Aktuelles zur intraventrikulären Blutung des Frühgeborenen // Intraventricular hemorrhage in preterm infants - an update - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Aktuelles zur intraventrikulären
Homepage:
Blutung des Frühgeborenen //
www.kup.at/
Intraventricular hemorrhage in JNeurolNeurochirPsychiatr
preterm infants – an update Online-Datenbank
mit Autoren-
Nimmervoll M, Auer C, Hauser T
und Stichwortsuche
Gruber A, Kargl S
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2019; 20 (4), 134-139
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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Parkinson: Wege zur ››Diagnose
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Medizinische Universität Wien | 1 Tag 2 Universität
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Poewe, Medizini-
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Aktuelles zur intraventrikulären Blutung
des Frühgeborenen
M. Nimmervoll1, C. Auer2, T. Hauser2, A. Gruber2, S. Kargl1
Kurzfassung: Trotz großer Fortschritte der Neo- aus resultierender Entstehung von Mikrothrom- factors for developing posthemorrhagic hydro-
natologie ist eine intraventrikuläre Blutung ben in der dahinter liegenden weißen Substanz. cephalus (PHH) or white matter lesions.
nach wie vor eine schwerwiegende Ursache Der Hauptvorteil der NEL liegt aber in der Re- Various temporizing neurosurgical interven-
für Mortalität und Morbidität bei Frühgebore- duzierung der Shuntrate um etwa die Hälfte im tions are used to achieve a controlled drainage
nen, was sich vor allem in e inem schlechten Vergleich zu bisher angewandten Methoden. of cerebrospinal fluid (CSF) during the acute
neurologischen Outcome äußern kann. Je hö- Diese erfolgversprechenden Ergebnisse wer- state of IVH. Neuroendoscopic lavage (NEL)
her der Grad der intraventrikulären Hämorrha- den weiterführend in einer prospektiven inter- is a novel approach to remove hematoma and
gie (IVH), desto schlechter die neurologische nationalen Multicenter-Studie untersucht und blood products from the ventricular system,
Entwicklung, weil vielfach Schädigungen der verglichen. which may help prevent disruption of CSF ab-
weißen Substanz mit einhergehen. Je länger sorption due to venous occlusion. Additionally,
eine IVH besteht und je größer das intraventri- Schlüsselwörter: intraventrikuläre Blutung distending of the ventricular system and con-
kuläre Hämatom ist, desto höher ist das Risiko, bei Frühgeborenen, IVH, posthämorrhagischer secutive development of venous infarction of
einen posthämorrhagischen Hydrozephalus Hydrozephalus, germinale Matrixblutung, post- the underlying white matter may be reduced.
(PHH) zu entwickeln und umso größer ist die hämorrhagischer Hydrozephalus beim Früh- However, decreasing the number of permanent
Gefahr einer Schädigung der weißen Substanz. geborenen, periventrikuläre hämorrhagische shunt insertion by half compared to previously
Verschiedene vorübergehende Maßnahmen Infarzierung used interventions seems to be the most impor-
zur Ableitung des Liquors in der akuten Pha- tant advantage of NEL. These positive results
se einer Hirnblutung werden angewendet, um Abstract: Intraventricular hemorrhage in pre- will be further investigated and compared in an
Folgeerscheinungen so gering wie möglich zu term infants – an update. Despite continuous ongoing prospective international multicenter
halten. Die neuroendoskopische Lavage (NEL) medical progress in neonatal intensive care study. J Neurol Neurochir Psychiatr 2019; 20
ist dabei eine gute Methode, das Hämatom und intraventricular hemorrhage (IVH) is still a ma- (4): 134–9.
die im Liquor zirkulierenden Abbauprodukte zu jor cause of mortality and morbidity in preterm
reduzieren. Dadurch kann eine Störung der Li- infants, which may result in poor neurodevelop Keywords: intraventricular hemorrhage in pre-
quorresorption durch Verklebungen aufgrund mental outcome. Higher grades of IVH are terms, IVH, posthemorrhagic hydrocephalus,
kleiner Koagel hintangehalten werden. Dies re- associated with more severe neurodevelop- germinal matrix hemorrhage, posthemorrhagic
duziert somit die Gefahr einer Erweiterung des mental sequelea due to white matter lesions. hydrocephalus in preterm infants, periventricu-
Ventrikelsystems mit Druckausübung und dar- Long-lasting IVH and large hematomas are risk lar hemorrhagic infarction
Einleitung Entstehung einer IVH beim
Frühgeborenen
Aufgrund des intensivmedizinischen Fortschritts auf den Neu-
geborenenabteilungen überleben immer mehr Frühgeborene. Ausgangspunkt einer Blutung beim Frühgeborenen ist die ger-
Eine IVH stellt dabei nach wie vor ein großes Problem im minale Matrix. Sie liegt subependymal im Bereich des Caput
Rahmen der Versorgung dar. Daher kommt der Verhinderung nuclei caudati auf Höhe der Foramina Monroi. Aufgrund der
einer IVH und der Eindämmung von deren Folgeerscheinun- Vulnerabilität der Gefäße in der germinalen Matrix kommt es
gen eine große Bedeutung zu. bedingt durch verschiedene Faktoren (z. B. Blutdruckschwan-
kungen, CO₂-Schwankungen, APGAR-Werte usw.) zu Blutun-
Die Entwicklung eines Hydrozephalus ist eine schwerwiegende gen in diese germinale Matrix. Bei starken subependymalen
Folge einer IVH, da mit einer permanenten Shuntversorgung Hämorrhagien kann das Ependym auf- und die Blutung in den
auch zahlreiche Risiken verbunden sind. Dabei ist jedoch nicht Ventrikel einbrechen. Daher ist eine IVH beim Frühgeborenen
der Shunt per se das Problem, sondern die Tatsache, dass über- in den meisten Fällen ein Fortschreiten einer subependymalen
haupt eine permanente Shuntversorgung notwendig ist, weil Blutung [1].
sie ein Zeichen für eine stark ausgeprägte IVH ist, die zu einer
bleibenden Störung der Liquorzirkulation und möglicherweise Zwischen der 24. und 32. Schwangerschaftswoche findet in
zu Schädigungen der weißen Substanz geführt hat. Damit kann der germinalen Matrix die Proliferation der neuronalen und
ein schlechteres neurologisches Outcome einhergehen. Es wer- glialen Zellen statt [2]. In dieser Phase ist der Zellstoffwechsel
den daher verschiedene Methoden angewendet, um einerseits stark aktiviert. Dies erklärt die dichte Vaskularisation in der
eine IVH beim Frühgeborenen zu verhindern und andererseits germinalen Matrix [3]. Die Gefäße der germinalen Matrix sind
die Langzeitfolgen so gering wie möglich zu halten. Kapillaren, die einen großen Durchmesser aufweisen und eine
schwache oder keine Muskularis besitzen, weshalb sie leicht
rupturieren können [2].
Eingelangt am 17.05.2019, angenommen nach Review am 17.06.2019, Besonders Frühgeborene unter der 28. Schwangerschaftswo-
Pre-Publishing Online am 06.09.2019 che haben ein stark erhöhtes Risiko, eine intraventrikuläre
Aus der 1Klinik für Kinder- und Jugendchirurgie und 2Universitätsklinik für Neuro-
chirurgie, Kepler-Universitätsklinikum Linz Hämorrhagie zu entwickeln, wobei neben dem Gestationsalter
Korrespondenzadresse: Michaela Nimmervoll, BA, Klinik für Kinder- und das Geburtsgewicht eine wesentliche Rolle für die Entwicklung
Jugendchirurgie, Kepler-Universitätsklinikum, Med Campus IV,
A-4020 Linz, Krankenhausstraße 26–30,
einer IVH spielt [4]. Ist das Frühgeborene entbunden, so liegt
E-mail: Michaela.Nimmervoll@Kepleruniklinikum.at der gefährliche Zeitraum für die Entwicklung einer IVH inner-
134 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (4)
Aktuelles zur intraventrikulären Blutung des Frühgeborenen
halb der ersten 24 Stunden – unabhängig vom Gestationsalter. Einteilung einer IVH beim Früh
Am Ende der 1. Lebenswoche sind ca. 90 % aller IVH in ihrem geborenen
vollen Ausmaß erkannt [5]. Dies legt nahe, dass die Angio-
genese in der germinalen Matrix schon bald nach der Geburt Die Klassifikation der Hirnblutungen beim Frühgeborenen
stagniert [6]. geht zurück auf Lu-Ann Papile, die bei Frühgeborenen mit
einem Geburtsgewicht von unter 1500 g in den ersten Lebens-
Im Zuge einer IVH entstehen im Ventrikelsystem viele kleine wochen CT-Untersuchungen durchgeführt hat und damit die
Blutungen. In weiterer Folge kommt es zu einer chronischen intraventrikulären Hämorrhagien darstellen konnte.
Arachnoiditis im Bereich der basalen Zisternen und der Fora-
mina Luschkae und Magendi [7] und daraus resultierend zu Die Ergebnisse zeigten vielfältige Formen von Blutungen,
einer bleibenden Liquorresorptionsstörung [8]. Beim Abbau welche in vier Schweregraden zusammengefasst wurden [14];
dieser Koagel im Ventrikel wird aus dem gelösten Hämoglobin Joseph J. Volpe hat diese Einteilung angepasst, indem er die
Eisen freigesetzt. Dieses wird gemeinsam mit proinflamma- ehemals als Grad-IV-Blutung bezeichnete Form als eigene En-
torischen Zytokinen, erhöhtem intrakraniellem Druck (intra- tität wertet [15]:
cranial pressure – ICP) und der durch die Koagel veränderten −− Grad I: subependymale Blutung in die germinale Matrix
Ventrikelausdehnung als Ursachen für Läsionen der weißen mit keiner IVH oder IVH mit weniger als 10 % des intra-
Substanz angesehen [8]. ventrikulären Volumens,
−− Grad II: IVH mit einem Volumen von 10–50 % des Ven
Diagnostik trikelvolumens,
−− Grad III: IVH mit mehr als 50 % des Ventrikelvolumens, ev.
Die meisten Frühgeborenen mit einer IVH sind primär asymp mit Ventrikelerweiterung,
tomatisch und die Diagnose wird häufig erst im Rahmen der −− Periventrikuläre venöse hämorrhagische Infarzierung
routinemäßigen ZNS-Sonografie gestellt [1]. (PVHI) als eigene Entität, weil sie eine Folge, aber keine
Ausdehnung der IVH darstellt.
Vielfach wird ein Frühgeborenes erst durch einen gesteigerten
ICP klinisch auffällig, der sich in Form von Apnoen, Hypo- Eine PVHI an sich entsteht im Bereich der weißen Substanz
oder Hypertonie, Bradykardien oder leichter Erregbarkeit durch die Unterbrechung des Blutflusses aufgrund des aus dem
äußert [9]. blutgefüllten Ventrikel einwirkenden Drucks, wodurch eine
venöse Infarzierung mit Stauungsblutung in das umgebende
Regelmäßige zerebrale Ultraschalluntersuchungen werden zur Gewebe entsteht. Deshalb hat sich für die bis dahin als Grad
Kontrolle eines möglichen Fortschreitens der IVH durchge- IV bezeichnete Blutung der Begriff „Grad III-Blutung und
führt. Zur Beurteilung der Ventrikelweite nach einer IVH wird periventrikuläre venöse hämorrhagische Infarzierung“ durch-
der Ventrikel-Index (VI) nach Levene herangezogen. Dieser gesetzt [16].
ist definiert als die horizontale Linie zwischen der Falx cerebri
und dem lateralen Rand des Vorderhorns des Seitenventrikels Die Form der Hämorrhagie wird mit ihrer Lokalisation und
auf Höhe des Foramen Monroi im koronaren Schnitt [10]. einer Größenangabe beschrieben [17], weil dies für die Be-
urteilung von Risikofaktoren und neurologischem Outcome
Die zerebrale Sonografie weist Vorteile auf, die dazu geführt von Bedeutung ist. Die Ein- oder Beidseitigkeit der IVH, ev.
haben, dass sie seit den 1980er-Jahren die Computertomogra- ein Mittellinienshift und mögliche eingetretene Hirnschädi-
phie im Rahmen der Diagnostik einer IVH abgelöst hat und gungen müssen berücksichtig werden [18].
nun als das Mittel der Wahl in der Beurteilung der IVH beim
Frühgeborenen gilt [11]. Die weiterentwickelten technischen Mit dieser Abstimmung der Klassifikation kann eine Unter-
Möglichkeiten der Sonografie erlauben eine Untersuchung scheidung in die anatomischen und die darauf folgenden
mit hochauflösenden Bildern, einen Wegfall der Strahlendo- pathophysiologischen Veränderungen, wie die posthämor-
sis einer CT-Untersuchung, wiederholbare Untersuchungen rhagische Ventrikelerweiterung oder die hämorrhagische
direkt am Patientenbett und somit eine reduzierte Belastung Infarzierung des Hirnparenchyms, getroffen werden. Bei
der Frühgeborenen. den Ventrikelerweiterungen wird zwischen einer passageren
Ventrikelerweiterung und einem „therapiebedürftigen post-
Die verschiedenen Ausprägungen einer IVH können ein- hämorrhagischen Hydrozephalus“ unterschieden [11].
deutig dargestellt werden. Der weitere Verlauf einer Blutung
(Fortschreiten oder Auflösung der Blutung, Entwicklung einer Die Folge einer IVH Grad III oder PVHI beim Frühgeborenen
Porenzephalie, einer posthämorrhagischen Ventrikeldilata- ist in 30–50 % eine posthämorrhagische Ventrikeldilatation
tion [PHVD] oder eines posthämorrhagischen Hydrozepha- (PHVD), aus der sich in 25–30 % eine fortschreitende PHVD
lus [PHH]) kann mittels Sonografie sehr gut abgebildet und entwickelt [19]. Ein Fortschreiten einer PHVD zu einem
kontrolliert werden [12]. PHH wird mittels einer Ventrikelerweiterung in der zerebra-
len Sonografie oder etwaiger auftretender klinischer Zeichen
Die Bedeutung der zerebralen Sonografie liegt auch darin, dass von gesteigertem ICP gestellt [9]. Allgemein spricht man von
mithilfe regelmäßiger Kontrollen zusätzliche Aussagen über einer PHVD bei rascher Erweiterung der Ventrikeldurchmes-
die Entwicklung des Gehirns, das Vorliegen von strukturellen ser innerhalb einer Woche oder bei einer kontinuierlichen
Veränderungen oder vorliegenden Gehirnverletzungen sowie Ventrikelerweiterung innerhalb von 2 Wochen nach Auftreten
deren zeitlichen Ursprung getroffen werden können [13]. der IVH [17].
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (4) 135Aktuelles zur intraventrikulären Blutung des Frühgeborenen
Eine PHVD beim Frühgeborenen liegt dann vor, wenn die kontrollieren, eine fortschreitende PHVD zu verhindern und
Ventrikelweite die dem Gestationsalter entsprechende 97. Per- Blut und seine Abbauprodukte im Liquor zu reduzieren [23,
zentile + 4 mm nach Levene übersteigt [9]. Der Zeitpunkt zur 24], ohne vorübergehende chirurgische Maßnahmen ergreifen
Intervention bei Frühgeborenen mit PHVD ist erreicht, wenn zu müssen. Voraussetzung dafür ist allerdings ein kommuni-
die dem Gestationsalter entsprechende „97. Perzentile + 4 mm“ zierendes Liquorsystem zwischen den Ventrikeln und dem
überschritten wird [20]. Zeitpunkt und Wahl des Vorgehens lumbalen Subarachnoidalraum. Da jedoch viele Frühgeborene
sind noch immer Gegenstand der wissenschaftlichen Diskus- an einer Kombination aus Verschluss- und kommunizieren-
sion. In vielen Studien werden die Ergebnisse des neurologi- dem Hydrozephalus leiden, ist diese Methode nicht immer
schen Outcomes zwischen einem „frühen“ und einem „späten“ effektiv [3]. Diverse Studien haben außerdem gezeigt, dass
Vorgehen verglichen. Diese Termini werden unterschiedlich Lumbalpunktionen keinen signifikanten Vorteil im Hinblick
definiert, meist jedoch als Vorgehen bei Überschreiten der 97. auf spätere Shuntpflichtigkeit, Mortalitätsrate und/oder blei-
Perzentile bzw. als das Überschreiten der 97. Perzentile + 4 mm bende Schäden bringen [9, 17].
[21–23].
Externe Ventrikeldrainage
Aufgrund dieser unterschiedlichen Vorgehensweisen kamen Eine EVD wird trotz der größeren Invasivität als gute Alter-
Brouwer et al. anhand einer Umfrage an 32 europäischen Zen- native zu seriellen LPs gesehen, weil sie einen kontinuierlichen
tren für Neonatologie zu dem Ergebnis, dass eine Zusammen- Abtransport des Liquors und eine Reduzierung der Blutab-
arbeit und die Entwicklung eines gemeinsamen Vorgehens bauprodukte ermöglicht. Die relativ hohe Infektionsrate bei
in der Diagnostik und Behandlung von Frühgeborenen mit liegender EVD führt dazu, dass die Shuntpflichtigkeit bei Kin-
PHVD notwendig ist, um das optimale Timing und die beste dern mit EVD bei ca. 60 % liegt [9]. EVD bergen zusätzlich
Behandlungsmöglichkeit festzulegen [23]. die Gefahr der Überdrainage [26] und der Entwicklung eines
kompartimentierten Hydrozephalus [27].
Therapiekonzepte
Ventrikelreservoir
Vorübergehende neurochirurgische Interventionen Ein VAD ist ein subkutanes Reservoir, dessen konnektierter
zur Behandlung einer IVH Katheterschenkel in das Ventrikelsystem eingebracht wird.
Bei diagnostizierter fortschreitender PHVD besteht die Not- Damit wird eine sichere und einfache Möglichkeit zur wieder-
wendigkeit einer Intervention. Da jedoch nicht alle Früh holten Aspiration von Liquor geschaffen [3]. Die Infektionsrate
geborenen mit einer IVH einen bleibenden PHH entwickeln bei liegendem VAD wird in der Literatur mit unterschiedli-
und eine Shuntimplantation benötigen, werden Maßnahmen chen Werten von 6 % bis 24 % angegeben [9, 21]. Neben der
ergriffen, die eine vorübergehende Liquorableitung ermög- Gefahr von Infektionen bringen VAD das Risiko von Wund-
lichen. Das Setzen vorübergehender Interventionen wird dehiszenzen, Liquorfisteln und Katheterfehllagen mit sich [9].
damit argumentiert, dass in einer frühen Phase implantierte Der Vorteil dieses Systems liegt in der Möglichkeit, den ICP zu
permanente Shuntsysteme zweimal so häufig revidiert werden kontrollieren, indem die Häufigkeit der Punktionen und die
müssen als zu einem späteren Zeitpunkt gelegte Shunts [9]. Menge an abpunktiertem Liquor individuell an jedes Frühge-
Ein Grund dafür ist, dass wegen des hohen Anteils an Blut borene angepasst werden können [20].
und Protein im Liquor Verklebungen des Shunts entstehen
können. Ventrikulosubgalealer Shunt
Der VSGS ist ein Liquordrainagesystem, das über einen Ven-
Der Hauptgrund ist jedoch, dass ca. 50 % aller Frühgeborenen trikelkatheter, ein angeschlossenes Reservoir und einen ablei-
mit PHVD keine permanente Shuntversorgung brauchen [24]. tenden Katheter Liquor in eine subgaleale Tasche leitet, wo er
Ein implantierter Shunt bedeutet lebenslange Konsequenzen langsam resorbiert wird [20]. VSGS gelten als physiologischere
für die Frühgeborenen. Deshalb wird versucht, die Shuntra- Variante zur kontinuierlichen Liquordrainage als VADs und
te durch eine verbesserte Versorgung der Frühgeborenen zu EVDs [9], weil es durch die kontinuierliche Drainage des Li-
senken [20]. quors zu geringeren Schwankungen des ICP kommt [20]. Es
besteht jedoch die Gefahr, dass der geförderte Liquor in der
Die gängigen neurochirurgischen Vorgehen in der Behand- Subkutis mit Keimen besiedelt wird und somit zu Infektionen
lung von Frühgeborenen mit PHVD sind die Implantation führen kann [9]. Als weiterer theoretischer Vorteil des VSGS
eines Ventrikelreservoirs (VAD; ventricular access device), wird angesehen, dass die Galea bei Füllung mit Liquor einen
eines ventrikulosubgalealen Shunts (VSGS), einer externen Gegendruck auf die Liquorresorptionswege erzeugt. Dieses
Ventrikeldrainage (EVD) oder die Durchführung einer neu- könnte dazu führen, dass sich die Verschlüsse wieder öffnen
roendoskopischen Lavage (NEL). Die Implantation eines der und somit die Resorption wieder in Gang kommt [25].
genannten Systeme ist eine vorübergehende Maßnahme, um
den ICP während der akuten Phase einer IVH regulieren zu Permanentes Shunt-System
können. Diese Devices werden so lange belassen, bis – wenn Trotz der vorübergehenden neurochirurgischen Maßnahmen
notwendig – die Implantation eines ventrikuloperitonealen im Rahmen einer IVH ist vor allem bei schweren Verläufen
Shunts (VPS) möglich ist [25]. eine permanente Versorgung mit einem Shunt notwendig.
In den meisten Fällen wird ein ventrikuloperitonealer Shunt
In einigen Zentren geht den chirurgischen Maßnahmen die (VPS) gelegt. Shuntoperationen sind jedoch besonders bei
Durchführung von Lumbalpunktionen (LP) voraus [23]. Sie Frühgeborenen mit einem hohen Risiko für Revisionseingriffe
werden vielfach mit der Überlegung angewandt, den ICP zu und vor allem mit dem Entstehen von motorischen Entwick-
136 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (4)Aktuelles zur intraventrikulären Blutung des Frühgeborenen
Abbildung 1: Größenverhältnisse beim Frühgeborenen Abbildung 2: OP-Setting bei einer NEL
lungsstörungen verbunden [23]. Der Zeitpunkt für die Implan-
tation eines VPS wird in vielen Institutionen vom Gewicht des
Frühgeborenen und dem Eiweißgehalt im Liquor abhängig
gemacht. Der untere Grenzwert für das Gewicht variiert da-
bei von 1000 g bis 3000 g und der maximale Eiweißgehalt im
Liquor wird zwischen 1,0 g/l und 1,5 g/l festgelegt [23, 24].
Weitere Überlegungen über den geeigneten Zeitpunkt für eine
notwendige Shuntimplantation betreffen das Risiko, eine ne-
krotisierende Enterokolitis zu erleiden [17].
Methoden der Liquorlavage
Das Wissen, dass einerseits der ICP und andererseits das freie
Eisen, das durch den Abbau der Erythrocyten entsteht, sowie
proinflammatorische Zytokine im Liquor für die Veränderun-
gen in der weißen Substanz verantwortlich sind, hat zu der
Überlegung geführt, dass eine Reduzierung dieser Bestandteile
im Liquor eine verminderte Reaktion und somit eine geringere Abbildung 3: Durchführung der NEL von zwei Neurochirurgen
Schädigung der weißen Substanz bedeuten sollte [28].
Neuroendoskopische Lavage (NEL) (Abb. 1–6)
Drainage, Irrigation and Fibrinolytic Therapy (DRIFT) Die Ergebnisse der DRIFT-Studie waren die Grundlage für
Diese Überlegungen führten zur Entwicklung des DRIFT- eine weitere Studie, bei der die Entfernung des intraventrikulä-
Verfahrens, welches im Rahmen einer Phase 1-Studie unter- ren Hämatoms und der bereits gelösten Bestandteile im Liquor
sucht wurde. Dabei wurde bei den Frühgeborenen jeweils ein im Rahmen der NEL erfolgt.
Reservoir oder eine externe Drainage ins Vorderhorn eines
Seitenventrikels, sowie eine externe Drainage ins Hinterhorn Um die Komplikationen der DRIFT-Studie zu vermeiden,
des gegenüberliegenden Ventrikels gelegt. Über diese Draina wurden Überlegungen angestellt, einerseits das intrakranielle
gen wurde ein Plasminogenaktivator (0,5 mg/kg KG) von fron- Volumen konstant zu halten und andererseits kein Fibrino-
tal in das Ventrikelsystem appliziert und mittels einer Spül- lytikum zu verwenden, um einer sekundären Hämorrhagie
lösung über die okzipitale Drainage wieder entleert. Über den vorzubeugen. Bei der NEL wird unter sterilen Bedingungen
zwischengeschalteten Transducer wurde kontinuierlich der mittels eines minimalinvasiven chirurgischen Zugangs eine
ICP gemessen, der 7 mmHg nicht überschreiten durfte. Schädelendoskopie durchgeführt. Über diese erfolgt eine zeit-
lich begrenzte und kontrollierte Spülung des Ventrikelsystems
Die Kurzzeitergebnisse der Studie führten allerdings dazu, mit körperwarmer laktatfreier Ringerlösung.
dass die Studie abgebrochen werden musste, weil bei einigen
Frühgeborenen in der DRIFT-Gruppe sekundäre Hämor- Die Ergebnisse dieser Patienten wurden dann retrospektiv
rhagien aufgetreten sind [28]. Die Langzeitergebnisse der mit Patienten einer analogen historischen Gruppe, die kon-
DRIFT-Studie zeigten jedoch, dass mit dem DRIFT-Vorgehen ventionell – also mittels intermittierender LP, EVD oder VAD
die Shuntrate zwar nicht signifikant reduziert werden konnte, – versorgt wurden, verglichen. Das bedeutendste Ergebnis
die Kinder aber mit 2 Jahren deutlich weniger an kognitiven der Studie ist die signifikant reduzierte Shuntrate bei Kindern
Einschränkungen gelitten haben. Die sensomotorischen Ein- der Gruppe der NEL auf 58 % gegenüber der DRIFT-Studie
schränkungen waren bei Patienten der DRIFT-Studie ebenfalls mit 100 %. Dabei wurde der Zeitpunkt für die NEL bei IVH
geringer als bei Kindern aus der konventionell behandelten als wesentlicher Faktor für eine mögliche Shuntpflichtigkeit
Gruppe [8]. identifiziert. Bei Kindern, die nach einer NEL nicht shunt-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (4) 137Aktuelles zur intraventrikulären Blutung des Frühgeborenen
Abbildung 4: Hämosiderinauflagerungen an der Ventrikelwand Abbildung 5: Foramen Monroi vor der NEL durch einen Koagel
vor der NEL (A) und während der NEL (B) blockiert (A) und nach der NEL (B)
Abbildung 6: Zerebrale Sonografie zum Zeitpunkt der Indikationsstellung zur NEL (A), am 1. postoperativen Tag (B) und 1 Jahr nach der
NEL (C)
pflichtig wurden, lag der OP-Zeitpunkt früher als bei denen, Durch den Flüssigkeitsstrom kann die innere Oberfläche des
die letztendlich eine permanente Shuntversorgung brauchten. Ventrikels durch „Abspülen“ von den Hämosiderinauflagerun-
In dieser Studie wurde auch erkannt, dass kein signifikanter gen befreit werden. Befinden sich Hämatome im Ventrikel, so
Zusammenhang zwischen dem Grad der intraventrikulären können diese durch Absaugen verkleinert werden. Dazu wird
Blutung und der Notwendigkeit für eine permanente Shunt- das Ende des Endoskops an den Clot herangeführt und mit einer
implantation besteht [29]. an den Arbeitskanal angeschlossenen Luer-Lock-Spritze ein Sog
auf den Clot ausgeübt. Dadurch wird der Clot schrittweise ver-
Die Indikation zur NEL erfolgt an unserer Abteilung in e rster kleinert. Nachdem der punktierte Ventrikel von den Hämoside-
Linie über den Ventrikel-Index (VI) nach Levene. Ist der rinauflagerungen und Clots befreit ist, wird mithilfe der bipola-
Levene-Index über der 97. Perzentile + 4 mm, so besteht die ren Sonde eine Septostomie des Septum pellucidum vorgenom-
Indikation zur endoskopischen Lavage. Voraussetzung dafür men, das Endoskop in den kontralateralen Ventrikel eingeführt
ist, dass das Frühgeborene von seiner Allgemeinsituation her und dort das gleiche Vorgehen angewandt. Nach Beendigung
stabil ist. Keine weiteren Grunderkrankungen sollten gegen der Lavage wird in die Punktionsstelle ein Rickham-Reservoir
die im Vergleich zur Implantation eines Rickham-Reservoirs eingeführt und der Hautschnitt wieder vernäht.
relativ lange OP-Dauer sprechen.
TROPHY Registry
Die Spülung der Ventrikel geht von dem Seitenventrikel aus,
der den größeren Hämatomanteil aufweist. Es erfolgt eine Die Ergebnisse der NEL-Studie sind nun der Ausgangspunkt
Kraniotomie hochfrontal, etwas hinter dem Kocher’schen
für die Konzeption eines Registers, in dem alle Neugeborenen
Punkt, um einen Zugang zu beiden Seitenventrikeln zu er- bis zur 41. Gestationswoche erfasst werden, welche infolge
möglichen. Nach Durakoagulation und Duraeröffnung erfolgt einer IVH eine PHVD und einen PHH entwickelt haben, der
die sonografisch kontrollierte Punktion des Seitenventrikels mittels überbrückender chirurgischer Maßnahmen versorgt
mittels einer Cushing-Nadel. Anschließend wird in dem ge- werden musste. Die TROPHY Registry Study (Treatment of
bildeten Kanal der Arbeitsschaft inklusive einer Optik ein- Posthemorrhagic Hydrocephalus) ist eine prospektive, inter-
geführt. Nachdem die Punktion erfolgreich durchgeführt ist, nationale Multicenter-Studie, in der die Standardversorgun-
wird die Optik entfernt und das Ventrikuloskop Little Lotta® gen von Frühgeborenen mit IVH und dadurch entstehender
(Fa. Storz) in den Arbeitsschaft eingebracht. An dieses wird PHVD in den teilnehmenden Zentren verglichen werden. Die-
je eine Infusionsleitung als Zu- und Ablauf konnektiert und se Methoden beinhalten EVD, VAD, VSGS und NEL. Die erste
die Spülung mit körperwarmer, laktatfreier Ringerlösung be- Auswertung der Daten wird erfolgen, wenn in der Gruppe
gonnen. der NEL 100 Kinder erfasst sind. Die Ergebnisse werden nach
138 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (4)Aktuelles zur intraventrikulären Blutung des Frühgeborenen
6 Monaten auf die Sicherheit der Methode überprüft, nach 12 Michaela Nimmervoll, BA
und 24 Monaten wird die Shuntpflichtigkeit ausgewertet und Diplom an der Schule für Kinder- und Jugendli-
nach 60 Monaten wird das neurologische Outcome beurteilt. chenpflege Linz; seither als Instrumentaria im
kinderchirurgischen OP des Kepler-Universitäts-
klinikums Linz beschäftigt. Studium „Prozess
Ziel dieser Studie ist es, eine standardisierte, international ver- management Gesundheit“ an der Fachhochschule
gleichbare Datensammlung über die verwendeten Methoden Steyr.
in der Behandlung von Frühgeborenen mit PHH bereitstellen
zu können [30].
Interessenkonflikt
Keiner.
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