Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages
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B. Ulmar
B. Cakir
K. Huch
W. Puhl
M. Richter Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages
Expandable Titanium Cages in Vertebral Body Replacement
Wirbelsäule
Zusammenfassung Abstract
Fragestellung: Ziel des Wirbelkörperersatzes ist die Stabilisierung Objectives: The aim of vertebral body replacement is the stabili-
und Wiederherstellung des Profils der vorderen Säule der Wirbel- sation and restoration of the anterior column of the spine with
säule nach Entfernung des betroffenen Segments. Wir stellen un- removal of the diseased region. We present our results of stabili-
sere Ergebnisse mit expandierbaren Wirbelkörperersatzsystemen sation, pain reduction and neurological improvement using ver-
hinsichtlich Stabilität, neurologischer Verbesserung und Schmerz- tebral-body replacement systems Methods: Between April 1997
reduktion vor. Methoden: Zwischen April 1997 und Dezember and December 2002, 53 patients with malignant vertebral de-
2002 wurden 53 Patienten mit tumoröser Wirbelkörper- Destruk- struction or instability due to traumatic and osteoporotic frac-
tion oder Instabilität des Wirbelkörpers infolge Fraktur operiert. In ture were treated. We evaluated the results after vertebrectomy
einer retrospektiven Analyse wurden die Ergebnisse nach Wirbel- and vertebral body replacement by using expandable titanium
körperentfernung und Ersatz mittels expandierbarer Wirbelkör- cages in a retrospective study. Results: The average follow-up
perersatz-Systeme ausgewertet. Ergebnisse: Die durchschnittli- time was 18.9 19.9 months. The mean operation time was
che Nachuntersuchungszeit betrug 18,9 19,9 Monate. Die Opera- 173.2 77.4 minutes. Intraoperatively, we saw no implant-relat-
tion dauerte durchschnittlich 173,2 77,4 Minuten. Intraoperativ ed complications. Perioperatively, complications appeared in 449
zeigte sich keine Implantat-assoziierte Komplikation. Perioperativ 18 patients (34.0 %). 4 of them were severe, with 2 patients dying.
entwickelten 18 Patienten (34,0 %) Komplikationen, von denen 4 In the total follow-up, 16 patients died, 10 of them (62.5 %) due to
schwerwiegend waren und bei 2 Patienten zum Tode führten. Im tumour progression. Pain reduction was reported in 52.7 %, neu-
Beobachtungszeitraum verstarben 16 Patienten, 10 (62,5 %) davon rological improvement in 48.0 %. One patient had a loosening of
an Tumorprogression. Eine Schmerzreduktion war bei 52,7 % und his posterior instrumentation in the further follow-up due to tu-
eine neurologische Verbesserung bei 48,0 % der Patienten zu ver- mour growth with dislocation of the cage and a deterioration of
zeichnen. Bei einem Patienten kam es infolge von Tumorwachs- his neurological deficit. Conclusion: By using vertebral body re-
tum zu einer Auslockerung der dorsalen Instrumentierung und placement systems, sufficient stabilisation of the vertebral co-
im weiteren Verlauf zu einem ventralen Dislozieren des Cages lumn, pain reduction and neurological improvement can be
mit Verschlechterung der neurologischen Ausgangssituation. achieved with an acceptable perioperative risk.
Schlussfolgerung: Durch den Wirbelkörperersatz mittels expan-
dierbarer Titan-Cages lässt sich eine suffiziente Stabilisierung der
vorderen Säule der Wirbelsäule, eine Schmerzreduktion und eine
Verbesserung der neurologischen Symptomatik bei vertretbarem
perioperativem Risiko erzielen.
Institutsangaben
Orthopädische Abteilung des Rehabilitationskrankenhauses Ulm (RKU), Orthopädische Klinik
mit Querschnittgelähmtenzentrum der Universität Ulm
Korrespondenzadresse
Dr. med. Benjamin Ulmar ´ Rehabilitationskrankenhaus Ulm (RKU) ´ Orthopädische Klinik mit
Querschnittgelähmtenzentrum der Universität Ulm ´ Oberer Eselsberg 45 ´ D-89081 Ulm ´ Germany ´
Tel.: 0731-177-5133 ´ Fax: 0731-177-1103 ´ E-mail: benjamin.ulmar@rku.de
Bibliografie
Z Orthop 2004; 142: 449±455 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York
DOI 10.1055/s-2004-820345
ISSN 0044-3220Schlüsselwörter Key words
Wirbelkörperentfernung ´ Wirbelsäulentumoren ´ Wirbelkörper- Corporectomy ´ spinal fractures ´ spinal tumour ´ spinal metasta-
frakturen ´ Wirbelsäulenmetastasen sis
Einleitung Spondylodizitis nach dorsaler, segment-übergreifender Instru-
mentierung den Transfer von autologer Spongiosa in den zuvor
Neoplastische Osteolysen, Frakturen (Osteoporose oder Trauma) ausgiebig debridierten Focus [19], während auch hier der erfolg-
oder inflammatorische Prozesse führen häufig zur Zerstörung reichen Einsatz von mit autologem Knochen befüllten Cages
der Wirbelkörper mit anschlieûender Instabilität. Daher sollte nach radikalem Debridement von Spondylitis und Spondylodis-
die vordere Säule rekonstruiert werden, um die Stabilität wieder zitis berichtet wurde [20].
herzustellen [1, 2].
In der vorliegenden Studie berichten wir über die Ergebnisse des
Wirbelsäule
Eine kontinuierliche Verbesserung der therapeutischen Möglich- Wirbelkörperersatzes mittels expandierbarer Titan-Cages bei
keiten hat in den letzten Jahren die Lebenserwartung im Fall von Patienten mit Instabilitäten der Wirbelsäule durch tumoröse
Wirbelsäulenmetastasen oder primären malignen Wirbelsäulen- Wirbelkörperdestruktion und traumatische oder osteoporoti-
tumoren erhöht. Durch vermehrte metastatische Streuung ergibt sche Frakturen.
sich aber auch eine vermehrte Komplikationsrate durch Metas-
tasen und die Notwendigkeit, therapeutische Strategien zu ent-
wickeln, die die verlängerte Überlebensprognose der Patienten Patienten und Methoden
mit Metastasen reflektieren. In ungefähr 70 % der disseminierten
Malignome treten Wirbelsäulenmetastasen auf [3]. Die Überle- Zwischen April 1997 und Dezember 2002 wurden 53 Patienten
bensrate reicht in diesen Fällen von Wochen bis zu einigen Jah- bei Instabilitäten der Wirbelsäule unterschiedlicher Genese mit-
ren [4 ± 6]. Die Strahlentherapie spielt eine wichtige Rolle bei der tels Wirbelkörperersatz behandelt. In 22 Fällen (41,5 %) lag ein
Therapie von Wirbelsäulenmetastasen, ist aber bei der Therapie primärer Tumor, eine tumorähnliche Läsion oder eine Metastase
manifester Paresen infolge von pathologischen Wirbelkörper- vor. 19 (35,8 %) Patienten hatten eine osteoporotische Fraktur
frakturen oftmals nicht ausreichend [7]. (definiert durch die bestimmte Knochendichte), 12 Patienten
(22,6 %) hatten eine traumatische Fraktur (adäquates Trauma
Eine weitere mögliche Indikation stellen instabile Frakturen der bei altersentsprechender Knochendichte). Bei den Metastasen
Wirbelsäule (Typ B oder C Verletzungen nach Magerl [8]) dar. fand sich histologisch bei 5 Patienten ein Mamma-Karzinom,
Hier liegt häufig schon primär eine Myelonkompression vor und bei 5 Patienten ein Nierenzell-Karzinom und bei 2 Patienten ein
450 der zusätzliche ventrale Zugang zur Wirbelsäule ermöglicht Prostata-Karzinom als Primarius. Jeweils ein Patient hatte die
nicht nur die komplette spinale Dekompression sondern auch Metastase eines Bronchial-Karzinoms, eines Oropharyx-Karzi-
die Option, die vordere Säule der Wirbelsäule durch Interposi- noms, eines Uterus-Karzinoms, eines Nasenschleimhaut-Karzi-
tion eines knochengefüllten Titan-Cages optimal zu rekonstruie- noms und eines Osteosarkoms. In 4 Fällen fand sich ein Plasmo-
ren [9]. Bei der alleinigen dorsalen Instrumentierung werden zytom. Bei einem Patienten fand sich ein stabilitätsgefährdendes
90 % der entstehenden Kräfte auf das Implantat übertragen [10]. Hämangiom. Läsionshöhe war in 4 Fällen die Hals-, in 21 Fällen
Dies führt häufig zum Implantatversagen oder, bei Entfernung die Brust- und in 28 Fällen die Lendenwirbelsäule. Die durch-
der Instrumentierung, sekundär zu einer segmentalen Kyphose. schnittliche Nachuntersuchungszeit aller Patienten betrug
In Untersuchungen bei Wirbelkörperfrakturen fanden sich bei 18,9 19,9 Monate, das Durchschnittsalter der Patienten 56,5
70 % der Patienten mit alleiniger dorsaler Instrumentierung se- 12,4 Jahre. Die Patientencharakteristika sind in Tab. 1 wiederge-
kundäre Kyphosen von 8±208 [11]. Sekundäre Kyphosen sind ab geben.
einer Winkelung > 158 häufig mit Spätsymptomen behaftet [12,
13]. In Form einer Myelopathie oder Syringomyelie kann es zu Generell erfolgte die Indikationsstellung zum Wirbelkörperer-
neurologischen Ausfällen kommen [14 ± 17]. Auch bei osteoporo- satz im Fall von primären Tumoren oder Metastasen interdiszip-
tischen Frakturen kann die Stabilität der dorsalen Instrumen- linär. Wichtige Kriterien für die Indikation zum Wirbelkörperer-
tierung entweder durch Verlängerung der Instrumentierung satz waren Alter, Allgemeinzustand und geschätzte Überlebens-
oder aber durch Interposition eines ventralen Cages erhöht wer- prognose. Die Abschätzung der Prognose erfolgte zum einen
den [9]. nach Kriterien der jeweiligen Fachdisziplin unter Berücksichti-
gung der in das Fachgebiet fallenden Tumorentität, zum anderen
Spondylitis oder Spondylodiszitis sind die dritte mögliche Indi- durch die Entscheidung der mitbehandelnden Strahlentherapeu-
kation, einen Wirbelkörperersatz durchzuführen. Wir sehen je- ten und Hämatologen/Onkologen. In allen Fällen von Malignität
doch die Indikation zur Implantation von alloplastischem Mate- wurde die Lebenserwartung interdisziplinär über ein Jahr einge-
rial bei entzündlichen Geschehen zugunsten des Einsatzes von schätzt.
autologem Fremdknochen zurückhaltend. Dieser bildet einen
guten Ausgangspunkt für eine knöcherne Durchbauung des De- Weitere Einflussfaktoren für die Indikation zum Wirbelkörperer-
fekts und damit für die solide Fusion, während alloplastisches satz bei malignem Grundgeschehen waren die Prophylaxe oder
Material mit der Behandlung des Infekts interferieren kann [18]. Reduktion neurologischer Defizite und/oder biomechanischer
Wie auch andere Autoren bevorzugen wir bei mehrsegmentaler Instabilitäten sowie die Verbesserung der Lebensqualität inklu-
Ulmar B et al. Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages. Z Orthop 2004; 142: 449 ± 455Tab. 1 Alter und Geschlechtsverteilung der Patienten sowie Angaben über die Erkrankung, die zum Wirbelkörperersatz führte. Angegeben
ist zudem der jeweilige Nachuntersuchungszeitraum (Follow-up)
alle Patienten männliche Patienten weibliche Patienten
Gesamtkollektiv 53 24 29
Alter 56,5 12,4 Jahre 61,5 13,5 Jahre 61,4 8,8 Jahre
Follow-up (Spanne: 20,4 ±78,1 Jahre) (Spanne: 20,4±69,1 Jahre) (Spanne: 38,4±78,1 Jahre)
18,9 19,9 Monate 13,7 13,6 Monate 23,2 18,7 Monate
(Spanne: 0,03±67,8 Monate) (Spanne: 0,8±53,2 Monate) (Spanne: 0,03±67,8 Monate)
Tumor 22 12 10
Alter 58,7 9,5 Jahre 56,6 10,2 Jahre 61,3 7,8 Jahre
Follow-up (Spanne: 38,8±74,5 Jahre) (Spanne: 38,8±69,1 Jahre) (Spanne: 49,7± 74,5 Jahre)
20,1 16,3 Monate 22,2 16,9 Monate 18,1 15,4 Monate
(Spanne: 0,03±53,2 Monate) (Spanne: 1,3±53,2 Monate) (Spanne: 0,03±44,3 Monate)
Wirbelsäule
osteoporotische Frakturen 19 3 16
Alter 62,8 7,6 Jahre 59,0 3,8 Jahre 63,5 8,0 Jahre
Follow-up (Spanne: 49,3 ±78,1 Jahre) (Spanne: 54,2 ±63,5 Jahre) (Spanne: 49,3± 78,1 Jahre)
25,8 19,9 Monate 8,1 5,5 Monate 29,1 19,8 Monate
(Spanne: 0,8±67,8 Monate) (Spanne: 0,8±14,1 Monate) (Spanne: 3,5±67,8 Monate)
traumatische Frakturen 12 9 3
Alter 42,4 12,3 Jahre 39,6 12,0 Jahre 50,8 8,8 Jahre
Follow-up (Spanne: 20,4± 5,6 Jahre) (Spanne: 20,4±55,6 Jahre) (Spanne: 50,8±5,6 Jahre)
8,3 4,4 Monate 8,1 4,1 Monate 8,8 5,2 Monate
(Spanne: 2,4±15,0 Monate) (Spanne: 2,9±14,8 Monate) (Spanne: 2,4±15,0 Monate)
sive der Schmerzreduktion, die Lokalisation und die Sensibilität men mit einem ventralen Titanplättchen (osmium, Ulrich, Wir-
des Tumors auf Radio- und/oder Chemotherapie sowie Antihor- belsäulenimplantate, Ulm, Deutschland) über einen einzeitigen
monelle Therapie [2, 21, 22]. Zusammenfassend erfolgte die Indi- antero-lateralen Zugang eingesetzt (s. Abb. 1 a, b). An der Brust-
kationsstellung streng anhand eines von uns aufgestellten und in und Lendenwirbelsäule verwendeten wir das Cage-System Ver-
unserem Hause konsequent umgesetzten Algorithmus zur Be- tebral-Body-Replacement (VBR, Ulrich, Wirbelsäulenimplanta-
handlung von Tumorosteolysen der zervikalen, thorakalen und te, Ulm, Deutschland). Kombiniert wurde der Cage mit einem
lumbalen Wirbelsäule [23 ± 26]. Im Fall von Frakturen wurde die dorsalen Fixateur interne (krypton, Ulrich, Wirbelsäulenim-
Indikation bei instabiler Situation des frakturierten Wirbelkör- plantate, Ulm, Deutschland) (s. Abb. 2 a, b) in einer ein- oder
pers mit groûer Defektsituation gestellt. zweizeitig durchgeführten Operation. Beide Implantate sind in
situ distrahierbare Cage-Systeme aus Titan. Um eine knöcherne 451
Der Wirbelkörperersatz wurde an der Halswirbelsäule mit dem Fusion zu erreichen wurde in allen Fällen ± auch im Fall von Me-
Cage-System Anterior-Distraction-Device (ADD, Ulrich, Wirbel- tastasen oder primär malignen Wirbelsäulentumoren mit gut
säulenimplantate, Ulm, Deutschland) durchgeführt und zusam- prognostiziertem Langzeit-Überleben ± Eigen- und/oder Fremd-
Abb. 1 a: Präoperative Kernspintomographie der Halswirbelsäule ei- Abb. 1 b: Postoperatives Röntgenbild der Halswirbelsäule in 2 Ebe-
ner 69-jährigen Patientin mit solider Metastase C3 (*) eines Mamma- nen: Wirbelkörperentfernung C3 und Ersatz mittels distrahierbarem
Karzinoms. Cage kombiniert mit ventralem Titan-Plättchen C2±C4.
Ulmar B et al. Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages. Z Orthop 2004; 142: 449 ± 455knochen in den expandierbaren Cage gefüllt und auch auûen um
den Cage platziert. Durchschnittlich wurden 1,21 Wirbelkörper
(Spanne: 1±3 Wirbelkörper) an der Halswirbelsäule, 1,38 Wir-
belkörper (Spanne: 1±2 Wirbelkörper) an der Brustwirbelsäule
und 2,25 Wirbelkörper (Spanne: 2±3 Wirbelkörper) an der Len-
denwirbelsäule ersetzt. Um einer Massenblutung vorzubeugen,
wurden Nierenzell-Karzinom Metastasen präoperativ emboli-
siert.
Präoperativ wurden ein Röntgenbild in 2 Ebenen, sowie eine
Computertomographie mit deckplattenparallelen Rekonstruk-
tionen und eine Kernspintomographie der betroffenen Wirbel-
säulenregion durchgeführt. Unmittelbar postoperativ wurden
Röntgenkontrollen in 2 Ebenen zur Überprüfung der Cage-Posi-
Wirbelsäule
tion durchgeführt. Die weitere Verlaufskontrolle erfolgte in allen
Fällen mittels Röntgenbild in 2 Ebenen, in Fragen der knöchernen
Fusion auch mittels Computertomographie. Klinisch war das
Hauptsymptom der Schmerz. Präoperativ zeigte sich anhand
der Visuellen Analog Skala (VAS) ein mittlerer Punktwert von
51,54 Punkten. Neben der bei allen Patienten vorliegenden
Schmerzsymptomatik wurden neurologische Ausfälle vor dem
Wirbelkörperersatz anhand der Einteilung von Frankel [27] be-
stimmt. 28 Patienten (52,8 %) hatten keine neurologischen Aus-
fälle (Frankel E), in 25 Fällen (47,2 %) bestand eine neurologische
Ausfallssymptomatik. Bei 7 Patienten (13,2 %) war diese kom-
plett (Frankel A). Bei 5 Patienten (9,4 %) fand sich eine motorische
Restfunktion unterhalb der Läsion ohne praktischen Nutzen
Abb. 2 a: Präoperatives Röntgenbild der Lendenwirbelsäule: 62-jähri- (Frankel C). 13 Patienten (24,5 %) zeigten eine inkomplette moto-
ger männlicher Patient mit osteoporotischen Frakturen der Lendenwir- rische Lähmung mit Bewegungsfähigkeit der unteren Extremitä-
belkörper L2, L3 und L4, Zustand nach Laminektomie L3. ten und bedingter Geh- und Stehfähigkeit (Frankel D). In einer
abschlieûenden Untersuchung wurden die überlebenden Patien-
ten zu ihrer subjektiven Operationszufriedenheit anhand einer
452 eigenen, verbalen Skala (sehr gut ± gut ± befriedigend ± ausrei-
chend ± mangelhaft) befragt.
Ergebnisse
Generelle Operationsdaten wie Operationszeiten und die Anga-
ben zu intra- und postoperativem Blutverlust sind unter Berück-
sichtigung aller Diagnosegruppen und beider Implantatsysteme
in Tab. 2 aufgeführt und beziehen sich auf den ventralen Ope-
rationsschritt mit Einbringen des expandierbaren Titan-Cage.
Die durchschnittliche Operationszeit aller Patienten betrug
173,2 77,4 Minuten. Der durchschnittliche intraoperative Blut-
verlust aller Patienten lag bei 1771,3 1768,9 ml, der postopera-
tive bei 697,1 1612,7 ml. Intraoperativ ereignete sich keine Im-
plantat-assoziierte Komplikation. 18 Patienten (34,0 %) hatten
perioperative (innerhalb der ersten 30 Tage nach Operation)
Komplikationen. 4 dieser Komplikationen waren schwerwiegend
(akut lebensbedrohlich), 2 Patienten verstarben daran: Eine Frau
verstarb an einer perioperativen Massenblutung (15700 ml)
nach Vertebrektomie eines metastatisch durchsetzten Wirbel-
körpers bei Mamma-Karzinom, ein Mann entwickelte eine Sep-
sis mit nachfolgendem letalem ARDS. Eine Übersicht der Kompli-
kationen gibt Tab. 3.
Abb. 2 b: Postoperatives Röntgenbild der Lendenwirbelsäule in
2 Ebenen: Wirbelkörperentfernung L2±4 und Ersatz mittels distrahier- Die meisten Patienten waren postoperativ schmerzverbessert.
barem Wirbelkörperersatz kombiniert mit einer dorsalen, transpediku- Die postoperative Schmerzintensität, gemessen vor stationärer
lären Instrumentierung Th12/L1±L5/S1. Entlassung, ergab durchschnittlich 27,14 Punkte auf der Visuel-
Ulmar B et al. Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages. Z Orthop 2004; 142: 449 ± 455Tab. 2 Operationsdauer sowie intra- und postoperativer Blutverlust aller Patienten und unter Berücksichtigung der Ausgangsdiagnosen und
Implantate (Angaben zu Blutungsmengen und Operationszeiten beziehen sich auf den ventralen Zugang und das Einbringen des dis-
trahierbaren Wirbelkörperersatz-Systems)
n Operationsdauer intraoperativer Blutverlust postoperativer Blutverlust
Patienten 53 173,2 77,4 min 1 771,3 1 768,9 ml 697,1 1 612,7 ml
(Spanne: 100± 420 min) (Spanne: 250±6 500 ml) (Spanne: 0±10 700 ml)
Tumorpatienten 22 171,6 70,9 min 2 005,9 1 863,8 ml 1 046,8 2 269,2 ml
(Spanne: 100±420 min) (Spanne: 250±6 000 ml) (Spanne: 20±10 700 ml)
osteoporotische Frakturen 19 191,3 84,9 min 1 889,5 1 697,6 ml 372,6 652,7 ml
(Spanne: 95±400 min) (Spanne: 300±6 500 ml) (Spanne: 0±3 000 ml)
traumatische Frakturen 12 147,4 68,2 min 744,0 510,4 ml 490,0 969,4 ml
(Spanne: 90±330 min) (Spanne: 300±1 850 ml) (Spanne: 0 ±3 000 ml)
ADD 4 197,5 60,2 min 1 770,0 1 981,8 ml 125,0 28,7 ml
Wirbelsäule
(Spanne: 150±300 min) (Spanne: 400±5 180 ml) (Spanne: 100±125 ml)
VBR 49 173,2 78,3 min 1 671,1 1 642,8 ml 724,3 1 669,1 ml
(Spanne: 90±420 min) (Spanne: 250±6 500 ml) (Spanne: 0±10 700 ml)
Frankel D zeigten 8 eine neurologische Erholung auf Frankel E.
Tab. 3 Anzahl und Art der perioperativen Komplikationen aller Pa- Der postoperative Krankenhausaufenthalt aller Patienten lag
tienten durchschnittlich bei 27,2 34,1 Tagen. Patienten mit einem mali-
gnen Grundgeschehen verblieben postoperativ durchschnittlich
Wichtung Anzahl Art der perioperativen Komplikation
14,2 5,9 Tage. Hier erfolgte postoperativ frühzeitig die Verle-
gung in andere Kliniken zur adjuvanten Therapie. Patienten mit
schwerwiegende 1 Sepsis mit letalem ARDS
Komplikationen 1 Massenblutung mit hämorrhagischem osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen verblieben postopera-
(lebensbedrohlich) Schock und letalem Herz-Kreislaufversagen tiv durchschnittlich 21,0 6,8 Tage in unserer Abteilung. Patien-
bei Tumorblutung einer Wirbelkörper-
ten mit traumatischen Wirbelkörperfrakturen verblieben durch-
metastase eines Mamma-Karzinoms
1 nichtletaler, anaphlaktischer Schock auf schnittlich mit 60,3 65,4 Tagen in unserer Abteilung. Der Anteil
Schmerzmittelgabe der Patienten mit kompletter oder inkompletter Querschnittläh-
1 nichtletaler, reanimationspflichtiger
mung war in dieser Patientengruppe am höchsten. Insgesamt
Herzstillstand
leichte bis 2 Pneumonie
zeigte sich im Beobachtungszeitraum eine Gesamtletalität von
mittelschwere 1 Atelektase 16 Patienten (30,2 %). 2 Patienten überlebten die perioperative
Komplikationen 2 Pneumothorax Phase nicht und starben an ihren Komplikationen (hämorrhagi- 453
(gut zu beherrschen) 1 Transfusionsreaktion auf Erythrozyten-
konzentrate
scher Schock und Sepsis/ARDS). 2 Patienten starben operations-
1 tiefer Wundinfekt unabhängig an altersassoziierten Erkrankungen (beides Patien-
1 oberflächlicher Wundinfekt ten mit osteoporotischen Frakturen). 1 komplett paraplegischer
2 tiefe Beinvenenthrombose
1 Hypoperfusion der Leber bei bekannter
Patient beging im weiteren postoperativen Verlauf Suizid. 1 Pa-
Amyloidose mit Anstieg der Leberenzyme tient, der an einer osteoporotischen Wirbelkörperfraktur ope-
1 Nebenhodenentzündung riert worden war, erlag einer neu aufgetretenen Leukämie, wel-
6 Harnwegsinfekt (nur Patienten ohne
Para- oder Tetraplegie)
che zu Zeitpunkt des Wirbelkörperersatzes noch nicht vorgele-
2 Alkoholassoziiertes Durchgangssyndrom gen hatte. 10 Patienten (62,5 %) erlagen einem Fortschreiten ih-
rer malignen Grunderkrankung. Durchschnittlich überlebten Pa-
tienten mit malignem Grundleiden 277,6 281,4 Tage. Insgesamt
len Analog Skala (VAS). Im Vergleich zur Ausgangssituation 37 Patienten überlebten den Beobachtungszeitraum. Diese beur-
(durchschnittlich 51,54 Punkte) verzeichneten wir somit eine Re- teilten ihre abschlieûende Operationszufriedenheit mittels einer
duktion der Schmerzintensität von 52,6 %. Postoperativ zeigte verbalen Skala in 3 Fällen (8,1 %) als ¹sehr gutª, in 19 Fällen
sich keine Verschlechterung der neurologischen Ausgangssitua- (51,4 %) als ¹gutª, in 4 Fällen (10,8 %) als ¹zufriedenstellendª, in
tion. Von 25 Patienten mit initialen neurologischen Ausfällen 6 Fällen (16,2 %) als ¹ausreichendª und in 5 Fällen (13,5 %) als
zeigten sich 13 Patienten (52,0 %) unverändert, 12 (48,0 %) ver- ¹mangelhaftª.
bessert. 7 Patienten mit intial kompletter Querschnittlähmung
(Frankel A) zeigten postoperativ keine ¾nderung der Ausgangssi- In den radiologischen Nachuntersuchungen (10,5 11,9 Monate),
tuation. Von den 5 Patienten mit initialer motorischer Lähmung zeigte sich im gesamten Kollektiv kein Implantatversagen des
(Frankel C), zeigte sich postoperativ 1 Fall unverändert, 4 Fälle Cages. Ein Patient zeigte, wie oben beschrieben, über ein Jahr
verbessert auf Frankel D. Bei dem Patienten mit unveränderter nach Operation eine ventrale Dislokation des Cages infolge einer
Lähmungsintensität zeigte sich über 1 Jahr nach erfolgtem Wir- Lockerung der dorsalen Instrumentierung bei Tumorprogression.
belkörperersatz bei Tumorprogredienz eine Lockerung der dor- Bei 2 Patienten konnte bei sicher verifizierter ventraler Fusion
salen Instrumentierung mit ventraler Dislokation des Cages und (Computertomographie) die dorsale Instrumentierung bei
konsekutiver Zunahme der Lähmung bis zur kompletten Quer- Schmerzen über dem Implantatlager entfernt werden. Die Cages
schnittlähmung, welche trotz sofortiger Reoperation verblieb. verblieben als ¹stand alone cagesª in situ. In 5 Fällen zeigten im
Von den 13 Patienten mit der neurologischen Ausgangssituation Rahmen der Nachuntersuchungen Lysezonen der Cages-Auflage-
Ulmar B et al. Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages. Z Orthop 2004; 142: 449 ± 455flächen an Grund- und Deckplatten der angrenzenden Wirbel- Defektsituation und guter Überlebensprognose nicht gezögert
körper. Diese waren jedoch nicht interventionswürdig und wur- werden, den Wirbelkörperersatz mit Cage-Systemen durchzu-
den lediglich radiologisch kontrolliert. führen [1, 2, 14, 21 ± 26].
Wir verwendeten expandierbare Titan-Cages. Die Implantate ha-
Diskussion ben Auflageflächen mit groûem Durchmesser, die mit Spikes ver-
sehen sind, um so eine gute Verankerung in den Grund- und
Der Wirbelkörperersatz stellt eine effektive Methode dar, Insta- Deckplatten der angrenzenden Wirbelkörper zu erreichen.
bilitäten unterschiedlicher Genese an der Wirbelsäule zu behan- Durch den Expansions-Mechanismus können beide Systeme
deln und das Profil der vorderen Säule der Wirbelsäule wieder- kontinuierlich in situ distrahiert werden, was eine einfache Plat-
herzustellen [1, 2]. Instabilitäten der Wirbelkörper können ver- zierung in die zu überbrückende Defektstrecke ermöglicht. Die
schiedene Ursachen haben. Bei entzündlichen Wirbelsäulen- axiale Belastbarkeit liegt bei ungefähr 15 kN, was eine ausrei-
Prozessen stellt nach unserer Meinung die Implantation von me- chende Primärstabilität verspricht. Dies spiegeln auch unsere Er-
tallischem Fremdmaterial nur eine Therapieoption zweiter Wahl gebnisse wider. Vorbeschriebene Probleme von Cages wie se-
Wirbelsäule
dar [18] auch wenn andere Autoren über den erfolgreichen Ein- kundäre Dislokationen, Lockerungen oder Implantatbrüche [31,
satz von mit autologem Knochen befüllten Titan-Cages nach ra- 32], zeigten sich bei unseren Patienten in einem Fall bei progre-
dikalem Debridement einer Spondylitis oder Spondylodiszitis dientem Plasmozytom. Die Operation mit Wirbelkörperersatz-
berichten [20]. Die Hauptindikation für Cage-Systeme liegt bei Implantaten ist technisch anspruchsvoll und erfordert einen er-
Instabilitäten von Wirbelkörpern infolge von Frakturen und ma- fahrenen Operateur. Sie zählt auch in unserer Abteilung nicht zu
lignem Befall. Das Hauptziel einer Operation ist in beiden Fällen den Standardeingriffen an der Wirbelsäule, die von allen Opera-
eine Stabilisierung instabiler Wirbelsäulenabschnitte sowie das teuren beherrscht wird. Eingeschränkt werden diese generellen
präventive Ausräumen potenziell instabiler Bezirke. Instabilitä- Aussagen angesichts der geringen Fallzahl mit 53 Fällen von
ten infolge von Destruktion der Wirbelkörper stellen per se eine Wirbelkörperersatz in der vorliegenden Studie. Hier wird sich si-
Indikation zur Operation dar. Eine primäre Stabilisierung er- cherlich zukünftig bei weiterhin streng zu stellender Indikation
reicht man durch eine dorsale Instrumentierung. Diese Situation für den Wirbelkörperersatz insbesondere bei Tumorosteolysen
ist jedoch temporär. Untersuchungen zeigten, dass im Fall von auch die relativ hohe Komplikationsrate bei erhöhten Fallzahlen
Frakturen eine alleinige dorsale Instrumentierung der Biegebe- relativieren. Bei den von uns untersuchten Patienten ereignete
lastung dauerhaft nicht stand hält oder es zur Ausbildung einer sich in zwei Fällen eine letale Komplikation (perioperative me-
sekundären Kyphose kommt [9 ± 11]. Deshalb ist ein zusätzliches tastatische Massenblutung und Sepsis), die restlichen Komplika-
ventrales Vorgehen zur endgültigen Stabilisierung des Segments tionen waren gut zu beherrschen.
notwendig, um einem dorsalen Implantatversagen vorzubeugen
und der Entstehung einer Kyphose entgegen zu steuern. Bei Frak- Klinisch fanden wir in unserer Studie Ergebnisse, welche denen
454 turen kommen abhängig von der Defektgröûe ein Knochentrans- in der Literatur ähnlich sind. Instabilitäten der Wirbelsäule kön-
plantat oder der Wirbelkörperersatz infrage. Eine höhere Primär- nen zwei Hauptsymptome hervorrufen: Schmerzen und neuro-
stabilität gegenüber Knochentransplantaten lässt sich mit Tita- logische Ausfälle. Beide Symptome lieûen sich in unserem Pa-
nimplantaten erreichen [28]. Alternativ zur dorso-ventralen tientenkollektiv mit dem Wirbelkörperersatz deutlich verbes-
Spondylodese mit Cage besteht im Falle von osteoporotischen sern. Insgesamt zeigte sich eine Verbesserung der neurologi-
Wirbelkörperfrakturen die Möglichkeit der Kyphoplastie als schen Ausfallssymptomatik in 48,0 % der Fälle und eine
neuerer Methode [29]. Schmerzreduktion aller Patienten um 52,6 % auf der Visuellen
Analog Skala (VAS). In der Literatur werden diese Ergebnisse
Bei tumoröser Destruktion des Wirbelkörpers scheidet das allei- weitestgehend bestätigt. Nach Wirbelkörperersatz wird hier
nige Knochentransplantat aus. Das ventrale Vorgehen ist unter eine Verbesserung der neurologischen Ausfallserscheinungen in
anderem abhängig von der zu erwartenden Überlebensprognose 52±97 % und eine Schmerzreduktion 77±97 % berichtet [7, 30,
[2, 21 ± 26]. Die Stabilität ventral abstützender Wirbelkörperer- 32 ± 38]. Diskrepanzen unserer Ergebnisse zu denen in der Lite-
satzsysteme ist der alleinigen dorsalen Instrumentierung zwar ratur sind vermutlich auf die Heterogenität des von uns unter-
deutlich überlegen [30], andererseits macht ein ventraler Wir- suchten Patientenkollektivs zurückzuführen.
belkörperersatz nur dann Sinn, wenn der Patient lange genug
lebt, dass er von dieser höheren Stabilität auch einen Benefit
hat. Daher sollte die Indikation für einen Wirbelkörperersatz bei Zusammenfassung
Tumorpatienten in fortgeschrittenem Stadium und einer Lebens-
erwartung < 12 Monate mit einer Wirbelsäulen-Instabilität infol- Expandierbare Cage-Systeme erlauben ein direktes, individuelles
ge einer Tumorosteolyse zurückhaltend gestellt werden. Berück- Einstellen der Defekthöhe vor Ort. In vielen Fällen kann so die
sichtigt werden muss der palliative Charakter der Intervention Wiederherstellung des Wirbelsäulenprofils und Stabilisierung
auch vor dem Hintergrund einer nicht unerheblich erhöhten der Defektsituation erreicht werden. Klinische Symptome wie
Komplikationsrate in der Tumorchirurgie und der Morbidität neurologische Ausfälle und Schmerzen lassen sich in vielen Fäl-
des zweiten, ventralen Zugangs. Häufig genügt hier daher die al- len verbessern. Der Wirbelkörperersatz verhindert durch die er-
leinige überbrückende dorsale Instrumentierung der Läsion, ge- reichte Primärstabilität die Entstehung einer sekundären Kypho-
gebenenfalls kombiniert mit einer Dekompression [2, 21 ± 26]. se. Im Fall eines malignen Grundgeschehens muss die Indikation
Andererseits sollte nach supportiver Instrumentation bei ent- zum Wirbelkörperersatz unter Berücksichtigung der limitierten
sprechender Defektsituation infolge Fraktur und bei maligner Lebenserwartung interdisziplinär gestellt werden. Vorteile bei-
Ulmar B et al. Wirbelkörperersatz durch expandierbare Titan-Cages. Z Orthop 2004; 142: 449 ± 455der Systeme sind die individuelle Adaptierbarkeit beider Cages 17
Hertlein H, Hartl WH, Dienemann H, Schurmann M, Lob G. Thoracos-
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beide Cage-Systeme aus Titan bestehen ist eine minimal einge- 19
Klockner C, Valencia R. Sagittal alignement after anterior debridement
schränkte postoperative diagnostische Möglichkeit durch Kern- and fusion with or without additional posterior instrumentation in
spintomographie und Computertomographie gegeben und eine the treatment in pyogenic and tuberculous spondylodiscitis. Spine
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uneingeschränkte Anwendbarkeit adjuvanter Therapieformen 20
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möglich. Für beide Cage-Systeme fehlen bisher Langzeitergeb- 23
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