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Antiinfektiva bei Atemwegserkrankungen
Conflicts of Interest • Advisory Board / Fortbildung / Vortragstätigkeit ALK, Astra Zeneca, Bencard, Boerhringer Ingelheim, Chiesi, Menarini, Novartis, Stallergen Greer
Infektiöse Erkrankungen der Atemwege
Obere Atemwege (URTI)
Rhinosinusitis
Tonsillitis
Laryngitis
Untere Atemwege (LRTI)
CAP = Non-CAP =
ambulant erworbene Pneumonie Bronchitis, Influenza, AECOPD
Pertussis
Frage 1 • Eine akute Bronchitis 1. Ist zu 80 – 90% viral bedingt 2. Erfordert immer eine Antibiose 3. Muss immer im Krankenhaus abgeklärt werden 4. Erkrankungsgipfel im Sommer
Akuter Husten – das häufigste Symptom bei
infektiösen Atemwegserkrankungen
• Ca. 5,8 Mill Österreicher erkranken einmal
jährlich an akutem Husten
• Zumeist Bronchitis (90% viral, 10%
bakteriell)
• Grippaler Infekt / Bronchitis häufigste
Ursache für Krankenstände in den
Wintermonaten
• Domäne der Selbstmedikation (ca. 2,9
Mio besorgen sich etwas in der Apotheke)
• Ca. 1,4 Mio suchen den Hausarzt auf
Flick H, Prävalenz Angaben von BTS Guidelines 2006 auf Österreich übertragen
https://www.berliner‐zeitung.de/image/25026380/2x1/940/470/a48827b2fa79bb648afc5f0084bdcb8e/Mu/teaser‐schnupfen‐nase‐putzem‐dpa‐jpg.jpg
Akute Bronchitis
• Akute Entzündung der Schleimhäute in den größeren Bronchien
• Husten, Schleimproduktion, Fieber, Allgemeinsymptome
• Mitbeteiligung der Luftröhre = Tracheobronchitis
• Mitbeteiligung des Kehlkopfes : Laryngitis
Viral ca. 90 – 95% Bakteriell ca. 5 – 10%
Influenza Pneumokokken
Parainfluenza H. influenzae
RSV M. pneumoniae
Adenovirus C. pneumoniae
Coronavirus M. catarrhalis
Rhinovirus B. pertussis
Therapie Akute Bronchitis / Grippaler Infekt
• Limitierte Therapiemöglichkeiten
• Domäne der Selbstmedikation
• Linderung der grippalen Symptomatik (Ibuprofen, Paracetamol, Aspirin)
• Fiebersenkung
• Verbesserung der Nasenatmung
• Hustenlinderung (Thymian, Efeu, Myrtol, Pelargonium, Eibischwurzel, ...)
• Bei Obstruktionszeichen ß-Mimetika, ev in Komb. mit ICS für einige Tage sinnvoll
• Mit Antibiotika etwas weniger Husten
• Mit Antibiotika etwas schneller wieder fit
• Mit Antibiotika MEHR NEBENWIRKUNGEN, höhere Kosten, Resistenzentwicklung
• Antibiotika nur in begründeten Fällen
• Grunderkrankungen, schwere Symptomatik, Komplikationen - V. a. Pneumonie
Smith SM et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. Nov .
Antibiose bei akuter Bronchitis
• Komorbide Patienten: COPD, Immunsuppression, schwere Grunderkrankungen
Komorbiditäten 1. Wahl Alternativen
NEIN (Amoxicillin 3x1g/d (5d)) (Doxy 1x 200mg/d)
(Azithromycin 1x 500mg/d (3d))
(Clarithromycin 2x 500mg/d (5d)
JA Amox / Clav. 3x1,1g/d (5d) Doxy 2x 100mg/d
Moxi 1x 400mg/d
Levo 2x 500mg/d
Adaptiert nach Jadwiga A. Wedzicha et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600791; Vogelmeier C et al. Leitlinie zur Diagnostik ... Pneumologie 2018; 72: 253–308;
Postinfektiöser Husten
• Überdauert auslösenden bronchialen Infekt um bis zu 8 Wochen mit spontaner
Abheilung
• Ursachen:
• Epithelschaden mit Offenlegung der „irritant“-Rezeptoren der Bronchialschleimhaut
(z.B. B. Pertussis oder Mykoplasma pneumoniae)
• Persistierende Entzündung
• Vorübergehende, spontan abklingende bronchiale Hyperreagibilität
• Therapie:
• Abwarten
• ICS (Persistierende Entzündung)
• ICS / LABA (Bronchiale Hyperreagibilität)
• Antitussiva (Pertussis, Mykoplasmen)
Kardos P et al, Leitlinie DGP zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten, Pneumologie 2019Frage 2 • Welcher Erreger ist bei der AECOPD neben Pneumokokken, Hämophilus influenzae und Viren zusätzlich relevant? 1. Clostridien 2. Enterobakterien 3. Staphylococcus areus 4. Bordetella pertussis
Akute Exazerbation einer COPD (AECOPD)
Relevant infection with viruses 75% non‐infective
• Airpollution (dust, NO2, O3, SO2, …)
or bacteria in only 25%
• Smoking
• Weather
• Other acute diseases (incl. Heart failure, …)
Bei AECOPD bis 50% der Pat.
Nachweis von potentiell
pathogenen Bakterien, aber
klinische Relevanz fraglich*
Aaron SD. Management and prevention of exacerbations of COPD. BMJ. 2014 Sep 22;349:g5237. doi: 10.1136/bmj.g5237. PMID: 25245156.
*Mathioudakis AG, et al. Thorax 2020;75:520–527. doi:10.1136/thoraxjnl‐2019‐214484Akute Exazerbation einer COPD (AECOPD)
• Verschlechterung der Symptomatik über normale Tagesschwankung
• Dauer > 24 Stunden
• Steigerung der üblichen Medikation notwendig
• ca. 50% viral
- Rhino (10-25%), Influenza, Parainfluenza- und RSV (je 5-10%)
- seltener Adeno-, Corona- und Metapneumoviren (je 3-5%)
• ca. 50 % bakteriell
- breites Spektrum:
Unterschiedliche Enterobacteriaceae (bis 35%),
H. influenzae (20-30%),
St. pneumoniae (10-21%),
Moraxella (10-15%),
Pseudomonas (5-12%),
Staph. aureus,
M. pneumoniae, B. pertussisAkute Exazerbation einer COPD (AECOPD)
• Anthoniesen Kriterien (Winnipeg Studien 1987)
Zunehmende Dyspnoe
Zunehmende Sputum-Menge
Zunehmende Sputum-Purulenz
• Therapie
Höffken G, S3 Leitlinie LRTI – Update 2009CRP „guidance“ für die ambulante Pat. mit AECOPD
Description of antibiotics prescribed at index consultation
CRP testing reduces …
• initial antibiotic use (70% vs. 48%, difference ‐22%)
• antibiotic use during the first 4 weeks of follow‐up (80% vs. 59%, difference ‐21%)
Christopher C. Butler et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381:111-20.Antiinfektiva bei AECOPD (S2k-LL 2018)
E29 Antibiotika nur bei klinischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion
• Farbskala verwenden oder die Farbe
des Sputums durch den Augenschein
validieren
• Alternativ kann eine
Indikationsstellung nach PCT erfolgen
Vogelmeier C et al. Leitlinie zur Diagnostik ... Pneumologie 2018; 72: 253–308Antiinfektiva bei AECOPD (S2k-LL 2018)
• MdW: Amoxicillin/Clavulansäure (bzw. Amoxicillin)
• Alternativ bei mittelgradigen Exazerbationen Makrolide oder Doxycyclin
• Alternativ bei schwer- bis sehr schwergradigen Exazerbation Chinolone (Moxi-
/Levofloxacin)
• Cave: Makrolide und Amoxicillin (ohne BLI) Wirkschwäche gegenüber H. infl.
Amoxicillin (ohne BLI) Wirkschwäche gegenüber Moraxella
Chinolonen nur in begründeten Ausnahmen (EMA, BfArM)
• Dauer 5 – 7 d
Vogelmeier C et al. Leitlinie zur Diagnostik ... Pneumologie 2018; 72: 253–308Frage 3 • Communitiy accquired Pneumonia (CAP) 1. Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger 2. Muss immer stationär behandelt werden 3. Antibiose für 3 – 5 Tage ausreichend 4. Die ambulante Therapie erfordert immer eine kombinierte Antibiose
Erregerspektrum CAP versus AECB
Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie
• Im höheren Alter zunehmend gram. neg.
Bakterien und Staph. aureus
• Vor 2020: 27% virusassoziiert
• Seit 2020: zusätzlich SARS-CoV-2
*Jain et al. N Engl J Med 2015;373:415‐27 Petz et al. 2011, DMW, 136, 775ff.Pneumokokken in Österreich
• Klinische Manifestation 2021
• 63,6% Pneumonie
• 22% Pneumonie/Sepsis
• 5,3% Sepsis
• 3% Meningitis
• 1,1% Meningitis/Sepsis
• Häufigste Serotypen 2021
• 19A: 20,1%
• 3: 19,5%
Nationale Referenzzentrale für Pneumokken, Jahresbericht 2021CAP in Österreich
• Vor COVID-19: ca. 300 hospitalisierte CAP/100.000 Einwohner:
• jährlich ca. 26.000 CAP im Krankenhaus
• Krankenhaus-Letalitätsrate ca. 13%
• jährlich 3400 CAP Todesfälle im Krankenhaus
• Seit 01/2020 mit COVID-19 zusätzlich:
• jährlich ca. 7000 CAP Todesfälle im Krankenhaus durch SARS-CoV-2 (Alpha, Delta)
• Die Zahl der im KH behandelten CAP-Fälle hat sich in den letzten 2 Jahren
vermutlich verdreifacht
Aus: H. Flick et al. Stellungnahme der ÖGP: Management von Patienten mit SARS-CoV-2 Infektionen und von Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen während der COVID-19
Pandemie (Stand 27.04.2020) und https://www.derstandard.at/story/2000134560879/aktuelle-zahlen-coronavirus-oesterreich-weltweit?ref=cta_red_s1 abgerufen am 09.05.2022Therapie der CAP
Meilinger, Stelzmüller, Salzer, Flick, UNIVERSUM der Medizin, 2022Influenza war vor SARS-CoV-2 die häufigste /
gefährlichste Infektion in Europa
Cassini Alessandro et al. Impact of infectious diseases on population health using incidence‐based disability‐adjusted life years (DALYs): results from the Burden of
Communicable Diseases in Europe study, European Union and European Economic Area countries, 2009 to 2013. Euro Surveill. 2018;23(16):pii=17‐
00454. https://doi.org/10.2807/1560‐7917.ES.2018.23.16.17‐00454Therapie der Influenza
• In der Regel nur symptomatische Therapie
- Ruhe / Bettruhe
- Viel Trinken
- Paracetamol / NSAR bei Bedarf
- Antivirale Substanzen wie Neuraminidase Hemmer (innerhalb 48 h nach Symptombeginn)
- Therapie sonstiger Begleiterkrankungen (Asthma, COPD)
• Antibiose nur bei bakterieller SuperinfektionPertussis – Renaissance einer Infektionskrankheit
Pertussis ist heute auch eine Erkrankung des Akute, hoch ansteckende Infektionskrankheit
Erwachsenenalters ‐ Inkubationszeit 6‐20 Tage
‐ rasche spontane Erreger‐Eliminierung
‐ keine chronische / persistierende Infektion
Meist bedingt durch B. pertussis (< 95%)
Lokale Infektionskrankheit
‐ keine systemische Erreger‐Diseminierung
‐ jedoch systemische Symptome:
Lymphozytose, Erbrechen, Vigilanzstörungen, epilept. Anfälle
Verursacht (paroxysmalen) Husten
‐ sehr variabel im Charakter, Stärke und Dauer
1995 2002 2008
Quelle Robert Koch‐Institut, * Durchschnittsalter der an Pertussis Erkrankten (Grafik: Sanofi Pasteur MSD GmbH)Therapie Pertussis
• Antibiotika sinnvoll in Woche 1- 2: Antibiotika eliminieren B. pertussis, haben aber
• bei Kinder bereits bei klin. Verdacht beginnen kaum Einfluss auf den Krankheitsverlauf
• meist nur sinnvoll innerhalb der ersten 2 Wo Azithromycin: 500 mg Tag 1, 250 mg Tag 2 – 5
Clarithromycin: 1 g/d in 2 Dosen für 7 Tage
TMP/SMX: 320/1600 mg in 2 Dosen für 14 Tage
• Antibiotika in Woche 5-8 nur bei:
• MitarbeiterInnen Gesundheitssysteme
• Schwangerschaft Für „antitussive“ supportive Therapie (Dexamethason,
Salbutamol, Diphenhydramine, Pertussis
• MitarbeiterInnen in Kindereinrichtungen
Immunoglobulin) keine überzeugende Evidenz.
The Cochrane Library 2013, Issue 3
The Cochrane Library 2012, Issue 5H. Flick, Universum Innere Medizin 2014
Antibiotic Stewardship bei Atemwegsinfektionen
• Rationaler und verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika – durch den Nachweis einer
bakteriellen Infektion, die Wahl des geeigneten Antibiotikums, Anpassung der
Therapiedauer, Dosierung und Applikationsform
• Verhinderung des Selektionsprozesse und Resistenzentwicklung bei Bakterien
• Ausführliche Anamnese – Vorliegen von Red Flags (Atemnot, Tachypnoe,
Thoraxschmerz, Hämoptoe, Tachykardie) und klinische Untersuchung
• Aufklärung über Genese, Therapiemöglichkeiten und sinnvollen Antibiotika-Einsatz
bei Atemwegsinfektionen
• In klinisch unklaren Fällen Point-of-Care Testung (CRP) und Thorax Röntgen
• Verminderte Antibiotikagabe durch verzögerte AB Verschreibung (Rezept nur für den
Fall einer Verschlechterung)
• Pneumokokken- und Influenzaimpfung
Schneitler S, Antibiotika helfen nicht immer‐akute Atemwegsinfektionen im Fadenkreuz, Pneumologe 2018, 15Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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