endometriose Sectionarbe
Operative Therapie der Endometriose Wenn operative Therapie, dann radikale Therapie! Eine insuffiziente Operation kann durch eine Hormontherapie nicht korrigiert werden, aber eine Hormontherapie kann ein optimales Operation- sergebnis langfristig erhalten!
Wann ist eine chirurgische Therapie indiziert?
Laparoskopie sollte idealerweise diagnostisch und
therapeutisch sein!
Hormonell therapieresistente Schmerzen
bestehende Kontraindikationen für
medikamentöse Therapie
akute Notfälle
TIE (nach Versagen hormoneller Therapie)
Malignitätsverdacht
gestörte Organfunktion
Infertilität mit Assoziation zur Endometriose
OP zum richtigen Zeitpunkt
Int. Endometriosis Clinical Practical GuidelinesOp ist nicht die alleinige Lösung 20-40 % keine Verbesserung der Symptomatik nach Op Inkomplette Entfernung der Herde Risiko der Op besonders bei Ovarial-, Darm- oder Blasenendometriose „Endometriose ist eine chronische Erkrankung“
Wann ist eine medikamentöse Therapie
erforderlich?
First-line Therapie
Nach der Operation zur Reduktion
der Rezidivrate
Op ist nicht möglich oder wird
abgelehnt
*Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2008.Medikamentöse Therapie
Vorteile Grenzen
• nicht invasiv • Operation in einigen Fällen notwendig
• unabhängig von den Erfahrungen des
• mögliche Nebenwirkungen
Operateurs
• Verschiedene Optionen verfügbar • nicht alle geeignet für
• Langzeittherapie möglich LangzeittherapieMöglichkeiten der medikamentösen
Langzeittherapie (> 1 Jahr)
1. Kombinierte hormonale Kontrazeption (oral,
vaginal)
2. Gestagene
• Systemisch (oral, Injektion)
• lokal (LNG-IUS)
3. GnRH-Analoga
• kontinuierlich (+ add back)
• intermittierend
4. Aromatasehemmer
5. SPRM (?)Estrogene in KOK können Progression der
Endometriose stimulieren
“COCs may be a ‘rescue factor’ for regurgitated
endometrial glands that would otherwise undergo
necrosis and resorption during the physiologically
hypoestrogenic menstrual milieu”
-Vercellini P, et al. Hum Reprod Update 2011Aufnahme von Ethinylestradiol
OC user group (n=34) Control group (n=36)
Variable Mean ± SD Range Mean ± SD Range p
FSH (IU/L) 4.73±3.86 0.44-15.39 6.59±0.93 4.99-8.33 0.015
LH (IU/L) 3.46±3.17 0.38-10.39 5.76±2.52 1.43-11.29 0.005
E2 (pg/ml) 27.54 ±16.36 0.57- 62.53 43.10±2.38 24.20-104.03 0.001
(Deb et al., 2012)
Mean E2 over 24 hour with oral E2V/DNG
(Zeun S et al., 2009)
The E treshold hypothesis - E2 >50 pg/mL needed to support the Mean E2 over 24 hr with oral EE20g//LNG 100g
growth of endometriosis lesions (Barbieri R., 1992) (Endrtkat J et al., 2002)
EE2 levels vary widely among ♀ on the same COCEstrogene in KOK können Endometrioseprogression stimulieren • # 410 patients with histologically proven endometriosis – ✓ RR in current OC users [1.22 (0.60-2.52)] for all rAFS classifications [NS] ✓ RR in past OC users [2.79 (1.74-5.12)] for all rAFS classifications ✓ RR in past OC users [5.60 (3.20-9.80)] for severe primary dysmenorrhea ✓ RR in past OC users [16.2 (7.80-35.3)] for severe primary dysmenorrhea (DIE) • Parameters best predict the later finding of DIE ✓ OC user for severe dysmenorrhea ≥18 years of age (8%) vs
Wirksamkeit auf das Endometrioserezidiv
einer postoperativer KOK-Anwendung
(>6 Monate)
Autor Jahr Dysmenorrhoe Chronische UBS Dyspareunie
Seracchioli et al. 2010 ++ n.s. n.s.
Vlahos et al. 2013 ++ + n.s.
Vercellini et al. 2003 + n.s. n.s.
Tammahasamut et 2012 +++ + n.s.
al.
Koga et al (2015)Wirksamkeit einer postoperativen
medikamentösen Therapie (>6 Monate) auf das
Rezidivrisiko von Endometriomen (RCT)
Autor Jahr Medikation Patient (n) Follow- Ergebnisse P Wert
up (Rezidivrate)
(Monate)
Seracchioli 2010 zyklisch OC/ 75/73/69 24 Zyklisch OCWirksamkeit einer postoperativen
medikamentösen Therapie (>6 Monate) auf das
Rezidivrisiko von Endometriomen (Kohortenstudie)
Autor Jahr Medikation Patient (n) Follow- Ergebnisse P Wert
up (Rezidivrate)
(Monate
)
Takamura 2009 OC für 24 34/39 24 KOKGestagene besser als KOK!
• POP is proved for reducing pain & suppressing the anatomic extent of endometriosis lesions
• Dienogest is approved for treating endometriosis and maybe better than OC pills as a first
line therapy
• OC pills is not indicated for endometriosis
• Estrogen component of OC pills may be counterproductive in an estrogen-dependent disease
e.g. endometriosisGnRH-Analoga: • GnRH-Analoga führen zu ausgeprägtem Estrogen-Mangel und zu Nebenwirkungen wie Hitzewallungen, Scheidentrockenheit und Libidoverlust • der wichtigste limitierende Fakt ist eine Beschleunigung des Verlustes an Knochenmasse • Behandlung deshalb auf 6 Monate begrenzt • Anwendung von GnRH-Analoga gemäß FI auf Frauen mit histologisch bestätigter Endometriose beschränkt • Behandlungsdauer kann um einige Monate verlängert werden, wenn man hormonelle Substanzen hinzufügt, durch die einige Nebenwirkungen der starken Estrogen-Suppression verhindert werden („Add-back“-Therapie)
GnRHa nach operativer Therapie: effektiv in
der Prävention von Rezidiven
Expektatives
Management
• Randomisierte Multicenterstudie
Goserelin
mit 269 Patienten
3.6 Tag – 6 Monate • GnRHa (n=133),
• Ohne Therapie (n=136)
• Rezidivfrequenz nach 1 und 2
Jahren evaluiert
Rezidivfrequenz
in der Gruppe mit GnRHa 1. Jahr: 13.1 %, 2. Jahr: 23.5 %
ohne Therapie: 1 Jahr: 21.4 %, 2. Jahr: 36,5 %
Die postoperative Anwendung von GnRHa verlängert
die rezidivfreie Zeit.Rationale für die Anwendungen von Gestagenen in
der Therapie der Endometriose
Gestagene
Reduktion der Serum- Dezidualisierung und Atrophie
estradiolspiegel des Endometriums
Immunmodulatorische Hemmung der Matrix-
Effekte Metalloproteinase
Anti-entzündliche
Antiangiogenetischer Effekt
Effekte
Lazzeri L, et al. J Endometriosis 2010;2:169–181;
Kappou D, et al. Minerva Ginecol 2010;62:415–432;
CrosignanI P, et al. Hum Reprod Update 2006;12:179–189Transformationsdosen verschiedener
Gestagene im Vergleich
Gestagen Transformationsdosi Verfügbare Dosis
s (mg/Tablette)
(mg/Zyklus)
Dienogest (DNG) 6 2
Desogestrel (DSG) 2 0,075
Chlormadinonazetat 25 2
(CMA)
Medroxyprogesteron- 50 5
azetat (MPA)
Dydrogesteron (DYD) 140 10Zur Endometriose-Therapie erforderliche
Gestagendosen
Gestagen Empfohlene Dosis Anzahl der
in mg /Tag Tabletten/Tag
Dienogest (DNG) 2 1
Desogestrel (DSG) 0,2 – 0,4 3–5
Chlormadinonazetat 4–8 2–4
(DMA)
Medroxyproges- 20 – 100 4 – 20
teronazetat (MPA)
Dydrogesteron (DYD) 20 – 60 2–6Vergleich der Gestagene bezüglich
der Endometriose-Therapie
Dienogest Andere orale Gestagene
(DSG, CMA, MPA, DYD)
Zulassung Ja Nein
Erforderliche Dosierung 2 mg / Tag Hochdosiert (das 2-20-
Fache der üblichen Dosis)
Gestagen-bedingte Gering Häufig
Nebenwirkungen bei
erforderlicher Dosierung
Direkte Wirkung auf Nachgewiesen Nicht nachgewiesen
Endometriose-Läsionen
Einfluss auf die Nein Ja (bei höherer Dosierung)
Knochendichte
Plazebo-kontrollierte Liegen vor Nicht vorhanden
StudienAuswirkung von Dienogest auf den Schweregrad der Endometriose nach rAFS/rASRM- Score Köhler et al. Int J Gynaecol Obstet. 2010
Effekt von DNG auf den rAFS-Score
Endometriotic lesion in the Douglas pouch from one of the first patients treated with
dienogest 2 mg/day for 24 weeks*
Befund vor DNG-Therapie Befund nach 6 Monaten DNG
*Copyright Prof. G. Köhler
Note: The vessels indicated by the short arrows are for orientation
rAFS = Revised Classification of the American Fertility SocietyLangzeit-Extension-Studie
Dauer des DNG-Effektes auf den Schmerz
Effekt über 15 Monate Anhaltender Effekt
Petraglia F, et al. Arch Gynecol Obstet 2012.Rückgang der Unterleibsschmerzen
(Mittel ± SEM)
70
Dienogest, 2 mg
Leuprolide acetate
60
VAS score (mm, mean ± SEM)
50
40
30
20
10
0
0 4 8 12 16 20 24
Weeks of treatment
Nichtunterlegenheit gegenüber Leuprorelinacetat
nachgewiesen (P = 0,0004)
Strowitzki et al. Hum Reprod 2010Effekte von DNG auf Schmerz und Endometriome
nach Resektion der Lig. sacrouterina bei TIE
Gruppe ohne Medikation(%) DNG Gruppe (%)
Anzahl der Patienten 67 59
Therapiedauer - 31±17.6 Monate
Beobachtungszeitraum (Monate) 28 ± 17.6 35 ±17.6
Prävalenz des Endometriosebedingten Schmerzes
Prävalenz der Endometriome (VAS score ≥ 4)
Keine Medikation
31,3%
Keine Medikation
43.2%
Dienogest Dienogest
5% 6,7%
.
Yamanaka A. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Sep;216:51-55.DNG bei Patienten mit persistierenden
Endometrioseschmerzen während der Therapie
mit NETA
• 25 Frauen mit symptomatischer rektovaginaler Endometriose mit
persistierenden Schmerzen nach 6 Monaten NETA
• Behandlung verändert zu 2 mg DNG
• nach 6 Monaten: Verbesserung von VAS (UBS, Dyspareunie), Anstieg
von Qol-Score
• keine signifikanten Veränderung der Endometrioseknoten
• „NETA-resistente“ Patienten mit rektovaginalen Endometriose
Symptomen haben einen Nutzen von einer DNG-Behandlung
Morotti et al. (2014)
64Langzeittherapie mit DNG 2 mg 6 Monate? (GnRH-Analoga) 15 Monate? (Dauer der Studie) Langzeittherapie notwendig? Jährliche Prüfung der Indikation
Dienogest Langzeitanwendung über 5 Jahre zur
Prävention von Endometriomen nach Operationen
Plazebo
✓ 568 Frauen (32,8 ±5,7 Jahre):
✓ 151 Dienogest
✓ 417 Placebo
✓ Beobachtungszeitraum - 5 Jahre
Dienogest ✓ Visanne Anwendung - 60 Monate
Rezidivfrequenz: Placebo: 69%,
Dienogest: 4%
Long-term administration of dienogest reduces recurrence after excision of endometrioma.
Yoshiaki Ota. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders 2015; 7(2): 63-67Blasenendometriose: Reduktion nach 6
Monaten Therapie mit 2 mg DNG
vorher nachher
Römer (2015)Blasenendometriose
DNG – hoch effektiv
Multicenteranalyse (Köln, Ottawa, Sao Paulo)
22 Patientinnen mit Blasenendometriose (VAS=8)
- Reduktion der Symptome (n=11; VAS = 2)
nur 50 % benötigte Operation
World Endometriosis Congress, Sao Paulo (2014)Indikationen für die Langzeittherapie mit
2mg Dienogest (>60 Monate)
Indikationen zur Langzeittherapie n
-Operation einer rektovaginalen Endometriose mit Darmresektion 8
-Operation einer Blasenendometriose mit Teilresektion 5
-Zwerchfellendometriose (Operation abgelehnt oder inkomplett 2
-Darm- und Blasenendometriose (Operation abgelehnt) 5
-Rezidivierende Endometriose ( 2 Laparoskopien) 17
Gesamt 37
Römer (2018)VAS-Score (vor der letzten Operation
oder Therapiebeginn)
Patien Ausgangs 12 24 36 60
ten wert vor Monate Monate Monate Monate
n Therapie- DNG 2 DNG 2 DNG 2 DNG 2
beginn mg mg mg mg
oder
Operation
Vor OP 22 70 10 10 20 20
Vor 15 80 20 20 30 30
Therapie-
beginn
(ohne
OP)
Gesamt 37 75 15 15 25 25
Römer (2018)Hormonserumparameter nach 60
Monaten DNG 2 mg-Therapie
Parameter Resultate Referenzbereich
(frühe
Follikelphase)
Estradiol 28 12 20-144 pg/ml
LH 2,0 1,5 1,1-18,8 mIU/ml
FSH 10,2 4,5 2,5-10,2 mIU/ml
Progesteron 26 15,0 20-81 ng/dl
Römer (2018)Das therapeutisches Fenster für die
Behandlung der Endometriose
Endometriotic
lesion growth
and bone loss
are minimized
pg/mL
ESTRADIOL pmol/L
KONZENTRATION
36.7 73.4 110.1 146.8 183.5 220.3 256.9 293.7 330.4 367.1
Postmenopausale Frauen Frauen im reproduktiven Alter (30 – 400 pg/mL)
Barbieri. J Reprod Med. 1998.Langzeitergebnisse nach 60
Monaten (2mg Dienogest)
→ Schmerzreduktion anhaltend
- alle VAS < 20 mm
→ Nebenwirkungen:
- gelegentlich depressive Phasen (4 Patienten)
- Blutungen (> 12 Monate Anwendung)
(7 Patienten) Therapie: 5-7 Tage Einnahmepause
Effekt auf Schmerz wichtiger als gelegentliche Blutungen oder depressive
Phase (spezielle Patientengruppe!)
Römer (2015)Klinische Probleme bei der Anwendung
von DNG 2 mg
1. Blutungsstörungen in der ersten 3 Monaten: ca. 20 %
der Anwenderinnen
• Beginn am 1. Zyklustag oder nach Gestagentest
• Anwendung von 4 mg DNG in den ersten 6-8 Wochen
(geringe Blutungsrate) ggf. auch initial 2 Monate
GnRH-Analoga
• Blutungen vom atrophen (dünnen) Endometrium →
Einnahme beenden und Neubeginn nach 5 TagenKlinische Probleme bei der Anwendung
von DNG 2 mg
2. Kontrazeption
• FAQ der Patienten
• Off-label
• Ovulationsstudien zeigen kontrazeptive Sicherheit
• Eigenes Vorgehen:
umfassende Information 1. off-label-use für Kontrazeption
und Aufklärung der 2. Risiken und Nutzen vergleichbar einer
Patientin Progesteronpille
3. Pearl-Index vergleichbar einer POP
4. exakte Einnahme notwendig
5. zusätzliche Kontrazeption in den ersten
6-8 Wochen empfohlenStellenwert der medikamentösen Therapie bei Endometriose Vermeidung von multiplen Operationen. Möglichst (perfekte) Operation pro Patientin, sonst medikamentöse Therapie nutzen
Postoperatives Management nach operativer
Therapie der Endometriose
Kein aktueller Kinder- Kinderwunsch
wunsch
adjuvante hormonale Kinderwunschbehandlung
Therapie (abhängig von Ausdehnung
und Lokalisation der
Endometriose und anderen
Fertilitätsfaktoren)
77Introduction
✓ Infertilität ist eines der Symptome der Endometriose
✓ Endometriose-Patientinnen erzielen schwerer eine
Schwangerschaft, in manchen Fällen nur mit Unterstützung
durch IVF
✓ Eine verlängerte hormonelle Therapie und der Zeitpunkt der
IVF spielen eine wichtige Rolle in der Strategie, Infertilität zu
überwinden
✓ Aktuell gibt es keinen Konsens über Typ, Dauer und
Zweckmäßigkeit der verschiedenen medizinischen
Interventionen vor einem IVF-Zyklus für Patienten mit
Endometriose-bedingter Infertilität.
Muller V, et al. Dienogest treatment after ovarian endometrioma removal in infertile
women prior to IVF. Gynecol Endocrinol, 2017, 33 (Sup 1): 18-21.Design und Patientenpopulation
Prospektive Kohortenstudie
Einschlusskriterien: Ausschlusskriterien:
• 144 infertile Frauen im reproduktiven Alter • BMI ≥ 30 kg/m2
(23 - 42 Jahre) nach laparoskopischer
• Myome ≥ 2 cm im Durchmesser und/oder
Entfernung von Endometriomen, die IVF
verformte Gebärmutter
planen
• Adenomyose Stufe III/IV, Diagnose
• Operative Behandlung ≤ 4 Monate
per Ultraschall
vor Rekrutierung
• Kontraindiktionen COS oder
• Basal FSH-Spiegel < 12.0 IU/L und
Schwangerschaft
AMH ≥ 0.5 ng/mL
• Keine Endometriome zum Zeitpunkt der
kontrollierten ovariellen Stimulation
(rekombinantes FSH + Antagonisten)
IVF – invitro fertilization, FSH – follicle stimulating hormone, AMH – antimullerian hormone, BMI – body mass index, COS –
controlled ovarian stimulation
Muller V, et al. Dienogest treatment after ovarian endometrioma removal in infertile women prior to IVF. Gynecol Endocrinol,
2017, 33 (Sup 1): 18-21.Patientenpopulation
Gruppe 1 – 38 Pat. mit Dienogest 2 mg/tgl.
6 Monate vor IVF
Gruppe 2 – 70 Pat. mit 6 Injektionen Triptorelin 3.75 mg
alle 28 Tage vor dem IVF Zyklus
Gruppe 3 – 36 Pat. ohne Hormontherapie
2-3 day 14 mm leading 1-3 follicules with Oocyte pick up IVF / ICSI
225 IU FSH follicle diameter 17 mm 35 – 36 hrs
GnRH antagonist Ovulation trigger
administration
✓ Embryotransfer an Tag 3
✓ Endpunkt – klinische Schwangerschaft
✓ Follow up bis Geburt bei allen Patienten, Anzahl Lebendgeburten!
Muller V, et al. Dienogest treatment after ovarian endometrioma removal in infertile
women prior to IVF. Gynecol Endocrinol, 2017, 33 (Sup 1): 18-21.Ergebnisse (1)
IVF-Protokolle: keine signifikanten Unterschiede in Dauer der kontrollierten
orvaiellen Stimulation.
In Gruppe 3 (ohne Hormontherapie vor IVF):
• Mittlere Dosis/Zyklus von r-FSH war statistisch signifikant höher
• Median der Follikelzahl mit Durchmesser ≥ 14 mm und Anzahl der
während oocyte pick-up gewonnenen cumulus-oocyte complexes war
signifikant niedriger
• Abbruchrate war 4,5-fach höher als in Gruppe 1 (DNG)
und 2-fach höher als in Gruppe 2 (a-GnRH)
Muller V, et al. Dienogest treatment after ovarian endometrioma removal in infertile
women prior to IVF. Gynecol Endocrinol, 2017, 33 (Sup 1): 18-21.Ergebnisse (2)
Muller V, et al. Dienogest treatment after ovarian endometrioma removal in infertile
women prior to IVF. Gynecol Endocrinol, 2017, 33 (Sup 1): 18-21.Diskussion
✓ Herausforderungen bei Endometriose-bedingter Infertilität sind:
verringerte ovarielle Reserve, schlechte Response auf Stimulation,
beeinträchtigte Qualität reproduktiver Zellen sowie der endometrialen
Rezeptivität
✓ Optimierung der IVF-Ergebnisse durch verlängerte suppressive hormonelle
Therapie im Vorzyklus – qualitative und quantitative Parameter zeigen sich
verbessert in der DNG-Gruppe.
✓ Bedenken bzgl. GnRH: Obwohl nachweislich suppressiv effektiv in der
Behandlung, bestehen Bedenken bzgl. der endometrialen Rezeptivität und
wegen Nebenwirkungen.
✓ DNG könnte eine Alternative für Endometriose-Patienten sein, da es
anti-inflammatorisch wirkt und die endometriale Rezeptivität verbessert und
somit einen positiven Einfluss auf Schwangerschaftsausgang haben kann.
✓ Erste Studie zur Effektivität von IVF-Protokollen nach verschiedenen
hormonellen Therapien bei Endometriose.
Muller V, et al. Dienogest treatment after ovarian endometrioma removal in infertile
women prior to IVF. Gynecol Endocrinol, 2017, 33 (Sup 1): 18-21.Aktueller Stand der Hormontherapie
der Endometriose
OC - Therapie bei geringer Endometriose
Gestagene - Therapie bei ausgeprägterer
Endometriose
- Therapie bei Rezidiven
(Langzeittherapie bei inoperabler
Endometriose)
GnRH-Analoga - ausgedehnte therapieresistente
Endometriose
- vor IVF-BehandlungThe Patient Experience Matters
The “Pragmatic Approach” to
treatment of endometriosis
Treat the Patient
NOT THE LESIONS
Vercellini P. et al. Endometriosis: current and future medical therapies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008Endometriose-Update 2018
1. Auch bei Adoleszenten mit Unterbauchbeschwerden und
Dysmenorrhoen muss an Endometriose gedacht werden.
2. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie verhindert eine
Chronifizierung der Erkrankung
3. Wenn eine Laparoskopie durchgeführt wird, dann sollte diese auch
primär therapeutisch geplant werden. Das 3-Stufen-Konzept ist
obsolet.
4. Eine primäre gezielte hormonelle Therapien, auch ohne histologische
Sicherung, ist eine alternative Behandlungsoption.
5. Eine operative Therapie ist bei klarer Indikation vorteilhaft (z.B.
Endometriosezysten)Endometriose-Update 2018 6. Nach operativer Therapie ist eine adjuvante hormonelle Therapie zu empfehlen. 7. Gestagene sind die Therapie der Wahl. Die Unterschiede in der Wirksamkeit und den Nebenwirkungen sind zu beachten. 8. Eine adjuvante hormonelle Therapie verbessert nicht die Fertilität nach operativer Therapie bei Kinderwunsch. 9. Hormonelle adjuvante Therapien müssen bei entsprechender Wirksamkeit und akzeptierten Nebenwirkungsprofil zeitlich nicht limitiert. 10. Besonderheiten beim Vorliegen einer Adenomyosis sind zu beachten. LNG-IUS sind hier die First-line-Therapie
Vielen Dank!
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