Lebensbedrohlicher Verschluss - Wenn ein Blutgerinnsel die Gefäße der Lunge verstopft, wird auch das Herz schwer belastet.
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Lebensbedrohlicher
Verschluss
Foto: 123RF / assumption111
Wenn ein Blutgerinnsel die Gefäße der Lunge verstopft,
wird auch das Herz schwer belastet.
Lukas Hobohm und Stavros Konstantinides
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ine Thrombose entsteht am häufigsten Die Symptome, mit denen sich eine aku-
im tiefen Venensystem der Beine, selte- te Lungenarterienembolie bemerkbar macht,
ner im rechten Herzvorhof oder in den sind recht uneindeutig. Häufig stehen Luftnot,
Venen der oberen Gliedmaßen. Wenn sich ein Schmerzen in der Brust und Schmerzen beim
Thrombus – ein Blutgerinnsel – löst, in die Einatmen, eine Herzfrequenz von über 100 Die Lungen
Lunge gelangt und dort eine oder mehrere Lun- Herzschlägen pro Minute oder ein vorüberge- arterien
genarterien verengt oder verstopft, spricht der hender Bewusstseinsverlust (Synkope) im Vor-
embolie ist die
Arzt von einer Embolie. Die Erkrankung wird dergrund.
als „akute Lungenarterienembolie“ bezeichnet. Da das Spektrum von einem symptomlosen dritthäufigste
Sie ist nach Herzinfarkt und Schlaganfall die Verlauf bis hin zum Herz-Kreislauf-Versagen kardiovasku-
dritthäufigste kardiovaskulär bedingte Todes- (kardiogener Schock) reicht, empfehlen die lär bedingte
ursache. Zwischen 2005 und 2015 wurden der aktuellen Leitlinien eine risikoadaptierte Diag-
Todesursache.
Weltgesundheitsorganisation aus Deutschland nostik. Wenn bei der Aufnahme in die Klinik
jährlich mehr als 80 000 Todesfälle gemeldet, ein Herz-Kreislauf-Versagen vorliegt, muss mit
die mit einer Lungenarterienembolie in Ver- einer frühen und hohen Todesfallrate bis zu 65
bindung standen. Insbesondere bei Frauen im Prozent gerechnet werden. Bei diesen Patienten
Alter zwischen 15 und 55 Jahren ist die akute soll beim Verdacht auf eine akute Lungenarte-
Lungenarterienembolie verglichen mit anderen rienembolie als Ursache für das Herz-Kreislauf-
Erkrankungen eine relativ häufige Todesur- Versagen zur Diagnosesicherung ein Notfall-
sache und für bis zu 13 von 1000 Todesfällen Algorithmus angewendet werden, damit die
verantwortlich. Bei älteren Menschen (über 80 Thromben gegebenenfalls rasch mit Medi-
Jahre) ist die Gesamtzahl der aufgrund einer kamenten aufgelöst oder mit einem Katheter
Lungenarterienembolie aufgetretenen Todesfäl- entfernt werden können. Aus diesem Grund
le mit über 80 Fällen pro 100 000 Einwohnern betonen die Leitlinien auch den Stellenwert der
deutlich erhöht. Herzultraschalls, der bereits am Patientenbett
Infografik: Alexandra Vent
Der Begriff „Embolie“ stammt aus dem Griechischen und bedeutet „hineinwerfen“. Bei der
Lungenarterienembolie verstopft ein Embolus – ein zumeist aus dem tiefen Venensystem der
Beine eingeschwemmter Blutpfropf (medizinisch Thrombus) – ein Blutgefäß in der Lunge.
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Häufigste auf eine schwere akute Lungenarterienembolie mit nachgewiesener Lungenarterienembolie
hinweisen kann. reicht die Verabreichung blutgerinnungshem-
Todesursache
Die meisten Patienten – rund 90 Prozent – mender Arzneistoffe (therapeutische Antiko-
bei Schwan befinden sich bei der Aufnahme ins Kranken- agulation) aus. In den meisten Fällen werden sie
geren. haus nicht im kardiogenen Schock. Dann kann als Tablette verabreicht oder vorübergehend als
die Diagnose schrittweise auf Basis der Sym- „Bauchspritze“. Die blutgerinnungshemmende
ptome und der klinischen Befunde erfolgen. Medikation sollten Patienten nach dem erstma-
Bei der Einschätzung, wie wahrscheinlich es ligen Auftreten einer Lungenarterienembolie
ist, dass eine akute Lungenarterienembolie die mindestens drei bis sechs Monate lang erhalten.
Beschwerden verursacht, kann auch der soge- Dann wird die Fortführung der Therapie erneut
nannte D-Dimer-Test helfen. Dabei handelt es sorgfältig geprüft.
sich um einen Bluttest, der „D-Dimere“ nach- Wie lange ein Patient mit akuter Lungen
weist, Moleküle, die im Körper entstehen, so- arterienembolie im Krankenhaus bleiben muss,
bald Blutgerinnsel abgebaut werden. hängt von verschiedenen Einflussgrößen wie
seinem Alter oder dem Bestehen weiterer Er-
DIE BEHANDLUNG krankungen ab. Hinzugezogen werden auch
bildgebende und laborchemische Marker, die
Falls sich die Diagnose bestätigt, müssen die eine eventuelle Rechtsherzbelastung durch die
Thromben bei Patienten mit kardiogenem Embolie anzeigen. Eine frühzeitige Entlassung
Schock so rasch wie möglich aufgelöst werden (binnen 48 Stunden) und eine anschließende
(Thrombolyse). Dies geschieht in Form einer ambulante Behandlung kommen in Betracht,
aggressiven gerinnselauflösenden Therapie mit- wenn der Patient nur ein niedriges Risiko für
tels Injektion in die Vene (systemische Throm- frühe Komplikationen hat, wenn er nicht an
bolyse). Alternativ erfolgt eine Auflösung oder schweren Begleiterkrankungen leidet, und
Absaugung mit dem Katheter (kathetergestützte wenn es keine Anzeichen für eine Rechtsherz-
Thrombolyse) oder auf operativem Wege (chir- belastung gibt. Es muss zudem sichergestellt
urgische Embolektomie). Bei stabilen Patienten sein, dass sich der Patient zu Hause an die ärzt-
EINE BESONDERE HERAUSFORDERUNG
Die Diagnose einer akuten Lungenarterienem- te Lungenarterienembolie“ wahrscheinlicher ist
bolie in der Schwangerschaft ist eine besondere als jede andere Diagnose. Zusammen mit dem
Herausforderung. Die ohnehin nicht sonderlich D-Dimer-Test erlaubt der YEARS-Algorithmus
eindeutigen Symptome stellen sich in der Schwan- eine zuverlässigere Einschätzung – bevor weitere
gerschaft noch weniger deutlich dar. Auch der diagnostische Untersuchungen bei schwangeren
D-Dimer-Test – ein Test, der Hinweise auf eine
Patientinnen eingeleitet werden. Die definitive Be-
akute Lungenarterienembolie geben kann – ist stätigung (oder der zuverlässige Ausschluss) einer
während der Schwangerschaft alleine nur einge- akuten Lungenarterienembolie ist außerordentlich
schränkt aussagekräftig. Aufgrund der Strahlen- wichtig, weil Lungenarterienembolien die häufigs-
exposition will man weder Mutter noch Kind einer te Todesursache bei Schwangeren sind. lh
Computertomographie aussetzen – normalerwei-
se der diagnostische Goldstandard, um eine akute van der Hulle, T. et al. (2017): Simplified diagnostic manage-
Lungenarterienembolie nachzuweisen. ment of suspected pulmonary embolism (the YEARS study):
Hier kann der sogenannte YEARS-Algorithmus a prospective, multicentre, cohort study. The Lancet.
doi: org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1
helfen. Er bezieht die Zeichen einer tiefen Venen-
Hobohm, L. et al. (2020): Fatality rates and use of systemic
thrombose sowie Bluthusten (Hämoptysen) unter thrombolysis in pregnant women with pulmonary embolism.
der Voraussetzung ein, dass die Diagnose „aku- ESC heart failure. doi: 10.1002/ehf2.12775
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lich empfohlene Therapie hält und im Falle ei- • wiederkehrenden Thrombosen,
ner Komplikation schnellen Zugang zur Akut- • aktiver Krebserkrankung,
versorgung in einem Krankenhaus hat. • Antiphospholipid-Syndrom (eine Erkran-
Nach der Entlassung kann die blutgerin- kung, bei der das Immunsystem Blutzellen
nungshemmende Behandlung binnen drei und Blutgefäße angreift).
Monaten beendet werden – sofern die akute
Lungenarterienembolie durch einen der nach- Nicht nur die akute Behandlung der Lungen-
folgenden Thromboserisikofaktoren ausgelöst arterienembolie, auch die Nachbeobachtung
wurde: spielt eine wichtige Rolle. Denn der langfristige
• Operationen mit einer Narkosedauer von Verlauf nach einer Lungenarterienembolie ist
mehr als 30 Minuten, – abhängig vom individuellen Risikoprofil und
• Bettlägerigkeit länger als drei Tage auf- von den vorliegenden Grunderkrankungen –
grund einer akuten Erkrankung oder der gekennzeichnet durch ein erhöhtes Risiko für
akuten Verschlimmerung einer chronischen Komplikationen. Aus diesem Grund soll eine
Erkrankung, Nachbeobachtung nach drei bis sechs Mona-
• schweres Trauma mit Knochenfrakturen, ten erfolgen. Dabei erfragt der Arzt Hinweise
• Gips- oder sonstige blutflusshemmende
auf eine wiederkehrende Lungenarterienembo-
Verbände. lie, auf Blutungskomplikationen oder auf eine
Krebserkrankung. Bei Symptomen und/oder
Dr. Dr. Lukas
Eine unbefristete blutgerinnungshemmende funktionellen Einschränkungen wird er weitere Hobohm
Therapie hat nicht nur Vorteile, sie birgt auch diagnostische Schritte einleiten. ist Facharzt für
das Risiko, gefährliche Blutungen zu erleiden. Zu den Symptomen zählen etwa eine gleich- Innere Medizin/
Das Risiko für Blutungen ist im ersten Monat bleibende oder neu aufgetretene Luftnot, Kardiologie am
Zentrum für
der Therapie erhöht, nimmt dann ab und bleibt Leistungsminderung oder Beschwerden, die
Kardiologie der
über die weitere Zeit hinweg stabil. Als typische auf eine sogenannte chronisch thromboem- Universitäts
Risikofaktoren für Blutungskomplikationen bolische pulmonale Hypertension hindeuten, medizin Mainz.
gelten ein Lebensalter über 75 Jahre, frühere eine Langzeitfolge der akuten Lungenarterie- Kontakt: lukas.
hobohm@unimedi-
Blutungen oder Schlaganfall, aktive Krebs nembolie (siehe Beitrag ab Seite 20). Dann ist
zin-mainz.de
erkrankungen, eine bereits länger bestehende ein Herzultraschall angeraten, gegebenenfalls
(chronische) Niereninsuffizienz, eine ander- kombiniert mit der Bestimmung spezieller
weitige blutverdünnende Therapie (Throm- Laborwerte (natriuretische Peptide) oder mit
bozytenhemmung, beispielsweise mit Aspirin einer Atemgasmessung unter körperlicher
oder Clopidogrel) oder eine schlecht kontrol- Belastung (Spiroergometrie). Patienten mit
lierte Blutverdünnung. Beschwerden und auffälligen Befunden sollten
Aktuell verschiebt sich die Therapieabwä- in ein Zentrum überwiesen werden, das auf
gung zunehmend in die Richtung, die blutge- die Behandlung von chronischen Langzeitfol-
rinnungshemmende Behandlung auf unbe- gen nach einer akuten Lungenarterienembolie
Professor
stimmte Zeit zu verlängern. Dadurch soll das spezialisiert ist.
Fotos: Universitätsmedizin Mainz / Peter Pukowski
Dr. Stavros
Wiederauftreten von Thrombosen verhindert Konstantinides
werden. Diese Tendenz ist vor allem durch das ist ärztlicher
Direktor des
verbesserte Sicherheitsprofil der neuen Me- Literatur:
CTH (Centrum
dikamente (neue orale Antikoagulanzien wie Konstantinides, S. et al. (2019): The 2019 ESC Guide für Thrombose
Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaro- lines on the Diagnosis and Management of Acute und Hämostase)
xaban) zur Blutverdünnung begründet. Pulmonary Embolism. European Heart Journal. doi: der Universitäts
10.1093/eurheartj/ehz726 medizin Mainz.
Bei einigen Patienten ist eine verlängerte
Kontakt: stavros.
Blutverdünnung (über die ersten drei bis sechs Keller K., Hobohm Lt., et al. (2020): Trends in throm-
konstantinides@
bolytic treatment and outcomes of acute pulmonary
Monate hinaus) auf jeden Fall zu empfehlen – embolism in Germany. European Heart Journal. unimedizin-
und zwar für Patienten mit doi: 10.1093/eurheartj/ehz236 mainz.de
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