Aktuelles in der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter - A. Horvath, 20.4.2012 Gemeinschaftspraxis für Psychiatrie und Psychotherapie beim ...
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Aktuelles in der Behandlung von ADHS
im Erwachsenenalter
A. Horvath, 20.4.2012
Gemeinschaftspraxis
für Psychiatrie und
Psychotherapie beim
Schaffhauserplatz
www.praxisschaffhauserplatz.ch
Wie Ärzte und Pharmaindustrie neue Krankheiten erfinden - Der Spiegel, 2003 -
Pseudo ADHS (Halloway , Ratey 2005) Amerikanische Kultur ruft ADHS ähnliche Symptomatik hervor: • „hohes Tempo, Sprechblasen, ….Ruhelosigkeit, Kreativität…“ • Rasante Formen der elektronischen Datenverarbeitung • Multiple Formen der Kommunikation • Grossraumbüros…
Agenda • Einleitung • Kernsymptome des ADHS • Diagnostik, Differentialdiagnosen • Psychotherapie • Psychoedukation • Coaching • KVT • Fallbeispiel • Zusammenfassung
Kernsymptome der ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivität
Impulsivität
ADHS bei Erwachsenen Laufer and Denkoff 1957: „… in later years this syndrome tends to wane …“ „HKS wächst sich in der Pubertät aus“
Symptomwandel der ADHS im
Erwachsenenalter
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivität
Hyperaktivität
Impulsivität
Impulsivität
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome Funktionsbereich: Symptome im Erwachsenenalter Koordination und Aufrechterhalten der Aufmerksamkeit Aufmerksamkeitsstörung Desorganisation Stressüberempfindlichkeit Wender 1995 Kahl, Schmid, Puls, Thieme Verlag
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome Funktionsbereich: Symptome im Erwachsenenalter Affektregulation und Handlungskontrolle Stimmungsinstabilität Affektkontrolle und Temperament Impulsivität Motorische Hyperaktivität Wender 1995 Kahl, Schmid, Puls, Thieme Verlag
Aufmerksamkeit und Exekutive
Funktionen
• Breites Spektrum zentralnervöser
Kontrollprozesse
• Verknüpfung, Priorisierung
und Integration von
kognitiven FunktionenProbleme der ADHS-Diagnostik beim Erwachsenen 1. AD(H)S nicht im Kindesalter erkannt 2. Vorliegen weiterer psychiatrischer Erkrankungen (Differentialdiagnose) 3. Erinnerungsverfälschungen (Zeugnisse) 4. Späte Manifestation von Symptomen • Adaptation („war schon immer so“) • Stressoren, neue Anforderungen
Probleme der der
Charakteristika ADHS-Diagnostik
ADHS-Symptomebeim
Erwachsenen
• Diagnostische Instrumente („alles oder
nichts“)
• Beeinträchtigungen bei ADHS chronisch und schwer
ausgeprägt
• Abhängigkeit von Situationen:
• „wenn ich interessiert und neugierig bin…“
• Hyperfokussierung auf selektive, subjektiv interessante
Einzelheiten ist möglich
• Kompetenzen heterogenDifferentialdiagnosen für ADHS/ADS
Psychiatrische Erkrankungen
Depressive Störungen
• Pseudodemenz
Dysthymia
Bipolare Störungen
• Rapid Cycling
Persönlichkeitsstörungen
• Borderline-Persönlichkeitsstörung
• Hyperthymes Temperament
Schizophrenie
• Negativsymptomatik
• Desorganisierte Schizophrenie
Ebert, Krause, Roth-Sackenheim et al., 2003
Kordon & Kahl, 2004Differentialdiagnosen für ADHS/ADS
Körperliche Erkrankungen
Neurologische Störungen
• Restless Legs Syndrome
• Substanzdefekte (SHT)
• Beeinträchtigung exekutiver
Funktionen
• Demenz (höheres Lebensalter)
Endokrine Störungen
• Hyperthyreose
Ebert, Krause, Roth-Sackenheim et al., 2003
Kordon & Kahl, 2004Komorbidität • Bei ca. 2/3 aller Kinder mit ADHS • Störung des Sozialverhaltens (30-50%) • Affektive Störungen (9-38%) • Angststörungen (bis 25%) • Lernstörungen, Teilleistungsschwächen (bis 20%) • Legasthenie (20%) Lehmkuhlet al. 2004; UNI-MED
Warum Psychotherapie bei ADHS? • 25-50% Non-Responder auf medikamentöse Therapie • Pharmakotherpapie kann Reduktion der ADHS Kernsymptome bewirken, aber UAW, rebound… • Pharmakotherapie bewirkt keine Verbesserung bei: • Problemlösefertigkeiten • Emotionsmanagement • Kommunikationsmuster
Psychotherapie • Psychoedukation • Coaching • DBT, KBT
Therapieansätze • Safren Programm • Freiburger Konzept (Hesslinger et al.) • TADSE (Training bei ADHS im Erwachsenenalter) • Neurofeedback
Psychoedukation • Möglichkeiten und Grenzen der Pharmakotherapie • Bio-psycho-soziales Störungsmodell (1,2) • Partner und Angehörige • Selbsthilfegruppen • Selbsthilferatgeber 1 Safren et al. 2005 2 Kahl et al. 2010
Bio-psycho-soziales Störungsmodell
Neuropsychiatrische Grundbeeinträchtigung
• Aufmerksamkeit
• Enthemmung
• Selbstregulation
Entwicklungsgeschichte Kompensationsstrategien
• Misserfolge • Vermeidung
• Konflikte • Zwanghaftigkeit
• Unter Möglichkeiten • Aggressivität
bleiben
Komorbidität
Dysfunktionale Schemata • Depression
• Negative Selbstbewertung • Angststörungen
• Geringes Selbstwertgefühl • Sucht
Funktionelle Beeinträchtigung
1 Safren et al. 2005
2 Kahl et al. 2010Psychoedukation (nach D Amelio 2006) • Verbesserung des krankheitsbezogenen Wissens • Verbesserung der Compliance • Verbesserung des Umgangs mit Krisensituationen • Vermeidung von Ueber/Unterforderung • Verbesserung des Interaktionstils
Elemente der Psychoedukation (nach D Amelio 2006) (1) • Was ist ADHS und wie entsteht ADHS? • Wie kann man ADHS behandeln? • Mein (soziales) Leben mit ADHS • Wie gehe ich mit mir um? Selbstbild und Selbstwert • Von Chaos und Kontrolle-Organisation im Alltag
Elemente der Psychoedukation (nach D Amelio 2006) (2) • Stressmanagment • Stimmungsregulation und Impulskontrolle • Selbstmodifikation von problematischem Verhalten
Planen und Organisieren: Meine Tagesliste • Was ist heute unbedingt zu tun? • Um wieviel Uhr? • Bis wann? • Ziel erreicht?
Organisation im Alltag (1) • Praktische Hilfen bei Arbeitsorganisation (Palm, Filofax etc.) • Tagesstruktur/ Agenda • Sekretärin • Ruhepausen
Organisation im Alltag (2) • Selbstverpflichtende Verträge (Beenden von Aufträgen) • Problemlösestrategien • Reizarme Umgebung aktiv herstellen lernen
Organisation im Alltag
• Klein anfangen!
Teilen sie sich ihre Arbeit in kleine, aber erreichbare Schritte ein.
• Lieber jeden Tag ein bisschen als alles auf einmal!
Wenn sie sich zuviel Arbeit vornehmen kann es leicht passieren, das sie nicht
alles schaffen. Dann verlieren sie die Lust, und das Chaos wird wieder stärker
als sie.
• Helfer suchen!
Zu zweit geht vieles leichter. Vor allem Routineaufgaben wie Aufräumen.
• Entrümpeln!
Viele Ideen auf vielen Zetteln in vielen Ecken fördern die Frustration, nichts zu
schaffen. Konzentrieren sie sich auf das wirklich wichtige. Wenn sie nicht genau
wissen, was für sie wesentlich ist: Fragen sie sich einen vertrauensvollen
Berater
• Proaktives planen!
Nehmen sie sich jeden Abend ein paar Minuten Zeit und planen den
kommenden Tag. Legen sie sich das was sie brauchen, zurecht (beispielsweise
Bücher, Schlüssel, Telefonnummern).Emotionsmanagement Gefühl Funktion Handlungsimpuls Angst „Gefahr“ Flucht Trauer „Verlust“ Rückzug Wut „Angriff“ Zerstörung Ekel „Markierung“ Erbrechen Liebe „Zuneigung“ Nähe suchen Scham „Moral, normativ“ Verstecken Schuld „Regelverstoß“ Unterwerfung
Stressmanagment • Rote Zone • Stopp! Sofort gegensteuern • Gelbe Zone • Sofort herunterregulieren • Grüne Zone • Weiter so! Alles gut
Interpersonelle Kompetenz
• Nehmen Sie sich Zeit für ihr Gegenüber- und erwarten Sie, dass
man sich Zeit für Sie nimmt
Eine häufige Quelle von Missverständnissen ist, nicht ausreichend Zeit für die
Erörterung von Themen zu haben. Besonders bei Gesprächen „zwischen Tür
und Angel“ werden viele wichtige Informationen nicht benannt oder
Entscheidungen ohne Rücksicht auf Konsequenzen getroffen.
• Bereiten Sie sich auf wichtige Gespräche vor
Ob im Arbeitsleben oder in der Familie: Information und Vorbereitung sind das A
und O einer erfolgreichen Gesprächsführung. Machen Sie sich deshalb klar,
was Sie wollen – und was Andere von ihnen erwarten können.
• Gestalten Sie ihre Beziehungen aktiv
Nutzen Sie ruhig einmal ihre Spontanität und bereiten Anderen eine positive
Überraschung. Kleine Gesten fördern häufig die Bereitschaft ihres Umfeldes,
Ihnen mit Wohlwollen zu begegnen.TADSE (Baer 2005) • Gruppentherapie • Psychoedukation • Neuropsychologisch: Training von Aufmerksamkeit und Gedächtnis
Kuckucksei (TADSE)
• STOPP: Denken, Prüfen, Tun
• Ein Wort passt nicht dazu, bitte
durchstreichen
• Arbeiten Sie so schnell wie möglich
Stuhl Bett Schrank Teppich RegalMindmap (TADSE)
Psychotherapie • Coaching
Coaching • Coaching (...) zielgerichteten, interaktiven, personenzentrierten und kontextbezogenen Beratungs- und Begleitungsprozess (Rauen 2002)
Merkmale eines ADHS coachings • Fokus auf Veränderung • Sequentielles anstatt paralleles (Be-) Arbeiten • Graduiertes Vorgehen • Nachhaltige Hilfe zur Selbsthilfe
Planen und Organisieren: Schema
Ziel
Zwischenziel 2
Zwischenziel 1
Mittelanalyse
ZeitbedarfKriterien zur Auswahl eines Problems
(nach Kanfer 2000)
Problem:
• das prinzipiell änderbar ist (keine Utopie)
• dessen Aenderung weitere positive
Folgeeffekte erwarten lässt (Dominoeffekt)
• bei dem eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit
auf Verbesserung besteht
• für das der coach die grösste Erfahrung bzw.
Kompetenz besitztPsychotherapie • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) • Kognitiv-behaviorale Therapie (KBT)
Psychotherapie - Hesslinger et al. - 1. Krankheitswissen 2. Neurobiologie 3. Mindfulness 4. Chaos und Kontrolle 5. Analyse dysfunktionalen Verhaltens 6. Emotionsregulation 7. Verbesserung der Impulskontrolle 8. Stressmanagment 9. Medikation 10. Komorbidität 11. Partnerschaft 12. Rückblick und Ausblick
Behandlungsstrategie:
Dialektisch-Behaviorale Therapie
Dialektik
Veränderung Akzeptanz
Problemlösung ValidierungMindfulness Effekte: Verringerung von … • Gedankenunterdrückung • kognitiver Vermeidung • Vermeidung neuer Erfahrung • Identifizierung mit Gedanken oder Gefühlen • Impulsivem Handeln
Mindfulness
Wahrnehmen Nicht bewertend
Konzentriert
Wirkungsvoll
Beschreiben Nicht bewertend
Konzentriert
Wirkungsvoll
Teilnehmen Nicht bewertend
Konzentriert
WirkungsvollEmotionsmanagment • Wozu sind Gefühle da? • Wie kommt es zu Ärger und Wut? • Wie erkenne und benenne ich meine Gefühle? • Wie beeinflussen meine Gedanken meine Gefühle? • Wie kann ich Gefühle anderen mitteilen? • Soll ich meinen Gefühlen folgen? • Was tun, wenn mich meine Gefühle an wichtigen Dingen hindern?
Interpersonelle Kompetenz • Zuhören – überlegen – handeln Die Neigung, anderen ins Wort zu fallen, führt regelhaft zu Schwierigkeiten. Den entstandenen Ärger wieder zu besänftigen kostet in der Regel mehr Zeit, als Anderen zuzuhören. • Strategien zur Deeskalation einüben Rasches Aufbrausen und Wutanfälle gefährden Beziehungen (…) Sie müssen nicht jedes Rededuell für sich entscheiden, auch wenn Sie sich hinterher kurzfristig besser fühlen. Gestalten Sie ihre Gespräche so, dass sich ihr Gegenüber respektvoll behandelt fühlt (…) • Einen Sensor für emotionale Erregung entwickeln Intensive Emotionen führen häufig zu kurzschlüssigem Verhalten. Dasselbe gilt für Ärger und Wut. Wenn Sie diese Emotionen an sich bemerken ist es wichtig, dies dem Partner mitzuteilen und gemeinsam für eine Beruhigung zu sorgen.
Psychotherapie • Kognitiv-behaviorale Therapie (KBT)
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Zuweisung wegen Angststörungen,
Depressionen/Burnout
• Diagnosen:
• Anpassungsstörung
• Zwangsstörung mit Zwangshandlungen und
Zwangsgedanken
• Persönlichkeitsstruktur mit histrionischen und
dependenten ZügenFall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• „multiple“ Problembereiche:
• Konflikte mit Freundin
• Hypochondrische Aengste/Rituale (Bett rücken)
• Ständiges Nachfragen, Rückversichern
• Verzetteln
• Surfen im Internet, Dinge hinausschieben
• Abgrenzungsprobleme (Eltern, Professor,
Freundin)
• Stressintoleranz, „es verjagt mich“Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre • Schwierigkeiten bei der Therapie: • Hetzt von einem Thema zum anderen, „es ist nicht effektiv“ • Schwierigkeiten bei der Diagnostik des ADHS: • Coping Strategien, Nicht Wahrhaben Wollen • Intelligenz (wertlose Schulzeugnisse)
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Therapieplan (1):
• Pharmakotherapie: SSRI, lehnt MPH ab
• Psychoedukation:
• Büchlein, Notizen in der Therapie
• Analyse auffälliger Funktionsbereiche
• AmpelFall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Therapieplan (2):
• Coaching:
• Ziel Dissertation
• Unterziel Antrag schreiben
• Unterziel Material sammeln
• Sequentiell, graduell („muss mich noch an Unis
bewerben, Papers schreiben, eventuell
anderes Thema suchen…“)Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Therapieplan (3):
• Psychotherapie:
• SORK Situationsanalyse
• Reizexposition (Bett )
• Erkennen und Verändern dysfunktionaler
SchemataAuffällige Funktionsbereiche und
Symptome
Koordination u. Symptome
Aufrechterhalten d.
Aufmerksamkeit
Aufmerksamkeitsstörung Interpersoneller Bereich:
• Nicht zuhören, unterbrechen, leicht ablenkbar
Beruf:
• Vermeidung von „Routinetätigkeit“ (Berichte
schreiben) durch Internet, Kaffeepausen ,
Zwangshandlungen, Träumen
Desorganisation Zeitmanagment:
• Probleme bei Pünktlichkeit, Abgabefristen,
Terminkoordination
Organisation:
Probleme bei der Priorisierung und systematischen
Erledigung von Aufgaben,Auffällige Funktionsbereiche und
Symptome
Funktionsbereich: Symptome
Stressüberempfindlichkeit Familie:
• Geräuschüberempfindlichkeit
• Mangelnde Frustrationstoleranz
• Gefühl der Überforderung, Wutanfälle
Straßenverkehr:
• Gereiztheit im Umgang mit anderen
VerkehrsteilnehmernAuffällige Funktionsbereiche und
Symptome
Affektregulation und Symptome
Handlungskontrolle
Stimmungsinstabilität Alltagsleben:
• Wechsel zwischen niedergeschlagener
Stimmung und Angst
• rasch Langeweile und Unzufriedenheit
Affektkontrolle und Alltagsleben:
Temperament • Wutausbrüche aus geringem Anlass
• Bei Frustration rasch Hilflosigkeit und
Angst
Impulsivität Ausbildung und Beruf:
• Häufiger Wechsel von Tätigkeiten
• Konfrontation mit Vorgesetzten
Partnerschaft:
• Ungeduld
• Fremd Gehen, Geld ausgebenAuffällige Funktionsbereiche und
Symptome
Affektregulation und Symptome
Handlungskontrolle
Motorische Hyperaktivität Alltagsverhalten:
• Gefühl „innerer Unruhe“
• Unfähigkeit sich zu entspannen oder still
zu sitzen
• Wippen mit den Füßen
• Dauernd unterwegs
Risikoreiches Verhalten:
• Risiko-SportartenAnalyse dysfunktionalen Verhaltens
S O R K
Antrag Perfektionis- Im Internet Angenehmes
schreiben mus surfen Gefühl
Ablenkung
Unlust Abhängigkeit Mit Kollegen
Innere (Meinung plaudern
Unruhe anderer) Arbeit nicht
Kaffee geschafft
trinken Bericht zu spät
Vorgesetzter
Irrelevante unzufrieden
Papers lesenTypische Grundannahmen, Schemata Selbstzuschreibung Grundannahme Konsequenz „Egal was ich tue, ich bin Andere lehnen mich ab! Unsicherheit in ein Chaot und Kommunikation und anstrengend für Beziehungsgestaltung Andere.“ „Ich fühle mich wie ein Ich mache immer Erwartungsangst kleines Kind, das seine Fehler! Erwartung von Strafe Hausaufgaben nicht gemacht hat.“ „Ich brauche gar nicht Vermeidung Aufgaben werden nicht anzufangen, ich bringe begonnen es ohnehin nicht zu Unzuverlässigkeit Ende“
Aktuelle „Therapieschiene“
übergeordnetes Ziel: Dissertation
Alltagsorganisation Coaching KBT
Arbeit: regelmässige Antrag Abgrenzen:
Zeiten, strikter Plan, Familienfest
reizarm (Bibliothek) Anruf nicht entgegen
nehmen
Wochenende: Zeit für korrigierter Antrag Aushalten der
Partnerin negativen Emotion
(Schlechtes Gewissen)
Haushalt: konsequent Stoffsammlung Veränderung der
(Geschirrspüler) Grundannahme (immer
lieb sein)Zusammenfassung • Die Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter hat einen zunehmend hohen Stellenwert • bei interpersonellen Schwierigkeiten, Komorbidität • Fliessende Uebergänge: Psychoedukation -Coaching -Psychotherapie • Neuropsychologisches Training als effektive Ergänzung
Literatur • www.sfg-adhs.ch • Psychoedukation und Coaching - ADHS im Erwachsenenalter Amelio, Retz, Philipsen, Urban und Fischer • Praxishandbuch ADHS Kahl, Puls, Schmid, Thieme
Literatur (2) • ADS: Das Erwachsenen Buch (Optimind) Claus, Claus, Hammer, Oberstebrink • Training bei ADS im Erwachsenenalter TADSE Baer, Kirsch, Beltz
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
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