ALLGEMEINCHIRURGIE - bowa medical
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ALLGEMEINCHIRURGIE CHIRURGISCHE ANWENDUNGEN MIT ELEKTROCHIRURGISCHEN SYSTEMEN UND ULTRASCHALLSKALPELLEN VON BOWA GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE | GRUNDLAGEN DER ULTRASCHALLCHIRURGIE | PRAXIS UND TECHNIKEN | EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN | LITERATURVERZEICHNIS
WICHTIGER HINWEIS
Bei der Erstellung dieser Broschüre und zur Applikationsdauer und zum Gebrauch Durch die laufende Forschung und immer
der darin enthaltenen Angaben hat die der Instrumente beruhen auf klinischen neue Erkenntnisse aus der klinischen Pra-
BOWA-electronic GmbH & Co. KG größt- Erfahrungen. Einzelne Zentren und Ärzte xis entwickelt sich die Medizin ständig
mögliche Sorgfalt walten lassen. Dennoch favorisieren unabhängig von den Empfeh- weiter. Auch deshalb kann es sinnvoll
können Fehler nicht völlig ausgeschlossen lungen andere Einstellungen. werden, von den hier enthaltenen Anga-
werden. ben abzuweichen.
Bei den Angaben handelt es sich lediglich
Aus den Einstellungsempfehlungen und um Richtwerte. die vom Operateur auf ihre In unseren Publikationen wird aus Gründen
den darin enthaltenen Informationen und Anwendbarkeit geprüft werden müssen. der besseren Lesbarkeit bei Personenan-
Angaben lassen sich keine Ansprüche ge- gaben in der Regel nur die weibliche oder
gen BOWA ableiten. Sollte sich eine ge- In Abhängigkeit von den individuellen die männliche Form verwendet. Selbst-
setzliche Haftung ergeben, so beschränkt Gegebenheiten kann es erforderlich sein, verständlich bezieht sich die Personen-
sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrläs- von den Angaben in dieser Broschüre ab- angabe jeweils auch auf die anderen Ge-
sigkeit. Alle Angaben zu den Einstellungs- zuweichen. schlechter.
empfehlungen, zu den Applikationsstellen,
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zugänglich gemacht werden. Urheberrecht. darf der vorherigen schriftlichen Zustimmung
der BOWA-electronic GmbH & Co. KG.
2
INHALTSVERZEICHNIS
1 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE 4
1.1 | Geschichte der Elektrochirurgie 4
1.2 | Grundlagen der modernen Hochfrequenzchirurgie 4
1.3 | Elektrokoagulation 4
1.4 | Elektrotomie 4
1.5 | Monopolares Verfahren 5
1.6 | Argon-Plasma-Koagulation 5
1.7 | Bipolares Verfahren 5
1.8 | Gefäßversiegelung 5
1.9 | Elektrochirurgie – Allgemeines 6
1.9.1 | Sicherheitsmaßnahmen zur Vorbeugung elektrochirurgischer Komplikationen 6
1.9.2 | Neutralelektrode 6
1.10 | Intakte Ausstattung 7
1.11 | Neuromuskuläre Stimulation (NMS) 7
1.12 | Kontakt mit leitenden Gegenständen 7
2 | GRUNDLAGEN DER ULTRASCHALLCHIRURGIE 8
2.1 | Geschichte der Ultraschallchirurgie 8
2.2 | Grundlagen der Ultraschallchirurgie 8
2.3 | Die LOTUS-Technologie 8
3 | PRAXIS UND TECHNIKEN 10
3.1 | Standardinstrumentarium für offene Eingriffe 10
3.2 | Standardinstrumentarium für laparoskopische Eingriffe 14
3.3 | Viszeral- / Allgemeinchirurgie 18
3.3.1 | Thyreoidektomie 18
3.3.2 | Hernien 18
3.3.3 | Nissen-Fundoplicatio 19
3.3.4 | Magenresektion 19
3.3.5 | Cholezystektomie 19
3.3.6 | Duodenopankreatektomie (OP nach Whipple) 20
3.3.7 | Pankreaslinksresektion / distale Pankreatektomie 20
3.3.8 | Leberresektion 21
3.3.9 | Lebertransplantation 21
3.3.10 | Appendektomie 21
3.3.11 | Resektion von / am Dünndarm oder Dickdarm 21
3.3.12 | Hämorrhoidektomie 22
4 | ÜBERSICHT EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN 23
5 | FAQ – BOWA IN DER CHIRURGIE 26
6 | LITERATURVERZEICHNIS 28
3GRUNDLAGEN
1 DER MODERNEN
HOCHFREQUENZCHIRURGIE
1.1 | GESCHICHTE DER 1.2 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN Bei dieser „Verkochung“ sind zahlreiche
ELEKTROCHIRURGIE(1) HOCHFREQUENZCHIRURGIE(1) Veränderungen im Gewebe zu beobachten,
wie die Denaturierung von Eiweiß, das Ver-
Die Idee, Gewebe mittels Hitze zu behan- Je nach Art, Stärke und Frequenz wirkt der dampfen intra- und extrazellulären Was-
deln, findet sich schon in altägyptischen elektrische Strom auf Gewebe elektrolytisch sers und die Schrumpfung des Gewebes.
Papyri und zieht sich in Form des Ferrum (zersetzend), faradisch (nerven- und mus-
candens (Glüheisens) durch die Antike bis kelreizend) oder thermisch. In der HF-Chi-
hin zum chirurgischen Einsatz der Ligatu- rurgie werden Wechselströme mit einer
ra candens (Schneideschlinge) nach Erfin- Frequenz von mindestens 200 kHz ver-
dung der Galvanokaustik im 19. Jahrhun- wendet, wobei die thermische Wirkung do-
dert. miniert. Sie hängt hauptsächlich von der
Expositionszeit, der Stromdichte und dem
Doch erst im 20. Jahrhundert begann die spezifischen Widerstand des Gewebes ab,
Modus-Symbol für moderate Koagulation
Entwicklung zur modernen Hochfrequenz- der, vereinfacht gesagt, mit zunehmendem
chirurgie (HF-Chirurgie). In der HF-Chi- Wassergehalt oder steigender Durchblutung
rurgie entsteht die Wärme direkt im In- sinkt. Wichtig ist in der Praxis auch der am In der HF-Chirurgie werden verschiedene
neren des Gewebes, im Gegensatz zu Zielort vorbeifließende Stromanteil, der ande- Arten der Koagulation eingesetzt. Die Ver-
den vorherigen Techniken, bei denen die re Bereiche erwärmen und schädigen kann fahren unterscheiden sich je nach Strom-
Wärme energie von den erhitzten Instru- (zum Beispiel bei Spülung, bei der mono- qualität und Anwendungsart und umfassen
menten übertragen wurde. polaren Technik mehr als bei der bipolaren). Kontaktkoagulation, forcierter Koagulation,
Desikkation (Koagulation über eine einge-
Die ersten Universalgeräte auf Röhrenba- 1.3 | ELEKTROKOAGULATION (1) stochene Nadelelektrode), Spraykoagula-
sis wurden um 1955 entwickelt, Geräte tion (Fulguration), Argon-Plasma-Koagu-
auf Transistorbasis in den 1970er Jahren Ein Koagulationseffekt entsteht, wenn das lation (APC), bipolarer Koagulation und
und der Argonbeamer um 1976. Seit An- Gewebe sehr langsam auf mehr als 60 °C bipolarer Gefäßversiegelung.
fang der 1990er Jahre stehen HF-Chirur- erhitzt wird.
giegeräte zur Verfügung, die von Mikropro- 1.4 | ELEKTROTOMIE(1)
zessoren gesteuert werden. Sie erlauben
erstmals die Variation zahlreicher Para- Eine schneidende Wirkung erzielt man mit
meter, um die Stromform präzise auf die einer sehr raschen Erhitzung des Gewebes
jeweilige Behandlung abzustimmen. auf mehr als 90 – 100 °C. Dabei entsteht in
den Zellen Dampf, der die Zellwände zum
Bersten bringt und dann als Isolator fun-
giert. So baut sich eine Schneidespannung
BOWA ARC 400 Elektrochirurgiegerät
zwischen Elektrode und Gewebe auf, bis es
4ab etwa 200 V zu einem (erneuten) Funken- dichte des Stromkreises erreicht wird, wel-
übertritt kommt, in dessen Fußpunkten eine che den gewünschten thermischen Effekt
sehr hohe Stromdichte herrscht. Die umge- verursacht.
benden Medien (z. B. Luft oder Flüssigkeit)
spielen für die Bildung dieses Lichtbogens Durch die große Fläche und besondere
keine Rolle. Gestaltung der Neutralelektrode, welche
den Gegenpol bildet, wird die lokale Erwär-
mung dort auf ein Minimum reduziert. Modus-Symbol für Argon offen
1.6 | ARGON-PLASMA-KOAGULATION
(APC) (1) Diese Effekte ermöglichen ein komplika-
tionsarmes und sicheres Arbeiten zur ef-
Bei diesem monopolaren Verfahren fließt fektiven Blutstillung und Devitalisierung
der HF-Strom über ionisiertes Argongas in von Gewebeanomalien durch homogene
Modus-Symbol für Standardschneiden das Gewebe, ohne dass die Elektrode das Oberflächenkoagulation bei beschränkter
Gewebe berührt (berührungsfreie Metho- Eindringtiefe.
de), wodurch ein Festkleben von Gewebe
In der HF-Chirurgie lässt sich durch Mo- an der Elektrode vermieden wird. 1.7 | BIPOLARE TECHNIK(1)
dulation des Stromes (Spannungserhöhung
mit Pausen) eine zusätzliche Koagulation Argon, ein chemisch inertes und nicht toxi- Bei der bipolaren HF-Chirurgie sind zwei
der Wundränder erreichen. Je nach Stärke sches Edelgas, das von Natur aus auch in aktive Elektroden im Instrument integriert.
kommt es zu einem glatten oder verschorf- der Luft vorhanden ist, wird durch eine Son- Der Strom fließt nur lokal durch das Ge-
ten Schnitt. Der Grad der Verschorfung de an die Operationsstelle herangeführt. In webe zwischen diesen beiden Elektroden
kann bei ARC-Generatoren von BOWA in der Keramikspitze der Sonde strömt es an und nicht durch den gesamten Körper des
bis zu 10 Stufen feinreguliert und den An- einer unter Hochspannung stehenden mo- Patienten. Somit ist auch keine Neutral-
forderungen angepasst werden. nopolaren HF-Elektrode vorbei. Bei Errei- elektrode erforderlich.
chen der erforderlichen Feldstärke wird es
Weitere thermische Wirkungen des Stro- zu Plasma ionisiert und es erscheint eine
mes von untergeordneter Bedeutung für die bläuliche Flamme („Argonbeam“).
HF-Chirurgie sind die Karbonisation (Ver-
kohlung ab etwa 200 °C) und die Vaporisa-
tion (Verdampfung bei mehreren Hundert
Grad Celsius).
1.5 | MONOPOLARE TECHNIK(1) Modus-Symbol für bipolare Methode
Die monopolare HF-Chirurgie verwendet
einen geschlossenen Stromkreis, in dem 1.8 | GEFÄSSVERSIEGELUNG
der Strom von der aktiven Elektrode des
Instruments durch den Patienten zur groß- Die konventionelle Elektrokoagulation
flächigen Neutralelektrode und zurück zum stößt bei Gefäßen ab einem Durchmesser
Generator fließt. von mehr als etwa 2 mm an ihre Grenzen.
Eine sichere Blutstillung und ein dau-
Zwischen der Spitze des monopolaren In- erhafter Verschluss der Gefäße sind hier
struments und dem Gewebe des Patienten Funktionsprinzip für nur mit bipolarer Gefäßversiegelung oder
besteht nur eine kleine Kontaktfläche, so- Argon-Plasma-Koagulation Ligation zu erreichen: Das Gefäß- oder
dass an dieser Stelle die höchste Strom- Gewebebündel wird mit einem speziellen
Instrument gefasst und unter konstantem,
Das elektrisch leitfähige Plasma wird im definiertem Druck zusammengepresst.
Strahl automatisch zu der Stelle mit dem Mehrere automatisch geregelte Stromzyk-
geringsten elektrischen Widerstand ge- len mit variablen, von der Art des Gewe-
lenkt und koaguliert dort das Gewebe ab bes abhängigen, elektrischen Parametern
einer Temperatur von 50 – 60 °C. Weil das „verschweißen“ die gegenüberliegenden
Gas Sauerstoff fernhält, findet nahezu kei- Gefäßwände miteinander.
ne Karbonisation (Verkohlung) statt, die
durch Rauchentwicklung die Sicht behin- Eine genaue präparatorische Darstellung
dern sowie eine schlechte Wundheilung der Gefäße ist meist nicht notwendig:
und Nachblutungen hervorrufen kann. Es können ganze gefäßhaltige Gewebe-
Monopolares Funktionsprinzip
bündel gefasst und versiegelt werden.
5Der korrekte Effekt ist an der weißlich Lateral der scharf begrenzten, homogenen 1.9.1 | SICHERHEITSMASSNAHMEN
durchscheinenden Koagulationszone zu Koagulationszone ist eine Übergangszone ZUR PRÄVENTION
erkennen. Innerhalb dieser Zone kann mit thermischer Schädigung von meist ELEKTROCHIRURGISCHER
das Gewebe sicher durchtrennt werden. Im 1 – 2 mm erkennbar, immunhistochemisch KOMPLIKATIONEN (1)
Einzelfall kann es sich auch empfehlen zwei ist eine thermische Schädigung von etwa
Versiegelungen in einigem Abstand von- der doppelten Breite nachweisbar. Im wei- • Überprüfen der Isolation
einander am Gefäß anzubringen und den teren Verlauf kommt es zu einer sterilen, • Verwenden der niedrigstmöglichen
Schnitt dazwischen vorzunehmen. Tech- resorptiven Entzündung, vor allem im um- Leistungseinstellung
nisch möglich ist die bipolare Versiegelung gebenden Bindegewebe, ohne Hinweis auf • Nur kurze und intermittierende
bis zu einem Gefäßdurchmesser von etwa eine auch nur temporäre Insuffizienz des Aktivierung des Stromflusses
10 mm, klinisch validiert ist sie bis zu 7 mm. Verschlusses. • Keine Aktivierung bei offenem
Stromkreislauf
Die Vorteile der bipolaren Gefäßversiege- • Keine Aktivierung in der Nähe von
lung gegenüber anderen Verfahren, wie bzw. in direktem Kontakt mit einem
der Ligatur, der Umstechung und der An- anderen HF-Instrument
wendung von Clips, liegen insbesondere • Anwendung der bipolare Elektro-
in der schnellen Präparation, dem raschen chirurgie
und zuverlässigem Gefäßverschluss, dem
Nichtverbleib von Fremdmaterial im Ope- 1.9.2 | NEUTRALELEKTRODE(1)
rationsgebiet und den geringen Kosten.
Modus-Symbol LIGATION
Daraus resultieren die Vorteile einer kür- Neutralelektroden finden in der Regel als
zeren Operationszeit und eines geringeren Einwegartikel Verwendung in der monopo-
Wegen der Erhitzung der Instrumenten- Blutverlusts und einer damit verbundenen laren HF-Chirurgie. Sie dienen dazu den
spitze ist ein Sicherheitsabstand zu emp- Schonung des Patienten. Stromkreis zwischen Patient und HF-Gene-
findlichen Gewebestrukturen einzuhalten rator auf der passiven Seite zu schließen.
und auf unbeabsichtigte Koagulationen
durch Berühren oder beim Ablegen des Die Hauptrisiken bei einer unsachgemä-
Instruments zu achten. ßen Anwendung einer Neutralelektrode
bestehen in einer lokalen Überwärmung
Dass bipolar versiegelte Gefäße sicher ver- bis hin zur Verbrennung der Haut an der
schlossen sind, wurde in verschiedenen Kontaktstelle sowie in einer mangelhaften
Studien(2–6) nachgewiesen. In diesen Studi- Funktion der HF-Geräte.
BOWA ERGO 315R
en lag der Berstdruck in mehr als 90 % der
Fälle bei über 400 mmHg (in einigen Fällen Um diese Probleme zu vermeiden, dür-
bis zu 900 mmHg) und somit deutlich über fen nur technisch einwandfreie und un-
den klinisch zu beobachtenden Blutdruck- Das Konzept der Wiederverwendbarkeit beschädigte Neutralelektroden verwendet
werten von üblicherweise ca. 130 mmHg. bedeutet eine hohe Wirtschaftlichkeit und werden. Die beabsichtigte therapeutische
ist ein besonders starker Anreiz zur Verwen- Anwendung der Neutralelektrode, die Pa-
dung der Ligationsinstrumente ERGO 315R, tientengruppe (Erwachsener oder Kind)
NightKNIFE®, TissueSeal® PLUS und LIGA- und das Körpergewicht des Patienten
TOR® von BOWA. müssen beachtet. Metallschmuck ist vor
der Durchführung des Verfahrens zu ent-
Die Einsatzmöglichkeiten der Versiege- fernen.
Verlauf einer Gefäßversiegelung lungsinstrumente von BOWA erstrecken
sich über zahlreiche Anwendungen, dar- Die Anwendungsstelle der Neutralelek-
unter offene und laparoskopische Eingriffe trode sollte so gewählt werden, dass die
Histologisch zeigt sich bei der konventio- in den Fachbereichen Chirurgie, Gynäko- Stromwege zwischen Aktiv- und Neutral-
nellen Koagulation, dass an der Blutstil- logie und Urologie. elektrode so kurz wie möglich sind und in
lung eine Schrumpfung der Gefäßwand Längs- oder Diagonalrichtung zum Körper
und eine Thrombusbildung beteiligt sind. 1.9 | ELEKTROCHIRURGIE – verlaufen, da Muskeln in Richtung der Fi-
ALLGEMEINES(1) brillen eine höhere Leitfähigkeit besitzen.
Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Ge-
fäßversiegelung eine Denaturierung des Der Anwender muss mit der Funktion und Abhängig vom operierten Körperteil sollte
Kollagens mit Verschmelzung der gegen- Anwendung der Geräte und Instrumente die Neutralelektrode möglichst am nächst-
überliegenden Schichten, während die vertraut sein (z. B. Einweisung nach Medi- gelegenen Oberarm oder Oberschenkel,
Elastica interna, deren Fasern erst bei zinprodukterichtlinie, Schulung durch den jedoch mit einem Mindestabstand von
mehr als 100 °C denaturieren, weitgehend Hersteller). 20 cm zum Operationsfeld und in ausrei-
erhalten bleibt. chender Entfernung zu EKG-Elektroden
oder Implantaten (z. B. Knochennägeln,
6Knochenplatten, Endoprothesen) aufge- sind die Hinweise des Herstellers zu be- Defekte Geräte und Instrumente dürfen
klebt werden. Die Neutralelektrode muss achten. Gegebenenfalls sollte Rückspra- nur durch Fachpersonal repariert werden.
am liegenden Patienten auf der Oberseite che mit dem zuständigen Kardiologen ge-
des Körpers angebracht werden, damit sie halten werden. Wenn das Fußpedal nicht verwendet wird,
nicht im Bereich von Flüssigkeitsansamm- sollte auf einen ausreichenden Abstand
lungen verklebt unterspült wird. Die Ap- Bei der Verwendung der monopolaren geachtet werden, um ein versehentliches
plikation der Elektrode muss auf nicht zu HF-Chirurgie bei schwangeren Patien- Betätigen des Pedals zu vermeiden.
stark behaarter, sauberer Haut erfolgen. tinnen sind derzeit keine Zwischenfäl-
Die Haut darf nicht verletzt oder vorge- le bekannt. Zur Sicherheit wird aber die 1.11 | NEUROMUSKULÄRE
schädigt sein. Gegebenenfalls verwendete Verwendung der bipolaren HF-Chirurgie STIMULATION (NMS)
Reinigungsmittel sind vollständig abtrock- empfohlen.
nen zu lassen. Zwischen Elektrode und Die NMS bzw. die Muskelkontraktion
Haut des Patienten muss ein vollflächiger Die Verpackung der Neutralelektrode soll- durch elektrische Stimulation, ist ein be-
Hautkontakt hergestellt werden. te erst unmittelbar vor Gebrauch geöffnet kanntes Phänomen in der Elektrochirurgie
werden. Nach dem Öffnen ist die Neu- im Allgemeinen und insbesondere bei der
tralelektrode jedoch noch maximal 7 Tage monopolaren Technik.
haltbar, wenn sie weiterhin an einem
trockenen Ort zwischen 0 °C und 40 °C Eine angemessene Anwendung von Mus-
gelagert wird. Die Elektroden sind zum kelrelaxantien beim Patienten reduziert die
Einmalgebrauch bestimmt und nach der Häufigkeit von NMS deutlich. Neben ande-
Verwendung zu entsorgen. ren Vorteilen verringert sich damit auch die
Wahrscheinlichkeit unbeabsichtigter ther-
1.10 | INTAKTE AUSSTATTUNG mischer Schäden, zu deren Folgen auch die
Darmperforation als Risiko im Zusammen-
Alle verwendeten Geräte, Kabel und Instru- hang mit diesen Verfahren gehören kann.
mente müssen in technisch einwandfrei-
BOWA EASY Universal em Zustand sein. Sie müssen vor der Ver- 1.12 | KONTAKT MIT LEITENDEN
Neutralelektrode wendung auf Mängel geprüft werden. GEGENSTÄNDEN
Alle Instrumente müssen in den vorge- Der Patient muss gegen Kontakt mit lei-
Der vollflächige Hautkontakt ist erforder- sehenen Funktionen und Betriebsarten tenden Gegenständen ausreichend abge-
lich, da die generierte Hitze proportio- leichtgängig laufen. schirmt sein, um einen unerwünschten
nal zur Fläche der Elektrode ist. Die EA- Stromfluss und Verletzungen zu verhindern.
SY-Neutralelektrodenüberwachung der Defekte, verunreinigte oder gebrauchte In-
BOWA-Generatoren stoppt alle monopo- strumente dürfen nicht verwendet werden. Deshalb muss der Patient auch auf einer
laren Aktivierungen, falls der Kontakt der trockenen, nicht leitenden Oberfläche liegen.
Neutralelektrode unzureichend ist, um eine Tritt während der Behandlung ein Defekt
maximale Patientensicherheit zu erreichen. auf, ist die Stromversorgung unverzüglich Befinden sich Metallclips in der Nähe des
zu unterbrechen, damit es zu keinem un- Arbeitsbereiches, in dem mit HF-Geräten
Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit erwünschten Stromfluss und keiner Schä- (z. B. mit Schlingen oder mit APC) gear-
Herzschrittmacher und implantierbaren digung von Gewebe kommt. beitet wird, so muss auf einen ausreichen-
Kardioverter-Defibrillatoren geboten. Hier den Abstand geachtet werden.
7GRUNDLAGEN
2 DER ULTRASCHALL-
CHIRURGIE
2.1 | GESCHICHTE DER Die Frequenzen der Ultraschallwellen lie- elektrischen Strom erreicht. Gefäße mit
ULTRASCHALLCHIRURGIE gen über diesem Bereich, zwischen 20 kHz hochstrukturierten Proteinen weisen eine
und 200 MHz. Um diese Schwingungen zu stärkere Koagulation auf.
(7)
Das erste schriftliche Dokument, das übertragen, müssen die in Ultraschallgerä-
sich mit der Erforschung des Ultraschalls ten verwendeten Medien relativ starr sein. Durch die Änderung der Leistungseinstel-
beschäftigt, wurde 1774 vom italienischen lungen an diesen Geräten kann eine Viel-
Physiker Lazaro Spallanzani veröffentlicht. Seit den 1990er Jahren werden Ultra- zahl von Mikrobewegungsamplituden er-
Er analysierte den grundlegenden Mecha- schallskalpelle für die laparoskopische reicht werden, die wiederum unmittelbar
nismus der Navigation von Fledermäusen Chirurgie eingesetzt. Technologisch gese- die Schnittgeschwindigkeit und den Grad
im Dunkeln. Um sich zu orientieren, ver- hen ist ein Ultraschallskalpell ein mecha- der Blutstillung bestimmen. Höhere Ein-
wenden Feldermüse Schall anstatt Licht. nisches Instrument mit einer vibrierenden stellungen führen zu einer Zunahme der
Klinge. Mikrobewegungen und einem schnelleren
Im Jahr 1880 entdeckten Pierre und Schnitt, allerdings auch zu einer Verringe-
Jacques Curie, dass in einem Quarz- Der „Motor“ zur Erzeugung des Ultra- rung der Blutstillung. Bei einer niedrigeren
kristall durch mechanisches Schwingen schalls in einem Ultraschallsystem wird als Leistungseinstellung kommt es zu einer Ab-
Strom erzeugt werden kann. Dieses Phä- Transducer (Wandler) bezeichnet. Mithilfe nahme der Mikrobewegung und damit zu
nomen wird als piezoelektrischer Effekt von Kristallen mit piezoelektrischen Eigen- einem langsameren Schnitt mit gesteiger-
bezeichnet. schaften wandelt der Transducer elektrische ter Blutstillung. Dies ist insbesondere für
Energie in mechanische Schwingungs- größere Blutgefäße oder Lymphgefäße bis
Im Jahr 1986 veröffentlichten Boddy et al. energie um. zu einem Durchmesser von 5 mm sinnvoll.
eine Forschungsarbeit, in der die Entwick-
lung eines handgehaltenen Ultraschallskal- Ein elektrischer Wechselstrom wird über 2.3 | DIE LOTUS-TECHNOLOGIE
pells dokumentiert wurde.(8) den Kristallstapel geleitet, damit sich die-
(11)
ser ausdehnt und zusammenzieht, um die Bei den Ultraschallscheren haben sich
In den 1990er Jahren wurde das erste Gerät mechanische Bewegung des Wellenleiters zwei verschiedene Vibrationsmodi etabliert:
mit mechanischer Energie, nämlich Ultra- zu erzielen. longitudinal und torsional.
schall, für die Laparoskopie eingeführt.(9)
(10)
Ultraschallskalpelle, die mit einer Fre- Die herkömmlichen Ultraschallinstrumen-
2.2 | GRUNDLAGEN DER quenz von 36.000 Hz oszillieren, dienen te bewegen sich longitudinal (in Längs-
ULTRASCHALLCHIRURGIE gleichzeitig als Schneid- und Koagulations- richtung). Energie wird durch die Spitze
instrument. Die Denaturierung von Eiwei- des Instrumentes in Längsrichtung ge-
Bei Ultraschall handelt es sich um Schall- ßen und die Spaltung der Wasserstoff- leitet, was dort zu Energiestreuverlusten
wellen in einem Frequenzbereich, der vom brücken in den Zellen führt dazu, dass führt. Außerdem ist eine unbeabsichtigte
menschlichen Gehör nicht mehr wahrge- ein verklebtes Koagulat zurückbleibt. Dies distale Penetration des Gewebes möglich.
nommen werden kann. wird ohne die Energieübertragung durch
8Im Vergleich zu herkömmlichen longi-
tudinalen Instrumenten reduziert die im
LOTUS-System erzeugte Torsionsenergie
die Streuenergieabgabe an der Spitze des
Gerätes.
Schematische Darstellung
Mit dem LOTUS-Ultraschallskalpell wer-
den Gefäße schnell und zuverlässig ver-
Das LOTUS-Ultraschallsystem von BOWA schlossen. LOTUS-DISSEKTIONSSCHERE
arbeitet mit der patentierten Torsions- Dissektionsscheren wurden speziell für
Ultraschall-Technologie, die das LOTUS- Die patentierte Torsions-Ultraschall-Tech- eine schnelle und präzise hämostatische
Ultraschallskalpell besonders effizient nologie macht das LOTUS-System beson- Gewebedissektion entwickelt. Die schlan-
macht. ders effizient. ke, gebogene Schere ist mit Fokussierungs-
rillen ausgestattet und ermöglicht eine ex-
Die Energie des LOTUS-Systems ist senk- akte Dissektion an der gewünschten Stelle.
recht (90 Grad) zur Achse der Klinge ge-
richtet. In Verbindung mit der Klingengeo-
metrie wird die Energie so im Bereich des
Maulteils konzentriert. Schematische Darstellung
LOTUS-LEBERRESEKTOR
Der LOTUS-Leberresektor ist speziell auf
die Verwendung an Leberparenchym aus-
gelegt. Die größere Auflagefläche führt zu
einer stärkeren Hämostasewirkung.
93 PRAXIS UND
TECHNIKEN
In der vorliegenden Broschüre wurden Endoskopie und Laparoskopie sind heut- über die Bauchdecke nach intraperitoneal:
schon die Grundlagen der modernen zutage als Standardverfahren fest im klini- Laparoskopie) und der Instrumentenart
Hochfrequenzchirurgie beschrieben. Nun schen Alltag etabliert. Ihre Durchführung (flexible: Endoskopie; starres Instrumen-
sollen die häufigsten chirurgischen Krank- ist zur Routine geworden. Technikbeding- tarium: Laparoskopie) verwendet. Bei der
heitsbilder aufgezeigt werden. Zudem wird te Risiken sind selten. Allerdings kann es, relativ neuen Operationstechnik „NOTES“
erklärt, welche Instrumente bei den je- wie bei offenen Operationen, zu Perforati- (Natural Orifice Transluminal Endoscopic
weiligen Operationen sinnvoll eingesetzt onen, Verletzungen umliegender Struktu- Surgery; Operieren über natürliche Kör-
werden können. In der Chirurgie geht der ren oder Blutungen kommen. peröffnungen) verschwimmt die scharfe
Trend zum Einsatz endoskopischer Verfah- Abgrenzbarkeit der beiden Begriffe jedoch.
ren. Grundsätzlich gibt es fast alle chir- Endoskopie und Laparoskopie bezeichnen
urgischer Hochfrequenz-(HF)-Instrumente verwandte Verfahren und werden meist
sowohl für den offenen als auch für den abhängig vom Zugangsweg bzw. Zielorgan
endoskopischen Zugangsweg. (innerhalb eines Hohlorgans: Endoskopie;
3.1 | STANDARDINSTRUMENTARIUM FÜR OFFENE EINGRIFFE
Skalpell Nadelhalter nach DeBakey
Nadelhalter nach Mayo-Hegar Präparierschere nach Nelson-Metzenbaum
10Präparierschere nach Lexer Arterienklemme nach Rochester-Pèan
Arterienklemme nach Halsted-Mosquito Tuchklemme nach Backhaus
Waschzange nach Ulrich Kornzange nach Maier
Arterienklemme nach Bengolea Pinzette nach DeBakey
Chirurgische Pinzette Wundhaken nach Kocher
Wundhaken nach Volkmann Wundhaken nach Roux
Arterienklemme nach Overholt-Geissendörfer Arterienklemme nach Heiss
11Präparierklemme nach Mixter-Baby Peritoneumklemme nach Mikulicz
Organfasszange nach Allis-Thoms Bauchdeckhaken nach Fritsch
Wundspreizer nach Weitlaner Nierenschale
Elektrodenhandgriff Elektroden für Handgriff
BOWA TissueSeal PLUS Bipolare Pinzetten
Gefäßversiegelung
BOWA ARC 400 HF-Generator BOWA ARC PLUS
Argon-Handgriff Starre Argon-Koagulationselektrode
BOWA SHE SHA Rauchgasabsaugung BOWA SHE SHA Handgriff
12ULTRASCHALLINSTRUMENTE FÜR OFFENE EINGRIFFE
BOWA LOTUS LG4 Generator
BOWA Ultraschall-Dissektionsschere BOWA Ultraschall-Leberresektor
133.2 | STANDARDINSTRUMENTARIUM FÜR LAPAROSKOPISCHE EINGRIFFE
Skalpell Laparoskopische Schere
Laparoskopische Schere nach Metzenbaum Laparoskopische Koagulations- und Dissektionselektrode
L-förmig
Laparoskopische Fasszange nach Duval Laparoskopische Fasszange nach DeBakey
Laparoskopische Präparier- und Fasszange nach Kelly Saug-Spülrohr
Laparoskopischer Retraktor Laparoskopischer Nadelhalter
Laparoskopischer Clip-Applikator Kornzange nach Maier
Arterienklemme nach Rochester-Pèan Peritoneumklemme nach Mikulicz
14Nadelhalter nach Mayo-Hegar Präparierschere nach Metzenbaum
Präparierschere nach Mayo-Lexer Arterienklemme nach Halsted-Mosquito
Tuchklemme nach Backhaus Pinzette nach DeBakey
Chirurgische Pinzette Pneumoperitoneumkanüle nach Veress
Wundhaken nach Langenbeck Trokare
15Elektrodenhandgriff mit Elektrode Monopolar HF-Kabel
Bipolar HF-Kabel BOWA ARC 400 HF-Generator
BOWA SHE SHA Rauchgasabsaugung ERGO 315R wiederverwendbares Gefäßversiegelungsinstrument
ERGO 310D Gefäßversiegelungsinstrument Bipolare laparoskopische Instrumente
16ULTRASCHALLINSTRUMENTE FÜR LAPAROSKOPISCHE EINGRIFFE
BOWA LOTUS LG4 Generator
BOWA Ultraschall-Dissektionsschere BOWA Ultraschall-Leberresektor
173.3 | VISZERAL- / ALLGEMEIN-
CHIRURGIE
3.3.1 | THYREOIDEKTOMIE
Eine totale oder subtotale Entfernung der A. carotis interna A. thyroidea superior
V. jugularis interna
Schilddrüse wird meistens aufgrund einer
mechanischen Beeinträchtigung (z. B. ei- A. carotis externa
V. thyroidea superior
ner großen Knotenstruma) oder einer funk-
tionellen Indikation (z. B. Hyperthyreose), Larynx
aber auch aufgrund eines Malignomver- N. laryngeus recurrens
dachts durchgeführt. Die Resektion kann in V. thyroidea media
konventioneller Technik oder mittels mini- A. thyroidea inferior
malinvasiver videogestützter Thyreoidekto- V. thyroidea inferior
mie (MIVAT) erfolgen.
V. subclavia
Truncus thyreocervicalis
Bei der Thyreoidektomie lassen sich alle
Schilddrüse versorgenden Gefäße bipolar N. vagus Trachea
versiegeln.(12) Dabei ist auf einen ausrei-
Truncus brachiocephalicus
chenden Sicherheitsabstand zu empfind-
lichen Geweben zu achten, insbesondere Aorta ascendens
zur Trachea und den Nerven (N. vagus, Nn.
laryngeus superior, inferior und recurrens).
Durch den Einsatz der bipolaren Gefäß- Anatomische Darstellung der Schilddrüse
versiegelung im Rahmen einer nahtlosen
Thyreoidektomie lassen sich Operations-
dauer und Komplikationen (z. B. Blutung,
Recurrensparese, Hypoparathyroidismus, freipräpariert und von der Schilddrüse be- in der Wandung der Bauchhöhle vor-
Wundinfektion) deutlich verringern. (13–15) freit. Sind alle Gefäße abgeklemmt und ist handen sind. Diese entstehen größten-
die Mobilisation abgeschlossen, kann die teils in der Embryonalentwicklung,
Zur Vermeidung einer postoperativen Hy- Schilddrüse entfernt werden. können aber auch später beispiels-
po kalzämie ist der Verbleib eines Epithel- weise durch eine operative Durch-
körperchens (Nebenschilddrüse) ausrei- ZUSÄTZLICHER HINWEIS: trennung der Bauchdecke (bei einer
chend. (16) Die distale Spitze eines Ultraschallskal- Laparotomie oder Laparoskopie; bei
pells sollte so kühl wie möglich gehalten letzterer Trokarhernie genannt) ver-
Neben einem bipolaren Gefäßversiege- werden (um keine unbeabsichtigten Schä- ursacht werden.
lungsinstrument kann auch eine Ultra- den am Kehlkopf oder anderen Strukturen • Bruchsack: Wenn tragende Bauch-
schall-Dissektor wie das LOTUS-Instru- zu verursachen). wandschichten durch dauerhaften
ment eingesetzt werden. intraabdominellen Druck oder bei-
3.3.2 | HERNIEN spielsweise einen Hustenstoß ausei-
Subkutanes Fett und Platysma werden mit nandergedrückt werden, entsteht ein
dem LOTUS-Instrument sorgfältig durch- Bei einer Hernie tritt ein Organ oder ein Bruchsack. Diese sackartige Wölbung
schnitten, um Blutungen zu vermeiden. Teil davon durch die Wand des Hohl- ist normalerweise mit Peritoneum
Das erste Gefäß, das ligiert wird, ist die raums, in dem es enthalten ist. Dabei ausgekleidet und mit Bruchinhalt
mittlere Schilddrüsenvene (sofern vorhan- unterscheidet man innere und äußere gefüllt.
den) oder die kleinen Venen zwischen der Hernien, je nachdem wie sie auftreten. Es • Bruchinhalt: Dieser kann aus Organen
Halsvene und der Schilddrüsenkapsel. handelt sich um eine äußere Hernie, wenn der Bauchhöhle bestehen, unter an-
Der obere Pedikel einschließlich der obe- sie von außen sichtbar ist oder wenn ihre derem in Form einer Dünndarmschlin-
ren Schilddrüsenarterie und -vene muss Bruchpforte vom Körperinneren nach au- ge, eines Omentum-Majus- Anteils
vorsichtig mobilisiert werden, bis eine ßen zur Haut verläuft. Kann man die Her- oder Teil des Magens bei einem
optimale Darstellung der verschiedenen nie nicht ohne Hilfsmittel entdecken, liegt Zwerchfellbruch.
Äste erreicht ist. Nach guter Aufdeckung sie innerhalb des Körpers und wird somit
werden die Gefäße vom Kehlkopf getrennt. als innere Hernie bezeichnet. Die Art der angezeigten operativen Versor-
Die Gefäße werden dann selektiv entwe- gung richtet sich nach der Art der Hernie
der durch konventionelle Gefäßklemmen, Jede Hernie weist die folgenden drei (zum Beispiel: Leistenhernie, Schenkel-
bipolare Gefäßversiegelung oder durch Merkmale auf: hernie, Zwerchfellhernie), nach der Sym-
einen Ultraschall-Dissektor ligiert. Im An- • Bruchpforte: Hernien entstehen nur, ptomatik und nach der Komorbidität des
schluss werden die Nebenschilddrüsen wenn Schwachstellen (Bruchpforten) Patienten.
18behandlung durchgeführt. Die elektive
sogenannte Ulkus-Chirurgie ist seit Ein-
führung der Protonenpumpenhemmer na-
hezu verschwunden. Operative Eingriffe
Aorta Truncus coeliacus
beschränken sich auf Notfalleingriffe wie
A. lienalis Aa. gastricae breves zum Beispiel bei einer Ulkusperforation
A. gastrica sinistra oder bei endoskopisch sowie radiologisch
A. hepatis communis nicht beherrschbaren Blutungen. Tumorre-
sektionen können als totale Gastrektomie,
A. hepatica propria
als distale 4 / 5-Resektion, aber auch als
A. gastroduodenalis
Keilresektion („wedge resection“) durch-
geführt werden. In den ersten beiden Fäl-
A. gastrica dextra len sind unterschiedliche Rekonstruktio-
nen möglich (z. B. Billroth I, Billroth II,
A. pancreatico- Roux-Y-Rekonstruktion). Abgesehen vom
duodenalis superior Truncus coeliacus selbst können dabei
A. gastroepiploica
posterior grundsätzlich sämtliche, aus diesem Ge-
sinistra
fäßstamm abgehenden Arterien und deren
A. pancreatico-
duodenalis superior A. gastroepiploica dextra Äste bipolar versiegelt werden. Wichtig ist
anterior die Einhaltung eines ausreichenden Sicher-
heitsabstands zu temperaturempfindlichen
A. gastroduodenalis inferior A. mesenterica superior
Geweben, insbesondere zum Pankreas bei
der Präparation der großen Magenkurvatur.
Anatomische Darstellung des Magens Mit dem Ultraschall-Dissektor, zum Bei-
spiel dem LOTUS-Instrument, kann die
große Magenkurvatur vom Omentum ma-
jus, einschließlich der Teilung des Lig.
Es gibt unterschiedlichste Operationstech- Bei einer Fundoplicatio nach Nissen kann gastrocolicum, zum Lig. gastrolienale
niken, je nach Indikation, zum Beispiel of- für folgende Schritte ein Ultraschall-Dis- freipräpariert werden.
fene Techniken wie Operation nach Mayo, sektor wie das LOTUS-Instrument verwen-
Bassini, Shouldice oder Lichtenstein und det werden: Außerdem werden die linken Magengefäße
laparoskopische Techniken wie TAPP • Das Omentum gastrohepaticum wird durch Zurückziehen des Pankreas freige-
(transabdominelle präperitoneale Plastik) mit LOTUS geteilt, um den ösophago- legt. Diese werden abgeklemmt oder mit
oder TEP (totale extraperitoneale Plastik). gastralen Übergang (Bereich zwischen LOTUS versiegelt.
Speiseröhre und Magen) zu lokali-
3.3.3 | NISSEN-FUNDOPLICATIO sieren. Im nächsten Schritt wird das In einem letzten Schritt wird dann die
Lig. phrenicooesophageale geteilt, kleine Magenkurvatur mit LOTUS freiprä-
Die Fundoplicatio nach Nissen kann bei um die Magenkardia (Mageneingang) pariert.
der chronischen gastro-ösophagealen Re- zu mobilisieren. Dann werden der
fluxkrankheit infolge einer Hiatushernie rechte und linke Zwerchfellschenkel 3.3.5 | CHOLEZYSTEKTOMIE
oder Kardiainsuffizienz nach dem Versa- freipräpariert und eine umfangreiche
gen der konservativen Therapie indiziert Dissektion um den Hiatus oesopha- Eine Cholezystektomie ist die chirurgische
sein.(17) geus herum durchgeführt. Entfernung der Gallenblase. Sie kann als
• Der (obere Teil des) Magenfundus offene oder als laparoskopische Operation
Bei einer Fundoplicatio nach Nissen wird wird dann mobilisiert und Aa. gastri- durchgeführt werden. Heutzutage ist die
aus dem Magenfundus eine Manschette cae breves werden getrennt, um einen laparoskopische Cholezystektomie der
gebildet, die um den distalen Ösophagus spannungsfreien Sitz der Manschette Goldstandard.
gelegt wird, um diesen in der Bauchhöhle um den Magen sicherzustellen.
zu halten und den physiologischen spitzen Die Indikationen für eine Cholezystekto-
Einmündungswinkel des Ösophagus in 3.3.4 | MAGENRESEKTION mie sind:
den Magen (His-Winkel) wiederherzustel- • symptomatische Cholezystolithiasis
len. Die bipolare Gefäßversiegelung kann Zur vollständigen oder teilweisen Entfer- • akute Cholezystitis (Durchführung der
bei der Eröffnung des Omentum minus so- nung des Magens stehen je nach Indika- Cholezystektomie möglichst in den
wie zur Durchtrennung des Lig. gastrolie- tion sowie Lokalisation und Ausmaß der ersten 48–72 Stunden einer akuten
nale mit Absetzen der Aa. gastricae breves erforderlichen Resektion sowie nach Art Entzündung oder im symptomfreien
bei der Mobilisierung des Magenfundus der Anastomose zahlreiche Verfahren zur Intervall 6 Wochen danach)
zum Einsatz kommen. Verfügung. Heutzutage werden Magenre- • chronische Cholezystitis (mit und
sektionen fast ausschließlich zur Tumor- ohne Konkremente)
19• Steinverschluss des Ductus cysticus Mit dem Ultraschallinstrument wird zwi- wendet, um das Lig. gastrocolicum zu
• gallensteininduzierte Pankreatitis schen den Klemmen geschnitten (unter präparieren und die A. gastrica dextra
• Malignom Vermeidung von Aktivierung gegen Me- (zwischen den Clips) und das Omentum
tall) und die Gallenblase von der Leber minus zu präparieren und zu trennen. Der
Die laparoskopische Operationstechnik getrennt. LOTUS-Ultraschall-Dissektor kann auch
kann bei folgenden Indikationen deutlich zur Trennung der A. cystica und des he-
erschwert sein und sollte daher nur bei 3.3.6 | DUODENOPANKREATEKTOMIE patischen Peritonealbettes eingesetzt wer-
sehr hoher Expertise des Operateurs in (OP NACH WHIPPLE) den. Das Pankreas kann durchschnitten
der minimalinvasiven Chirurgie erwogen werden und die Pars ascendens des Duo-
werden: Bei einer Pankreaskopf- oder Papillenneo- denums wird mit einem Ultraschall-Dis-
• erhebliche intraabdominelle plasie kann eine Duodenopankreatektomie sektor mobilisiert.
Verwachsungen die einzige Heilungschance sein.(18) Diese
• biliodigestive Fisteln kann nach Whipple mit distaler Gastrekto- 3.3.7 | PANKREASLINKSRESEKTION /
• Mirizzi-Syndrom (seltene Form mie und Entfernung von Gallenblase und DISTALE PANKREATEKTOMIE
des Verschluss-Ikterus) Gallengang oder nach einer der Modifikati-
• portale Hypertension onen (z. B. Duodenopankreatektomie unter Nach einem Trauma oder bei einem
Belassung des Magens mit Pylorus) vorge- Pankreaskarzinom kann eine Pankreas-
Bei einer Schwangerschaft im letzten Tri- nommen werden. Es kann auch eine totale linksresektion – ggf. milzerhaltend oder mit
menon ist das Abortrisiko bei laparosko- Pankreatektomie durchgeführt werden. Splenektomie und / oder radikaler Lympha-
pischen Operationen erhöht. Aus diesem denektomie (bei Tumoren des Pankreas-
Grund ist hier die konventionelle Cholezys- Für die anschließenden Anastomosen gibt schwanzes) – indiziert sein.
tektomie zu bevorzugen. es ebenfalls verschiedene Techniken (z. B.
mit Roux-Y-Rekonstruktion oder nach Bill- Auch bei dieser Operation kann die bi-
Bei der konventionellen (offenen) Ope- roth II). Bei beiden Verfahren kann die polare Gefäßversiegelung in weiten Be-
ration wird der Zugang zur Gallenblase bipolare Gefäßversiegelung in weiten Be- reichen eingesetzt werden, nicht jedoch
meist über einen Rippenbogenrandschnitt reichen eingesetzt werden, nicht jedoch in unmittelbarer Nähe der großen Ve-
rechts geschaffen. Das Calot-Dreieck und in unmittelbarer Nähe des verbleibenden nen (V. mesenterica superior, V. portae,
das distale Drittel der Gallenblase werden Restpankreas, des Ductus hepaticus com- V. cava inferior).
freipräpariert, um den Ductus cysticus munis und der großen Venen (V. mesente-
und die Arteria cystica freizulegen, zu ver- rica superior, V. portae, V. cava inferior). Zum Erhalt der Milz und zur Vermeidung
schließen und zu durchtrennen; die Gal- von Blutungen können die Abgänge der
lenblase wird aus dem Leberbett gelöst. Ein Ultraschallinstrument wie LOTUS wird Milzvenen bipolar legiert werden.(19)
Nach der Blutstillung wird die Wunde wie- während einer OP nach Whipple ver-
der verschlossen.
Bei der laparoskopische Cholezystektomie
wird der OP-Bereich mittels eines lapa-
roskopischen Instrumentariums erreicht.
Der Ductus cysticus und die Arteria cys- V. portae A. hepatica comm.
tica werden an der Basis der Gallenblase Vesica biliaris und propria
freipräpariert und dann abgeklemmt oder
abgebunden. Die Gallenblase wird aus dem Ducutus
Leberbett gelöst. Die Gallenblase wird am hepatis
Ende der Operation, bei Bedarf auch in ei- communis
nem Bergebeutel, über eine Trokarinzision,
meist am Nabel, entfernt. Ductus cysticus
Ductus choledochus Ductus pancreaticus
Zur Resektion der Gallenblase kann ein
Ultraschall-Dissektor wie das LOTUS-Ins- Papilla duodeni
major (vateri) V. cava inferior
trument verwendet werden, um Verwachs-
ungen um die Gallenblase und die umge- V. mesenterica
bende Leber zu durchtrennen. Es erfolgt superior
ein Schnitt durch das viszerale Peritoneum,
das die Gallenblase umschließt. Der Duc-
tus cysticus und die Arteria cystica werden
dann freipräpariert und abgeklemmt, ein
Anatomische Darstellung des Pankreas
Clip oben (Gallenblasenseite) und zwei un-
und seiner Umgebung
ten (Seite des Ductus cysticus).
20Weitere wichtige Hilfsmittel sind zudem
der Einsatz von Cell-Savern („intraoperati-
ve cell salvage“, ICS, oder auch „maschi-
nelle Autotransfusion“, MAT) und die aku-
2 te normovolämische Hämodilution (ANH).
1 4a
Mithilfe des ICS wird das Wundblut auf-
8 3 gefangen, gereinigt und re-infundiert. Bei
7 der ANH wird dem Patienten unmittel-
4b bar präoperativ Vollblut entnommen und
durch eine Kolloidlösung ersetzt. Dadurch
wird der Hämatokrit auf einen vorab fest-
5 gelegten Zielwert gesenkt. Der Hämatokrit
wird während der Operation stabil gehal-
6 ten, indem bei Bedarf das entnommene
Vollblut oder Cell-Saver-Blut re-infundiert
wird.
Anatomische Darstellung der Lebersegmente
Durch diese Methoden können eine
Fremdblutgabe häufig vermieden, und so-
Der erste Schritt besteht darin, eine Ultra- Eine Koagulation des Leberparenchyms mit das Infektionsrisiko gesenkt werden.
schall-Dissektionsschere für die Pankreas- im Bereich der Resektionsfläche ist durch Außerdem werden die Blutbanken entlas-
linksresektion zu verwenden, das Lig. Argon-Plasma-Koagulation (Argonbeamer, tet und Kosten eingespart. (26)
lienorenale zu schneiden und die darunter- APC) optimal möglich. (21) Bei der APC ist
liegende Faszie lateral zur Milz zu durcht- die Eindringtiefe so gering, dass kein zu- 3.3.10 | APPENDEKTOMIE
rennen. Außerdem können nach der Dar- sätzlicher Gewebeschaden auftritt. (22) Die
stellung die kleinen Pankreasvenen durch Anwendung von Argongas bei der Koagu- Die Appendektomie ist die operative Ent-
LOTUS versiegelt werden. lation stoppt oberflächige Blutungen mit fernung der Appendix vermiformis, des
sehr hoher Zuverlässigkeit.(23, 24) Wurmfortsatzes am Blinddarm.
3.3.8 | LEBERRESEKTION
Durch den Einsatz bipolarer Instrumente Die Indikationen für eine Appendektomie
Anatomisch teilt die gedachte Linie zwi- zum Trennen des Leberparenchyms lässt sich sind:
schen der V. cava inferior und der Gallen- die Operationszeit deutlich verringern.(25) • jeder klinische Verdacht auf eine
blase die Leber in einen Lobus hepatis Appendizitis
dexter und einen Lobus hepatis sinister. Für die Entfernung der Lebersegmente I, • Vorliegen einer nachgewiesenen
Eine entsprechende Resektion bezeichnet II, III und IV verwendet der Leberresek- Appendizitis
man als rechtsseitige bzw. linksseitige He- tor Ultraschallbewegungen, um das Liga-
mihepatektomie. mentum falciforme zu teilen sowie eine Der Standard bei der Appendizitis ist in-
tiefe Dissektion in das Leberparenchym in zwischen deutschlandweit das laparosko-
Segmentresektionen orientieren sich an Richtung der V. hepatica zu erreichen. pische Verfahren.(27)
den Vv. hepaticae, die an den Segment-
grenzen (Lebersegment I bis VIII, wobei IV 3.3.9 | LEBERTRANSPLANTATION Die Blutversorgung der Appendix vermifor-
noch in IVa und IVb unterschieden wird) mis wird durch Unterbindung oder Elek-
entlang laufen. Eine vollständige Abgren- Durch die Anwendung verschiedener Me- trokoagulation durchtrennt. Die Appendix
zung der Segmente kann radiologisch, thoden, die den Blutverlust im Rahmen wird dann an der Basis unterbunden und
anhand eines Korrosionspräparats oder in- orthotoper Lebertransplantationen sen- abgesetzt. Die Unterbindung erfolgt beim
traoperativ sonographisch erfolgen. Atypi- ken, ist inzwischen eine transfusionsfreie konventionellen Verfahren mittels eines
sche Hepatektomien z. B. Keilresektionen Operation möglich (vgl. „Transfusion-Free resorbierbaren Fadens. Beim laparosko-
orientieren sich hingegen nicht an den Seg- Medicine and Surgery Program“). pischen Verfahren erfolgt der Stumpf-
mentgrenzen. verschluss mit einem Stapler, einer „Rö-
Dazu gehören die Verwendung von Lasern der-Schlinge“ oder einem speziellen Clip.
Die Leberkapsel lässt sich mittels Elektro- statt Skalpellen und der Einsatz von Ar- Der Nutzen des Einlegens einer Zieldrai-
tomie öffnen. Große Gefäße sollten immer gonbeam- statt thermischer Koagulatoren. nage bei hochgradig entzündlichen Befun-
unterbunden werden. Die bipolare Gefäß- Beide Methoden verringern den bei der den ist in der Literatur umstritten.
versiegelung wird für periphere Blutgefäße Lebertransplantation sehr hohen Blutver-
und Gallengänge empfohlen. lust. Unterstützend wirkt sich die kontrol- 3.3.11 | RESEKTION VON / AM
lierte Senkung des zentralvenösen Drucks DÜNNDARM ODER DICKDARM
Durch die bessere Versiegelung der Gal- (ZVD) während der Anästhesie aus.
lengänge treten weniger Lecks auf, was Darmresektionen werden im Allgemei-
die Klinikverweildauer deutlich senkt. (20) nen zur Behandlung von benignen oder
21malignen Tumoren oder Divertikeln oder
aufgrund einer Ischämie vorgenommen. Aorta
Entsprechend vielfältig sind die möglichen
A. mesenterica superior
Eingriffe und ihr Ausmaß. Durch bipolare
Gefäßversiegelung lassen sich damit au- A. colica media
ßer der A. mesenterica superior selbst alle
Anastomosis of Riolan
Mesenterialgefäße sicher und dauerhaft A. colica dextra
verschließen.(28) Darüber hinaus bietet sie
A. mesenterica inferior
eine optimale Lösung für die Mobilisie-
rung des Dickdarms. A. ileocolica
A. colica sinistra
Die bipolare Versiegelung des terminalen
A. iliaca communis
Ileums ist eine einfache, zuverlässige und Aa. sigmoideae
kostengünstige technische Möglichkeit
des kurzfristigen Verschlusses der oralen A. iliaca interna
Resektionsgrenze im Rahmen der laparo-
skopischen Hemikolektomie rechts. (29) A. rectalis superior
Die laparoskopische Operationstechnik ist A. rectalis media A. pudenda interna
hier der offenen vorzuziehen, da sie bei A. rectalis inferior
gleichen Langzeitergebnissen eine schnel-
lere Mobilisierung des Patienten ermög- Anatomische Darstellung des Dickdarmes
licht und die Klinikverweildauer deutlich
verkürzt. (30)
Mit einem Ultraschall-Dissektor wie det, um das Rektum von seinen umgeben- d. h. es bilden sich Hämorrhoiden, wenn
LOTUS kann das Omentum vom Colon sig- den Strukturen zu befreien. sie geschwollen oder entzündet sind. Zu
moideum getrennt werden. Im nächsten diesem Zeitpunkt wird die Erkrankung
Schritt kann mit LOTUS das Colon sigmoi- 3.3.12 | HÄMORRHOIDEKTOMIE fachsprachlich als Hämorrhoidenerkran-
deum von seiner Stützstruktur befreit und kung bezeichnet. Sie nehmen ihren Aus-
vom restlichen Dickdarm getrennt werden. Hämorrhoiden sind Gefäßstrukturen im gang im Plexus venosus rectalis (Plexus
Ein Ultraschallskalpell wird auch verwen- Analkanal. Sie werden pathologisch, haemorrhoidalis) oberhalb der Linea
pectinata (dentata). Der Plexus venosus
rectalis unterstützt die Stuhlkontrolle im
Analkanal und wird vor allem von der un-
paarigen A. rectalis superior (dem distalen
Endast der A. mesenterica inferior), dane-
ben auch von der A. rectalis media (aus
der A. iliaca interna) und der A. rectalis
inferior (aus der A. pudenda interna) ge-
speist.
V. mesenterica inferior
A. mesenterica inferior
Die äußeren Hämorrhoiden befinden sich
dagegen unterhalb der Linea anocutanea
(alba, Hilton) und sind rein variköser
V. iliaca interna Natur.
A. ilica interna
V. rectalis superior Die basisnahe Ligatur und Abtragung von
A. rectalis superior Hämorrhoidalknoten kann mit Hilfe der
Vv. rectales mediae bipolaren Gefäßversiegelung erfolgen. Be-
A. rectalis media sonders bei Hämorrhoiden Grad IV, bei
V. pudenda interna denen während der Hämorrhoidektomie
A. rectalis inferior
eine größere Menge an Gewebe abgetra-
Plexus venosus rectalis gen werden muss, lässt sich durch den
Einsatz der bipolaren Versiegelung ein
besseres Ergebnis erzielen. (31)
Anatomische Darstellung des Mastdarmes
22ÜBERSICHT
4 EINSTELLUNGS-
EMPFEHLUNGEN
Die folgende Tabelle enthält eine Aufstel- Abweichungen von diesen Empfehlungen Bei der Erstellung hat die BOWA-electronic
lung der empfohlenen Geräteeinstellun- erforderlich sein. Die Vorschriften der GmbH größtmögliche Sorgfalt verwendet.
gen. Abhängig von der klinischen Situation Fachdisziplin sind immer zu beachten. Dennoch können Fehler nicht völlig ausge-
und den Regeln der Fachdisziplin können schlossen werden.
Aus den Einstellungsempfehlungen und den klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren In Abhängigkeit der individuellen Gege-
darin enthaltenen Informationen und An- und Ärzte favorisieren unabhängig von benheiten kann es erforderlich sein, von
gaben lassen sich keine Ansprüche gegen den angegebenen Empfehlungen andere den hier gemachten Angaben abzuwei-
BOWA ableiten. Sollte sich eine gesetzli- Einstellungen. chen.
che Haftung ergeben, so beschränkt sich
diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Bei den Angaben handelt es sich ledig- Durch die laufende Forschung und klini-
lich um Richtwerte, die von dem Opera- sche Erfahrungen entwickelt sich die Me-
Alle Angaben zu den Einstellungsemp- teur auf ihre Anwendbarkeit geprüft wer- dizin ständig weiter. Auch deshalb kann
fehlungen, Anwendungsstellen und dem den müssen. es sinnvoll werden, von den hier enthal-
Gebrauch der Instrumente beruhen auf tenen Angaben abzuweichen.
23ELEKTROCHIRURGISCHE EINSTELLUNGEN
PROZEDUR INDIKATION/ TECHNIK INSTRUMENT MODUS EINSTELLUNG HINWEISE
PROZEDUR ICON BEZEICHNUNG EFFEKT LEISTUNG
Laparoskopie 3–6 70 – 100 W
Laparoskopie – 40 – 90 W Es sind stets die
Monopolares allgemeinen Sicherheits-
Monopolar laparoskopisches hinweise der mono-
Instrument Forciert polaren Anwendungs-
2–3 40 – 80 W technik zu beachten.
LAPAROSKOPISCHE EINGRIFFE
gemischt
Kolektomie,
Gastrektomie,
Argon offen – 60 – 100 W
Lobektomie,
Cholezystek-
tomie, Bipolares
laparoskopisches Laparoskopie – 40 – 70 W
Appendektomie,
Instrument
Fundoplicatio
Bipolare Schere – 40 – 80 W
Bipolare
Bipolar laparoskopische
Schere
Bipolare Schere – 40 – 80 W
Versiegelungs- / Nicht zu viel Gewebe
ARCSeal – –
Ligations-Instrument fassen
Forciert
2–3 40 – 80 W
gemischt
Monopolare Es sind stets die
allgemeinen Sicherheits-
Instrumente
Monopolar Spray 2–4 80 – 120 W hinweise der mono-
(z. B. Messer- polaren Anwendungs-
elektroden) technik zu beachten.
Laparotomie, SimCoag 2 60 – 120 W
Kolektomie,
Cholezystek-
tomie, Pinzette
– 30 – 80 W
Gastrektomie, Standard
OFFENE EINGRIFFE
Appendektomie,
Thyroidektomie, Bipolare Koagula- Pinzette
Darmresektion, tions-Instrumente Standard – 30 – 80 W
(z. B. Pinzette) AUTOSTART
Pankreas-
resektion,
Leberresektion, SimCoag – 30 – 60 W
Lebertrans-
plantation, Bipolar
Hämorrhoidek-
tomie Bipolare Schere – 40 – 80 W
Bipolare Schere
Bipolare Schere – 40 – 80 W
Versiegelungs- / Nicht zu viel Gewebe
TissueSeal PLUS – –
Ligations-Instrument fassen
24ULTRASCHALL-EINSTELLUNGEN
PROZEDUR INDIKATION/ TECHNIK LEISTUNGSSTÄRKE BEZEICHNUNG ERGEBNIS
PROZEDUR
Ultra Low Power
(sehr niedrige Bei der Einstellung Ultra Low Power Eine sehr kontrollierte, hämostatische
Leistung) ist die Spannung des Generators am Koagulation und Versiegelung
niedrigsten, was zur kleinsten Wellen- von Gewebe mit dem langsamsten
leiteramplitude aller drei Leistungs- Schnitt
Thyroidektomie, stufen führt.
Nissen-
Fundoplicatio,
Gastrektomie,
Cholezystek-
ALLGEMEINCHIRURGIE
Bei der Einstellung Low Power liegt die Low Power bietet dem Anwender eine
tomie, Low Power
Ultraschallschere
Spannung des Generators in der Mitte kontrollierte hämostatische Versiegelung
Duodeno- (niedrige Leistung)
zwischen Ultra Low und High Power. und Koagulation mit der Möglichkeit,
pankreatektomie
Dies führt zu einer größeren Wellen- einen schnelleren Schnitt im Vergleich
(OP nach
leiteramplitude als die Einstellung Ultra zu Ultra Low durchzuführen.
Whipple),
Low Power, aber zu einer kleineren
anteriore
LOW Wellenleiteramplitude als die Einstel-
Resektion,
lung High Power.
Dünndarm-
resektion,
Hemikolektomie
rechts High Power
(hohe Leistung)
Bei der Einstellung High Power ist die Ein schnellerer Schnitt im Vergleich zu
Spannung am höchsten und damit die Ultra Low und Low Power; High Power
Wellenleiteramplitude am größten. sollte bei avaskulärem Gewebe verwen-
HIGH det werden.
Ultra Low Power
(sehr niedrige Bei der Einstellung Ultra Low Power Aufgrund des aktiven Klingenprofils
Leistung) ist die Spannung des Generators am wird Ultra Low für das Parenchym nicht
niedrigsten, was zur kleinsten Wellen- empfohlen.
leiteramplitude aller drei Leistungs-
stufen führt.
Leberresektion,
Pankreaslinks-
resektion,
Ultraschall-Leberresektor
Bei der Einstellung Low Power liegt die Low Power bietet dem Anwender eine
linkslaterale Low Power
Spannung des Generators in der Mitte kontrollierte hämostatische Versiegelung
Leberresektion – (niedrige Leistung)
zwischen Ultra Low und High Power. und Koagulation mit der Möglichkeit,
Entfernung der
LEBER
Dies führt zu einer größeren Wellen- einen schnelleren Schnitt im Vergleich
Lebersegmente
leiteramplitude als die Einstellung Ultra zu Ultra Low durchzuführen.
II oder III,
Low Power, aber zu einer kleineren
Leberkeil,
LOW Wellenleiteramplitude als die Einstel-
offene linksseiti- lung High Power.
ge Resektion,
offene rechts-
seitige Resektion
High Power
(hohe Leistung)
Bei der Einstellung High Power ist die Ein schnellerer Schnitt im Vergleich zu
Spannung am höchsten und damit die Ultra Low und Low Power; High Power
Wellenleiteramplitude am größten. sollte bei avaskulärem Gewebe verwen-
HIGH det werden.
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