Antibiotika bei Harnwegsinfektionen - CME
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HARNWEGSINFEKTIONEN 35
Antibiotika bei Harnwegsinfektionen
CME
Elke Heßdörfer
Harnwegsinfektionen (HWI) gehören mehr in den letzten 12 Monaten. Ins- somit das Immunsystem sind das
mit zu den häufigsten bakteriell verur- gesamt 2,4 % aller Frauen leiden un- Entscheidende. So fanden schwedi-
sachten Infekten und sind neben ter rezidivierenden HWI. Dabei han- sche Wissenschaftler heraus, dass
Atemwegsinfekten eine der häufigs- delt es sich meist nicht um Pyeloneph- Toll-like-Rezeptoren (TLR), die für
ten Ursachen, warum Erwachsene ei- ritiden mit Flankenschmerzen, klopf- die angeborene Immunabwehr eine
nen niedergelassenen Arzt aufsuchen schmerzhaftem Nierenlager, CRP-Er- zentrale Bedeutung haben, auch bei
und ein Antibiotikum rezeptiert be- höhung und /oder Fieber, sondern HWI eine wichtige Rolle spielen. TLR
kommen. Frauen sind dabei aufgrund um harmlose Zystitiden, die nicht sitzen in der Plasmamembran von
ihrer Anatomie viel häufiger betroffen zwangsläufig bei Nichtbehandlung Immunzellen und erkennen bakteri-
als Männer. Etwa 50 % aller Frauen zu einer Pyelonephritis führen. elle Lipoproteine und Lipopolysac-
erleiden zumindest einmal in ihrem charide;sie stimulieren die Bildung
Leben einen HWI. Von diesen erleiden Neues zur Pathophysiologie von proinflammatorischen Zytokine
20 % einen weiteren HWI, wiederum Bisher konzentrierte man sich auf die in den Granulozyten, Makrophagen
ein Drittel von diesen bekommt wei- Virulenzfaktoren der uropathoge- und dendritischen Zellen um eine In-
tere HWI. Eine von drei Frauen hat be- nen Erreger. Allerdings gibt es zwi- fektion abzuwehren. Aktuell wird
reits bis zum 24.Lebensjahr den ers- schen den Bakterien, die einen HWI ein Polymorphismus des Toll-like-
ten HWI. Von rezidivierenden HWI verursachen und denen bei einer Rezeptors TLR4 und 5 als Ursache
spricht man bei zwei und mehr HWI in asymptomatischen Bakteriurie keine der HWI vermutet. Außerdem muss
den letzten 6 Monaten oder drei und Unterschiede. Die Wirtsantwort und auch berücksichtigt werden, dass
Abb. 1: Resistenzraten für Escherichia coli gegenüber Ciprofloxacin in Europa 2013 (Quelle: http://ecdc.europa.eu)
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CME trotz antibiotischer Therapie intra- Asymptomatische Bakteriurie - älteren Personen, die zu Hause le-
zellulär Erreger im Biofilm der Bla- Bei der asymptomatischen Bakteriu- ben
senschleimhaut überleben können, rie, die durch dieselben Erreger wie - älteren Personen, die in Heimen
so dass es zu einer erneuten Infekti- bei einer Zystitis hervorgerufen wird, leben
on kommen kann.Ist ausreichend ist im Gegensatz zur akuten Zystitis - Patienten nach Rückenmarksver-
sekretorisches Immunglobulin A (sI- die Wirtsantwort des betreffenden In- letzungen
gA) vorhanden, vermindert dies das dividuums herunterreguliert. Der Ein- - Patienten mit Dauerkatheter in si-
Risiko einer erneuten Infektion.Wei- satz eines Antibiotikums würde in die- tu
tere Reservoirs, die zu berücksichti- sem Fall das vorhandene Gleichge-
gen sind, sind die Harnröhre, die Va- wicht zerstören. Daher ist eine Antibi- Eine asymptomatische Bakteriurie
gina und die Perineal- und Perianal- otikagabe kontraindiziert bei: sollte nur bei Schwangeren (wenn in
region. Übertriebene Genitalhygie- einer zweiten Urinkultur bestätigt)
ne, falsche Wischtechnik bei der De- - nicht-schwangeren Frauen in der oder vor operativen Eingriffen am
fäkation oder das Vorliegen einer Prämenopause Harntrakt behandelt werden. Derzeit
Stuhlinkontinenz begünstigen das - Frauen mit Diabetes mellitus bei wird selbst bei einer Botoxinjektion in
Auftreten von HWI. stabiler Stoffwechsellage den Detrusor trotz asymptomatischer
Abb. 2: Gyrasehemmerverbrauch in Europa 2013 im ambulanten Bereich ((Quelle: http://ecdc.europa.eu)
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HARNWEGSINFEKTIONEN 37 Antibiotika der 1. Wahl Alternativen Falls E.coli-Resistenz
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CME Die AWMF-S3-Leitlinie empfiehlt Fos- Veränderung der Veränderung der
Substanz
fomycin, Nitrofurantoin oder Pivme- aeroben Darmflora anaeroben Darmflora
cillinam (seit 2016 auch in Deutsch- Ampicillin +++ +++
Amoxicillin + +
land verfügbar) als Mittel der 1.Wahl
Co-Amoxiclav +++ Ø
wegen der niedrigen Resistenzrate Cefaclor + Ø
gegenüber Escherichia coli, dem Cefalexin + Ø
zweifelsohne häufigsten Erreger von Cefixim +++ +++
unkomplizierten HWI. Gyrasehem- Cefpodoxim +++ +++
mer sind Mittel der 2.Wahl und Trime- Cefuroxim + +
Ciprofloxacin +++ +
thoprim bzw. Cotrimoxazol sollten
Clindamycin + +++
nur bei lokalen Resistenzraten gegen- Cotrimoxazol +++ Ø
über Escherichia coli von < 20 % zum Doxycyclin +/Ø Ø
Einsatz kommen, was in Deutschland Enoxacin +++ Ø
schon lange nicht mehr der Fall ist Erythromycin + +++
(ETab. 1). Dennoch gab und gibt es Levofloxacin +++ +
Metronidazol Ø +
immer noch viele Vorbehalte gegen Norfloxacin +++ Ø
diese Empfehlungen: Die EUCAST Ofloxacin +++ +
(European Committee on Antimicro- Tetrazykline +++ +/Ø
bial Susceptibility Testing)-Antibio- +++ starke Keimreduktion, ++ mäßige Keimreduktion, + geringe Keimreduktion, Ø keine signifikante Keimreduktion
grammnorm benennt für Nitrofuran-
Tab. 2: Veränderung der Diversität der Darmbakterien (Mikrobiota) nach Antibiotikagabe
toin Grenzwerte nur bei Escherichia
coli, Enterokokken, Staphylococcus
saprophyticus, Staphylococcus au- Escherichia coli eine Resistenz ge- 2011 auf eine wenn auch seltene Ge-
reus und Streptococcus agalactiae; genüber Cotrimoxazol von 28,1 % fahr von Lungen- und Leberschäden
für Fosfomycin gibt es nur Grenzwer- und gegenüber Ciprofloxacin von im Zusammenhang mit der Langzeit-
te bei Escherichia coli, Proteus mirabi- 22,0 %; hingegen liegen die Resis- zeiteinnahme von Nitrofurantoin hin.
lis und Staphylococcus aureus; bei tenzraten für Fosfomycin bei 1,3 %
Nitrofurantoin wird auf die Nierenin- und für Nitrofurantoin bei 2,8 %, was Störungen des intestinalen
suffizienz als Kontraindikation ver- allein schon als Argument für den Ein- Mikrobioms durch Antibiotika
wiesen, wobei inzwischen selbst die satz dieser beiden Substanzen ausrei- Der Aspekt der Kollateralschäden von
Autoren der Priscusliste einräumen, chen sollte. Außerdem gibt es im Ge- Antibiotika kommt bisher bei der Dis-
dass bei einer GFR > 60 ml/min die gensatz zu Trimethoprim (nicht im kussion um das richtige Antibiotikum
Gefahr pulmonaler Nebenwirkungen 1.Trimenon) und Cotrimoxazol (nicht viel zu kurz: antibiotikaassoziierte
zu vernachlässigen ist.Als Rechtferti- im letzten Trimenon) keine Beden- Diarrhöen sind hinlänglich bekannt;
gung für den Einsatz von Trimetho- ken für den Einsatz dieser Substan- beunruhigend ist aber, dass selbst
prim und Cotrimoxazol trotz Resis- zen bei Schwangeren. In Anbetracht eine Kurzzeitantibiose die Diversität
tenzraten > 20 % für Sulfonamide der weltweiten Resistenzentwicklung der Darmbakterien (Mikrobiota) über
laut ARS-Daten (Antibiotika Resistenz empfiehlt die EAU-Leitlinie zur antibi- Jahre verändert und sich die Zahl von
Surveillance) des Robert-Koch-Insti- otischen Langzeitprophylaxe rezidi- Resistenzgenen im Darm nach Antibi-
tuts wird angeführt, dass diese Daten, vierender HWI nur noch Nitrofuran- otikagabe, besonders wenn diese
in die die Resistenzergebnisse bakte- toin 50mg oder 100 mg einmal täg- wiederholt erfolgt, drastisch erhöht
rieller Erreger von 28 deutschen Labo- lich, Fosfomycin 3g alle 10 Tage oder (E Tab. 2). Das Mikrobiom des Men-
ren einfliessen, überwiegend kompli- in der Schwangerschaft Cephalexin schen ist in den letzten Jahren dank
zierte und nicht die empirisch behan- 125 mg, 250 mg oder Cefaclor neuer Gensequenzierungsverfahren
del-ten unkomplizierten HWI wider- 250mg einmal täglich; zur postkoita- zu einem vielversprechenden For-
spiegeln. Eine Studie des Robert- len Gabe bei Frauen, die gehäuft schungsgebiet geworden. Zahlreiche
Koch-Instituts prüft derzeit in einer nach dem Geschlechtsverkehr unter Krankheiten werden inzwischen mit
Studie in allgemeinmedizinischen, in- HWI leiden, eignet sich ebenfalls einem veränderten intestinalem Mik-
ternistischen und gynäkologischen Nitrofurantoin. Trimethoprim allein robiom in Verbindung gebracht wie
Praxen, in der bei Frauen mit unkom- oder Cotrimoxazol sollte, so die EAU- beispielsweise chronisch-entzündli-
plizierten HWI eine Erreger-und Resis- Leitlinie, aufgrund der aktuellen Re- che Darmerkrankungen, Allergien,
tenzbestimmung erfolgt, ob dies sistenzsituation nicht mehr eingesetzt Autoimmunerkrankungen, Adiposi-
wirklich der Fall ist. Die aktuellen ARS- werden; dasselbe gilt für Fluorchino- tas, Diabetes und Depressionen.Im
Daten verzeichnen für die Urologie im lone und Cephalosporine. Die fran- Darm leben etwa 10E14 Bakterienzel-
ambulanten Bereich im Jahr 2014 für zösische Arzneimittelbehörde wies len, also zehnmal mehr als menschli-
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che Zellen, weswegen man vom CME
Darmmikrobiom oder „second geno-
me“ spricht. Stewardson et al. vergli-
chen die Veränderungen der intesti-
nalen Mikrobiota unter Ciprofloxa-
cin- und Nitrofurantoingabe; überra-
schend war, dass unter Nitrofuranto-
in, das bisher nur als Chemothera-
peutikum für die Blase galt, Clostridi-
en (auch pathogene Stämme) abnah-
men, dafür kam es zu einer Zunahme
von Faecalibacterien, die als Butyrat-
bildner eine protektive Wirkung auf
das Darmepithel haben; im Vergleich
dazu hatten die mit Ciprofloxacin be-
handelten Probanden am Ende der
Behandlung erhebliche Verschiebun- Tage untersucht.Im Ibuprofenarm gegen möglich. Abzuwarten bleiben
gen der Firmicuten, Actinobakterien brauchten im Beobachtungszeitraum für die Zukunft mehr Daten zu D-
und Bacteroidetes. Vier Wochen spä- von 28 Tagen 31,1 % letztendlich Mannose (gegen E.coli) und intravesi-
ter waren die meisten Veränderungen doch ein Antibiotikum, in der Fosfo- kaler Hyaluronsäure- bzw. Hyaluron-
reversibel (E Abb. 3). Vervoort et al. mycingruppe aber immerhin 12,3 % säure-Chondroitinsulfatgabe.
untersuchten Stuhlproben von Pro- ein zweites Antibiotikum.
banden, die Nitrofurantoin erhielten, Die Mikrobiologische Therapie weiß
über insgesamt vier Wochen und fan- Eine Metaanalyse placebokontrollier- schon seit vielen Jahrzehnten um den
den einen passageren Anstieg von ter Studien zu nicht-antibiotischen Effekt von Prä- und Probiotika auf das
Actinobakterien im Vergleich zur Pla- Prophylaxemaßnahmen bei HWI von Immunsystem. Probiotische Arznei-
zebogruppe. Die Arbeitsgruppe des 2013 ergab, dass dringend mehr Stu- mittel wie z.B. E.coli-Stämme oder
Instituts für Klinische Mikrobiologie dien benötigt würden um klare Aus- E.coli-Autovaccine aktivieren durch
und Hygiene der Universität Regens- sagen machen zu können. Das gilt ge- das Lipopolysaccharid an ihrer Ober-
burg stellte auf dem diesjährigen nauso für die Akuttherapie. Die wich- fläche den TLR 4. Nachteil der nicht-
EAU-Kongress ein experimentelles tigsten Heilpflanzen bei HWI sind: antibiotischen Therapie: Bis auf Estriol
Modell mit Labormäusen vor, die über sind mit Ausnahme vereinzelter Kran-
sieben Tage Fosfomycin oder Nitrofu- Kapuzinerkresse und Meerrettich, die kenkassen, die Phytotherapeutika bis
rantoin verabreicht bekamen. Nitro- antibakteriell wirksame Isothiocyana- zu einem bestimmten Eurobetrag er-
furantoin war ähnlich wie bereits be- te (Senföle) enthalten, Bärentrauben- statten, keine GKV- und meist auch
schrieben mit einer vorteilhaften Er- blätter, deren antibakterielle Wirkung keine PKV-Leistung.
höhung von Faecalibacterien einher- allerdings am optimalsten im alkali-
gehend, allerdings geschah dies im schen Urin ist; Rosmarinblätter, Tau-
Rahmen eines Verdrängungsprozes- sendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel, Alle Literaturstellen finden Sie unter
ses zu Lasten einiger Bakterienstäm- Goldrute, Hauhechelwurzel, Birken- www.gyne.de
me, die unter der Therapie dezimiert blätter, Orthosiphonblätter, Cantha-
wurden. Noch viel ausgeprägter war ris, Berberis. Orthosiphonblätter, die
allerdings die Dysbiose unter bereits aquaretische und teilweise auch spas-
einer einzigen Gabe von Fosfomy- molytische Effekte haben. Korrespondenzadresse:
cin; manche Bakterienfamilien waren Dr. med. Elke Heßdörfer
Reichsstraße 1
vollkommen verschwunden Die EAU-Leitlinien empfehlen als Pro- 14052 Berlin Charlottenburg
phylaxe die vaginale Estriolgabe bei
Die Konsequenz aus diesen Untersu- postmenopausalen Frauen, Immun-
chungen: Nitrofurantoin, begleitende prophylaxe mit UroVaxom® oder Stro-
Probiotikagabe bei Antibiose oder Vac® sowie vaginale und/oder orale
ganz einfach nichtantibiotische Al- Laktobazillengaben. Zu Cranberries
ternativen. In einer aktuellen Studie als Prophylaxemaßnahme ist wegen
bei 494 Patientinnen wurde Fosfo- der widersprüchlichen Datenlage, so
mycin 1 x 3 g als Einmalgabe versus die Cochraneanalyse von 2012, aktu-
3 x 400 mg Ibuprofen über drei ell keine Empfehlung dafür oder da-
06/2016Sie können auch lesen
