Anamnesefragebogen für Kinder : Carsten Jung
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Naturheilzentrum CaJu GmbH
Carsten Jung, Ostendstr. 196, 90482 Nürnberg
Anamnesefragebogen für Kinder :
Name (Kind): Name (Erziehungsberech gter):
Vorname
Vorname (Kind):
(Erziehungsberech gter):
Geburtstag
Tel.privat:
(Kind):
Geburtstag
Straße: (Erziehungsberech gter):
PLZ/ Ort: eMail (Erziehungsberech gter):
- Privat, bei:
Versicherung: ______________________________________________________
- gesetzlich, bei:
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Liebe Eltern,
bi e nehmen Sie sich genug Zeit zum Durcharbeiten und Ausfüllen dieses Fragebogens. Gemeinsam
mit dem Anamnesegespräch ist er die Grundlage für die Behandlung Ihres Kindes. Bei den Beispielen
genügt es zu unterstreichen, Sie können jedoch auch gerne ergänzende Worte zum Krankheitsverlauf
oder zur Krankengeschichte aufschreiben. Nicht nur die aktuellen Beschwerden, sondern alle schon
früher aufgetretenen Krankheiten und Störungen sind von Bedeutung. Auch wenn etwas für Sie noch
so unwich g erscheint, bi e erwähnen Sie es.
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Unter welchen Beschwerden leidet Ihr Kind? Z.B. auch: Wo die Beschwerden sind, seit wann,
also auch: zu welcher Zeit, wodurch besser oder schlechter usw. _
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Was war unmi elbar vor dem ersten Au reten der jetzigen Beschwerden?
Z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schock, Ärger, Sorgen, Unfall, Impfung, Opera on,
Umzug, Schulwechsel usw. _________________________________ ______
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Nimmt Ihr Kind zur Zeit Medikamente oder Nahrungsergänzungsmi el ein? Welche? (Bi e
Beipackze el mitbringen.)
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Hat Ihr Kind jemals An bio ka oder Cor son eingenommen? Wann? Warum?
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Welche Krankheiten in Ihrer Familie sind Ihnen bekannt? Au ällige, schwere, immer
wiederkehrende und chronische Erkrankungen. Z.B. hoher Blutdruck, Schlaganfall,
Herzinfarkt, Gefäßkrankheiten, Übergewicht, Zuckerkrankheit (Diabetes), Gicht,
Geisteskrankheiten, Epilepsie, Tuberkulose, Steinkrankheiten, Krebs, Suchtkrankheiten,
Geschlechtskrankheiten, Allergien, Neurodermi s, Schuppen echte usw.
Mu er: _____________________________________________________________
Vater: ______________________________________________________________
Großeltern
mü erlicherseits: ___________________________________________________
Großeltern
väterlicherseits: ____________________________________________________
Geschwister, Onkel, Tanten: ____________________________________________
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Schwangerscha und Geburt: Untersuchungen (Ultraschall, Fruchtwasser usw.), Verlauf der
Schwangerscha (Übelkeit, Erbrechen, vorzei ge Wehen usw.), Medikamente oder
Nahrungsergänzungsmi el in der Schwangerscha und während der Geburt, Erkrankungen,
Unfälle, Ängste, Aufregung, Fehl-, Früh-, Totgeburten, Niko n, Alkohol, Drogen, Blutungen,
Entbindung termingerecht, Narkose, PDA, Lage des Kindes, Saugglocke, Zange, Kaiserschni
usw.
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Neugeborenenperiode: Apgar, Sauersto mangel, Farbe, Nabelschnur, Blutungen, Brüche,
Gelbsucht, Nabelbruch, Leistenbruch, Storchenbiss, au ällige Behaarung, Nabelentzündung,
Schie als, S llprobleme, S lldauer, Medikamente während der S llzeit (auch die Mu er),
Speikind, Blähungen usw.
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Welche Impfungen hat Ihr Kind bekommen? _____________________________
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Hat es Reak onen auf die Impfungen gegeben? Fieber, Unruhe, Krämpfe, Schla osigkeit,
vermehrtes Schla edürfnis, Hautveränderungen, Magen- Darm Beschwerden, Schreianfälle,
Verhaltensau älligkeiten usw.
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Entwicklung im ersten Lebensjahr: Zahnungsbeschwerden, wann konnte Ihr Kind den Kopf
heben, sitzen, krabbeln, laufen, wann hat es durchgeschlafen usw.
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Sauberkeitsentwicklung: Tags, nachts usw.
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Welche Infek onskrankheiten/ Kinderkrankheiten hat Ihr Kind durchgemacht? In welchem
Alter? Hat es Medikamente bekommen?
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Sprachentwicklung: Sto ert oder lispelt Ihr Kind? Sons ge Au älligkeiten: ______________
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Allgemeines:
- Rechts/ Linkshänder
- Friert Ihr Kind leicht oder ist es ein ausgesprochen warmes/ schwitziges Kind?
- Wie werden See-, Auto-, Flug- und Bahnreisen vertragen?
- Haben Sie bei Ihrem Kind einen besonderen Geruch wahrgenommen, mit
oder ohne Absonderungen (z.B. sauer, schig, mu g, übelriechend)? Wann?
Wo am Körper?
- Trägt Ihr Kind enganliegende Kleidung, Kragen, enge Gürtel, Lätzchen?
- Gibt es eine au ällige Seitenbetonung?
- Gab es Unfälle, Knochenbrüche, Gehirnerschü erung, Opera onen,
Krankenhausaufenthalte?
- Gibt es Reak onen auf unterschiedliche Wi erungen, Jahreszeiten, den
Mond?
Reagiert Ihr Kind schnell mit Fieber? Wann? Wie hoch? Gabe es einen Fieberkrampf?
Kopf: Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nasennebenhöhlenentzündungen usw.
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Augen: Rötung, Juckreiz, Brennen, Lichtemp ndlichkeit, Tränen uss, Bindehautentzündung,
Gerstenkorn, Ringe unter den Augen, Brillenträger usw.
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Nase: Trockenheit, Niesreiz, Schnupfen, Heuschnupfen, Polypen, Geruchsemp ndlichkeit,
Nasenbluten usw.
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Ohren: Mi elohrentzündung (welche Seite?), Schwerhörigkeit, Paukenröhrchen,
Geräuschemp ndlichkeit, Ohrenschmalz, werden Ohrringe vertragen usw.
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Mund: Geschmack, Geruch, Trockenheit, Speichel uss, Aphten, Herpes, Risse in den Lippen/
Mundwinkeln, Farbe/ Belag der Zunge, Soor usw.
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Zähne: Zahnungsbeschwerden, Amalgamfüllungen, tote Zähne, Karies usw.
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Hals/ Kehlkopf: Mandelentzündung (welche Seite?), Heiserkeit, Pseudokrupp usw.
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Lunge: Husten, Bronchi s, Auswurf, Lungenentzündung, Asthma usw.
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Bewegungsapparat: Schmerzen, Stei gkeit, Krämpfe, Brüche, kalte Hände/ Füße, schwitzige
Hände/ Füße, Wirbelsäulenveränderungen, Stolperneigung usw.
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Magen- Darm-Trakt: Aufstoßen, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Appe tlosigkeit,
Blähungen, Koliken, Verstopfung, Durchfall, Würmer, Juckreiz am A er, Windelderma s
usw.
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Stuhlgang: Täglich, jeden ___ Tag. Farbe __________. Konsistenz ____________.
Geruch___________________.
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Urogenitaltrakt: Schmerzen, Juckreiz, Blasen-/ Nierenentzündung, Urinmenge, Farbe, Geruch
usw.
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Genitalien: Bei Jungen: Hodenhochstand, Phimose. Bei Mädchen: Aus uss, erste
Menstrua onsblutung, Menstrua onsbeschwerden usw.
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Haut: Trocken, fe g, Rötungen, Brennen, Juckreiz, Akne, Ekzeme, Herpes, Warzen, Allergien,
Neurodermi s, Narben Mu ermale, Reak onen auf Insektens che, Neigung zu blauen
Flecken, Wundheilung usw.
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Haare: Haarwuchs, Haarausfall, Geruch, Milchschorf, Schuppen, Läuse, Schweiß usw.
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Nägel: Flecken, Rillen, Nagelbe entzündung, eingewachsene Nägel, Nägelkauen usw.
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Schlaf: Schla osigkeit, häu ges Erwachen, Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im
Schlaf, Alpträume, Zähneknirschen, Nachtschweiße, o ener Mund, Be nässen, Schla age,
Schlafzeit usw.
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Appe t: Keinen, wenig, viel, Heißhunger, Essstörungen usw.
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Nahrungsmi elverlangen/ Lieblingsessen:
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Nahrungsmi elabneigung:
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Durst: Keinen, viel, wenig, freiwillige Trinkmenge pro Tag ____________________,
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flWas trinkt Ihr Kind gerne?
Schweiß: Keinen, wenig, viel, wann, wo, an welchen Körperstellen, Geruch usw. __
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Wovor hat Ihr Kind Angst? Dunkelheit, Hunde, Katzen, Spinnen, Schlangen, Insekten, Geister,
Räuber, Höhe, Wasser, Gewi er, Prüfungen, Spritzen usw.
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S mmung, Temperament: Ausgeglichen, fröhlich, exal ert, traurig, depressiv, weinerlich,
mu g, zurückhaltend, lebha , nervös, einsam, gesellig, o en, schüchtern usw.
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S mmung, Temperament: Ausgeglichen, fröhlich, exal ert, traurig, depressiv, weinerlich,
mu g, zurückhaltend, lebha , nervös, einsam, gesellig, o en, schüchtern usw.
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Zentrum f r Naturheilmedizin Carsten Jung, Ostendstr. 196, 90482 N rnberg, Tel. 0911/ 3683859
Heilpraktiker – Behandlungsvertrag
Der Heilpraktiker Carsten Jung
und Herr / Frau ______________________________________________
schließen folgende Heilpraktiker – Behandlungs bereinkunft
Punkt 1 Vertragsgegenstand:
Vertragsgegenstand ist eine heilpraktikertypische heilkundliche Behandlung des
Patienten. Die Heilpraktikerbehandlungen umfassen unter anderem auch
wissenschaftlich/ schulmedizinisch nicht anerkannte – naturheilkundliche –
Heilverfahren.
Punkt 2 Honorar:
Das Honorar ist unmittelbar f llig und innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsstellung zu zahlen. Wird
keine Rechnung gew nscht, ist das Honorar in bar gegen Quittung zu zahlen.
Punkt 3 Hinweise:
a) Heilpraktiker nehmen nicht am System der gesetzlichen Krankenkassen teil. Gesetzlich
Krankenversicherte erhalten deshalb grunds tzlich keine Erstattung der Behandlungskosten
seitens ihrer Krankenkasse. ber etwaige Ausnahmen informieren Sie sich bitte bei Ihrer
Krankenkasse vor Aufnahme der Behandlung.
Mitglieder privater Krankenversicherungen, privat zusatzversicherte und beihilfeberechtigte
Patienten k nnen einen Erstattungsanspruch ihrer Behandlungskosten gegen ber ihrer
Versicherung haben. Das Erstattungsverfahren hat der Patient gegen ber seiner Versicherung
eigenverantwortlich durchzuf hren. Die Erstattungen sind in der Regel auf die S tze des
Geb hrenverzeichnisses beschr nkt. Etwaige Differenzen zwischen Geb hrenverzeichnis und
Heilpraktiker-Honorar sind vom Patienten zu tragen.
Die Ergebnisse s mtliche Erstattungsverfahren haben keinen Ein luss auf das vereinbarte
Heilpraktiker-Honorar. Der Honoraranspruch des Heilpraktikers ist vom Patienten unabh ngig
von jeglicher Versicherungs- und/oder Beihilfeleistung in voller H he zu begleichen.
b) Heilpraktiker d rfen keine verschreibungsp lichtigen Medikamente verordnen.
c) Die behandlungsrelevanten pers nlichen Angaben und medizinische Befunde des Patienten
werden in einer Patientenkartei erhoben und gespeichert.
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äd) Die Praxis wird nach dem Bestellsystem gef hrt. Dies bedeutet, dass die mit dem Patienten
vereinbarte Zeit auch ausschließlich f r diesen reserviert ist, wodurch in der Regel lange
Wartezeiten erspart bleiben. Dies bedeutet jedoch auch, dass vereinbarte Termine, die nicht
eingehalten werden k nnen, sp testens 24 Stunden vorher abzusagen sind, damit die reservierte
Zeit noch anderweitig verplant werden kann. Diese Vereinbarung dient nicht nur der Vermeidung
von Wartezeiten im organisatorischen Sinne, sondern begr ndet zugleich beiderseitige
vertragliche P lichten. So kann dem Patienten, der den Termin nicht rechtzeitig absagt, die
vorgesehene Zeit und die Verg tung bzw. die ungenutzte Zeit in Rechnung gestellt werden. Dies
gilt selbstverst ndlich nicht, wenn den Patienten an der Vers umnis kein Verschulden trifft.
Punkt 4 Datenschutz
Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist f r uns sehr wichtig. Nach der DSGVO (EU-
Datenschutz-Grundverordnung ) sind wir verp lichtet, Sie dar ber zu informieren, zu welchem
Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert, weiterleitet oder sonst verarbeitet. Der Information
k nnen Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie haben.
Verantwortliche Person f r die Datenverarbeitung ist: Carsten Jung
Ostendstr. 196
90482 N rnberg
Tel.: 0911-3683859
Zust ndiger Datenschutzbeauftragter ist: Bay. Landesamt f r Datenschutzaufsicht
Promenade 27
91522 Ansbach
Die Datenverarbeitung erfolgt, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem
Heilpraktiker erf llen zu k nnen.
Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihrer Gesundheitsdaten. Dazu
z hlen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschl ge und Befunde, die wir oder andere
Behandlungspersonen ( rzte/ Heilpraktiker usw.) erheben, bzw. erhoben haben. Zu diesen
Zwecken k nnen uns auch andere rzte, Heilpraktiker oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in
Behandlung sind, Daten zur Verf gung stellen (z.B. in Arztbriefen).
Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung f r Ihre Behandlung. Werden die
notwendigen Informationen nicht erhoben oder bereitgestellt, kann eine sorgf ltige Behandlung
durch unsere Praxis nicht erfolgen.
Wir bermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt
ist oder wenn Sie hierzu Ihre Einwilligung erteilt haben.
Empf nger Ihrer personenbezogenen Daten k nnen vor allem andere Heilpraktiker/ rzte/
Psychotherapeuten/ Physiotherapeuten, Krankenversicherungen, Labore und
Verrechnungsstellen sein.
Die bermittlung erfolgt berwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten
Leistungen. Im Einzelfall kann die bermittlung von Daten an weitere berechtigte Empf nger
erfolgen.
Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies f r die Durchf hrung der
Behandlung erforderlich ist. Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir allerdings dazu verp lichtet,
diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren (§630 f BGB).
Nach anderen Vorschriften k nnen sich l ngere Au bewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30
Jahre bei R ntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der R ntgenverordnung.
Sie haben das Recht, ber die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten
und k nnen die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.
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fDar ber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf L schung von
Daten, das Recht auf Einschr nkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf
Daten bertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in
Ausnahmef llen ben tigen wir Ihr Einverst ndnis. In diesen F llen haben Sie das Recht, die
Einwilligung f r die zuk nftige Verarbeitung zu widerrufen.
Sie haben ferner das Recht, sich bei der zust ndigen Aufsichtsbeh rde f r den Datenschutz zu
beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten
nicht rechtm ßig erfolgt.
Rechtsgrundlage f r die Verarbeitung Ihrer Daten ist Art. 9 Abs. 2 h DSGVO i.V.m. § 22 Abs. 1 Nr.1
b BDSG, Art. 6 Abs. 1 b DSGVO.
Sollten Sie Fragen haben, k nnen Sie sich gerne an uns wenden, Ihr Praxisteam C. Jung
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Ort, Datum Unterschrift Patient / bzw. Erziehungsberechtigter
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