Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen in Österreich - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Interventionelles Management des
Homepage:
Schlaganfalls:
www.kup.at/
Behandlungsalgorithmen in JNeurolNeurochirPsychiatr
Österreich Online-Datenbank
mit Autoren-
Serles W, Haring H-P, Trenkler J
und Stichwortsuche
Weber JR, Hausegger KA, Gruber A
Killer-Oberpfalzer M
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2013; 14 (4), 173-179
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
efresher
pdate zur SARS-Cov2 Impfungsassozi- Stefan Kiechl, › Neuropathologie – Bedeutung der 16 MeN
NEUROLOGIE Update Rversität
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Seifert-Held, Medizinische
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Graz
Uni-
MedUni Innsbruck16
16 | Univ.-Prof. Dr. Klaus DFP**
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› Neue Dimensionen der MRT Diagnostik
Upgrade: WebUp im Fok
DFP**
Kh
NEUROLOGIE Update Refresher
29. – 30.11.2022, Wien
DFP**
Seppi, Medizinische Universität und ihre Anwendbarkeit in der Routine Aula der Wissenschaften Wien Gra
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Innsbruck
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Neurologie, Prof. Priv.-Doz.
› Zufallsbefund im zerebralen Nur buchbar MRT – in Kombination mitsch P
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Dr. Hakan Cetn, Medizinische Uni-
Wissenschaften Wien newz.challenges sponsoring@fomf.at für medizinische
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Univ.-Prof. Priv.-Doz.
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263 263 09 | Fax: +43 2252 263 263 40 Pro
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MedUni Wien Parkinson:und
› Differenzialdiagnose Wege
Therapiezur
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Joseph-Ring z.1
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Universität Graz | Dr. med.
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Dr. med. Christof Brücke,
Alessandra Fanciulli, Medizinische
Medizini-
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Neurologie, MedUni Wien › Update beim zur Therapie
Industriesymposium nicht-motorischer
– Sie bestimmen › Morbus Universität Parkinson: sche Wege
Innsbruck | Priv.-Doz. zur Wien
Universität Diagnose| Priv.-Doz. › Update zurAnmeldung
SARS-Cov2 z. H.
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Aula der
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Wien
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zurücksenden an: 263 09
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Parkinson: Wege zur ››Diagnose
Diagnostik und Therapie // von Dystonien
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Mild
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Neuropathologie
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Cetn, Medizinische
DDr. Simon Fandler-Höfer, Medizi-
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Erhalt eines | Ass.-Prof.
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Dr. Bettina Pfausler, Medizinische Kursbuch und auf der Homepage
MedUni Graz Universität Innsbruck Präzisionsmedizin
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Graz
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tungen von den Themen Tag 1› UpdatePriv.-Doz. DDr.
SekundärpräventionThomas Gatringer,
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DDr. Simon Fandler-Höfer, › MS & NMOSD –Medizi-
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V
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ch Absprache mitPriv.-Doz. –dem SieProgramm-Komitee
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Heidbreder, Erwähnung als TagessponsorNe
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Medi- im
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20
abhängig von den Themen Prof.Priv.-Doz. GrazDDr. Thomas Gatringer,
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Univ.-Prof. erfolgen. in der Routine welchem Dr. FritzKrankheitsbild
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Höfberger,
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Priv.-Doz. Dr. Romana › Zufallsbefund
Höfberger, im zerebralen MRT ›– Liquor sche fürUniversität Wien Inhalt
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sprogramms
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Medizinische
Details zu den dieUniversität
Diagnose
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nd Medizinische Universität Was nun?Wien | Email: Franziska Di Pauli, Medizinische Sendung im Anschluss on demand verfügbar; Möglichkeit zur
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agnostische Assoz. Methoden Prof. Priv.-Doz.
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MedUniDysfunktion Michael
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medizin Prof. Dr. Werner
MRT Poewe,
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Khalil, Medizinische › MS›UniversitätNMOSD – new treatments, › Neue
ne Graz | Dr. Tandis Parvizi,
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Universität
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Innsbruck | Assoz.
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Priv.-Doz.
Tage Dr. Petra Schwin- | Univ.-Prof. 35 Min.
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DirektorFranziska Di Pauli,
der Neurologie, Medizinische
› Myasthenia Gravis › Zufallsbefund
tungen
1 Standort
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zerebralen
genschuh,
=
MRTFachausstellung
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Wien | Dr. med.
keine Parallelveranstaltungen wä
m Krankheitsbild Sinn? Änderungen vorbehalten
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Was Priv.-Doz.
nun? Dr.
tät Graz |Romana
Priv.-Doz. Höfberger,
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Tag
und 1 Tag
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Universität Innsbruck
MedUniDr.Innsbruck › Update | Priv.-Doz.
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Medizinische Universität Wien | 1 Tag 2 Universität
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ierten Sinusvenenthrombose (VIPIT) im Kursbuch und auf der Homepage Innsbruck |sowie Priv.-Doz. Ort und Datum
Det
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= Hybrid-Veranstaltung: während der ausgedehnten Pausen.
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Universität Innsbruck | em. o.Univ.-
Symposien vor Ort und via Livestream
e neurologischer Erkrankungen Tag 2 ** Punkte werden
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Poewe, Medizini-
Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
Interventionelles Management des Schlaganfalls:
Behandlungsalgorithmen in Österreich
W. Serles1, H.-P. Haring2, J. Trenkler3, J. R. Weber4, K. A. Hausegger5, A. Gruber6, M. Killer-Oberpfalzer7
Kurzfassung: Die endovaskuläre Therapie des schen Erkrankung der zerebralen Ischämie stel- mechanical thrombectomy with stent retrievers
akuten ischämischen Schlaganfalls stellt eine len insbesondere die Logistik mit Zutransport der have been shown to be effective and safe in
wertvolle ergänzende Behandlungsoption zur intra- Patienten, die interdisziplinäre Zusammenarbeit these patients. However, until proof of superior
venösen Thrombolyse bei Patienten mit schweren innerhalb des Krankenhauses sowie die Verfüg- efficacy of this approach against standard intra-
klinischen Defiziten und einem proximalen Ge- barkeit von interventionellen Teams hohe Anfor- venous thrombolysis has not been established
fäßverschluss sowie insbesondere bei Kontrain- derungen an die lokalen Netzwerke. patients must be carefully documented, for in-
dikationen gegen die systemische Thrombolyse stance in registers or register-based studies.
dar. Derzeit hat sich (bei fehlenden Kontraindika- Schlüsselwörter: akuter ischämischer Schlag- The goal of the present paper is to present in-
tionen gegen die systemische Thrombolyse) die anfall, endovaskuläre Therapie, Behandlungsalgo- dividual endovascular treatment protocols within
Kombination mit der mechanischen Thrombek- rithmen in Österreich Austria. Since ischemic stroke is a highly time-de-
tomie in Form so genannter Stent-Retriever als pendent disease logistic challenges are mani-
effektiv und sicher erwiesen. Bis zum Nachweis Abstract: Interventional Management of fold. In particular, patient transport from stroke
der Überlegenheit in bestimmten Patientengrup- Stroke. Treatment Protocols in Austria. Endo- units or peripheral hospitals to tertiary centers,
pen gegenüber der alleinigen intravenösen Throm- vascular therapy of acute ischemic stroke consti- interdisciplinary cooperation, and availability of
bolyse sollten endovaskulär behandelte Patien- tutes a valuable therapeutic option in addition to interventional teams make high demands on lo-
ten sorgfältig in registerbasierten Studien doku- intravenous thrombolysis in patients with severe cal stroke networks. J Neurol Neurochir Psy-
mentiert werden. clinical deficits and proximal vessel occlusions chiatr 2013; 14 (4): 173–9.
Das vorliegende Manuskript befasst sich mit specifically if intravenous thrombolysis is con-
lokalen Behandlungsalgorithmen der endovasku- traindicated. At present, combined intravenous Key words: acute ischemic stroke, endovas-
lären Therapie in Österreich. Bei der zeitkriti- thrombolysis (if there is no contraindication) and cular therapy, treatment protocols in Austria
Einleitung haben sich in den vergangenen Jahren zunehmend Verfahren
der endovaskulären Rekanalisation etabliert, um bei Patienten
Die endovaskuläre Therapie des akuten ischämischen Schlag-
mit proximalen Gefäßverschlüssen und großem Thrombus-
anfalls setzt eine umfassende Infrastruktur voraus. Sie sollte
volumen die Chancen für eine Gefäßeröffnung zu verbessern
in Zentren mit ständiger Verfügbarkeit eines erfahrenen Neu-
[1, 2]. Nachdem ursprünglich nur die intraarterielle Applika-
rointerventionalisten und Zugang zu einer intensivmedizini-
tion von rt-PA („recombinant tissue plasminogen activator“)
schen und neurochirurgischen Behandlungsmöglichkeit er-
oder Urokinase als endovaskuläre Behandlungsmethode zur
folgen. Da diese Ressourcen nicht überall zur Verfügung ste-
Verfügung stand, gilt nunmehr die Thrombusbergung mit
hen, ist es sinnvoll, Netzwerke mit festen Zuweisungsstruktu-
stentähnlichen Instrumenten („Stent-Retriever“) als die effek-
ren und standardisierten Abläufen zu etablieren. Nur so ist
tivste Vorgehensweise [3].
eine flächendeckende Versorgung auf hohem medizinischem
Niveau gewährleistet.
Dieser Artikel soll einige Behandlungsprotokolle von Zentren
Derzeit hat sich die sequenzielle bzw. überlappende Therapie innerhalb Österreichs vorstellen.
mit der intravenösen Thrombolyse (IVT) mit anschließender
mechanischer Thrombektomie im Sinne eines „Bridging- VIMS-Projekt (Wien)
Konzepts“ als Standardverfahren etabliert, um das Intervall
bis zum endovaskulären Eingriff zu überbrücken und dem Innerhalb Wiens haben sich die Neurologien, interventio-
Patienten die evidenzbasierte Standardbehandlung zukom- nellen Radiologien/Neuroradiologien, Neurochirurgien und
men zu lassen. Anästhesien gemeinsam mit den individuell vorgeschalteten
Notfallabteilungen auf ein Protokoll geeinigt, das im Rahmen
Obwohl die interventionelle Therapie des ischämischen einer an der Ethikkommission der Medizinischen Universität
Schlaganfalls derzeit noch keine evaluierte Therapie darstellt, Wien bewilligten Studie in Form eines internetbasierten Re-
gisters alle interventionell behandelten Patienten erfasst. Die
„Vienna Interventional Management of Stroke“-Studie (VIMS)
Eingelangt am 13. Juli 2013; angenommen am 17. Juli 2013; Pre-Publishing Online gewährleistet die endovaskuläre Therapie wochentags (Mo.–
am 12. August 2013
Fr. zwischen 8:00 und 13:00 Uhr), wobei ca. 50 % der seit 3.
Aus der 1Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien; 2Neu-
rologischen Abteilung, Oberösterreichische Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg,
Oktober 2011 bis dato ca. 100 angiographierten Patienten
Linz; dem 3Institut für Radiologie, Oberösterreichische Landes-Nervenklinik Wag- außerhalb dieses Zeitfensters das Krankenhaus erreichten.
ner-Jauregg, Linz; der 4Neurologischen Abteilung; dem 5Klinikinstitut für Diagnos- Vier Interventionszentren stehen zur Verfügung (Neurochi-
tische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee; der rurgie/Radiologie AKH, Radiologie KH Barmherzige Brüder,
6
Universitätsklinik für Neurochirurgie, Medizinische Universität Wien; 7Universi-
Radiologie KA Rudolfstiftung und Radiologie SMZ Süd).
tätsklinik für Neurologie, Christian-Doppler-Klinik, Salzburg.
Korrespondenzadresse: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Serles, Universitätsklinik
Ein limitierender Faktor für eine 24/7-Versorgung ist die
für Neurologie, Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20; Verfügbarkeit von interventionellen Teams, welche in Zu-
E-Mail: wolfgang.serles@meduniwien.ac.at kunft jedoch angestrebt werden soll. Weiters ist geplant, mit
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 173
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
diesem Register in Zukunft alle in Österreich durchgeführten reichweiten Stroke-Unit-Register (dzt. bereits > 70.000 Pati-
Interventionen zu erfassen. enten) werden für Alter, NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale), Diabetes, verschlossenes Gefäßgebiet, „onset
Die Ein- und Ausschlusskriterien für die in der VIMS-Studie to treatment time“ etc. mit den interventionell behandelten
erfassten Patienten sind in Tabelle 1 aufgelistet. Es handelt Patienten gepaart.
sich dabei um einen prospektiven, multizentrischen offenen
Vergleich zwischen 120 Patienten mit Bridging (2/3 der in- Wenn eine intraarterielle rt-PA-Gabe notwendig ist, darf diese
travenösen Dosis oder volle Dosis) und mechanischer Thromb- 22 mg nicht überschreiten (bei vorheriger Verabreichung von
2
ektomie (und/oder intraarteriell verabreichter rt-PA) versus /3 der Dosis i.v. oder bei Kontraindikation gegen die systemi-
180 Patienten, welche mit Standard-IVT innerhalb von 3 Jah- sche IVT). Sicherheitsendpunkte sind die Inzidenz von symp-
ren behandelt werden. Der primäre Outcome-Parameter ist tomatischen intrakraniellen Blutungen (nach der Definition der
ein modifizierter Rankin-Scale- (mRS-) Score von 0–2 nach 3 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring
Monaten. Die Patienten der Kontrollgruppe aus dem öster- [SITSMOST] Study) und die Mortalität nach 3 Monaten.
Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien der VIMS-Studie
Einschlusskriterien
Alter 18–80 Jahre
Klinisches Bild einer ausgedehnten Ischämie im Versorgungsbereich der A. carotis („Total Anterior Circulation Syndrome“ [TACS]) oder
eines Basilarisverschlusses
Schweregrad (nach der National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS]) ≥ 12
Beginn der systemischen Thrombolyse innerhalb von 3 Stunden („Bridging“, „Rescue“) bzw. innerhalb von 4,5 Stunden (primär
endovaskuläres Management)
Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses:
Distale Carotis interna + Abgang der A. cerebri media (Karotis-T)
Proximale A. cerebri media bis zur Aufzweigung (M1- oder proximales M2-Segment)
Basilararterie
Ausschlusskriterien
Schlaganfall innerhalb von 3 Monaten
Intrakranielle oder subarachnoidale Blutung, arteriovenöse Malformation, Neoplasma des ZNS
Klinik einer Subarachnoidalblutung, auch bei unauffälliger CT
Systolischer Blutdruck > 185 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg bzw. aggressive Maßnahmen sind erforderlich, um die-
sen Blutdruck unter die Grenzen zu senken
Septische Embolie
Perikarditis, einschließlich Perikarditis im Rahme eines akuten Myokardinfarkts
OP/Biopsie eines Körperorgans < 30 Tage (kAfeB)
Trauma mit inneren oder ulzerierten äußeren Wunden < 30 Tage (kAfeB)
Schweres Schädeltrauma oder Commotio cerebri < 90 Tage
Bestehende Blutung
Systemische Blutung (außerhalb des Kopfes) < 30 Tage (kAfeB)
Hereditäre/erworbene Blutungsneigung, hereditärer oder erworbener Mangel eines Gerinnungsfaktors, bestehende orale Anti-
koagulation (OAK) mit INR > 1,5
Frauen im gebärfähigen Alter, mit bekannter Schwangerschaft oder positivem SS-Test
Thrombozyten < 100.000 oder Hämatokrit < 25 %
Unfraktioniertes Heparin < 48 Stunden und Verlängerung der aPTT oder mehr als „low-dose“ niedermolekulares Heparin
< 48 Stunden
Arterienpunktion an einer nicht komprimierbaren Stelle oder nach Lumbalpunktion < 7 Tage (kAfeB)
Unsicherheit, ob neurologische Ausfälle durch Gefäßverschluss bedingt sind
Bestehende, schwere fortgeschrittene oder terminale Erkrankung
Jeder andere Grund mit Risiko für eine Therapie mit rt-PA
Ausschlusskriterien der Bildgebung
CT-Kriterien
Blutung jeglichen Ausmaßes
Masseneffekt mit Verschiebung der Mittellinie
Ausgedehnte Hypodensität > 1/3 des Media-Territoriums
MR-Kriterien
Ausgedehnte diffusionspositive Läsion > 1/3 des Media-Territoriums
„Fehlender Mismatch“ nach Einschätzung der betreuenden Ärzte (Radiologie/Neurologie)
kAfeB: kein Ausschlusskriterium für die primäre endovaskuläre Behandlung
174 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4)
Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
Die Indikation für die Intervention wird in den 11 Stroke 2011 in das Routineprogramm der oberösterreichischen Akut-
Units der Wiener Abteilungen für Neurologie gestellt und per schlaganfallversorgung integriert. Die Daten werden standar-
Telefon der Kontakt zum jeweils diensthabenden Zentrum disiert dokumentiert und prospektiv in Registern dokumen-
aufgenommen. Bei „VIMS-Patienten“, die die Einschluss- tiert. Behandlungs- und Selektionskriterien werden in regel-
kriterien für die Studie erfüllen, muss innerhalb von 3 Stun- mäßigen Netzwerktreffen diskutiert und an die sich entwi-
den die IVT begonnen werden bzw. innerhalb von 4,5 Stun- ckelnden wissenschaftlichen Erkenntnisse angepasst.
den der Angiographiebeginn durch Leistenpunktion erfolgt
sein (z. B. werden Patienten mit unklarem Onset/„wake-up Das oberösterreichische Interventionsnetzwerk
strokes“ im Register als so genannte „Non-VIMS“-Patienten ist durch folgende Eckpfeiler charakterisiert:
dokumentiert). Aus den bisherigen Daten wurde für alle Pati- – Monozentrale Organisation (im Interventionsstandort Lan-
enten eine mediane „door-to-angiography time“ von 195 Mi- des-Nervenklinik Wagner-Jauregg [LNK-WJ], Linz), um
nuten errechnet. Bei Vorliegen eines proximalen Verschlusses mit einer in Oberösterreich zu erwartenden Fallzahl (max.
in der Computertomographie-Angiographie (CTA) oder Mag- 20 % aller Akutschlaganfälle kommen grundsätzlich in-
netresonanztomographie-Angiographie (MRA) wird bei Mög- frage) eine ausreichende Qualitätssicherung zu gewähr-
lichkeit einer interventionellen Therapie im eigenen Haus ein leisten (Stichwort „case load“).
Bridging mit 2/3 der Dosis durchgeführt. Wenn der Patient in – Bridging-Konzept obligatorisch (Standard-IVT nach den
ein anderes Krankenhaus zur Intervention transferiert wird, üblichen Ein- bzw. Ausschlusskriterien).
wird die volle Dosis der IVT verabreicht. Eine fehlende Bes- – Zuweisungs- und Selektionskriterien sowie Kommunikati-
serung wird aus Zeitgründen dabei nicht abgewartet. Bei Kon- on zwischen Sender- und Interventionskrankenanstalt nach
traindikationen gegen die systemische wird die primär endo- „standard operating procedures“ (SOP).
vaskuläre Therapie in Form der mechanischen Thrombek- – Intervention in Vollnarkose.
tomie mit oder ohne intraarterielle rt-PA-Gabe angestrebt. Die – Postinterventionelles Management auf Intensivstation
zusendende Stroke Unit schickt das Studienprotokoll mit den (ICU), dann Stroke Unit (SU); ehestmöglicher Rücktrans-
Baseline-Daten, die Labordaten und die Bildgebung auf einer fer des Patienten an die Senderkrankenanstalt.
CD-ROM mit dem transferierenden Notarztwagen mit. – Prospektive Datendokumentation (lokale Schlaganfall-
datenbank, diverse Register).
Die Behandlung erfolgt in aller Regel in Intubationsnarkose,
da Patientenbewegungen die Gefahr einer Draht- bzw. Ka- Teilnehmer im oberösterreichischen
theterperforation bergen und Komplexität sowie Dauer des Interventionsnetzwerk
Eingriffs nicht in jedem Fall vorhersehbar sind. Bei der Nar- Die Akutintervention per se ist zentral und interdisziplinär
koseführung ist zwingend darauf zu achten, dass der systo- (Neurologie, Neuroradiologie, Anästhesie- und Intensiv-
lische Blutdruck auf hochnormalen bis leicht hypertensiven medizin) an der LNK-WJ Linz etabliert. Darüber hinaus
Werten gehalten wird, um die Kollateralversorgung zu un- sind fach- und trägerübergreifend alle oberösterreichischen
terstützen. Krankenanstalten in das Netzwerk eingebunden. Auf Basis
einer gemeinsam erarbeiteten und definierten SOP ist es die
Nach der Intervention verbleiben die Patienten 24 Stunden im Aufgabe der Senderkrankenanstalt, geeignete Kandidaten
Interventionszentrum und werden danach mit dem Protokoll zu identifizieren und das weiterführende Management vor-
an die zusendende Stroke Unit rücktransferiert. zubereiten.
Die indirekt personenbezogene Dateneingabe einschließlich Klinisch-radiologische Patientenselektion
einer Nachuntersuchung nach 3 Monaten (telefonisch oder im Ein proximaler Arterienverschluss wird im ersten Schritt kli-
Rahmen einer 3-Monats-Nachsorgeambulanz) erfolgt wie an nisch suspiziert (NIHSS ≥ 10) und im zweiten Schritt radiolo-
allen Stroke Units im Rahmen des Österreichischen Schlag- gisch (CTA/MRA) gesichert. Bei Vorliegen von Infarktzei-
anfallregisters über eine Homepage des Bundesinstituts für chen (Hypodensität in der non-enhanced Computer Tomo-
Qualität im Gesundheitswesen (BIQG). graphy [NECT], im Diffusion-Weighted Imaging- [DWI-]
Areal/diffusionsgewichtete MRT-Sequenz bzw. auf den Quell-
Dokumentiert werden beim Screening die Einwilligungs- bildern der CTA-SI/Source Images) > 1/3 des Mediaversor-
erklärung (wenn im Akutstadium nicht möglich, wird die gungsgebiets bzw. einem Alberta Stroke Program Early Com-
Aufklärung/Einwilligung sobald als möglich nachgeholt) so- puter Tomography- (ASPECT-) Score < 6 wird eine rekana-
wie die Ein- und Ausschlusskriterien. Bei Frauen im gebärfä- lisierende Therapie nicht mehr angestrebt (Einblutungsgefahr
higen Alter wird ein Schwangerschaftstest durchgeführt. bzw. Reperfusionstrauma). Die Zuteilung für eine alleinige
Ebenso werden die Zeit bis zur Rekanalisation und der TIMI- IVT vor Ort bzw. die Sekundärzuweisung zur Embolektomie
(Thrombolysis in Myocardial Infarction-) Score bei Angio- erfolgt auf Basis des im Folgenden definierten Szenarien-
graphieende und nach 24 Stunden ein NIHSS-Score erhoben. protokolls:
Nach 3 Monaten wird der mRS dokumentiert.
Szenario Ia: Standard-IVT mit rt-PA; Patient bleibt vor Ort
– 0–4,5 Stunden
Interventionsnetzwerk Oberösterreich
– NIHSS < 10 Punkte
Nach einer Evaluationsphase und nach Vorstellung bei der – CCT/MRI: Blutung ausgeschlossen, kein proximaler Ge-
oberösterreichischen Ethikkommission ist das Embolekto- fäßverschluss
mieverfahren bei ausgewählten Gefäßpathologien seit Jänner – Kontraindikation (KI) für intravenöse rt-PA ausgeschlossen
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 175
Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
Szenario Ib: Bridging-Lyse 0,9 mg/kg Körpergewicht (KG);
Patient ad Embolektomie
– 0–4,5 Stunden
– NIHSS ≥ 10 Punkte; proximaler Gefäßverschluss laut CTA/
MRA
– Keine KI für rt-PA; Bridging-Lyse mit 0,9 mg/kg KG
– ad DSA (digitale Subtraktionsangiographie), Embolektomie
wenn Gefäßverschluss bestätigt
Szenario II: Bridging-Lyse 0,9 mg/kg KG; vordere Zirkula-
tion – Patient ad Embolektomie
– 4,5–6 Stunden Abbildung 1: Anzahl der Zuweisungen pro Monat in Oberösterreich.
– NIHSS ≥ 10 Punkte; proximaler Gefäßverschluss laut
CTA/MRA
– Keine KI für rt-PA; Bridging-Lyse mit 0,9 mg/kg KG
– ad DSA, Embolektomie wenn Gefäßverschluss bestätigt
Szenario III: Bridging-Lyse 0,9 mg/kg KG – hintere Zirkula-
tion – Patient ad Embolektomie
– ≤ 12 Stunden
– NIHSS ≥ 10 Punkte; vertebrobasilärer Gefäßverschluss laut
CTA/MRA
– Keine KI für rt-PA; Bridging-Lyse mit 0,9 mg/kg KG
– ad DSA, Embolektomie wenn Gefäßverschluss bestätigt
Szenario IV: Alleinige Embolektomie ohne Thrombolyse Abbildung 2: Anzahl der Interventionen pro Monat in Oberösterreich.
– 0–12 Stunden, je nachdem, ob vordere oder hintere Zirku-
lation betroffen
– Bestehende KI für IVT (z. B. orale Antikoagulation) Leitlinie zur Diagnose und Behandlung
– NIHSS ≥ 10 Punkte; proximaler Gefäßverschluss laut des zerebralen ischämischen Insults an
CTA/MRA
– ad DSA, Embolektomie wenn Gefäßverschluss bestätigt
der Universitätsklinik für Neurologie,
Christian-Doppler-Klinik Salzburg
Interventionsprocedere im Interventions-
zentrum Organisation der Behandlung des Patienten
– Klinisch-neurologische Übernahmeuntersuchung und Daten- mit akuter zerebraler Ischämie
dokumentation Der Schlaganfall ist als medizinischer Notfall zu behandeln.
– Ohne weitere Diagnostik ad Angiographielabor In der präklinischen Behandlungsphase ist eine sichere Dif-
– Anästhesiologische Vorbereitung ferenzierung zwischen den einzelnen Schlaganfallsubtypen
– Intervention in Vollnarkose nicht möglich. Schlaganfallpatienten sollten in Kliniken
– Postinterventionell ad ICU, anschließend SU aufgenommen werden, die über eine Schlaganfallstation
– Dokumentation und Nachuntersuchung: (Stroke Unit) verfügen, wobei hierfür auch ein weiterer An-
Schlaganfalldatenbank der LNK-WJ Linz fahrtsweg in Kauf genommen werden kann. Dadurch darf
Datentransfer ad Register (z. B. Endostroke Uni Frank- die 4,5-h-Frist (ECASS III/European Cooperative Acute
furt, BIQG) Stroke Study) zur Thrombolyse jedoch nicht überschritten
Persönliche 3-Monats-Kontrolle in der LNK-WJ Linz und diese Therapie verhindert werden. In Salzburg wird dies
durch ein Telestroke-Modell gelöst. Patienten mit akutem
Personalressourcen zerebralem Insult, die zuerst im KH Zell am See, Schladming
Zur Aufrechterhaltung eines 7 × 24-Stunden-Services werden oder Tamsweg aufgenommen werden, sollen mithilfe eines
am Interventionszentrum selbst folgende Personalressourcen telemedizinischen Konsils mit der Univ.-Klinik für Neuro-
vorgehalten: logie in Salzburg weiteren Behandlungsschritten zugeführt
– 4 Neuroradiologen (in Rufbereitschaft) werden.
– 1 radiologisch-technischer Assistent (RTA) in Rufbereit-
schaft, zusätzlich zum Routineteam Notwendige diagnostische Untersuchungen
– 1 Anästhesist (aus dem Routineteam) Siehe Abbildungen 3 und 4.
– 1 Neurologe (aus dem Routineteam)
Procedere bei Diagnose Ischämie
Von Jänner 2011 bis Juni 2013 wurden im oberösterrei- Das Procedere ist abhängig vom klinischen Zustand des Pati-
chischen Interventionsnetzwerk 211 Patienten versorgt. Das enten, dem Allgemeinzustand (biologisches Alter) und der
entspricht einer durchschnittlichen Behandlungsfrequenz von Zeit seit Beginn der Symptomatik sowie vom CT-/MRI-Be-
ca. 7 pro Monat (Abb. 1, 2). fund (Abb. 5, 6).
176 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4)Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
Abbildung 3: Notwendige diagnostische Untersuchungen der Salzburger Leitlinien.
Zeit < 4,5 Stunden und keine Kontra-
indikationen
Systemische Lyse (IVT) mit rtPA 0,9
g/kg KG, maximal 90 mg (Nachweis/
Ausschluss eines Gefäßverschlusses
in der CTA nur bei unklarer Klinik
oder ausgeprägter hyperdenser Media
bzw. immer bei NIHSS > 10).
Zeit < 4,5 Stunden, kompletter Haupt-
stammverschluss in der CTA (z. B.
Mediaverschluss, Karotis-T-Ver-
schluss, Basilarisverschluss)
– Interventionelle Therapie: als
Bridging sofort IVT, wenn keine KI
besteht
– Systemische Lyse, wenn interven-
tionelle Therapie nicht möglich und
keine KI besteht
Bei unbekanntem Zeitfenster und Ver-
dacht auf frischen Insult
MRT, wenn der Patient ausreichend
kooperativ ist, einschließlich Diffusi-
ons-/Perfusionsmessung (DWI/PWI)
+ MRA (zumindest CTA). Bei un-
kooperativem Patienten ist sofort der
Narkosearzt beizuziehen (schlechte
Bilder kosten nur Zeit, liefern jedoch
keine Zusatzinformation als weitere
Entscheidungsgrundlage).
– Systemische Lyse wenn Mismatch
– Interventionelle Therapie bei Pati-
enten mit Hauptstammverschluss Abbildung 4: Notwendige diagnostische Untersuchungen der Salzburger Leitlinien.
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 177Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
Abbildung 5: Behandlungsalgorithmen im frühen Zeitfenster in Salzburg. Abbildung 6: Behandlungsalgorithmen im späten Zeitfenster in Salzburg.
(z. B. Mediaverschluss, Karotis-T-Verschluss, Basilaris- – Wird telefonisch die Entscheidung zur Intervention getrof-
verschluss) und DWI/PWI-Mismatch. fen, kann der Patient bereits in der Angiographie von der
Anästhesie vorbereitet werden, während der diensthaben-
Zeit > 4,5 Stunden de RTA gemeinsam mit der diensthabenden OP-Schwester
MRT, wenn der Patient ausreichend kooperativ ist, einschließ- für die Intervention vorbereitet.
lich Diffusions-/Perfusionsmessung + MRA (zumindest – Bevorzugtes Bridging „vor Ort“, um Zeitverlust durch
CTA). Bei unkooperativem Patienten ist sofort der Narkose- Transporte zu vermeiden (rt-PA von Stroke Unit organisie-
arzt beizuziehen. ren).
– Systemische Lyse und/oder interventionelle Therapie bei – Beachte: Individuell können auch Patienten weit > 6 Stun-
DWI/PWI-Mismatch den von einer Gefäßrekanalisierung profitieren, insbe-
– Interventionelle Therapie bei komplettem Haupt-Gefäß- sondere bei Gefäßdissektionen. Letztendlich entscheidet
verschluss das so genannte Kollateralnetz über den Verlauf und das
Ausmaß der Infarzierung. Eine Darstellung des Risiko-
Zeit > 6–8 Stunden (in Ausnahmefällen) gewebes ist somit im individuellen Falle auch > 6 Stun-
Immer MRT (einschließlich Diffusions-/Perfusionsmessung) den sinnvoll.
– Interventionelle Therapie bei DWI/PWI-Mismatch, bei
komplettem Hauptstammverschluss (z. B. Media-Haupt- InterventionelleTherapie des ischämischen
stamm oder Karotis-T-Verschluss etc.) Schlaganfalls im Klinikum Klagenfurt und
– Systemische Lyse, wenn keine Intervention möglich (im
MRI aber Mismatch)
in Kärnten
Schon vor Jahren wurde durch die Initiative „Schlaganfall ist
Neurointervention (Abb. 5, 6) Notfall“ bei der Bevölkerung, bei den zuweisenden Ärzten
– Wird die Möglichkeit einer interventionellen Therapie in und bei den Kärntner Krankenanstalten das Bewusstsein für
Betracht gezogen, muss sofort ohne Verzögerung der inter- den neurologischen Notfall der zerebralen Ischämie geschaf-
ventionelle Bereitschaftsdienst verständigt werden (3 In- fen. Durch die i.v.-Thrombolyse und die mechanische Reka-
terventionalisten verfügbar). nalisation ist der Schlaganfall eine behandelbare Erkrankung.
– Der Arzt verbleibt die ganze Zeit beim Patienten.
– Die nächsten Schritte sollten bereits in den radiologischen Stroke Units und interventionelle Therapie in
Räumlichkeiten (z. B. im CT oder im MRT) getroffen wer- Kärnten
den. Die Versorgung von Schlaganfallpatienten wird durch 2 Stroke
– Sofortige Verständigung der Anästhesie bei instabilem Pa- Units, im Westen durch das Landeskrankenhaus Villach sowie
tienten oder zur Sedierung bei zusätzlich notwendiger im Osten und im Klagenfurter Zentralraum durch das Klini-
Bildgebung (z. B. MRT-Perfusion). kum Klagenfurt, sichergestellt.
178 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4)Interventionelles Management des Schlaganfalls: Behandlungsalgorithmen
Im Klinikum Klagenfurt besteht die Möglichkeit zur interven- (T- und M1-Verschlüsse) konnten 73 % rekanalisiert (TICI
tionellen Schlaganfalltherapie. Vier interventionelle Radiolo- 2a/3) werden. Die Rate klinisch relevanter Blutungen lag bei
gen stehen kontinuierlich in einem Bereitschaftsdienst zur Ver- 6,7 %. In der Gruppe der rekanalisierten Patienten erreichten
fügung. Die Schlaganfallversorgung ist eine interdisziplinäre 41 % eine gutes klinisches Ergebnis (mR 0–2). Bemerkens-
Herausforderung, bei der Neurologie, Radiologie und Anästhe- wert ist, dass durch die Zunahme der interventionellen Thera-
sie eng zusammenarbeiten. Die Kontaktaufnahme erfolgt durch pie (ca. 4/Monat) die Rate der i.v.-Thrombolyse auf 18 % ge-
die umliegenden Krankenhäuser und die Stroke Unit des Kran- sunken ist.
kenhauses Villach oder direkt durch die Notärzte mit dem
diensthabenden Oberarzt der Neurologischen Intensivstation. Aus unserer Sicht ist die mechanische Rekanalisation bei sorg-
fältig ausgewählten Patienten eine wichtige Therapieoption.
Ablauf der interventionellen Schlaganfallbehand-
lung Relevanz für die Praxis
1. Kontaktaufnahme mit dem Oberarzt der Neurologischen
Intensivstation im Klinikum Klagenfurt. Die Patienten Dieser Artikel stellt individuelle Behandlungsprotokolle
werden im Schockraum oder in der Notfallaufnahme vom der endovaskulären Schlaganfalltherapie in Österreich vor.
Neurologen untersucht. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt muss die endovaskuläre
2. Durchführung einer Computertomographie, bei NIHSS Schlaganfallbehandlung als sinnvolle Ergänzung zur IVT
> 5 grundsätzlich Durchführung einer CTA, bei schweren bei klinisch schwer betroffenen Schlaganfallpatienten mit
Schlaganfällen NIHSS > 10 und bei Hinweisen auf eine proximalen Gefäßverschlüssen gesehen werden. Derzeit
Zirkulationsstörung der hinteren Zirkulation Information werden prospektive randomisierte Studien an gut definier-
des interventionellen Radiologen sowie der Anästhesie. ten Patientengruppen durchgeführt, die mit Stent-Retrie-
3. Nach Entscheidung zur Intervention rascher Transport in vern behandelt werden. Sie können in Zukunft den Stellen-
die Angiographie, Einleitung der Anästhesie und Durch- wert dieser Behandlungsform bestimmen und den Nach-
führung der Intervention. weis der Effektivität erbringen. Bis zu diesem Zeitpunkt ist
4. Weiterversorgung entweder auf der Stroke Unit oder der die genaue Dokumentation bzw. der Einschluss dieser Pati-
neurologischen Intensivstation in Abhängigkeit vom klini- enten in Register notwendig.
schen Befund.
5. Erfassung der Daten im Klagenfurter Interventionsregister, Interessenkonflikt
Nachbetreuung durch die Schlaganfallambulanz.
Der korrespondierende Autor verneint einen Interessenkonflikt.
Diagnostischer und therapeutische Algorithmus
Der Ablauf der Untersuchungen und der diagnostischen Ent-
scheidungen entspricht dem Diagnose- und Behandlungs-
algorithmus in Salzburg (Abb. 3–6). Literatur: mechanical devices for clot removal in in-
tracranial large vessel occlusive disease.
1. Smith WS, Sung G, Saver J, et al. Mechani-
Stroke 2009; 40: 2761–8.
cal thrombectomy for acute ischemic stroke:
In folgenden Punkten weichen wir davon ab: final results of the Multi MERCI trial. Stroke 3. Novakovic RL, Toth G, Narayanan S, et al.
1. Grundsätzlich Durchführung einer CTA beginnend vom 2008; 39: 1205–12. Retrievable stents, “stentrievers”, for endovas-
2. The penumbra pivotal stroke trial: safety cular acute ischemic stroke therapy. Neurology
Aortenbogen mit Darstellung der Karotisgabel bei einem and effectiveness of a new generation of 2012; 79: S148–S157.
NIHSS ≥ 5 mit dem Ziel der frühen Erfassung von Gefäß-
verschlüssen und Darstellung des Zugangswegs im Falle
einer transarteriellen Intervention.
2. Bei Nachweis eines kompletten Hauptstammverschlusses
führen wir im Klinikum Klagenfurt nur in ausgewählten
Fällen eine Bridging-Therapie durch und streben im Allge-
meinen eine rasche mechanische Rekanalisation an. Bei
von der Stroke Unit Villach zuverlegten Patienten wird Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Serles
eine Bridging-Therapie durchgeführt, bei von anderen Geboren 1963. 1993 Arzt für Allgemeinmedizin,
Krankenanstalten zuverlegten Patienten wird das Vorgehen 1998–1999 Forschungsaufenthalt in Montreal,
Kanada. 2000 Facharzt für Neurologie und Psy-
durch den Oberarzt der neurologischen Intensivstation
chiatrie, 2001 Venia docendi für Neurologie.
festgelegt. Seit 2011 neurointerventionelles Training an der
Universitätsklinik für Neurochirurgie, Medizi-
Ergebnisse und Erfahrung nische Universität Wien. Derzeit Oberarzt an
Insgesamt wurden in unserem Zentrum > 200 Neurointerven- der Universitätsklinik für Neurologie Wien mit
tionen bei ischämischem Schlaganfall durchgeführt. Von 145 speziellen Kenntnissen in den Gebieten Schlag-
anfall und Epilepsie.
aus der Datenbank ausgewerteten Hauptstammverschlüssen
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 179Mitteilungen aus der Redaktion
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