Die ausserhalb des Spitals erworbene Pneumonie
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C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 44 29. Oktober 2003 1052
Die ausserhalb des Spitals
erworbene Pneumonie
Rudolf Speich
Ein Artikel über Pneumonie könnte in einem Innen, auch beim geringsten Husten gleich
Satz abgehandelt werden: Man verordne bei Antibiotika verschrieben zu bekommen, in der
akutem Husten das neueste Fluorchinolon. Praxis oft schwierig zu verwirklichen sei. Eine
Leider ist die Angelegenheit nicht so einfach. Studie hat aber gezeigt, dass in dieser Situation
In den letzten Jahren wird ein epidemischer die PatientInnenzufriedenheit nicht so sehr
Anstieg des antibiotikaresistenten Streptococ- durch die Tatsache, ob Antibiotika verabreicht
cus pneumoniae beobachtet [1]. So beträgt die wurden oder nicht, bestimmt ist, sondern da-
Häufigkeit von Isolaten mit verminderter Emp- durch, ob sich die Ärztin oder der Arzt genü-
findlichkeit auf Penicillin zwischen 24% in den gend Zeit genommen hatte, und ob die Patien-
USA und 70% in Korea. Die Häufigkeit von voll- tin oder der Patient die ärztliche Entscheidung
ständig resistenten Keimen in diesen Ländern verstanden hatte [6].
ist 14% beziehungsweise 33%. In der Schweiz
sind immerhin 12% der S. pneumoniae vermin-
dert empfindlich und 4% vollständig resistent.
Praktische Einteilung der akuten
Fast die Hälfte dieser Keime zeigt auch eine Atemwegsinfektionen
Multiresistenz.
Es ist erwiesen, dass eine vorgängige Antibio- Für einen rationalen Einsatz von Antibiotika ist
tikatherapie der wichtigste Risikofaktor für das entscheidend, dass man sich an die für die
Auftreten eines antibiotikaresistenten S. pneu- einzelnen Krankheitsbilder relativ genau fest-
moniae darstellt. Dies konnte besonders ein- gelegten und zumindest von den wichtigsten
drücklich für die Makrolide [2] und die Fluor- amerikanischen Fachgesellschaften akzeptier-
chinolone [3] gezeigt werden, indem ein bis ten Definitionen hält [7]. Wie im Artikel von M.
zwei Jahre nach der Markteinführung und in Rothen erläutert, handelt es sich dabei um den
Korrelation mit der Verschreibungshäufigkeit unspezifischen oberen Atemwegsinfekt, die
auch die Häufigkeit der Resistenzen auf diese akute Rhinosinusitis, die akute Pharyngo-Ton-
Antibiotika auftraten. sillitis und die akute Bronchitis. Bei diesen
Eine weitere Tatsache ist, dass die meisten Ver- Erkrankungen sind Antibiotika abgesehen von
schreibungen für Antibiotika in der ambulan- der Streptokokken-Pharyngo-Tonsillitis nicht
ten Praxis für respiratorische Infekte erfolgen. indiziert.
In einer Studie aus den USA waren es bis zu Von der akuten Bronchitis abzugrenzen ist
75% aller Antibiotikaverschreibungen pro Jahr die Exazerbation bei chronisch-obstruktiver
[4]. Etwa 76 Millionen AmerikanerInnen, das Lungenkrankheit. Es wird angenommen, dass
heisst ein Drittel der gesamten Bevölkerung, etwa die Hälfte dieser Exazerbationen durch
suchen jedes Jahr ihren Hausarzt wegen eines bakterielle Infekte bedingt sind. Neun Studien
akuten respiratorischen Infektes auf. Die und eine Meta-Analyse haben ergeben, dass
wenigsten davon haben eine Pneumonie be- eine Antibiotikatherapie neben Steroiden und
ziehungsweise einen durch Bakterien beding- Bronchodilatatoren einen gewissen Nutzen hat
ten Infekt. Trotzdem erhielten mehr als die [8], insbesondere wenn alle drei typischen
Hälfte Antibiotika. Konservativ geschätzt waren Symptome (zunehmende Dyspnoe, zunehmen-
etwa 55% der Verschreibungen nicht indiziert, des Sputumvolumen und Sputumpurulenz)
woraus unnötige Kosten von 726 Millionen vorliegen.
US-Dollar resultierten [5]. Eine Pneumonie ist definiert durch das Vor-
Die Konsequenz dieser Überlegungen wäre, liegen der Symptome einer akuten Atemwegs-
dass Antibiotika bei respiratorischen Infekten infektion zusammen mit einem fokalen klini-
möglichst gezielt und nur bei erwiesener Indi- schen und/oder radiologischen Befund. Im
kation eingesetzt werden sollten. Das bedingt Hinblick auf Erregerspektrum, Abklärung und
Korrespondenz: einerseits eine klare Diagnosestellung, und an- Behandlung wird grundsätzlich zwischen der
Prof. Dr. med. Rudolf Speich
derseits eine gewisse Disziplin, bei fehlender ausserhalb der Spitals erworbenen («commu-
Medizinische Klinik A
Universitätsspital
Indikation für eine Antibiotikatherapie auch nity acquired») und der nosokomialen Pneumo-
CH-8091 Zürich auf eine solche zu verzichten. Häufig wird aber nie unterschieden. Ferner werden gestörte
argumentiert, dass gerade letzteres infolge der Immunabwehr und besondere Umstände be-
klinspr@usz.unizh.ch starken Erwartungshaltung vieler Patient- rücksichtigt. Der Begriff «atypische Pneu-C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 44 29. Oktober 2003 1053
Abbildung 1. einer Pneumonie pro Jahr eine AIDS-definie-
27jährige Patientin mit rende Situation darstellt, sind bei HIV-Infektion
ausgedehnter bilateraler Lobär-
neben den oben erwähnten Bakterien Pneu-
pneumonie, Leukozytose von
19 000/µl, CRP von 180 mg/l.
mocystis, Tuberkulose, Pseudomonas aerugi-
Serologisch und mittels Poly- nosa und andere eher seltene Erreger in Be-
merase-Kettenreaktion tracht zu ziehen.
nachgewiesene Mykoplasmen-
pneumonie.
Abklärung der ausserhalb des
Spitals erworbenen Pneumonie
Die Abklärung einer Pneumonie ist unkompli-
ziert. Die Diagnose Pneumonie wird aufgrund
der Symptome einer akuten Atemwegsinfek-
tion (Fieber, Husten, Auswurf) und dem Nach-
weis eines Lungeninfiltrates gestellt. Obwohl
letzteres grundsätzlich auch klinisch festge-
stellt werden kann, verlangen die meisten Au-
monie» sollte nicht mehr verwendet werden, toren und alle publizierten Richtlinien ein Tho-
weil er sich historisch auf die Mykoplasmen- raxröntgenbild [11, 12]. Es ist jedoch darauf
pneumonie bezog und weil mittlerweile erwie- hinzuweisen, dass bei sehr akuter Präsenta-
sen ist, dass weder klinische, labormässige tion das Thoraxröntgenbild initial noch normal
noch radiologische Aspekte (Abb. 1) eindeutig sein kann.
zwischen Pneumonien mit klassischen bezie- Das Hauptproblem ist die Abgrenzung einer
hungsweise «atypischen» Erregern diskrimi- Pneumonie von einer akuten Bronchitis, dass
nieren. heisst die Frage, wann ein Röntgenbild an-
gefertigt werden muss. Eine Review mehrerer
Studien hat ergeben, dass bei Temperatur
Ätiologie der ausserhalb 100 mg/l
worbenen Pneumonie wird im klinischen Alltag sprechen für eine Pneumonie, bei fulminantem
äusserst selten eruiert. Auch mit breit angeleg- Verlauf kann das CRP aber in den ersten 24
ten Abklärungen kann nur in etwa der Hälfte Stunden noch normal sein. Eine Leukopenie
der Fälle ein Pathogen gefunden werden [9]. spricht für eine schwere Pneumonie. Wie be-
Dabei handelt es sich in etwa 50% um S. pneu- reits anderweitig ausgeführt [14], sind Spu-
moniae. Dieser Keim ist auch hauptsächlich für tumuntersuchungen ausser zur Suche nach
die Pneumonie-Sterblichkeit verantwortlich. Pneumocystis oder Tuberkulose und zur Resi-
Das heisst, jede antibiotische Therapie muss stenztestung bei Verdacht auf P. aeruginosa
diesen Erreger sicher erfassen. Das zweit- (HIV, zystische Fibrose) sinnlos. Blutkulturen
häufigste Pathogen, vor allem bei jüngeren sind nur bei hospitalisationsbedürftigen Pa-
PatientInnen, ist Mycoplasma pneumoniae tientInnen und solchen mit künstlichen Herz-
(etwa 15%), gefolgt von Viren (Influenza, Para- klappen notwendig, Serologien sind wenig hilf-
influenza, Adenovirus und andere), Chlamy- reich – ausser bei der Suche nach Legionellen-
dia pneumoniae und Haemophilus influenzae. Antigen bei schwerer Pneumonie. Polymerase-
In etwa 10% sind mehrere Erreger involviert. Ketten-Reaktionsuntersuchungen sind noch
Gut bekannt ist die Superinfektion mit S. pneu- nicht etabliert.
moniae oder Staphylococcus aureus nach einer
Influenza. Legionellen sind bei uns eher selten,
müssen aber bei einer Reiseanamnese (Mittel-
Behandlung der ausserhalb des
meerländer, Badekuren) in Betracht gezogen Spitals erworbenen Pneumonie
werden.
Das Erregerspektrum bei den verschiedenen Bei ambulanten PatientInnen ohne kardiopul-
Immundefekten kann hier nicht besprochen monale Erkrankungen oder andere Risikofak-
werden. Eine HIV-Infektion muss aber immer toren sind die neueren Makrolide die erste
in Betracht gezogen werden, sind doch zum Wahl [12]. Erythromycin und Roxithromycin
Beispiel in den USA über 10% der wegen Pneu- (Rulid®) sollten wegen der verminderten Emp-
monie Hospitalisierten HIV-positiv [10]. Neben findlichkeit von H. influenzae nicht gegeben
der Tatsache, dass das Auftreten von mehr als werden. Bei Unverträglichkeit von MakrolidenC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 44 29. Oktober 2003 1054
wird ein Tetrazyklin empfohlen. Es ist aber zu enterische gramnegative Anaerobier sowie
berücksichtigen, dass etwa 10% der Pneu- Moraxella catarrhalis in Frage. Es wird des-
mokokken in vitro resistent auf Makrolide halb primär eine Kombinationstherapie mit
beziehungsweise Tetrazykline sind [15], was einem Beta-Laktam und einem neueren Makro-
jedoch in vivo praktisch nie relevant zu sein lid empfohlen. Alternativ wäre hier der Einsatz
scheint [16]. Trotzdem sollte bei fehlender der neueren Fluorchinolone vertretbar.
klinischer Besserung innert 48 Stunden auf ein Bei der hospitalisationsbedürftigen Pneumonie
Beta-Laktam gewechselt werden. wird ein intravenöses Beta-Laktam in Kombi-
Der Grund, dass nicht die auf den ersten Blick nation mit einem Makrolid oder Tetrazyklin
als optimal erscheinenden neueren Fluorchino- empfohlen. Ob es eine initiale intravenöse Gabe
lone eingesetzt werden, ist, wie in der Ein- wirklich braucht, ist nicht erwiesen. So zeigte
leitung dargelegt, die Vermeidung eines un- eine grosse Studie bei über 500 PatientInnen
nötigen Überkonsums mit konsekutiver Resi- mit teilweise schweren, aber nicht IPS-bedürf-
stenzentwicklung dieser wertvollen Antibiotika. tigen Pneumonien, keinen Nachteil einer ora-
Bei PatientInnen mit kardiopulmonalen Er- len Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure im
krankungen (COPD, Linksherzinsuffizienz) Vergleich zu zwei Regimen mit intravenöser,
oder anderen Grundkrankheiten kommen gefolgt von oraler Applikation, aber deutlich ge-
neben den üblichen Pneumonieerregern auch ringere Hospitalisationsdauer und Kosten [17].
Wird die Behandlung intravenös begonnen,
kann auf orale Gabe umgestellt werden, wenn
während 12 Stunden folgende Kriterien erfüllt
Tabelle 1. sind: Atemfrequenz 125/min, HypotonieC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 44 29. Oktober 2003 1055
Abbildung 3.
Patient mit Lungenabszess links
basal. Praktisch vollständige
Abheilung nach 8wöchiger
antibiotischer Therapie mit
Amoxicillin/Clavulansäure.
a b
c d
auf, bei über 50jährigen mit Grunderkrankung Pneumonie (BOOP), ein Morbus Wegener,
sind es drei Viertel. Meistens wird ein Rückgang Churg-Strauss-Syndrom oder alveoläre Hämor-
des radiologischen Infiltrates um weniger als rhagie, um nur die wichtigsten zu nennen, in
50% nach 2 Wochen, beziehungsweise das Frage.
Vorliegen von deutlichen Residuen nach 4 Wo-
chen, als protrahiert verlaufende Pneumonie
bezeichnet. Differentialdiagnostisch kommen
Parapneumonischer Erguss
nicht vermutete Erreger (Tuberkulose, Pneu- und Lungenabszess
mocystis, Nokardien etc.), resistente Erreger,
eine Immunschwäche, Komplikationen der Kommt es innert einer Woche nicht zu einer
Pneumonie (Empyem, Abszess, Endokarditis), Besserung, muss an eine Komplikation einer
vorbestehende Lungenkrankheiten (Bronchiek- Pneumonie gedacht werden. Besteht ein grös-
tasen, Sequester), Fremdkörper, Bronchuskar- serer Pleuraerguss, muss dieser punktiert
zinom, Lungenembolien, eine Herzinsuffizienz, werden. Ist der pH unter 7,20, sind Bakterien
medikamentöse oder exogen-allergische Pneu- nachweisbar oder handelt es sich makro-
mopathien, eine eosinophile Pneumonie (Abb. skopisch um ein Empyem, wird eine Thorax-
2), eine Bronchiolitis-obliterans-oganisierende drainage eingelegt und bei fehlender vollstän-C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 44 29. Oktober 2003 1056
diger Entleerung des Ergusses wiederholt rapie in praktisch allen Fällen zur Abheilung
Streptokinase intrapleural appliziert. Bei feh- (Abb. 3). Nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel
lendem Erfolgt muss frühzeitig an eine thora- bei signifikanter Hämoptoe oder Durchbruch in
koskopische Sanierung gedacht werden. den Pleuraraum, ist eine chirurgische Interven-
Ein Lungenabszess kommt nach protrahierter, tion notwendig.
manchmal mehrmonatiger antibiotischer The-
Prävention der Pneumonie
Die effizienteste Massnahme in der Bekämp-
fung der Morbidität und Mortalität der Pneu-
Quintessenz monie ist die jährliche Impfung gegen Influenza
und die Pneumokokkenimpfung mit Booster-
Die Diagnose Pneumonie ist einfach (Symptome einer akuten Atemwegs- dosis nach 5 Jahren. Beide Impfungen sind in-
infektion und Nachweis eines Lungeninfiltrates). diziert bei Personen >65 Jahre, bei PatientIn-
nen mit chronischer Herz- oder Lungenkrank-
Die wenigsten PatientInnen mit respiratorischen Infekten haben eine
heit, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und
Pneumonie.
Immunsuppression. Die Influenzaimpfung ist
Die Abgrenzung eines unspezifischen oberen Atemwegsinfekts von einer zudem angezeigt bei BewohnerInnen von
akuten Bronchitis ist für einen kritischen Antibiotikaeinsatz entscheidend. Alters- und Pflegeheimen, bei Medizinal- und
Pflegepersonal sowie nach Kontakt mit Risiko-
Das neueste Antibiotikum mit dem breitesten Wirkspektrum ist im
personen. Die Pneumokokkenimpfung ist zu-
Gesamtkonzept nicht immer das beste.
sätzlich indiziert bei funktioneller oder anato-
Die Prävention der Pneumonie mittels Influenza- und Pneumokokken- mischer Asplenie, bei chronischem Alkohol-
impfung ist gesundheitspolitisch von grösster Bedeutung. abusus, Leberzirrhose, nephrotischem Syn-
drom und Malignomen.
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