6.4 Was gibt es Neues bei Kreuz-bandrupturen?
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Kreuzbandrupturen 6.4 6.4 Was gibt es Neues bei Kreuz- 6. Kr bandrupturen? c. köSterS, S. Metzlaff 1 Einleitung 2 Kreuzbandrupturen und Das vordere Kreuzband ist wahrscheinlich das wis- periphere Instabilitäten senschaftlich am intensivsten untersuchte Band In den letzten Jahren konnte nachgewiesen wer- des menschlichen Körpers. Die Schlagwortsuche den, dass vordere Kreuzbandrupturen in den „acl“ in Pubmed erbringt alleine für das Jahr 2020 wenigsten Fällen isoliert auftreten, sondern dass 3 157 Publikationen, die sich mit dem vorderen häufig neben den bekannten Begleit-Pathologien Kreuzband (VKB) beschäftigen. Entsprechend wie Meniskus-, Knorpel- und Kollateralbandver- dieses wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns letzungen auch weitere extraartikuläre oder „pe- entwickeln und verändern sich die Behandlungs- riphere“ Strukturen mitbetroffen sind [1]. Im Zuge konzepte für vordere Kreuzbandrupturen, chro- der Entdeckung oder besser Neuentdeckung des nische Kreuzband-Insuffizienzen und deren Be- sog. anterolateralen Ligamentes (ALL) fokussierte gleitverletzungen sehr dynamisch. Neben neuen sich die Forschung auf diese und weitere „peri- Therapieverfahren zum primären Erhalt des VKB phere“ Strukturen. In biomechanischen Arbeiten und innovativen Ideen für einen möglichst ana- konnte gezeigt werden, dass VKB-Rupturen mit tomischen Kreuzbandersatz, liegt der Fokus der Verletzungen von peripheren Strukturen zu einer Wissenschaft derzeit v. a. auf den Begleitverlet- entsprechenden Rotationsinstabilität führen. Je zungen, wie peripheren Instabilitäten, Meniskus- 6 Orthopädie und nach Lokalisierung der Verletzung werden antero- Unfallchirurgie und Knorpelverletzungen, aber auch auf patho- laterale, anteromediale (Kombination in der Regel logischen Morphologien, wie ein erhöhter oder mit VKB-Ruptur) und posterolaterale und poste- erniedrigter tibialer Slope. Auch im Bereich des romediale (Kombination in der Regel mit hinteren Infekt-Managements nach Kreuzbandplastik bzw. Kreuzbandrupturen (HKB)) Rotationsinstabilitäten der Infektprophylaxe gab es in den letzten Jahren unterschieden. neue Therapieansätze. Grundsätzlich wird die Therapie von VKB-Ruptu- Im Folgenden sollen aktuelle Forschungsergeb- ren heute nicht mehr wie früher isoliert betrachtet, nisse für die anterolaterale und anteromediale sondern es wird ein patientenindividuelles Thera- Rotationsinstabilität bei VKB-Rupturen dargestellt piekonzept unter Berücksichtigung von Begleit- werden. verletzungen und vorbestehenden Pathologien erarbeitet. Im Folgenden sollen die wichtigsten in klinischer Anwendung befindlichen Innovationen 2.1 Anterolaterale Rotations- und die jüngsten wissenschaftlichen Erkenntnisse instabilität in der Versorgung von VKB-Rupturen dargestellt werden. Die häufigste Rotationsinstabilität nach VKB- Ruptur ist die anterolaterale Rotationsinstabilität. Die exakte Ursache bzw. Pathogenese wird nach der „Wiederentdeckung“ des sog. anterolateralen Ligamentes (ALL) durch Claes im Jahr 2013 in der 229 ecomed MEDIZIN Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2021 Herstellung: Frau Friemann Status: Druckdaten Änderungsdatum: 21.05.2021 PDF erstellt am: 21.05.2021 Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 229
6.4 Kreuzbandrupturen Literatur weiterhin kontrovers diskutiert. In einer 2.2 Anteromediale Rotations- sog. Cutting-Studie an humanen Kniepräparaten instabilität konnten Lagae et al. [18] zeigen, dass eine isolierte Durchtrennung der tiefen Fasern des Tractus ilioti- bialis (Kaplan-Fasern) zu einer erhöhten internen Die anteromediale Rotationsinstabilität wird durch tibialen Rotation führt, während nach alleiniger eine Ruptur bzw. Insuffizienz des medialen und Durchtrennung des ALL dies nicht resultierte. Wei- posteromedialen Bandkomplexes verursacht [10]. terhin konnte eine isolierte VKB-Rekonstruktion Als Folge der medialen/posteromedialen Insuffi- die natürliche Rotationsstabilität des Kniegelenkes zienz kommt es zu einer pathologisch erhöhten im Gegensatz zur VKB-Rekonstruktion in Kombi- Außenrotation des Tibiakopfes. Für lange Zeit nation mit einer extra-artikulären anterolateralen schien der mediale Kollateralbandkomplex in der Stabilisierung nicht wiederherstellen. Diese Resul- Forschung zu VKB-Rupturen kaum Beachtung zu tate unterstützen den internationalen Konsens, finden, obwohl es das am häufigsten verletzte dass das ALL bzw. der anterolaterale Kapselkom- Knieligament darstellt. Vermutlich aufgrund des plex nur einen sekundären stabilisierenden Effekt hohen Heilungspotenzials bei konservativer The- hat, hingegen der Tractus iliotibialis und seine rapie wurde wenig Notwendigkeit für weiterfüh- tiefen Faserstrukturen die passiven Hauptantago- rende Untersuchungen gesehen [30]. Dieses Bild nisten gegen tibiale Innenrotation sind. hat sich besonders in den letzten beiden Jahren Im Hinblick auf die klinischen Ergebnisse nach deutlich geändert. Anatomische, radiologische kombinierter VKB- und anterolateraler Rekons- und biomechanische Studien wurden durchge- truktion liegen derzeit nur Kurzzeitergebnisse führt, um die komplexe Struktur und Wirkweise vor. In einer aktuellen prospektiv-randomisierten des medialen Kollateralbandkomplexes besser Studie, welche isolierte VKB-Rekonstruktionen zu verstehen [3, 4, 31]. Nach anatomischer und und kombinierte VKB- und anterolaterale Rekon- radiologischer Definierung der Ansatzpunkte struktionen verglichen hat, zeigten die Outcome- des oberflächlichen medialen kollateralen Liga- Parameter (u. a. IKDC, Tegner, Lysholm, KOOS, an- mentes (sMCL), des tiefen medialen kollateralen teriore tibiale Translation (ATT) im Rolimeter) nach Ligamentes (dMCL) und des posterioren obliquen 12 Monaten keine signifikanten Unterschiede. Des Ligamentes (POL) konnte in einer sog. Cutting- 6 Orthopädie und Unfallchirurgie Weiteren wurden für das kombinierte Verfahren in Studie gezeigt werden, dass die Strukturen des dieser Studie keine erhöhten Komplikationsraten medialen Kollateralbandkomplexes unterschied- gefunden [24]. Jedoch bleibt abzuwarten, ob im lich auf verschiedene Beugegrade, Rotation und Langzeit-Follow-up die heutigen „anatomischen“ Belastungen reagieren. So spannen sich beispiels- anterolateralen Rekonstruktionen niedrigere Ar- weise die anterioren sMCL-Fasern aufgrund ihres throse-Raten aufweisen werden als die „nicht ana- femoralen Ansatzes anterior des Epicondylus me- tomischen“ Techniken aus den 1990er-Jahren [11]. dialis in Beugung an, während sich die posterioren sMCL-Fasern in Beugung entspannen und sich bei Außerdem ist zurzeit noch unklar, ob die additive interner Rotation anspannen. Das dMCL dagegen anterolaterale Stabilisierung auch im klinischen ist der wichtigste Stabilisator gegen externe Rota- Outcome in der Lage ist die Revisionsraten nach tion in Extension des Kniegelenkes. In einer weite- primärer VKB-Ruptur und nach VKB-Revision- ren biomechanischen Studie konnten Wierer et al. rekonstruktion langfristig zu senken. zeigen, dass das sMCL der wichtigste Hemmer von anteromedialer Rotationsinstabilität, also sowohl von externer Rotation, anteromedialer Rotation und Valgusrotation, ist [29]. Die aus diesen biomechanischen Erkenntnissen abgeleitete Vermutung, dass eine chronische ante- romediale Rotationsinstabilität zum Versagen von isolierten VKB-Rekonstruktionen führen kann, konn- 230 ecomed MEDIZIN Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2021 Herstellung: Frau Friemann Status: Druckdaten Änderungsdatum: 21.05.2021 PDF erstellt am: 21.05.2021 Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 230
Kreuzbandrupturen 6.4 te in einer aktuellen retrospektiven klinischen Ar- akuten proximalen VKB-Rupturen gezeigt werden beit von Alm et al. bestätigt werden. Es zeigte sich, [17]. Nach 2 Jahren Follow-up war es in beiden dass Patienten mit einer präoperativ bestehenden Gruppen zu 4 Rerupturen gekommen, welche im medialen Instabilität ein 17-fach erhöhtes Risiko für Falle der DIS jeweils einzeitig mittels ipsilateraler das Versagen einer isolierten VKB-Revisionsrekonst- Semitendinosussehne revidiert werden konnten ruktion hatten [2]. Durch eine mediale Stabilisierung (Abb. 1), während 3 der 4 Rerupturen nach Semi- oder eine anterolaterale extraartikuläre Tenodese tendinosusplastik eine zweizeitige Revision mit- konnte das Versagensrisiko deutlich gesenkt wer- tels kontralateraler Semitendinosussehne oder den. Auch aktuelle Daten aus dem schwedischen ipsilateraler Quadrizepssehne erforderten. Knieligament-Register belegen ein erhöhtes Risiko An aktuellen Untersuchungen zu rigiden Fixati- für eine VKB-Revision für VKB-Rekonstruktionen mit onsformen bei akuter proximaler VKB-Ruptur lie- konservativer Therapie von begleitenden medialen gen lediglich retrospektive Studien, prospektive Kollateralbandverletzungen [27]. Fallserien und Case Reports vor [16, 23], welche durchweg gute klinische Ergebnisse bei Rerup- Fazit turraten zwischen 3 und 10,7 % berichten. Ein Ver- gleich der DIS mit den rigiden Fixationstechniken VKB-Rupturen sind häufig mit Verletzungen der im Rahmen von prospektiv-randomisierten Stu- anterolateralen oder medialen Bandstrukturen dien wurde bisher noch nicht veröffentlicht. Aus vergesellschaftet, die zu einer anteromedialen Sicht der Autoren ist somit im Falle der Möglich- oder anterolateralen Rotationsinstabilität führen, keit des primären Kreuzbanderhaltes die opera- welche in vielen Fällen zum Versagen von isolier- ten VKB-Rekonstruktionen führen. Aus diesem Grund ist bei allen VKB-Rupturen eine differen- zierte Diagnostik zum Erkennen dieser Begleit- verletzungen notwendig, um ggf. mit additiven operativen Maßnahmen das Risiko für eine VKB- Rezidivinstabilität zu minimieren. 6 Orthopädie und Unfallchirurgie 3 Primärer Kreuzbanderhalt Seit gut 10 Jahren steht der primäre Kreuzband- erhalt nach frischer Ruptur wieder vermehrt im Fokus der Wissenschaft. Mit der Entwicklung der sog. dynamischen intraligamentären Stabilisie- rung (DIS) durch Eggli und Kohl erlebten auch weitere primäre Kreuzband-Nahttechniken eine Renaissance. Derzeit werden rigide Fixierungsfor- men wie die VKB-Refixation mit Knochenankern und das sog. Internal Bracing von der einzigen dynamischen Fixierungstechnik (DIS) unterschie- Abb. 1: Einzeitige Revision bei Rezidivinstabilität nach den. Die DIS stellt vermutlich die am besten dynamischer intraligamentärer Stabilisierung wissenschaftlich untersuchte primär kreuzband- A: Die präoperative Röntgenaufnahme zeigt eine Dis- erhaltende Technik dar [14]. In der aktuellsten tanz von ca. 20 mm vom Monobloc zur Gelenklinie prospektiv-randomisierten Studie zum Vergleich B: anterior liegender tibialer Bohrkanal nach Entfernung des Monobloc der DIS mit der VKB-Rekonstruktion mittels Semi- C: Interferenzschraubenfixierung des Transplantates im tendinosussehne konnten für die DIS gleichwer- neu angelegten 2 cm Bohrkanal tige klinische Ergebnisse in der Versorgung von D: intraartikuläres Transplantat mit VKB-Remnants 231 ecomed MEDIZIN Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2021 Herstellung: Frau Friemann Status: Druckdaten Änderungsdatum: 21.05.2021 PDF erstellt am: 21.05.2021 Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 231
6.4 Kreuzbandrupturen tive Versorgung mittels DIS aufgrund ihrer hohen wissenschaftlichen Evidenz zu präferieren. 4 Kreuzbandrupturen und erhöhter posteriorer Im Bereich der Grundlagenforschung zum primä- ren Kreuzbanderhalt werden zurzeit neue Ver- tibialer Slope fahren zur sog. Bioaugmentation aus dem Tissue Engineering entwickelt und teilweise schon kli- Die Behandlung von posttraumatischen Gonarth- nisch erprobt [20]. Die Arbeitsgruppe um Martha rosen in Kombination mit chronischen VKB- oder Murray aus Boston entwickelte das sog. BEAR- HKB-Insuffizienzen mittels Korrektur des poste- Verfahren (Bridge-Enhanced ACL Repair) bei dem rioren tibialen Slope hat sich seit vielen Jahren eine Nahtrefixation mit einem mit autologem etabliert. Überraschenderweise rückte die Un- Vollblut-geimpften Kollagen-Scaffold kombiniert tersuchung von Pathomorphologien wie einem wird, um möglicherweise entstehende Hohlräu- erhöhten tibialen Slope als prädisponierender me zwischen den refixierten Bandstümpfen bei Faktor für das Auftreten von Kreuzbandrupturen intraligamentären VKB-Rupturen biologisch zu und -rezidivrupturen erst in den letzten Jahren überbrücken. Eine prospektiv-randomisierte Stu- in den Focus der Wissenschaft. Neben weiteren die zum Vergleich des BEAR-Verfahrens mit der Faktoren wie Notch-Stenose, reduzierte Eminen- herkömmlichen VKB-Rekonstruktion mit Semi- tia intercondylaris-Größe und posteriorem Femur- tendinosussehne zeigte vergleichbare klinische condylen-Offset wird dem erhöhten tibialen Slope Ergebnisse. Allerdings musste bei 9 von 64 Pati- die wichtigste Bedeutung für das Auftreten von enten (14 %) aus der BEAR-Gruppe im Verlauf eine VKB-Rupturen und VKB-Rezidivinstabilitäten nach Konversion zur VKB-Rekonstruktion durchgeführt VKB-Rekonstruktion beigemessen [34] (Abb. 2a werden [22]. Darüber hinaus verfolgen andere und b). In biomechanischen Testungen von exten- Arbeitsgruppen weitere vielversprechende Mög- dierenden Slope-Korrekturosteotomien in VKB- lichkeiten der biologischen Augmentation mit insuffizienten und VKB-rekonstruierten Kniege- Platelet Rich Plasma (PRP), Wachstumsfaktoren lenken zeigten sich jeweils signifikant geringere oder Stammzellen [20]. Für diese Verfahren liegen Krafteinwirkungen auf die Transplantate und eine jedoch noch keine Daten für klinische Ergebnisse reduzierte anteriore tibiale Translation (ATT) [15]. aus Studien mit ausreichender Evidenz vor. Eine aktuelle Arbeit von Yoon et al. [33] konnte 6 Orthopädie und Unfallchirurgie retrospektiv herausarbeiten, dass VKB-Rekonst- Fazit ruktionen mit Hamstring-Sehnen im Langzeit-Fol- low-up von minimal 10 Jahren schon bei einem • Der primäre Kreuzbanderhalt bei akuten pro- medialen posterioren tibialen Slope von mehr als ximalen VKB-Rupturen mittels dynamischer 5,6° und lateralen Slope von mehr als 3,8° eine intraligamentärer Stabilisierung hat bei richti- deutlich erhöhte Versagensrate aufwiesen. In ger Indikationsstellung vergleichbar gute Er- einer weiteren retrospektiven Analyse wiesen gebnisse wie die Rekonstruktion des VKB mit Patienten mit einer Rezidivinstabilität nach VKB- autologer Sehnenplastik mit dem Vorteil des Rekonstruktion im Vergleich zur Kontrollgruppe Erhalts des Kreuzbandes und fehlender Seh- durchweg einen erhöhten posterioren tibialen nenentnahmemorbidität. Aufgrund der hohen Slope von durchschnittlich 17° auf [23]. wissenschaftlichen Evidenz zu Gunsten der DIS sollte diese gegenüber rigiden Fixationstechni- Trotz dieser Ergebnisse findet die Korrektur des ken derzeit präferiert werden. posterioren tibialen Slope mittels Osteotomie • Biologische Augmentationen mit Scaffolds, derzeit im klinischen Alltag noch nicht verbreitet PRP, Wachstumsfaktoren oder Stammzellen Anwendung. Gerade bei primären VKB-Rekons- werden derzeit erforscht und teilweise schon truktionen erscheint eine additive Osteotomie im klinischen Alltag eingesetzt. Hier müssen aufgrund der nicht zu unterschätzenden Risiken prospektiv-randomisierte Studien im klini- und der Größe des Eingriffes schwer vermittelbar. schen Langzeit-Follow-up zeigen, ob sich der erhoffte Effekt bestätigen wird. 232 ecomed MEDIZIN Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2021 Herstellung: Frau Friemann Status: Druckdaten Änderungsdatum: 21.05.2021 PDF erstellt am: 21.05.2021 Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 232
Kreuzbandrupturen 6.4 Fazit 5 Kreuzbandrupturen – • Ein erhöhter posteriorer tibialer Slope stellt ei- neue Operationsverfahren nen eindeutigen Risikofaktor für das Auftreten einer VKB-Ruptur oder das Versagen einer VKB- Nachdem in den Anfangsjahren der arthrosko- Plastik dar. pischen Kreuzbandchirurgie nicht-anatomische • Eine extendierende Slope-Korrekturosteoto- Kreuzbandplastiken wie die transtibiale Technik mie an der proximalen Tibia ist eine effektive zum Standardverfahren wurden, entwickelte man Behandlungsmethode zur Reduzierung des in den folgenden Jahrzehnten neue Techniken für VKB-Rezidivinstabilitätsrisikos. die vordere Kreuzbandplastik mit dem Bestreben, • Aufgrund des zusätzlichen Operationstraumas eine möglichst anatomische Wiederherstellung und der anspruchsvollen Operationstechnik des VKB zu erzielen. Anatomische Grundlagenfor- werden diese Korrekturosteotomien v. a. in schung führte zu einem genaueren Verständnis Fällen von wiederholten Revisionsrekonstruk- des exakten Aufbaus und der Insertionsstellen des tionen des VKB additiv eingesetzt. VKB an distalem Femur und Tibiakopf. Des Weiteren 6 Orthopädie und Unfallchirurgie Abb. 2a und b: Erhöhter posteriorer tibialer Slope von ca. 15° bei einer Patientin mit Re-Re-Rezidivinstabilität des VKB. Reduktion des Slope auf ca. 4° mittels exten- dierender Slope-Korrekturosteotomie 233 ecomed MEDIZIN Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2021 Herstellung: Frau Friemann Status: Druckdaten Änderungsdatum: 21.05.2021 PDF erstellt am: 21.05.2021 Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 233
6.4 Kreuzbandrupturen konnten auch dank technischer Innovationen im anterioren Translation und Innenrotation der Tibia Bereich der Instrumentenherstellung und der Ma- gegen das Femur entgegen. terialentwicklung neue Techniken für die anatomi- Biomechanische Arbeiten konnten zeigen, dass sche Kreuzbandplastik und den vollständigen oder chronische Instabilitäten infolge einer VKB-Ruptur partiellen Kreuzbanderhalt entwickelt werden. zu Meniskus- und Knorpelverletzungen führen Die sog. Ribbon-Like-Graft-Technik versucht, die können. Das Risiko hierfür ist bereits 6 Monate flache und helixartig gewundene Morphologie nach VKB-Ruptur signifikant erhöht [21]. des VKB zu imitieren [8]. Hierbei sollen auch der femorale VKB-Ursprung in Form eines schmalen Die Entwicklung einer posttraumatischen Arth- rechteckigen Tunnels und der C-förmige tibiale rose ist maßgeblich von der Integrität des Innen- Ansatz der natürlichen Anatomie nahe kommen. meniskus abhängig. Diese Technik befindet sich mittlerweile in der Insbesondere Wurzelverletzungen des Innen- und klinischen Anwendung durch die Entwickler, kli- Außenmeniskus sowie die sogenannten „Ramp nische Daten liegen derzeit jedoch noch nicht vor. Lesions“ des Innenmeniskus standen in letzter Zeit Eine weitere innovative Technik ist die sog. Hyb- im Focus verschiedener Studien. rid-Repair-Technik [19]. Diese für mid-substance VKB-Rupturen entwickelte Versorgung kombiniert eine Nahtrefixation mit einer Einzelbündelsehnen- 6.1 Wurzelverletzungen des Innen- augmentation und einer Augmentation mittels und Außenmeniskus Internal Brace. Als wesentlichen Vorteil postulieren die Autoren, dass es durch die Sehnenaugmenta- Die Menisken sind wichtige Strukturen des Knie- tion zu einer besseren Heilung der Kreuzband- gelenkes und sorgen durch eine Vergrößerung der stümpfe kommt. Auch für diese Technik konnten Kontaktfläche für eine gleichmäßige Lastvertei- die Autoren bisher noch keine klinischen Daten lung der auf die Knorpeloberflächen einwirkenden zum klinischen Outcome liefern. Kräfte. Sogenannte Meniskuswurzelverletzungen („root tears“) beschreiben Avulsionsverletzungen Fazit der tibialen Anheftung der Meniskuswurzeln oder 6 Orthopädie und Unfallchirurgie Radiärrisse innerhalb eines Abstandes von bis zu • Innovative Techniken zum Kreuzbandersatz 1 cm von der tibialen Insertion. und -erhalt versuchen die Anatomie des VKB so natürlich wie möglich zu imitieren bzw. mög- In einem 2018 veröffentlichten Artikel im British lichst große Anteile des nativen VKB zu erhalten. Journal of Sports Medicine bezeichneten Cinque • Die Versorgungen haben teilweise schon Ein- et al. Meniskuswurzelverletzungen zutreffend als zug in die klinische Anwendung gefunden, va- „Silent Epidemic“ [7]. Erst in den letzten 5–10 Jah- lide Daten zum klinischen Outcome zur Bestäti- ren haben diese Verletzungen auch in der Wissen- gung der postulierten Vorteile dieser Verfahren schaft zunehmend Beachtung gefunden. stehen jedoch noch aus. Der axial einwirkende Druck auf das Kniegelenk kann im Meniskusgewebe in zirkuläre Ringspan- nung umgewandelt werden. Durch einen Verlust 6 Die vordere Kreuzband- dieser Ringspannung sind Meniskuswurzelverlet- ruptur und begleitende zungen biomechanisch mit einer totalen Menis- kektomie zu vergleichen. Knorpel- und Meniskus- Im Falle einer Verletzung der Meniskuswurzeln schäden wird die dann resultierende radiale Extrusion unter Belastung als wichtigster Faktor für eine Das vordere Kreuzband ist ein wichtiger Stabilisa- Überlastung des hyalinen Knorpels und somit die tor des Kniegelenkes und wirkt insbesondere einer Arthroseentstehung angesehen. 234 ecomed MEDIZIN Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2021 Herstellung: Frau Friemann Status: Druckdaten Änderungsdatum: 21.05.2021 PDF erstellt am: 21.05.2021 Fotosatz Buck: Frau Soffietti (08705/92224) Seite 234
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