Werte, die stimmen Diagnostische Pfade in der Labormedizin - Medizin von heute und morgen Dr. Michael Müller, 1. Vorsitzender ALM e. V ...
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Werte, die stimmen Diagnostische Pfade in der Labormedizin – Medizin von heute und morgen Dr. Michael Müller, 1. Vorsitzender ALM e. V. SpiFa-Fachärztetag 2018, Berlin, 19. Oktober 2018
ALM e.V. ist als Interessenverband der akkreditierten Labore in der
Medizin fachgruppengrößter Berufsverband und SpiFa-Vollmitglied
‣ Der ALM e.V. vertritt derzeit
Ø Über 200 medizinische Labore
Ø Über 850 Fachärzte zzgl. 150 WBA
Ø 500 Naturwissenschaftler
Ø ca.25.000 qualifizierte Mitarbeiter
‣ Zweck des Vereins
Ø Förderung und Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen
labordiagnostischen Patientenversorgung in Deutschland
2
Eckpfeiler der Qualität der laborärztlichen
Patientenversorgung in Deutschland
Gesetzliche Medizinische Erfordernis
Rahmenbedingungen für die Patientenversorgung
(Indikationsstellung)
Innerärztliche Regeln für
Zugang zu und Verfügbarkeit von
die Leistungserbringung
labormedizinischer Versorgung
(„Wer kann, der darf )
Qualität der
Laborärztliche Beratung
Qualitätsmanagement Patienten-
in der labormedizinischen bei der Indikationsstellung
versorgung
Patientenversorgung
(RiliBÄK, Akkreditierung)
Moderne Kommunikation
(keine Medienbrüche, E-Health)
Fachärztlicher Laborbefund
Qualifizierte Arbeitskräfte
Laborverfahren nach Stand
von Wissen und Technik
(Qualitätssicherung / RiliBÄK)
12. April 2018 3
Labormedizin als Konditionalfach
für eine bedarfsgerechte Patientenversorgung
Fachärztliche Verantwortung
Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung mit Beachtung des Kerns des Fachgebietes
(Berufsordnung, Weiterbildungsordnung)
Gesetzliche Rahmenbedingungen mit
Ausgestaltung in GKV und PKV
Eigenlabor Überweisungslabor
in der Praxis beim Laborarzt
Qualität
& Sicherheit
der Patienten-
versorgung
POCT-Labor Patienten-
in der Praxis Selbstmessung
Flächendeckende und
bedarfsgerechte Labormedizin
16. April 2018 4
Behandelnder Arzt und Laborarzt / Mikrobiologe:
Prozesse der Labordiagnostik im Überweisungslabor
Ziel der Laboruntersuchung: Erstellung eines ärztlichen Befundes ( 25 BMV-Ä)
IT-gestützte und IT-abhängige Prozesse
Präanalytik Analytik Postanalytik
Gesetze: MTAG, GenDG, IfSG, P650/UN3373, BMV-Ä, RiliBÄK, ....
Behandelnder Arzt Facharzt Labormedizin / Mikrobiologie Behandelnder Arzt
} Med. Indikation } Fachärztliche Beratung zur Indikationsstellung } Befundinterpretation
für Labordiagnostik } Prüfung der Indikationsstellung (ggf. Rücksprache) (Einordnung in das
} Patientenvorbereitung } Probentransport /-versand Krankheitsbild)
} Probenentnahme } Probenidentifikation & -begutachtung
& Laboranforderung } Probenvorbereitung
} Probenlagerung in } Auftragserfassung (O/E, Scan, manuell)
der Praxis } Messung , RiliBÄK, technische Validation
} Probenlagerung (Nachforderung)
} Ärztliche Validation, Befunderstellung
} Befundübermittlung und –archivierung
} Fachärztliche Beratung zur Befundinterpretation
16. April 2018 5
Trends und künftige Herausforderungen in der Labordiagnostik
Trends in der Entwicklung:
} Entwicklung von Companion Diagnostics für besondere Erkrankungen
} Patienten-nahe Sofortdiagnostik für besondere Fragestellungen
} Neue Biomarker
} Stärkerer Bedarf an Labordiagnostik insgesamt (DMP, Leitlinien, Therapiesteuerung)
Herausforderungen:
} Interdisziplinäre Versorgungsforschung für die Nutzenbewertung
} Standardisierung der Informationsdarstellung (Patientenakte)
} Sicherstellung der flächendeckenden zeitnahen Verfügbarkeit von Labordiagnostik
} Einführung wissensbasierter Systeme zur Unterstützung der Indikationsstellung
16. April 2018 6
Labordiagnostik wird immer häufiger in der Versorgung benötigt
Jahr Betroffene Fälle
Je 1000 Vers Je 1000
2010 359 702
2011 371 734
2012 376 751
2013 383 773
2014 392 800
Quelle: Barmer GEK Arztreport 2012 bis 2016 16. April 2018 7
Neuzuschnitt der
Ausnahmeindiktionen anpassen
} Ziffernkränze sind nicht leitlinien- und versorgungsgerecht
} DDG-Praxisempfehlungen (Alb./Krea.-Ratio) nicht umsetzbar
} Qualität der Indikationsstellung vs. “Ziffern-orientierte” Veranlassung
16. April 2018 8
KBV-Workshop zur Verbesserung der Indikationsstellung für
Laboruntersuchungen
16. April 2018 9
Mitgliederbefragung bei Internisten
Quelle: Präsentation Hasenfuss, DGIMLabordiagnostische Leistungen werden
zu unkritisch/zu häufig angefordert
Quelle: ALM-Fragebogen online, 2018Bei der Erbringung und Veranlassung von Laboruntersuchungen
können indikationsbezogene Standards/Pfade sehr hilfreich sein
Quelle: ALM-Fragebogen online, 2018Die den Ausnahmeindikationen zugeordneten Ziffernkränze
sind vollständig
Quelle: ALM-Fragebogen online, 2018The Landscape of Inappropriate Laboratory Testing: A 15-Year Meta-Analysis
Do We Know What Inappropriate Laboratory Utilization Is? An Expanded Systematic Review of Laboratory Clinical Audits
Schilddrüsenfunktionsdiagnostik
Quelle: Labordatenerhebung U. Früh / BDL / VDGHStärkung der Indikationsqualität
mit Unterstützung der Laborärzte
} Entwicklung von Standards zu diagnostischen Pfaden für häufige Diagnosen
} Interdisziplinäre Abstimmung zur Umsetzung mit Hausärzten und Internisten
} Standardisierte Indikationsstellung erleichtert das individuelle Case-Management
} Nutzenbewertung der Versorgung mit Labor durch Versorgungsforschung
} Digitale Umsetzung möglich und sinnvoll
Klinischer Pfad • Behandlungspfad
• Patientenpfad
• Versorgungspfad
• Behandlungsablaufplan
Diagnostischer Pfad Therapeutischer Pfad
Labordiagnostischer Pfad:
• häufige Erkrankungen
Labormedizinische Standards
zur Diagnosesicherung im • Ziel: Diagnose / Handlungsleitung
Rahmen klinischer Pfade • Kosten-/Nutzen-Abwägung Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• übersichtliche Darstellung Klinischer Verdacht auf SLE
• interdisziplinär ANA-Diagnostik (IFT)
positiv (> 1:200) negativ
dsDNA-AK und ANA-Differenzierung (ENA)
Sm-AK, Nukleosomen-AK, SS-A-AK und ribosomales P-Protein
PCNA-AK, SS-A-/SS-B-AK
nur ribosomales
mindestens beide AK
alle AK negativ SS-A-AK P-Protein
ein AK positiv negativ
positiv positiv
SLE SLE/
SLE SLE SLE weitgehend
sehr Sjögren-Syndrom
unwahrscheinlich wahrscheinlich ausgeschlossen
wahrscheinlich möglichPfade für den ambulanten Bereich ? ▶ anderes Erkrankungsspektrum (chronisch vs akut) ▶ anderer medizinischer Blickwinkel (DD vs Leitsymptom) ▶ andere präanalytische Bedingungen (Zweitabnahme kritisch) ▶ andere Anforderungen (Zeitbedarf, kein DRG-Bezug) ▶ andere Rahmenbedingungen (EBM-Regeln, Budget) ▶ anderer Patientenanspruch (wählt den Arzt, Service, Zeit)
Einführung Labordiagnostische Pfade in der ambulanten Medizin in einem Berliner Labor mit wissenschaftlichem Konzept in 2014 ▶ Interdisziplinäres Konzept mit aktiver Beteiligung anderer Fachärzte ▶ Im Labor entwickelter Pfad wird durch Fachgruppen klinisch geprüft ▶ Festes Design mit stets gleicher übersichtlicher Gestaltung ▶ Einführung durch Vorträge von Diagnostik / Klinik, Online-Publikation ▶ Start der Digitalisierung der diagnostischen Pfade in Order/Entry-System ▶ Überprüfung der Akzeptanz der Pfade durch Umfrage in 2017 ▶ Überprüfung der Wirkung, Anwendung der Pfade mit Versorgungsforschung
Welche Themen für den Pfad auswählen
Diagnostischer Pfad: Rheumatoide Arthritis
▶ Einschätzung der Krankheitsaktivität
▶ verschiedene Indizes (z.B. SDAI 50 oder
DAS28) unter Einbeziehung von
Entzündungsparameter (CRP/BSG)
▶ (ACPA eignen sich nicht als Verlaufsparameter
zur Aktivitätsbeurteilung der RA)
▶ Labordiagnostik vor / unter Therapie:
▶ Basislabor (Blutbild, CRP/BSG, u.a. nach
Indikation)
▶ Ausschluss einer chronischen Virusinfektion
(HIV, HBV, HCV)
▶ Tuberkulose-Ausschluss (Quantiferon-Test)
▶ therapeutisches Drug-Monitoring und ADA
(z.B. Infliximab und Infliximab-AK)AWMF-Leitlinie (S3; Stand 08/2011):
Management der frühen rheumatoiden Arthritis
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-
002l_S3_Management_fruehe_rheumatoide_Arthritis_2011-abgelaufen.pdfAWMF-Leitlinie (S3; Stand 08/2011):
Management der frühen rheumatoiden Arthritis
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-
002l_S3_Management_fruehe_rheumatoide_Arthritis_2011-abgelaufen.pdfDigitale Umsetzung in Order/Entry-Software ▶ Pfad / Stufendiagnostik bekommen einen Identifikator ▶ Identifikator ist auch die Anforderungshilfe für die analoge Überweisung ▶ Pfad / Stufendiagnostik hat ein bekanntes Standardvorgehen zur Folge ▶ Arzt kann für bestimmte Patientengruppen standardisiert abweichen ▶ Arzt kann bei medizinischer Erfordernis im Einzelfall abweichen ▶ EDV-gestützte Prozessorganisation findet in der Labor-EDV statt ▶ Klinische Angaben werden in definierten Fällen zur Pflichtangabe
Prüfung der Effizienz des Konzeptes
▶ Befragung der anwendenden Zuweiser:
▶ Feedbackbogen bei Fortbildungsveranstaltungen
▶ Rückfrage bei Besuchen und telefonischen Kontakten
▶ Fragebogen mit Auswertung
▶ Prüfung von Veränderungen nach Einführung eines Pfades
▶ Versorgungsforschung:
▶ Beginn eines Forschungsvorhabens im Januar 2015
▶ Retrospektive Auswertung der Labordaten zu Fragestellungen
▶ Begleitende Prüfung der Wirksamkeit von Pfaden in Praxen
▶ Zusammenfassende Auswertung im Hinblick auf WirtschaftlichkeitDie diagnostischen Pfade helfen bei der Verbesserung der Indikationsstellung für Labordiagnostik Quelle: Einsenderbefragung MVZ Labor 28, 2017 Quelle: Einsenderbefragung MVZ Labor 28, 2018
Diagnostische Pfade helfen bei der Diagnosefindung Quelle: Einsenderbefragung MVZ Labor 28, 2017 Quelle: Einsenderbefragung MVZ Labor 28, 2018
Perspektiven
▶ Ärztliche Labormedizin ist ein Konditionalfach für eine effiziente, bedarfsgerechte und
flächendeckende Patientenversorgung
▶ Teamarbeit: Deutlichere interdisziplinäre Ausrichtung durch stärkere Verzahnung der
laborbezogenen Prozesse zwischen allen beteiligten Facharztgruppen
▶ Indikationsqualität: Etablierung der Labormedizin als patientenindividuelle
Entscheidungsgrundlage (Behandlungspfade), wo möglich und medizinisch indiziert
▶ Innovationszugang: Rechtzeitige Verfügbarkeit von Innovationen in der Versorgung
▶ E-Health: Weitere Förderung der digitalen Vernetzung („Telemedizin“), insbesondere
an den Schnittstellen der Sektoren „stationär“ und „ambulant“
▶ Fachärzte für Laboratoriumsmedizin/Mikrobiologie werden für die Weiterentwicklung
einer patientenorientierten Versorgung mit Labordiagnostik benötigt
▶ Fehlanreize: Beseitigung struktureller Defizite zur Verbesserung der
Versorgungsqualität
16. April 2018 28Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Dr. Michael Müller, 1. Vorsitzender
Akkreditierte Labore in der Medizin – ALM e.V. Europaplatz 2, 10557 Berlin
Telefon: 030 408 192 302 Fax: 030 408 192 450
Website: www.alm-ev.de
E-Mail: m.mueller@alm-ev.deSie können auch lesen
