Arzneiverordnung in der Praxis - THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
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Arzneiverordnung
in der Praxis
THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 1. AUFLAGE 2002
ARZNEIMITTELKOMMISSION
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
Evidenz in der Medizin
Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeu- parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für
tischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen welche Indikation eine Wirksamkeit belegt ist.
gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende Ergebnisse biometrischer Untersuchungen können
»Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen. aber nur eine Grundlage der ärztlichen Therapie-
In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen entscheidung sein, bei der eine Vielzahl individueller
bedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion von Gegebenheiten des einzelnen Patienten berücksichtigt
Morbidität und Letalität Vorrang vor Nachweisen der werden muss. Hinzu kommt, dass es nicht für alle
Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B. therapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeit
Senkung von LDL-Cholesterin oder Blutdruck. Der gibt bzw. geben kann. Auch für diese Situation finden
Wirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage für sich in den Therapieempfehlungen Hinweise. Letztlich
eine therapeutische Entscheidung sein. ist der Arzt hier gefordert, auf der Basis bislang vor-
Die Therapieempfehlungen versuchen daher, ins- liegender Kenntnisse und Erfahrungen das für den
besondere mit den »Kategorien zur Evidenz« trans- Patienten Richtige zu tun.
Kategorien zur Evidenz
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische
Studien (z. B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide
Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide
klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.
Negative Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate,
valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere
Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.
Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende
Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien,
aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.
I N H A LT Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, 1. Auflage, Oktober 2002 VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . 5 Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 THERAPIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Indikationsstellung zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Therapieziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Nichtmedikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Hinweise zu einzelnen Wirkstoffen/Wirkstoffgruppen . . . . . . . . . . . . . . 14 LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VORWORT
Mit mehr als 5 Millionen Diabetikern, davon etwa 90 % mit einem Diabetes
mellitus Typ 2, stellt diese Erkrankung eine bedeutende gesundheitspolitische,
aber insbesondere hinsichtlich Prävention und Behandlung von Folgeerkran-
kungen auch eine große individualmedizinische Herausforderung dar. Zur
Behandlung des Diabetes mellitus existiert eine kaum noch überschaubare
Fülle an Studien mit verschiedenstem methodischem Niveau, Metaanalysen,
Literaturübersichten und therapeutischen Empfehlungen.
Die vorliegende »Therapieempfehlung« nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richt-
linien versucht daher, wie alle Leitlinien der Arzneimittelkommission, auf der
Grundlage der Prüfung insbesondere der Primärliteratur Transparenz zu
Wirksamkeit, aber auch Sicherheit der einzelnen Therapieansätze zu schaffen.
Nach Auffassung der Arzneimittelkommission sind derartige Daten aus validen
klinischen Studien an erster Stelle in therapeutische Entscheidungen ein-
zubeziehen, auch wenn sie aufgrund der bekannten Limitierungen solcher
Studien und der gebotenen Beachtung des Individualfalles keinesfalls die
alleinige Grundlage für ärztliches Handeln darstellen können.
Die vorliegende Therapieempfehlung konzentriert sich dabei auf die Behand-
lung mit Antidiabetika, während bezüglich der gleichrangig wichtigen Prinzi-
pien zu Prävention oder Therapie von Folgeerkrankungen bzw. Komplikationen
auf andere Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission oder anderer
Gesellschaften verwiesen sei (1, 2, 3, 4).
Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der jeweiligen
Fachmitglieder, der allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und des
4 Vorstandes der Arzneimittelkommission und stellen auch eine wesentliche
Grundlage für die Erarbeitung der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Diabetes
mellitus Typ 2 dar (5).
Prof. Dr. med. R. Lasek
Prof. Dr. med. B. Müller-Oerlinghausen (Vorsitzender)
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der arte-
riellen Hypertonie. Arzneiverordnung in der Praxis 1998 (1. Auflage). Sonderheft. Neue
Auflage in Vorbereitung.
2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der
Fettstoffwechselstörungen. Arzneiverordnung in der Praxis 1999 (2. Auflage).
Sonderheft. Neue Auflage in Vorbereitung.
3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Primär- und
Sekundärprävention des ischämischen Insults. Arzneiverordnung in der Praxis 1999.
Sonderheft.
4. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie von
Tabakabhängigkeit. Arzneiverordnung in der Praxis 2001. Sonderheft.
5. Nationales Programm für Versorgungs-Leitlinien bei der Bundesärztekammer. Arbeits-
gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Arznei-
mittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Deutsche Diabetes Gesellschaft, Deutsche
Gesellschaft für Innere Medizin e. V., Fachgesellschaft Diabetes Sachsen (Hrsg.):
Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2. Kurzfassung. Z Ärztl Fortbild
Qualitätssich 2002; 96 (Suppl. II).
Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
GRUNDLAGEN
Vorbemerkungen zur Tabelle 1: Manifestationsfördernde Faktoren des Diabetes mellitus Typ 2
Pathologie und
Höheres Lebensalter
Pathophysiologie
Metabolisches Syndrom
Unter dem Begriff Diabetes mellitus wer- (Hauptsymptome: Stammfettsucht, Insulinresistenz, Hyperinsulinämie,
den chronische Stoffwechselerkran-
gestörte Glucosetoleranz, Dyslipoproteinämie, Albuminurie *, Hypertonie)
kungen mit dem Leitsymptom Hyper-
Körperliche Inaktivität
glykämie zusammengefasst. Ursachen
sind unzureichende Insulinsekretion, * Merkmal nur in Definition der WHO1
unzureichende Insulinwirksamkeit
(Insulinresistenz) oder beide Störun-
gen gemeinsam. Außer dem Glucose- Tabelle 2: Altersbezogener durchschnittlicher Verlust an Lebensjahren bei
stoffwechsel sind auch der Protein-, Diabetes mellitus Typ 2. Nach Panzram 19912 [1) Marks 19713, 2) Goodkin
Lipid- und Elektrolytstoffwechsel und in 19754, 3) Panzram 19815, 4) Wolter 19866, 5) Schneider 19917]
deren Folge zahlreiche Körperfunk- Lebensalter Verlorene Lebensjahre
tionen betroffen. 1) 2) 3) 4) 5)
Dem Diabetes mellitus Typ 2 liegt
40-49 8 10 7-8 6-12 16
eine Insulinresistenz in Verbindung mit
50-59 6 6 5-6 4-9 10
einer gestörten Insulinsekretion zugrun-
60-69 4 5 4 2-6 4
de. Letztere ist dadurch gekennzeichnet,
≥ 70 - - 3 - 1,5-3
dass bei Krankheitsbeginn die Insulin-
sekretion nach einem Sekretionsreiz in
der Frühphase verspätet und unzurei- der Regel mindestens 6-8 Jahre vor die Diabetestherapie erleichtert. Oft
chend eintritt, während der Insulin- Stellung der klinischen Diagnose mani- gelingt es in den Anfangsstadien, die
spiegel des Blutes basal und in der fest geworden war. Der Manifestations- Erkrankung in die Latenz zurückzu-
Spätphase normal oder sogar erhöht gipfel (max. Inzidenz) liegt vor dem 60. drängen.
sein kann (Hyperinsulinämie). Erst im Lebensjahr, die höchste Prävalenz bei Das metabolische Syndrom ist
weiteren Krankheitsverlauf kann die 65-70 Jahren. Durch erfolgreiche Be- wesentlich für das bei Diabetes mellitus
Insulinsekretion auch in der Spätphase handlung der Manifestationsfaktoren Typ 2 besonders hohe kardiovaskuläre 5
und basal zum Erliegen kommen. und des damit assoziierten metaboli- bzw. Makroangiopathierisiko verant-
Der Diabetes mellitus Typ 2 beruht schen Syndroms, besonders durch wortlich. Typ-2-Diabetiker sind aber
nach heutiger Erkenntnis auf einer gene- Umstellung der Ernährung, ver- ebenso wie Typ-1-Diabetiker auch dem
tisch bedingten Krankheitsbereitschaft. mehrte körperliche Aktivität und Risiko von Mikroangiopathie und
Zur Entwicklung des klinischen Reduktion des Körpergewichts, wird Neuropathie ausgesetzt. Die häufig
Krankheitsbildes kommt es unter dem
Einfluss sog. Manifestations- oder
Risikofaktoren, die häufig in Form des Tabelle 3: Ätiologische Klassifizierung des Diabetes mellitus nach ADA
metabolischen Syndroms vorliegen Expert Committee 19988
(Tabelle 1). Typ-1-Diabetes mellitus (B-Zellzerstörung, die gewöhnlich zum absoluten
Wichtigster Einzelfaktor ist die Insulinmangel führt)
Adipositas, besonders wenn eine vis- a) immunologisch bedingt
zerale Fettverteilung vorliegt. Adiposi- b) idiopathisch
tas, Bewegungsarmut und Dyslipo-
Typ-2-Diabetes mellitus (kann von vorherrschender Insulinresistenz mit
proteinämie führen zur Insulinresistenz.
Dadurch kann die primär genetische relativem Insulinmangel bis zu vorherrschender Insulinsekretionsstörung mit
Insulinresistenz reichen)
Insulinresistenz so verstärkt werden,
dass bei prädisponierten Personen die Andere spezifische Typen des Diabetes mellitus
Kompensationsfähigkeit der Insulin- a) genetische Störungen der ß-Zellfunktion
sekretion überfordert ist. b) genetische Störungen der Insulinwirkung
Die essenzielle Hypertonie ist gleich- c) Krankheiten des exokrinen Pankreas
falls mit Insulinresistenz assoziiert. Sie ist d) Endokrinopathien
ein Prädiktor des Diabetes mellitus Typ e) medikamentös oder chemisch induziert
2, aber kein Manifestationsfaktor. f) infektiös
Der Diabetes mellitus Typ 2 beginnt g) seltene Formen des immunologisch bedingten Diabetes mellitus
in aller Regel symptomarm. Aufgrund h) andere genetische, manchmal mit Diabetes mellitus assoziierte Syndrome
epidemiologischer Studien kann man Gestationsdiabetes
extrapolieren, dass die Erkrankung in
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GRUNDLAGEN
vorbestehende Hypertonie begünstigt ner anderer spezifischer Diabetestypen Policy Group 199910 und der Deutschen
die Entwicklung der Mikroangiopathie, und der Gestationsdiabetes (Tabelle 3). Diabetes Gesellschaft (DDG)11 durch
besonders in der Niere. Altersbedingt Man rechnet in Deutschland mit drei Kriterien festgestellt werden
verläuft die Retinopathie bei Typ-2- mehr als 5 Mio. Diabetikern, einschließ- (Abbildung 1, Tabelle 5).
Patienten häufiger unter dem Bild einer lich der nicht diagnostizierten Personen Wenn kein Notfall vorliegt, der sofor-
Makulopathie als unter dem Bild einer 7-8 % der Erwachsenenbevölkerung9, tiges therapeutisches Handeln erfordert,
proliferativen Retinopathie. Die Neuro- davon etwa 5-8 % mit Typ-1- und etwa soll die Diagnose erst gestellt werden,
pathie tritt besonders früh und häufig 90 % mit Typ-2-Diabetes mellitus. wenn pathologische Befunde an einem
auf. Aufgrund der Morbidität an Vor- Diese häufigen Diabetestypen unter- Folgetag bestätigt wurden.
läufer- und Folgeerkrankungen wird die scheiden sich nicht nur ätiologisch, son- Es gibt eine Gruppe von Personen,
Lebenserwartung deutlich einge- dern auch durch ihr klinisches Bild deren Blutzucker zwar nicht die Kriterien
schränkt (Tabelle 2). (Tabelle 4). Beim Typ-2-Diabetes mellitus eines Diabetes erfüllt, jedoch über dem
hat sich die zusätzliche Unterscheidung eindeutig normalen Bereich liegt. Es
Definition und in Patienten mit und ohne Adipositas kli- sind dies:
nisch bewährt. 1. Personen mit pathologischer Glu-
Klassifikation
cosetoleranz (Impaired Glucose
Nach einem Vorschlag der amerikani- Tolerance, IGT), die definiert ist als
Diagnostik
schen Diabetesgesellschaft und der 2-Stunden-Blutplasmaglucose > 140
WHO wird die frühere Klassifizierung Die Diagnostik soll mg/dl und < 200 mg/dl, sowie
des Diabetes mellitus (Definition siehe 1. das Vorliegen einer Störung des 2. Personen mit pathologischer
»Vorbemerkungen zur Pathologie und Glucosestoffwechsels abklären und Nüchternglucose (Impaired Fasting
Pathophysiologie«), die sich an klini- 2. ggf. deren ätiologische Glucose, IFG). Diese ist definiert als
schen und therapeutischen Merkmalen Klassifizierung ermöglichen sowie Blutplasmaglucose > 110 mg/dl und
orientierte, durch eine ausschließlich 3. Begleit- und Folgekrankheiten und < 126 mg/dl.
ätiologisch begründete Klassifizierung deren Risikofaktoren erkennen. Bei diesen Gruppen handelt es sich
ersetzt. Unterschieden werden der Typ-1- um Hochrisikopersonen für Diabetes
Diabetes mellitus (ursprünglich IDDM, Zu 1: und Makroangiopathie, die sorgfältig
insulinabhängiger Diabetes mellitus), Diagnostik der Glucose- beobachtet und denen Maßnahmen zur
6 der Typ-2-Diabetes mellitus (früher stoffwechselstörung Beseitigung der manifestationsfördern-
NIDDM, nicht-insulinabhängiger Diabe- In Anlehnung an die Kriterien der ADA8 den Faktoren (Tabelle 1) angeboten
tes mellitus), eine größere Gruppe selte- kann ein Diabetes nach der European werden sollen.
Tabelle 4: Merkmale des Typ-1- und Typ-2-Diabetes
Merkmal Typ 1 Typ 2
Erblichkeit gering stark
Gene HLA assoziiert nicht bekannt
Pathogenetische Hauptprinzipien Insulitis mit Insulinmangel Insulinresistenz, gestörte Insulinsekretion
Immunphänomene in der Regel vorhanden fehlen
Metabolisches Syndrom in der Regel fehlend in der Mehrzahl vorliegend
Manifestationsalter etwa zur Hälfte Kinder und mittleres und höheres Erwachsenenalter,
Jugendliche in zunehmendem Maße auch bei
Kindern und Jugendlichen
Sonderform:
MODY = maturity-onset diabetes of the young
Klinische Manifestation meist innerhalb Tagen bis Wochen schleichend über Jahre
Stoffwechsel oft labil, zur Ketose neigend meist stabil mit Dyslipoproteinämie,
Ketoseneigung gering
Komplikationen
akute therapiebedingte Hypoglykämien, selten Ketose, hyperosmolares und
diabetisches Koma diabetisches Koma, therapiebedingte
Hypoglykämien
chronische Mikroangiopathie, Makroangiopathie,
Neuropathie, Neuropathie,
Makroangiopathie Mikroangiopathie
Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
GRUNDLAGEN
Abbildung 1: Diagnosealgorithmus für den Diabetes mellitus Typ 2 (IGT = Impaired Glucose Tolerance, IFG = Impaired
Fasting Glucose, zur Umrechnung zwischen Blutglucose und Plasmaglucose siehe Tabelle 5)
Symptome des Diabetes mellitus vorhanden
(Polyurie, Polydipsie, ansonsten unerklärlicher Gewichtsverlust)
Nüchtern-Vollblutglucose 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl)
Nicht-Nüchtern-Vollblutglucose (kapillär) 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)
Diabetes mellitus
Keine Symptome des Diabetes mellitus vorhanden
Nüchtern-Vollblutglucose 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl)
bei Messung an zwei verschiedenen Tagen
oder
Nicht-Nüchtern-Vollblutglucose (kapillär) 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)
bei Messung an zwei verschiedenen Tagen
7
oder
oGTT: Blutglucose (kapillär) 2 Std. nach oraler Belastung mit 75 g Glucose
11,1 mmol/l ( 200 mg/dl)
11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) und
IGT
7,8 mmol/l ( 140 mg/dl)
oder
Nüchtern-Vollblutglucose 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl) und
IFG
7 mmol/l ( 126 mg/dl)
Da der Typ-2-Diabetes mellitus häufig Zu 2: Inselzellantikörper (ICA), und/oder
jahrelang unentdeckt bleibt, kommt Ätiologische Klassifizierung Glutamatdecarboxylase-Antikörper
dem Screening auf Diabetes mellitus Im ärztlichen Alltag kann man sich an (GADA) identifiziert werden. Die
eine große Bedeutung zu. Die orientie- folgende Regeln halten: Bestimmung dieser Immunmarker ist
rende Bestimmung der Blutglucose ist Der Typ-1-Diabetes kann meist auf- den Fällen vorbehalten, in denen die
bei allen Risikopatienten zu empfehlen. grund der Klinik (klassische Symptome, Klassifikation schwierig, aber wichtig ist.
Die HbA1c-Bestimmung ist zur Dia- rascher Manifestationsverlauf, kein Die Diagnose des Typ-2-Diabetes ist
gnostik des Diabetes mellitus nicht metabolisches Syndrom, meist negative dagegen eine Ausschlussdiagnose (kein
geeignet. Die Insulin- oder C-Peptid- Familienanamnese) und aufgrund von Typ-1-Diabetes mellitus, kein anderer
bestimmung ist hierbei überflüssig. Laborbefunden, z. B. Immunmarker wie spezifischer Diabetes mellitus, kein
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Gestationsdiabetes). Sie wird gestützt Diabetes mellitus vorliegt, auch wenn geschrittenen Lebensalter der Patienten,
durch eine positive Familienanamnese klinisch die Insulinabhängigkeit noch der häufig sehr späten Diagnosestellung
und das klinische Bild (metabolisches nicht offensichtlich ist. (d. h. einer langen prädiagnostischen
Syndrom, schleichend verlaufende, Tritt ein Diabetes mellitus unter dem Krankheitsphase), häufig ungenügender
symptomarme Manifestation ohne Bild eines Typ-2-Diabetes mellitus in jun- Stoffwechseleinstellung, ungesunder
Ketose). gen Jahren auf, was bisher selten der Fall Lebensweise und vor allem der Assozia-
Fehlen Zeichen des metabolischen ist, aber zunehmend häufiger vor- tion mit dem metabolischen Syndrom.
Syndroms, im Besonderen eine Adi- kommt, so ist besonders bei familiärem Das metabolische Syndrom bündelt
positas (Befund oder anamnestische Vorkommen ähnlicher Diabeteserkran- gemeinsam mit Rauchen und Stress die
Angabe), so ist differenzialdiagnostisch kungen auch an einen MODY (maturity wichtigsten Risikofaktoren der Arterio-
an einen sich verzögernd manifestieren- onset diabetes of the young) zu denken, sklerose. Da sich Risikofaktoren poten-
den Typ-1-Diabetes mellitus (Latenter bei dem Subgruppen bekannt sind, die zieren, ist deren Wirksamkeit bei
Autoimmundiabetes im Erwachsenen- durch den Nachweis charakteristischer Diabetes mellitus deutlich höher als in
alter = LADA) zu denken, der labor- Gendefekte identifiziert werden können. der Allgemeinbevölkerung. Ihre Dia-
chemisch durch das Vorliegen von gnostik gehört daher zum Basis-
Immunmarkern verifiziert werden kann. Zu 3: programm bei Verdacht auf Typ-2-
Diese Antikörper sind bei 3-14 % der Begleit- und Folge- Diabetes mellitus (Tabelle 6).
frisch diagnostizierten Diabetiker mit erkrankungen
der Verdachtsdiagnose Typ 2 nachweis- Der Typ-2-Diabetes mellitus ist mit
bar. In diesen Fällen muss die Diagnose Begleit- und Folgeerkrankungen beson-
korrigiert werden, weil ein Typ-1- ders belastet. Das liegt am meist fort-
Tabelle 5: Labordiagnostische Äquivalente für Plasma und Blut nach der European Diabetes Policy Group (1999)10
IGT = Impaired Glucose Tolerance, IFG = Impaired Fasting Glucose
Plasmaglucose* Vollblutglucose
Venös* Kapillar Venös Kapillar
mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl
8
Nüchtern
»Diabetes« ≥ 7,0 > 125 ≥ 7,0 > 125 > 6,0 ≥ 110 > 6,0 ≥ 110
»IFG« > 6,0 ≥ 110 > 6,0 ≥ 110 > 5,5 ≥ 100 > 5,5 ≥ 100
oGTT 2-h
»Diabetes« > 11,0 ≥ 200 ≥ 12,2 ≥ 220 ≥ 10,0 ≥ 180 > 11,0 ≥ 200
»IGT« ≥ 7,8 ≥ 140 ≥ 8,9 ≥ 160 ≥ 6,7 ≥ 120 ≥ 7,8 ≥ 140
* bevorzugte Messung
oGTT (oraler Glucose-Toleranz-Test): 75 g Glucose in 300 ml Wasser über 3-5 Minuten
Tabelle 6: Basisdiagnostik bei Verdacht auf Typ-2-Diabetes mellitus
Anamnese:
Übergewicht, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Durst, häufiges Wasserlassen, ungewollte Gewichtsabnahme,
Entzündungen der Haut, Müdigkeit, Schwäche, körperliche Aktivität, Rauchen, Depression, Merk- und Konzentrations-
fähigkeit, Geburt von Kindern > 4500g
Familienanamnese:
Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, frühe Sterblichkeit, Amputation
Körperliche Untersuchung:
Besonders Größe, Gewicht (BMI), Taillen-/Hüftumfang, kardiovaskuläres System, Blutdruck, periphere Arterien, peripheres
Nervensystem, Haut
Laborwerte:
Blutglucose- sowie Urinbefund (Ketonkörper, Mikroalbuminurie), Nierenwerte, Elektrolyte, Triglyceride, Gesamt-, LDL- und
HDL- Cholesterin
Technische Untersuchungen:
Belastungs-EKG
Ultraschall-Doppler
Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
THERAPIE
Indikationsstellung zur Reduktion des kardiovaskulären postprandialen Hyperglykämie auf die
Therapie Risikos Häufigkeit diabetischer Komplikationen
Beseitigung der Übersterblichkeit nachweisen konnten49.
Mit wenigen Ausnahmen ist jeder Verhinderung der akuten und Ein wichtiger Risikofaktor der Mikro-
Diabetes mellitus therapiebedürftig. Der chronischen Komplikationen angiopathie ist erhöhter Blutdruck50, 51, 52.
symptomatische Diabetes mellitus ist Behandlung und Besserung von Es bestehen direkte, signifikante Beziehun-
stets therapiebedürftig. Begleitkrankheiten gen zwischen der Höhe des Blutdrucks
Beseitigung einer sozialen und der Inzidenz und Progression von
Therapieziel Diskriminierung Nephropathie52, 53 und Retinopathie51, 52, 54.
Die Therapieziele sollen bei Patienten Prävention der Eine Interventionsstudie zur
mit Typ-2-Diabetes individualisiert wer- Mikroangiopathie Hypertonie51 hat signifikante
den. Sie hängen u. a. ab von der Morbi- Aus Studien an Typ-1-Diabetikern ist Effekte der Blutdrucksenkung auf die
dität, Alter und Lebenserwartung, ein- bekannt, dass es durch normnahe Summe aller diabetesabhängigen
geschränkter Lebensqualität und sozia- Einstellung des Glucosestoffwechsels Endpunkte, diabetesbedingten Tod,
ler Diskriminierung (z. B. Probleme auf gelingt, das Auftreten von Mikro- Schlaganfall, mikrovaskuläre Erkran-
dem Arbeitsmarkt, Berufseinschrän- angiopathie (Nephropathie und Retino- kungen und Herzversagen gezeigt.
kungen, erhöhte Lebensversicherungs- pathie) und Neuropathie (sensomotori- Senkung des Blutdrucks senkt auch
prämien) der Diabetiker. sche periphere Polyneuropathie, auto- das Risiko für die Makulopathie51. Das
Die Übersterblichkeit bedingt im nome Neuropathie) zu verringern (Primär- niedrigste Risiko für Komplikationen
Mittel einen Verlust von etwa 1/3 der prävention) oder deren Progression zu ist bei einem systolischen Blutdruck
normalen Lebenserwartung (Tabelle 2). verzögern (Sekundärprävention)22, 23. Da < 120 mmHg zu erwarten52.
Ursächlich dafür sind bei Typ-2-Diabetes die Pathomechanismen bei Typ-1- und
vor allem die chronischen Komplika- Typ-2-Diabetes mellitus vermutlich Weitere Risikofaktoren für die Nephro-
tionen in Form der Makroangiopathie, gleich sind und dieser Zusammenhang pathie sind Rauchen29, 55, 56, 57, erhöhte
der Neuropathie und der Mikro- erwartungsgemäß auch bei Typ-2-Dia- Eiweißzufuhr58 und noch nicht identifi-
angiopathie verantwortlich, während betes bestätigt werden konnte24, 25, 26, 27, zierte genetische Faktoren59, 60, 61.
akute Komplikationen (hyperglykämi- scheint es erlaubt zu sein, aus Studien Rauchen ist auch ein Risikofaktor für die
sches Koma und therapiebedingte an Typ-1-Patienten auch Rückschlüsse Retinopathie57, 62. Darüber hinaus wur- 9
Hypoglykämien) eine untergeordnete für Typ-2-Diabetes mellitus zu ziehen. den rheologische und hämodynamische
Rolle spielen12, 13, 14, 15, 16. Die Kenntnis Ein Schwellenwert des HbA1c für das Einflüsse für die Entwicklung der
dieser Ursachen (s. u.) ist wichtig für das Auftreten eines Risikos konnte nicht Mikroangiopathie und Neuropathie gel-
Therapiekonzept. beobachtet werden22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, tend gemacht63, 64, 65, 66, 67, 68, 69.
Ebenso wichtig wie die Behandlung 34, 35, 36, 37, 38, 39
.
des Kohlenhydratstoffwechsels ist die Eine Senkung des HbA1c um 10 % Prävention der
Therapie der vaskulären Risiko- bewirkte in der United Kingdom Makroangiopathie
faktoren (metabolisches Syndrom mit Prospective Diabetes Study (UKPDS) Wesentlich komplexer sind die Ver-
Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, unabhängig von der Art der Therapie hältnisse hinsichtlich des Risikos für
Adipositas). Siehe hierzu die entspre- eine Senkung des mikrovaskulären Makroangiopathie. Eine Beziehung zwi-
chenden Therapieempfehlungen der Risikos um etwa 25 %. Das niedrigste schen HbA1c und makroangiopathi-
Arzneimittelkommission der deutschen Mikroangiopathierisiko ist bei HbA1c schen Komplikationen bzw. Letalität
Ärzteschaft17, 18, 19, 20. < 6 % zu erwarten26. wurde beschrieben26, 28, 32, 33, 34, 35, 36, 70, aber
Viele Menschen mit Diabetes leiden Neben der globalen Einstellungs- nicht immer bestätigt71. Es muss ange-
unter der Einschränkung ihrer Lebens- qualität wird von verschiedenen nommen werden, dass zusätzliche
qualität. Diese kann u. a. durch körper- Autoren auch die postprandiale Hyper- Einflussfaktoren eine wesentliche kausale
liche Beschwerden, die psychische glykämie als unabhängiger Risikofaktor Rolle spielen13, 70, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80.
Belastung durch die Therapie und diskutiert40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48. Die Die bei Nichtdiabetikern identifizier-
Therapieüberwachung und durch das American Diabetes Association (ADA)49 ten Risikofaktoren der Arteriosklerose
Bewusstsein des Morbiditäts- und stellt hierzu fest, dass es keine Belege können auch bei Diabetikern als Risiko-
Letalitätsrisikos sowie durch soziale aus validen klinischen Studien gibt, die, faktoren makroangiopathischer Kompli-
Diskriminierung bedingt sein21. außer bei der Schwangerschaft, einen kationen nachgewiesen werden: Alter,
Die Ziele der Therapie des Typ-2- eigenständigen Beitrag der postprandia- Hypertonie, Rauchen, Dyslipo-
Diabetes mellitus bestehen deshalb in: len Hyperglykämie zur Pathogenese dia- proteinämie (hohe Plasmatriglyceride,
Beseitigung von Symptomen betischer Komplikationen beweisen. niedriges HDL-Cholesterin, hohes LDL-
Verbesserung der Lebensqualität Auch liegen keine Untersuchungen vor, Cholesterin und pathologische Lipo-
Verbesserung der Stoffwechsel- die einen eigenständigen Vorteil der proteine77, 78, 81, 82). Senkung eines erhöh-
einstellung (Tabelle 7) medikamentösen Beeinflussung der ten Blutdrucks senkt das Risiko für
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002
THERAPIE
Schlaganfälle und Herzinsuffizienz, nicht Einklang mit der Annahme, dass der lich der intensivierten Form. Diese wird
aber für den Myokardinfarkt51 und nicht Nutzen einer Intervention bei Diabetes aber ebenso wie die Änderung des
für Amputationen51. mellitus meist größer ist als der Nutzen Lebensstils von Personen im höheren
Kontrollierte prospektive Interven- in der Allgemeinbevölkerung. Deshalb Lebensalter oft nicht ohne weiteres
tionsstudien zur Prüfung des Kausal- besteht allgemeiner Konsens, dass das akzeptiert. Die Therapieziele (s. Tabelle
zusammenhanges der weiteren Therapieziel in einer Normalisierung 7) erfordern deshalb unter somatischen
Parameter für makroangiopathische aller pathologischen, klinischen und bio- und psychosozialen Aspekten eine indi-
Komplikationen bei Typ-2-Diabetes mel- chemischen Risikoparameter und der viduelle Betrachtung. Diese individuel-
litus liegen nicht vor. Retrospektive Praktizierung einer gesunden Lebens- len Therapieziele können z. B. bei
Analysen von diabetischen Teilkollek- weise mit regelmäßiger körperlicher geriatrischen Patienten, bei besonderen
tiven großer Interventionsstudien zur Aktivität und Verzicht auf Rauchen sozialen Bedingungen, Begleitkrankheiten
Dyslipoproteinämie stehen aber in bestehen muss. mit eingeschränkter Lebenserwartung
Einklang mit der Annahme, dass ein Das therapeutische Konzept geht oder hohem Hypoglykämierisiko von
Kausalzusammenhang besteht73, 83, 84. davon aus, dass die Vermeidung akuter den Regelwerten abweichen. Sie sollten
Hinzu kommt als wesentlicher und chronischer Komplikationen nicht vorab mit dem Patienten vereinbart und
Diabetes-typischer pathogenetischer nur die Lebenserwartung, sondern auch im »Gesundheitspass Diabetes« schrift-
Faktor eine aktivierte Hämostase mit die Lebensqualität bessert. Das ist aller- lich fixiert werden. Hierbei empfiehlt es
erhöhter Plättchenkoagulabilität, Hyper- dings nicht immer der Fall. Die sich, zwischen (idealen) Fernzielen und
fibrinogenämie und gesteigerter PAI-1- erwünschte normnahe Stoffwechsel- (realistischen) Nahzielen zu unterschei-
Aktivität76, 80, 85, 86, 87, 88, 89. einstellung ist bei mit Sulfonylharnstoff- den.
Für die Risikofaktoren der Makro- derivaten und/oder Insulin behandelten Die Therapie umfasst nichtmedika-
angiopathie sind keine Schwellenwerte Patienten mit einem erhöhten Risiko von mentöse basistherapeutische Maß-
bekannt. Studien in der Allgemein- Hypoglykämien verbunden, insbeson- nahmen, die nach Möglichkeit bei allen
bevölkerung haben gezeigt, dass eine dere wenn die Basistherapie (Schulung Patienten eingesetzt werden sollen, und
wirksame Therapie der Risikofaktoren und Training) nicht oder unzureichend spezielle Therapiemaßnahmen, die
zu einer deutlichen Senkung des erfolgt. Außerdem erzwingt die norm- sich nach den individuellen Befunden
Makroangiopathierisikos führt. Ent- nahe Stoffwechseleinstellung in der Mehr- richten.
sprechende Studien bei Diabetikern zahl der Fälle eine relevante Mitarbeit
10 liegen nur als retrospektive Teil- des Patienten und unter Umständen die Nichtmedikamentöse
gruppenanalysen vor. Sie stehen in Bereitschaft zur Insulintherapie einschließ-
Therapie
Schulung
Tabelle 7: Therapeutische Zielgrößen für erwachsene Diabetiker90 Da sich der Diabetiker weitgehend
selbst behandeln muss und die Thera-
Indikator Einheit Zielwertbereich
pieempfehlungen des Arztes nur sinn-
Blutglucose (kapillär) mg/dl (mmol/l) voll umsetzen kann, wenn er seine
nüchtern/präprandial 90-120 (5,0-6,7) Erkrankung und deren Therapie ver-
1-2 h postprandial 130-160 (7,2-8,9) steht, ist die Schulung des Patienten
vor dem Schlafengehen 110-140 (6,1-7,8) und ggf. seiner Angehörigen die
HbA1c % 6,5 Grundlage jeder Therapie. Die Schulung
soll den Diabetiker auch zur kon-
Lipide mg/dl (mmol/l) struktiven Kooperation motivieren. Der
Diabetiker ohne makrovaskuläre Erkrankungen *Chol.ges. < 200 (< 5,0) geschulte Diabetiker soll aufgrund seines
*LDL-C < 100 (< 2,5) Wissens und seiner Fertigkeiten die
*HDL-C > 35 (> 0,9)
Fähigkeit zu einem partnerschaftlichen
*NüTG < 150 (< 1,7)
Arzt-Patienten-Verhältnis entwickeln.
Neben der Vermittlung von Wissen
Diabetiker mit makrovaskulären Erkrankungen Chol.ges. < 170 (< 4,4)
und Fertigkeiten (Tabelle 8) besteht ein
LDL-C < 100 (< 2,5)
Hauptziel darin, dass der Patient seine
HDL-C > 40 (> 1,0)
Gesundheitsüberzeugungen nicht pas-
NüTG < 150 (< 1,7)
siv vom Arzt übernimmt, sondern aktiv
Body-Mass-Index kg/m2 < 25 selbst entwickelt und auch umsetzen
Blutdruck mmHg Systolisch Diastolisch will (patient empowerment). Bei Typ-2-
130 80 Diabetes kann es schwierig sein, die
Schulungsziele zu erreichen. Aufseiten
* Chol.ges.: Gesamt-Cholesterin; *LDL-C: Low-density-lipoprotein-Cholesterin; *HDL-C: High-density-lipo-
des Therapeuten sind daher besondere
protein-Cholesterin; *NüTG: Nüchtern-Triglyceride
Kenntnisse in der Gesprächsführung
Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen ÄrzteschaftTHERAPIE
und Motivationstechnik erforderlich. In Kohlenhydraten sein (~ 50 % der sondern Fette und Alkohol sind die
der Regel ist der Arzt dafür nicht ent- Energie). Diabetiker haben traditionell gefährlichen Kalorienträger und die
sprechend ausgebildet und nicht in der eine Scheu vor Kohlenhydraten. Diese größten nutritiven Risikofaktoren der
Lage, die dafür erforderliche Zeit und falsche Einstellung muss korrigiert Makroangiopathie. Haushaltszucker
das Engagement selbst aufzubringen. werden. Nicht die Kohlenhydrate, ist gut eingestellten und geschulten
Dann soll er sich zur verantwortlichen
Diabetikerbetreuung nur entschließen,
wenn ihm Unterstützung durch quali- Tabelle 8: Schulungsinhalte bei Typ-2-Diabetes mellitus (Wissensvermitt-
fizierte Helfer, z. B. Diabetesberater lung und praktische Übungen)
DDG oder Diabetesassistenten DDG, zur
Für alle Patienten
Verfügung steht oder wenn er bereit ist, Was ist Diabetes (Ursachen, Merkmale und Beschwerden, Verlauf,
die konsiliarische Mitbehandlung durch
Vorbeugung)
einen Diabetologen in Anspruch zu neh- Ernährungsbehandlung (diabetesgerechte Ernährung, Nahrungsmittelkunde,
men. wiegen/schätzen, einkaufen, kochen)
Körperliche Bewegung/Aktivität (geeignete Aktivitäten, Auswirkungen, Über-
Selbstkontrolle wachung, Anleitung)
Ein wichtiges Schulungsziel ist die Stoffwechselselbstkontrolle (Wichtigkeit der Stoffwechselselbstkontrolle,
Fähigkeit des Patienten zur Selbst- Durchführung mit praktischen Übungen, Aufzeichnung)
kontrolle. Diese besteht u. a. in der Haut- und Fußpflege (Hilfsmittel, praktische Übungen)
Überprüfung des Stoffwechsels, des Chronische Folgekrankheiten (Auswirkungen, Vorbeugung)
Körpergewichts, der Haut, besonders Verhalten in besonderen Situationen (Reisen, Krankheiten)
der Füße und ggf. des Blutdrucks. Die Soziale Fragen (Führerschein, Versicherungen)
metabolischen Therapieziele erfordern
abgesehen von Ausnahmefällen auch Abhängig von Therapie und Begleitproblemen
Unterzuckerung (Ursachen, Zeichen, Gegenmaßnahmen)
beim Typ-2-Diabetes mellitus die
Tablettenbehandlung (Wirkung und richtige Einnahme)
Blutglucoseselbstbestimmung, da es mit
Insulinbehandlung (Umgang mit Insulin: konventionelle u. intensivierte
der Harnzuckerbestimmung nicht
Therapie, praktische Übungen)
gelingt, drohende Hypoglykämien zu
Nichtrauchen (Bedeutung, optional Trainingsprogramm)
erkennen und im Erwachsenenalter häu- 11
Bluthochdruck (praktische Übungen zur Blutdruckmessung)
fig selbst ausgeprägte Hyperglykämien
nicht zur Glucosurie führen und sym-
ptomlos bleiben. Die UKPDS 41 (2000)91 Tabelle 9: Regeln für die Selbstkontrolle
hat erneut gezeigt, dass die intensive
Stoffwechselwerte
Blutglucoseselbstkontrolle zwar die Das Stoffwechselmonitoring erfolgt am besten durch Blutglucoseselbst-
aktuellen Behandlungskosten signifikant
bestimmung (BGS). Diese ist bei Behandlung mit Insulin und betazyto-
erhöht, aber die Kosten für Kompli-
tropen (insulinstimulierenden) oralen Antidiabetika unverzichtbar. Sie ist ein
kationen wesentlich senkt und die Zeit
lebenswichtiger Schutz gegen Hypoglykämie. Ketonkörpertests im Urin
bis zum Auftreten von Komplikationen sollen bei Krankheiten und bei Erhöhung der Blutglucose über 20 mmol/l
verlängert. Anhaltspunkte für die (360 mg/dl) durchgeführt werden.
Häufigkeit von Stoffwechselkontrollen Gut eingestellte, stoffwechselstabile Patienten: Blutglucosebestimmung
gibt Tabelle 9. (BGS) nüchtern, vor den Hauptmahlzeiten, vor dem Schlafengehen: 1-2 x
pro Woche.
Gesunde Lebensweise Unzureichend eingestellte, stoffwechsellabile Patienten oder bei Krank-
Ein anderes wichtiges Ziel ist die heiten: Blutglucosebestimmung (BGS) nüchtern, 1,5-2 Stunden nach dem
Stärkung des Willens zu einer gesunden Essen, vor den Mahlzeiten, vor dem Schlafengehen, bei Verdacht auf Hypo-
Lebensweise (Rauchverzicht, diabetes- glykämien auch nachts: täglich bis zur guten Stoffwechseleinstellung.
gerechte Ernährung, Bewegung, Ein- Intensivierte Insulintherapie: bis zur Stabilisierung des Stoffwechsels vor
schränkung des Alkoholkonsums). Die jeder Insulindosis, ggf. nach den Mahlzeiten.
Ernährung soll bei Adipositas, die bei Immer bei Verdacht auf Hypoglykämie
etwa 80 % der Diabetiker vorliegt, zu
Sonstige Selbstkontrolle
einer langsamen, aber kontinuierlichen
Bestimmung des Körpergewichts morgens nüchtern nach dem
Gewichtsabnahme führen. Die Kost soll
Wasserlassen, Inspektion der Füße: mindestens 1 x pro Woche
im Vergleich zur derzeitigen Kost der
Messung des Blutdrucks: bei Normalwerten: 1 x monatlich, bei erhöhten
Allgemeinbevölkerung deutlich fett-
Werten öfter, bei antihypertensiver Therapie ggf. mehrmals täglich bis die
ärmer (~ 30 % der Energie als Fett,
Werte im Zielbereich liegen
davon höchstens 10 % als gesättigte
Diabetes-Tagebuch führen, besondere Ereignisse schriftlich festhalten
Fettsäuren) und reicher an komplexen
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002THERAPIE
Diabetikern bis zu einer Menge von Bewegung und Selbstkontrolle bei Bei der Wahl der Pharmakotherapie ist
30-50 g täglich möglich, wenn er auf etwa 25 % der frisch diagnostizierten aufgrund der UKPDS und anderer Studien
mehrere Mahlzeiten verteilt und in Typ-2-Diabetiker in den ersten 3 von folgenden Ergebnissen auszugehen:
Verbindung mit ballaststoffreichen Jahren gelingt, einen HbA1c-Wert Die intensive Therapie mit Gliben-
Gerichten genossen wird. Eiweiß sollte < 7 % zu erreichen97, ist – außer in Not- clamid, Metformin, Acarbose oder
nicht beliebig konsumiert werden. fällen – zu fordern, dass die Therapie stets Insulin kann den HbA1c-Wert bei Typ-
Richtgrößen sind außer bei Reduktions- mit Schulung, Umstellung der Lebens- 2-Diabetikern im Vergleich zur kon-
kost ca. 10-15 % der Energiezufuhr, in weise und Selbstkontrolle beginnt. Erst ventionellen Therapie mit Diät im 1.
der Regel jedoch nicht mehr als 1,0 g wenn nach 4-6 Wochen keine Jahr der Behandlung um ca. 10 %
pro kg Körpergewicht. Das Risiko einer Tendenz zur weiteren Besserung zu des Ausgangswertes senken25, 39, 98.
diabetischen Nephropathie steigt bei erkennen ist bzw. nach 3-4 Monaten Durch die Therapie mit Glibenclamid
einem Eiweißkonsum über 20 % der die vereinbarten Therapieziele nicht und Insulin ließ sich eine Reduktion
Energiezufuhr deutlich an. Alkohol ist erreicht wurden, sind medikamentöse mikroangiopathischer Komplika-
auf unter 15 g für Frauen und unter 30 g Maßnahmen gerechtfertigt. tionen, nicht jedoch der makro-
für Männer pro Tag zu begrenzen und angiopathischen Komplikationen
nur zu den Mahlzeiten zu genießen. Bei Pharmakotherapie (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall)
Hypertonie soll Kochsalz sparsam (5-6 nachweisen25.
g/d) verwendet werden (s. Therapie- Wirkstoffauswahl Bei übergewichtigen Typ-2-Diabe-
empfehlungen der Arzneimittelkom- Kontrollierte klinische Studien mit sog. tikern können durch die Therapie mit
mission der deutschen Ärzteschaft zur harten Endpunkten (Tod, Infarkt, Metformin auch die Inzidenz makro-
arteriellen Hypertonie18 und Leitlinie der Niereninsuffizienz, Amputation u. a.) angiopathischer Komplikationen
Deutschen Diabetes Gesellschaft zum sind das wichtigste Instrument zum und die Letalität reduziert werden39.
Management der Hypertonie beim Wirksamkeitsnachweis einer Therapie Im Vergleich zur primären Mono-
Patienten mit Diabetes mellitus92). und daher auch wichtigste Grundlage therapie mit Sulfonylharnstoffen
Insgesamt ist eine ballaststoff- und aller Therapieentscheidungen. Langzeit- oder Metformin besitzt die primäre
vitaminreiche, aber fettarme Kost zu interventionsstudien, wie früher die Monotherapie mit Insulin keine
empfehlen. Bei der Fettauswahl sollen UGDP Studie (1976) und heute die Vorteile hinsichtlich der Senkung
besonders einfach ungesättigte Fett- United Kingdom Prospective Diabetes des HbA1c oder der Prognose25.
12 säuren bevorzugt werden93. Study (UKPDS) und die Kumamoto- Im Krankheitsverlauf des Typ-2-
Die Patienten sind zur Steigerung Studie27, die Auskunft über die Diabetes mellitus kommt es unter
ihrer körperlichen Aktivität anzuhalten. Wirksamkeit der Therapie mit Anti- Ernährungstherapie und unter phar-
Besonders wirksam sind Ausdauerübun- diabetika, aber auch der Behandlung makologischer Monotherapie nach
gen wie Laufen, Schwimmen, schnelles von Begleiterkrankungen wie der wenigen Jahren zu einem Nach-
Gehen, Radfahren oder Ballspiele im Hypertonie auf kardiovaskuläre Kompli- lassen der Insulinsekretion99 und zu
Freien. Auch Gruppengymnastik, bei der kationen geben, besitzen daher eine einem kontinuierlichen Anstieg des
eine – auch nur subjektive – Überforde- besondere Bedeutung. Allerdings wer- HbA1c-Wertes25, 39, sodass zur
rung vermieden werden soll, und selbst den auf der Grundlage kontrollierter Erreichung der Therapieziele eine
regelmäßiges Treppensteigen über klinischer Studien, deren Ergebnisse Kombinationstherapie erforderlich
mehrere Etagen sind sinnvoll. Zur primär für die Studienbedingungen gel- wird97.
gesunden Lebensweise gehört auch der ten, therapeutische Empfehlungen für Unter der Therapie mit Sulfonylharn-
vollständige Verzicht auf Tabakrauchen. den Regelfall ausgesprochen, die der stoffen oder mit Insulin kommt es
Mit diesen Maßnahmen einer gesun- Arzt in Kenntnis der besonderen im Vergleich zur Ernährungstherapie,
den Lebensweise kann bei Hochrisiko- Krankheitssituation seines Patienten in der Therapie mit Metformin oder
patienten mit pathologischer Glucose- eine individuelle Therapie umsetzen der Therapie mit Acarbose zu ge-
toleranz unter therapeutischer Anleitung muss. Auch ist zu bedenken, dass die häuften Hypoglykämien und zur
und Überwachung die Entwicklung unter den besonderen Bedingungen Gewichtszunahme.
eines Diabetes mellitus Typ 2 u. U. effek- einer Studie erzielbaren Ergebnisse in
tiver als mit einer pharmakologischen der ärztlichen Praxis nicht immer Einschränkend muss erwähnt werden,
Intervention verhindert bzw. verzögert erreicht werden können. Die Häufigkeit dass in der UKPDS die Sulfonylharn-
werden94, 95, 96. von unerwünschten Wirkungen und stofftherapie fast ausschließlich mit
Die Umstellung auf eine gesunde individuelle Faktoren des Patienten, wie Chlorpropamid oder Glibenclamid
Lebensweise gehört neben der Ent- eingefahrene Lebensgewohnheiten, durchgeführt wurde. Zur Therapie mit
wicklung eines eigenen Gesundheits- mangelndes Gesundheitsbewusstsein Acarbose liegen nur Dreijahres-
bewusstseins und der Bereitschaft zur und die Unfähigkeit zu einem ziel- ergebnisse vor98. Im Therapieverlauf war
Blutglucoseselbstkontrolle für viele Typ- gerichteten Tagesablauf, spielen eine die pharmakologische Monotherapie in
2-Diabetiker zu den größten Therapie- wesentliche Rolle für Wahl und Erfolg der Regel nicht ausreichend. Bei
problemen. Da es durch Ernährung, einer Therapie. Ausgangswerten des HbA1c von mehr
Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen ÄrzteschaftTHERAPIE
Abbildung 2: Grundzüge der Behandlung eines Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, modifiziert nach Nationale
Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2105. Vorrangig sollen zur Blutglucosesenkung Medikamente ( ) verwendet
werden, deren Wirksamkeit anhand klinisch relevanter Endpunkte in prospektiven randomisierten kontrollierten Langzeit-
studien nachgewiesen wurde und die sich als sicher erwiesen haben.
Patient mit Diabetes melitus Typ 2
Fettstoff-
Hyperglykämie Arterielle Rauchen Adipositas
wechselstö-
Hypertonie
rungen
Auf der Grundlage von Tabelle 7 vereinbarte individuelle Therapieziele
Nichtmedikamentöse Maßnahmen:
Basistherapie: Schulung, Ernährungs- Nichtmedikamentöse Maßnahmen*
therapie, Gewichtsreduktion, Bewegung
Zielwert: HbA1c 6,5 %
Intervention ab 7,0 %
Nicht ausreichend
Nicht ausreichend
bei HbA1c 7,0 % nach 3 Monaten
Pharmakotherapie Pharmakotherapie*
13
bei Übergewicht: Monotherapie mit bei Normalgewicht: Monotherapie mit Weitere Optionen:
Metformin, wenn Kontraindikation: SH Glibenclamid (in alphabetischer Reihenfolge):
Alpha-Glucosidase-Hemmer
Insulin
bei HbA1c 7,0 % nach 3 Monaten
Glinide
andere Sulfonylharnstoffe (SH)
Zweites orales Antidiabetikum
Weitere Optionen:
bei Metformin-Therapie: bei SH-Therapie:
Insulintherapie
(in alphabetischer Reihenfolge) (in alphabetischer Reihenfolge)
Insulin zur Nacht plus Metformin
Alpha-Glucosidase-Hemmer oder Alpha-Glucosidase-Hemmer oder (SH / Glinide)
Glinide oder Glitazone Präprandial kurzwirkendes Insulin,
Glitazone oder abends Metformin
Sulfonylharnstoffe**
bei HbA1c 7,0 % nach 3 Monaten
Insulintherapie
Zusätzlich Verzögerungs-Insulin zur Nacht
Präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin oder
Sulfonylharnstoffe
Intensivierte Insulintherapie (CT, ICT / Insulinpumpe)
* Siehe jeweilige Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission
** Die Kombination von Glibenclamid und Metformin wird zur Zeit häufig angewendet. Neuere Studien ergaben Hinweise auf negative Auswirkungen dieser
Kombinationstherapie auf die Gesamtmortalität und die diabetesbezogene Mortalität.
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002THERAPIE
als 20 % über dem Zielwert ist damit zu Hinweise zu einzelnen Analyse ergab sich mit -0,61 % eine
rechnen, dass auch die primäre Wirkstoffen/Wirkstoff- statistische Signifikanz.
Monotherapie unzureichend ist. In die- Die metaanalytische Auswertung
gruppen
sen Fällen ist die Kombination verschie- mehrerer zumeist kleinerer und kürzerer
dener oraler Antidiabetika oder die Studien (durchschnittliche Fallzahl und
Kombination von oralen Antidiabetika Orale Antidiabetika (OAD) Dauer: n = 84, 31 Wochen)106 erbrachte
mit Insulin angezeigt. Über deren Wirk- vergleichsweise größere Effekte, als sie
samkeit liegen bisher nur Studien mit Alpha-Glucosidasehemmer in der großen UKPD-Studie98 gefunden
Surrogatparametern (z. B. HbA1c) vor. Die Wirkung der Alpha-Glucosidase- wurden. Es ergaben sich folgende Werte
Der Effekt der antidiabetischen Therapie inhibitoren Acarbose und Miglitol (Mittelwert und Bereich):
auf die diabetische Neuropathie ist beruht auf der Hemmung der Kohlen- HbA : -0,90 % (-0,60 bis -1,3)
1c
bisher erst in einer Studie zur Insulin- hydrat-spaltenden Enzyme des Magen- Nüchtern-Blutglucose: -24 mg/dl
therapie untersucht worden27 (s. S. 19). Darm-Traktes. Dadurch wird die (-15 bis -39)
Kohlenhydratabsorption verzögert106. Postprandiale Blutglucose: -54 mg/dl
Zusammenfassend lassen sich aus Die antihyperglykämische Wirkung ist (-32 bis -89).
neueren klinischen Studien folgende akut am ehesten an dem verminderten
Empfehlungen ableiten: Blutglucoseanstieg nach dem Frühstück Die Beeinflussung klinischer
Bei ähnlicher HbA -senkender Wirk- abzulesen. Bei Langzeittherapie kommt Endpunkte wie z. B. die Reduk-
1c
samkeit von oralen Antidiabetika es durch allmähliche Besserung der tion von Gesamt- oder diabetes-
und Insulin können aus Gründen der Insulinempfindlichkeit auch zu einer bedingter Letalität oder diabetes-
Akzeptanz und Compliance orale Abnahme der Nüchternblutglucose- bedingten Komplikationen ist für
Antidiabetika als primäre Phar- werte107. Da die Senkung des HbA1c Acarbose bislang nicht untersucht
makotherapie vorgezogen werden. ohne Stimulation der Insulinsekretion worden.
Ob bei Insulintherapie die intensivierte erfolgt, treten bei Monotherapie keine
Therapie (ICT) der konventionellen Hypoglykämien auf und es kommt nicht Häufig treten vor allem bei Therapie-
Therapie überlegen ist, wird unter- zur Gewichtszunahme98, 106, 108, 109, 110, 111, 112, beginn unerwünschte Wirkungen in
schiedlich beurteilt27, 100, 101, 102, 103, 104. 113, 114, 115
. Sollte aufgrund einer zusätzli- Form von gastrointestinalen Beschwer-
Bei adipösen Diabetikern ist Met- chen Medikation eine Hypoglykämie den mit Völlegefühl, Flatulenz und
14 formin, soweit keine Gegenanzeigen auftreten, ist nur Glucose (keine kom- Bauchkrämpfen auf. Sie sind reversibel
vorliegen, derzeit die Pharmako- plexen Kohlenhydrate!) als Antidot und in der Regel vermeidbar. Die
therapie 1. Wahl. wirksam. Alpha-Glucosidaseinhibitoren Beschwerden beruhen meist auf zu
können mit anderen oralen Anti- hohen Anfangsdosierungen bzw. zu
Abgesehen von diesen Empfehlungen diabetika und Insulin kombiniert wer- schneller Dosissteigerung und lösen
können einheitliche Therapieempfeh- den und besitzen in der Kombination häufig Compliance-Probleme aus (58 %
lungen nicht für alle Typ-2-Diabetiker eine ähnliche HbA1c-senkende Wirkung Therapieabbrüche in der UKPDS98), die
ausgesprochen werden. Auch ange- wie bei Monotherapie. Bei Langzeit- die großen Differenzen der HBA1c-
sichts der unterschiedlichen Angriffs- therapie tritt kein Verlust der Wirksam- Senkung erklären. Die Überwachung
punkte der Medikamente ist es proble- keit ein. von Leberparametern zur Erkennung
matisch, vereinfachende Stufenschemata von hepatischen Funktionsstörungen im
vorzuschlagen. Eine Entscheidungshilfe Gut belegt ist die dosisabhängi- ersten Jahr der Therapie wird an-
für das Vorgehen sei aus didaktischen ge Senkung der postprandia- geraten116. Die Therapie mit Acarbose
Gründen dennoch vorgeschlagen (Ab- len Hyperglykämie. Mehrere Unter- sollte stets mit der Dosis von 50 mg
bildung 2). Der behandelnde Arzt ist in suchungen zeigen auch, dass Acarbose begonnen werden. Dosissteigerungen
jedem Einzelfall gehalten, in Kenntnis signifikant den Blutglucosenüchtern- sind nur bei guter Verträglichkeit und
der Besonderheiten der Wirkstoffe/ wert und das HbA1c reduziert98, 106. nach frühestens 10 Tagen vorzunehmen.
Wirkstoffgruppen (s. u.) die für den
jeweiligen Patienten geeignete Therapie Zur prognostischen Bedeutung der post- Zusammenfassung
auszusuchen und gemeinsam mit ihm prandialen Hyperglykämie s. Seite 9. Für die Wirkung der Acarbose ist nur
einzuleiten. Zum Ausmaß der Wirkung von die Senkung der Surrogatparameter
Acarbose auf Blutglucose und HbA1c Blutglucose und HbA1c ausreichend
liegen unterschiedliche Angaben vor. In belegt. Wirksamkeitsbelege zur Re-
der UKPD-Studie wurde die Wirksamkeit duktion klinischer Endpunkte liegen
von Acarbose an 1900 Patienten über 3 nicht vor. Bei Monotherapie besteht
Jahre geprüft. In dieser großen Studie98 kein Risiko für Hypoglykämien und/oder
war die HbA1c-Senkung bei Intention- Gewichtszunahme. Die Wirkung bleibt
to-treat-Analyse mit -0,2 % nicht im Behandlungsverlauf erhalten. Acar-
signifikant, nur bei der Per-protocol- bose kann mit Sulfonylharnstoffen,
Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen ÄrzteschaftTHERAPIE
Metformin und Insulin kombiniert wer- parameter Nüchternblutzucker und Diese Eigenschaften machen Metformin
den. Gastrointestinale Nebenwirkungen HbA1c bei Diabetes mellitus Typ 2 zum Medikament der 1. Wahl für Typ-2-
sind häufig und können zum Absetzen ist durch zahlreiche Studien belegt39, Diabetiker mit Adipositas.
der Medikation durch den Patienten 124, 125, 126, 127
. Metformin kann mit anderen OAD
führen. Acarbose kann gegeben wer- und mit Insulin kombiniert werden und
den, wenn die angestrebte Stoff- Die Senkung des HbA1c-Wertes erfolgt besitzt in der Kombination eine ähnlich
wechseleinstellung, besonders die ohne Steigerung der Insulinsekretion, große HbA1c-senkende Wirkung wie bei
postprandialen Blutglucosespiegel, sodass es bei Monotherapie nicht zu Monotherapie. Die zusätzliche Gabe
durch Diät allein oder in Verbindung Hypoglykämien und nicht zur Ge- von Metformin bei mit Glibenclamid
mit Metformin, Sulfonylharnstoffen, wichtszunahme kommt, vielmehr in oder Chlorpropamid behandelten
Gliniden oder Insulin nicht erreicht einem Teil der Fälle zur Gewichts- Patienten führte zu einer weiteren
werden. abnahme. Metformin verliert auch bei Senkung des HbA1c, jedoch auch zu
Über Miglitol liegen ähnliche, aber Langzeittherapie seine Wirksamkeit einem erhöhten Letalitätsrisiko39. Da es
weniger umfangreiche Erfahrungen nicht. Die Senkung des HbA1c-Wertes sich hier um eine retrospektive
vor117, 118, 119. betrug in der UKPDS 0,6 %39. Subgruppenanalyse handelt und die
Letalität in der Kontrollgruppe unerwar-
Metformin Die UKPDS 3439 hat bei überge- tet niedrig war, ist die Aussagekraft
Metformin bewirkt eine Senkung der wichtigen Typ-2-Diabetikern dieses Befundes umstritten. Dem-
Blutglucose und des HbA1c, indem es unter Metformintherapie die Senkung entsprechend haben die Amerikanische
vorwiegend die hepatische Glucose- der Gesamtzahl diabetischer Kom- und die Britische Diabetes Gesellschaft
produktion hemmt und die periphere plikationen, die Reduktion von Myo- ausdrücklich darauf verzichtet, vor der
Glucoseverwertung verbessert126. Außer- kardinfarkten sowie eine Senkung Kombination von Metformin mit Sul-
dem wurden günstige Einflüsse von der diabetesbedingten und der fonylharnstoffen zu warnen. Inzwischen
Metformin auf die Dyslipoproteinämie120, Gesamtsterblichkeit belegt. Im ist der Verdacht auf erhöhte Risiken
121, 122, 123
und die aktivierte Hämostase120 Gegensatz zur Behandlung mit durch eine weitere Untersuchung
berichtet. Sulfonylharnstoffen oder Insulin ist die gestützt worden128, die jedoch als
Gewichtszunahme bei intensiver Beobachtungsstudie auch nicht über die
Die günstige Wirkung von Behandlung mit Metformin nicht Beweiskraft verfügt, um eine
Metformin auf die Stoffwechsel- gesteigert39. Behandlungsempfehlung zweifelsfrei 15
Tabelle 10 a: Orale Antidiabetika I. Dosierung; wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittel-
interaktionen (IA) und Kontraindikationen (KI)
Wirkstoff/-gruppe Dosierung (mg) Wirkdauer (h)
Einzeldosis Einnahmehäufigkeit Maximale Tagesdosis
Alpha-Glucosidasehemmer
Acarbose 50-100 1-3 300 2-6
Miglitol 50-100 1-3 300 2-6
UAW: Blähungen, Darmgeräusche, Bauchschmerzen, Leberenzymerhöhung, Hepatitis, allergische Hautreaktionen
IA: vermehrt Darmbeschwerden und Durchfall durch Zucker bzw. Kohlenhydrate; Abschwächung der Acarbosewirkung
durch Colestyramin und Darmadsorbenzien
KI: schwerwiegende Darmerkrankungen: chronische Entzündungen, Ulzerationen, Malabsorption, Hernien, Stenosen,
Fisteln. Cave: Schwangerschaft
Biguanide
Metformin 500-1000 1-3 2550(-3000) > 24
UAW: Übelkeit, Erbrechen, metallischer Geschmack, Laktatazidose
IA: Verstärkung der antidiabetischen Wirkung durch nichtsteroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmer, Clofibrat, Cyclophosphamid
Abschwächung der antidiabetischen Wirkung durch Corticosteroide, Sexualhormone, Sympathomimetika, Schilddrüsen-
hormone, Thiazid- und Schleifendiuretika
KI: Zustände mit dem Risiko von metabolischen Azidosen oder Hypoxie: Nierenversagen, Kreatinin > 1,2 mg/dl,
Leberversagen, Myokardinfarkt, therapiebedürftige Herzinsuffizienz, diabetische Ketoazidose/Ketose, größere
Operationen, Sepsis, Alkoholismus, intravenöse Röntgenkontrastmittel, Schwangerschaft, Vorsicht bei sehr hohem
Lebensalter
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002Sie können auch lesen
