Labordiagnostik bei diabetes meLLitus - Praktische Empfehlungen zur Umsetzung der aktuellen Leitlinien - Synlab
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Labordiagnostik bei Diabetes mellitus Praktische Empfehlungen zur Umsetzung der aktuellen Leitlinien
Labordiagnostik bei Diabetes mellitus
Einleitung
Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit. Allen Formen des Zwar trifft das Schema „Erwachsen, adipös: Typ2 Diabetes
Diabetes mellitus gemeinsam ist die Glukosurie als Folge mellitus“ im Gegensatz zu „Kind, schlank: Typ 1 Diabetes
einer Hyperglykämie. Unter dem Krankheitsbild Diabetes mellitus“ oft zu, für eine klare Diagnosestellung ist dieses
mellitus werden aber pathophysiologisch sehr unterschiedli- Engramm aber nicht ausreichend. Beispielsweise haben 5
che Krankheitsbilder zusammengefasst1. bis 15 Prozent der Erwachsenen mit der Diagnose „Typ 2
War der Typ 1-Diabetes mellitus bis zur Einführung der Insu- Diabetes mellitus“ einen nicht erkannten autoimmunen (Typ
lintherapie im Jahr 1922 ein tödliches Krankheitsbild, so ist 1) Diabetes mellitus7.
der Typ 2-Diabetes mellitus als „Wohlstanderkrankung” eine
„junge” Diagnose. Aktuelle Schätzungen gehen von einer Neben der Diagnosesicherung eines Diabetes mellitus ist
Prävalenzrate des Diabetes mellitus von ca. 6 Millionen in die Zuordnung zum pathophysiologischen Typ wesentlich
Deutschland aus, davon 95 % mit Diabetes mellitus Typ 22. für den Krankheitsverlauf und die Art der Behandlung.
Eine etwa gleich große Zahl an Menschen hat mutmasslich Dieser Leitfaden beschreibt das Vorgehen bei der Diagnos-
einen Diabetes mellitus, der noch nicht erkannt ist. tik des Diabetes mellitus, um rasche Therapieeinleitung und
Diabetes mellitus erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Risikoreduktion zu gewährleisten.
Ereignisse um das Zwei- bis Dreifache. Daher kommt der
rechtzeitigen und richtigen Diagnosestellung eine hohe Be- Auf sekundären Diabetes mellitus im Rahmen anderer Vorer-
deutung zu. Nationale und internationale Leitlinien geben krankungen (Cystische Fibrose, Eisenspeicherkrankungen
klare Diagnosekriterien (Tabelle 1) für Diabetes mellitus in usw.) wird nicht eingegangen werden.
allen Altersgruppen vor3,4,5.
Basisdiagnostik
Tabelle 1. Diagnosekriterien des Diabetes mellitus6
Bei klinischen Symptomen, die den Verdacht eines Dia-
Diabetes-Kriterien
betes mellitus begründen, schlagen die Praxisleitlinien der
• Nüchtern-Plasma-Glukosewert ≥126 mg/dl Deutschen Diabetes Gesellschaft im Rahmen einer Stufen-
(7.0 mmol/l)
diagnostik zunächst die Bestimmung der Serumglukose,
• Gelegenheits-Plasma-Glukosewert ≥200 mg/dl dann des HbA1c und ggf. danach die Durchführung eines
(11.1 mmol/l) standardisierten oralen Glukosetoleranztestes (OGT) vor6.
• 2h-Plasma-Glukosewert im oralen Glukosetoleranz- Dieses Vorgehen führt im besten Fall zu einer gesicherten
test (OGT) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) Diagnose oder deren Ausschluss.
• HbA1c ≥ 6.5 % (48 mmol/mol Hb)
Diagnose Wir empfehlen ergänzend zu der Nationalen Versorgung-
sleitlinie aufgrund der in Tabelle 2 dargestellten Daten die
• Erhöhte Nüchtern-Glukose: 100-125 mg/dl
gleichzeitige Bestimmung von Glukose und HbA1c und ab-
(5.6-6.9 mmol/l)
hängig von den Ergebnissen und der klinischem Situation
• Gestörte Glukosetoleranz: 2h-Wert im OGT von einen OGT, auch um einem zeitlichen Verzug vorzubeugen.
140-199mg/dl (7.8-11.0 mmol/l)Tabelle 2. Diabetesdiagnostik bei 2002 Patienten mit Indikation zur Koronarangiographie aus der Ludwigshafen Risk and
Cardiovascular Health (LURIC) - Studie, bei denen anamnestisch kein Diabetes mellitus vorlag.
HbA1c (%) Summen
Plasmaglukose (mg/dl)
< 5.7 5.7 - 6.4 > 6.4
< 100 419 502 74 995
100 -125 235 395 147 777
> 125 21 65 144 230
Summen 675 962 365 2002
Die nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ 2-Dia- erkannt. Liegt die Plasmaglukose zwischen 100 und 125
betes6 schlägt eine Stufendiagnostik des Diabetes mellitus mg/dl, empfiehlt die Leitlinie eine Lebensstil-Beratung und
vor, wobei alternativ zwei „Zugänge“ beschritten werden die Messung des HbA1c erst nach einem Jahr. Die sofortige
können. Bestimmung des HbA1c in dieser Gruppe würde indes zur
Diagnose Diabetes mellitus bei weiteren 147 Patienten füh-
„Zugang“ über das HbA1c: Ein Diabetes mellitus gilt als ren, wodurch die gesamte Diagnoserate wenigstens auf 84
gesichert, wenn das HbA1c über 6.4 Prozent beträgt. Bei Prozent anstiege, allerdings blieben noch 74 Patienten (16
2002 Patienten mit mittlerem bis hohem Gefäßrisiko ohne Prozent) unerkannt (Tabelle 2).
bekannten Diabetes mellitus würde dies zu einer Diagnose
bei 365 von insgesamt 451 Patienten mit Diabetes mellitus Schließlich sei darauf hingewiesen, dass in diesem Kolle-
(anhand von HbA1c und Glukose) führen (siehe Tabelle 2), ktiv weitere 167 Patienten (24 Prozent von 618 Patienten
es würden so also zunächst 81 Prozent der Diabetiker er- insgesamt) nur durch eine Plasmaglukose von 200 mg/dl
fasst. Liegt das HbA1c im Bereich von 5.7 bis 6.4 Prozent, und mehr im OGT als Patienten mit Diabetes mellitus er-
empfiehlt die Leitlinie die Messung der Plasmaglukose kannt wurden. Bei klinischem Verdacht ist daher der OGT
nüchtern (oder einen OGT). Durch Messung der Plasmaglu- nicht verzichtbar.
kose nüchtern würden weitere 65 Patienten diagnostiziert.
Der Anteil der identifizierten Diabetiker steigt auf 95 Prozent
an. 21 Patienten (5 Prozent) der Patienten mit Diabetes mel-
litus werden mit diesem „Zugang“ übersehen.
Beim „Zugang“ über die Plasmaglukose fällt die Diagnose-
rate noch ungünstiger aus, denn es werden nur 230 der
insgesamt 451 (51 Prozent) Patienten mit Diabetes mellitusWird die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt, ist allein anhand von HbA1c, Glukose und/oder OGT eine Zuord-
nung zur Pathophysiologie und der damit leitliniengerechten, indizierten Therapie nicht möglich.
Hierfür sind neben der ausführlichen Anamnese sowie der klinischen Untersuchung weitere labordiagnostische Schritte
notwendig, die in Tabelle 3 zusammengefasst sind. Nur in der Zusammenschau der klinischen Präsentation mit den
entsprechenden Laborparametern ist eine präzise Zuordnung möglich.
Tabelle 3. Rationale Differentialdiagnostik und Therapiebeginn – kurz und knapp
Diagnostik Therapiebeginn
Diabetes mellitus < 6 Monate
Molekulargenetische Diagnostik Primäre Insulintherapie
(Nachweis einer Mutation) frühe Sulfonylharnstoff-Therapie erwägen (bei Verdacht
auf Mutation von KCNJ11.2, ABCC8 oder UPD 6q248)
Diabetes mellitus im Kindesalter
Plasmaglukose Primäre Insulintherapie
HbA1c
Diabetes assoziierte Antikörper
ß-Hydroxybutyrat im Serum (Aceton im Urin)
Diabetes mellitus im Jugendalter
Plasmaglukose Primäre Insulintherapie
HbA1c (bei klinischen oder anamnestischen Hinweisen:
Diabetes assoziierte Antikörper an Typ 2-Diabetes denken)
ß-Hydroxybutyrat im Serum (Aceton im Urin)
C-Peptid (nur bei adipösen Patienten)
HOMA-IR (nur bei adipösen Patienten)
Bei untypischem Verlauf (geringer Insulinbedarf, familiäre Häufung, andere anamnestische Hinweise)
Diagnostik hinsichtlich monogenetischer Diabetesformen Ggf. Therapieumstellung nach Ergebnis
Diabetes mellitus in der Schwangerschaft
OGTT mit 75 g (cave: andere Grenzwerte) Stadiengerechte Therapie des Gestations-Diabetes
HbA1c mellitus (GDM)
Diabetes assoziierte Antikörper
Ausführliche Familienanamnese (“früher, schlanker” Typ Bei Nachweis von zwei oder mehr Diabetes mellitus-
2 Diabetes mellitus, niedriger BMI vor der Schwanger- assoziierten Antikörpern: Insulintherapie
schaft, zusammen mit hoher Nüchternglukose und nur
geringem Anstieg): ggf. molekulargenetische Diagnostik Bei MODY 2: keine Therapie, Überwachung
Diabetes im mellitus im Erwachsenenalter
Plasmaglukose ggf. OGT Bei Nachweis von zwei oder mehr Diabetes Antikörpern:
HbA1c Insulintherapie
C-Peptid ODER bei Antikörpern gegen GAD und niedrigem
ß-Hydroxybutyrat im Serum (Aceton im Urin) C-Peptid: Insulintherapie
Diabetes mellitus-assoziierte Antikörper
HOMA-IR
Ausführliche Familienanamnese (“früher, schlanker” Typ Stadiengerechte Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
2 Diabetes): ggf. molekulargenetische DiagnostikDer diagnostische Weg und die Empfehlungen stellen die terkrankungen kann bei der Zuordnung hilfreich sein, da
klinische Erfahrung der Autoren unter Berücksichtigung z.B. mit dem Typ 1 Diabetes mellitus Zöliakie oder Auto-
aktueller Leitlinien dar. Diese sind im Einzelfall stets kritisch immunthyreoiditis als Begleiterkrankungen in ca. 10 % der
zu prüfen und keinesfalls als feste Handlungsanweisung Fälle gemeinsam auftreten können.
zu verstehen. Für die korrekte Bestimmung der einzelnen
Parameter ist die entsprechende Präanalytik und Wahl der Laborparameter
geeigneten Abnahmemedien zu beachten.
Glukose im Urin
Klinische Einordnung Die Bestimmung der Uringlukose ist der „Klassiker“ der Dia-
betesdiagnostik und wird in der Routinediagnostik z.B. im
Ein schlankes Kind oder schlanker Jugendlicher, der sich mit Rahmen der pädiatrischen U-Untersuchungen angewandt.
den klassischen Symptomen Polydipsie, Polyurie, Gewich- Da nicht-diabetische Ursachen wie eine familiäre renale
tsabnahme und Abgeschlagenheit, ggf. gar Ketoazidose Glucosurie selten, eine akute tubulo-interstitielle Nephritis
vorstellt, sollte zunächst allein Aufgrund der Prävalenz und oder die Gabe einer glukosehaltigen Infusion anamnestisch
der damit einhergehenden Wahrscheinlichkeit als Patient mit bekannt sein sollten, ist der Nachweis von Uringlukose im-
Typ 1 Diabetes mellitus betrachtet und behandelt werden. mer Anlass, die Diagnostik hinsichtlich eines Diabetes mel-
litus weiter zu betreiben.
Schwieriger wird die Situation, wenn es sich um einen Pa-
tienten mit Übergewicht und vielleicht nicht ganz so dra- Glukosebestimmung im Plasma
matischem Krankheitsbeginn handelt. Zwar macht die Die Bestimmung der Plasmaglukose zu diagnostisch-
Adipositas einen Typ 2 Diabetes mellitus wahrscheinlich, en Zwecken wird zuverlässig in Ihrem SYNLAB-Labor
sie schließt aber einen autoimmunen (Typ 1) oder mono- vorgenommen. Zur Interpretation des Wertes (siehe Tabelle
genetischen Diabetes mellitus nicht aus, gerade angesichts 1) ist die Kenntnis des Zeitpunktes (nüchtern, post-pran-
der zunehmenden „Hintergrundprävalenz“ von Übergewicht dial, im OGT) notwendig. Zur Diagnostik muss die Blut-
und Adipositas in der Bevölkerung. zuckerkonzentration mit präzisen, ringversuchstauglichen
Methoden bestimmt werden. Als Probenmaterialien werden
Ein Typ 2 Diabetes mellitus tritt in der Regel erst mit dem zumeist kapilläres Vollblut, venöses Vollblut und venöses
Beginn der Pubertät und der damit einhergehenden vorhan- Plasma eingesetzt. In den roten Blutkörperchen ist der Glu-
denen Insulinresistenz auf. Die Diagnose eines „präpuber- kosegehalt niedriger als im Plasma. Die Glukose im venösen
tären Typ 2 Diabetes mellitus“ sollte immer kritisch hinter- Plasma ist daher rund 10 Prozent höher als im venösen Voll-
fragt werden, insbesondere da es in Deutschland in den blut. Kapilläres Vollblut verhält sich ähnlich wie venöses Voll-
letzten 10 Jahren trotz manch gegenteiliger populärmedial- blut. Die Diagnosekriterien in Tabelle 1 beziehen sich auf die
er Verlautbarung keinen Anstieg der Rate an Typ 2 Diabetes Plasmaglukose!
bei Jugendlichen gab10,11.
Die Geräte zur Blutzuckerselbstkontrolle (point of care,
Im Erwachsenenalter ist der Typ 2 Diabetes mellitus die POCT) dürfen für diagnostische Zwecke nicht eingesetzt
mit Abstand häufigste neu gestellte Diagnose. Beson- werden. Sie sind in der Regel für kapilläres oder venöses
dere Aufmerksamkeit erfordert aber immer ein schlanker Vollblut geeignet. Im Vollblut fällt die Glukose als Folge der
Habitus, eine sehr rasche Progredienz der Erkrankung mit Glykolyse in Erythrozyten nach der Blutentnahme ab. Es ist
starkem Gewichtsverlust, eine familiäre Häufung ohne Adi- daher mit falsch niedrigen Ergebnissen zu rechnen (nicht
positas oder ein sehr rasches Versagen oraler Antidiabetika. jedoch falsch hohen), wenn nicht sofort zentrifugiert wird.
Ein Screening auf metabolische oder autoimmune Beglei- Der Abfall der Glukose kann gehemmt werden durch Zusatzvon Glykolysehemmstoffen. Auch im früher gebräuchlichen Tabelle 4. Bewertung des OGT mit 50 g bei Schwangeren
NaF-Röhrchen kommt es bis zur kompletten Glykolyse- (nach 1h)
Hemmung zu einem gewissen Abbau von Glukose (Abfall
Bewertung mg/dl mmol/l
bis 6 % in der ersten Stunde). Zur Stabilisierung der Glu-
kose werden daher heute NaF/Citrat-Puffer-Röhrchen ver- Unauffällig < 134 < 7.5
wendet. Graubereich, 75g g
135 -200 7.5 - 11.1
OGT durchführen
Oraler Glukosetoleranztest (OGT) Diabetes mellitus > 200 > 11.1
Der orale Glukosetoleranztest ist ein standardisiertes Ver-
fahren und galt lange als der „GOLD-Standard“ der Diabe-
tesdiagnostik, das HbA1c als diagnostisches Kriterium ist
erst seit kurzem Bestandteil der Leitlinien. Tabelle 5. Bewertung des OGT mit 75 g bei Schwangeren:
Ein Überschreiten des Grenzwertes stellt die Diagnose
Eine definierte Menge Glukose (1,75 mg/kg Körpergewicht, “Gestationsdiabetes”
max. 75 g) wird dabei dem morgendlich nüchternen (8-12
mg/dl mmol/l
Stunden Karenz von Nahrung und Nikotin nachdem zuvor
mindestens drei Tage kohlenhydratreich gegessen wurde) Nüchtern < 92 < 5.1
Patienten zu trinken gegeben (250-300 ml, industrielle Lö- 1h 180 10.0
sungen erhältlich) und die Glukose aus dem venösem Plasma 2h > 153 > 8.5
zu den Zeitpunkten 0 und 120 min bestimmt (siehe Tab 1)12.
HbA1c
Bei allen Schwangeren, bei deinen kein Diabetes mellitus Das glykierte Hämoglobin ist sowohl Teil der diagnostischen
bekannt ist, soll zwischen den Schwangerschaftswochen Kriterien für den Diabetes mellitus (Tabelle 1) wie auch Ver-
24 und 27+6 ein allgemeines Screening auf Diabetes melli- laufsparameter in der Therapie. Da die Bindung der Glu-
tus mit 50 g Glukose (nach Mutterschaftsrichtlinie zu Lasten kose an das Hämoglobin A nicht-enzymatisch stattfindet,
der gesetzlichen Krankenkassen) durchgeführt werden. Der gibt der Wert eine Aussage über den mittleren Blutglukose-
Test kann unabhängig von Tageszeit und Fasten gemacht wert der letzten 6-12 Wochen wider (je nach Überlebenszeit
werden, Messzeitpunkt ist hier nach einer Stunde. Die Bew- der Erythrozyten). Auch wenn die SI-Einheit mmol/mol Hb
ertung ist in Tabelle 4 dargestellt. Ein Wert im „Graubereich“ aufgrund der IFCC-Standardisierung inzwischen die empf-
beim „50 g Screening“ sollte zu einem OGT nach obigen ohlene Darstellung des Paramters ist, ist doch in großen
Standard mit 75 g führen. Teilen der Welt weiterhin der Prozentwert gebräuchlich. Ein
deutlich erhöhter HbA1c-Wert (> 6.5 % / 48 mmol/mol Hb)
Bei Schwangeren mit hohem Diabetesrisiko sollte nach der kann als beweisend für einen Diabetes mellitus angesehen
Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft gleich der werden, da transiente Hyperglykämien nicht zu einer so
75g-OGT erfolgen, um Doppeltestungen zu vermeiden. deutlichen Erhöhung führen. Bei Hämoglobinopathien oder
Allerdings gelten für Schwangere andere Grenzwerte, die in anderen Gründen für eine veränderte Erythrozytenlebens-
Tabelle 5 dargestellt sind. zeit ist der HbA1c-Wert nur eingeschränkt beurteilbar.C-Peptid ß-Hydroxybutyrat im Serum/ Aceton im Urin
C-Peptid wird bei der Sekretion des Insulins aus dem Pro- Ketonkörper wie ß-Hydroxybutyrat (BHB) oder Aceton sind
insulin abgespalten und entsteht in äquimolarer Menge Surrogatparameter der Lipolyse und zeigen somit entweder
wie Insulin. Es ist biochemisch weniger aktiv und wird viel einen Fastenzustand oder einen absoluten Insulinmangel
langsamer abgebaut als Insulin. Es ist ein guter Indikator an, da unter Insulinwirkung die Lipolyse gehemmt wird.
für die tatsächliche Rate der Insulinsekretion. Ein erniedrig-
ter oder ein nicht stimulierbarer C-Peptid-Spiegel spricht Da es sich beim Typ 1 Diabetes um einen absoluten Insulin-
für eine ß-Zelldysfunktion, die beim Typ 1 Diabetes mit mangel handelt, kann der Nachweis deutlich erhöhter Spie-
Diagnosestellung, beim Typ 2 Diabetes erst nach langem gel von BHB einen auf Typ 1 Diabetes hinweisen.
Krankheitsverlauf auftritt, nämlich wenn die ß-Zellen „er-
schöpft“ sind. Außer der POCT-Bestimmung von BHB im Serum stehen
die laborchemische Bestimmung im NaF-Plasma und die
Die Bestimmung des C-Peptids ist sinnvoll, wenn die Anam- semiquantitative Bestimmung von Urin-Aceton im sin-
nese und der Habitus nicht eindeutig sind (schwere Keto- gulären oder Kombitest zur Verfügung.
azidose und schlanker Patient ist ohnehin hochsuggestiv für
Typ 1-Diabetes). Weitere Einzelheiten finden sich in Tabelle 3. Bei kohlenhydratarmer Diät („low Carb“) sind ebenfalls deu-
tlich erhöhte Ketonkörper nachzuweisen, hier ist dieser Pa-
HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment)14 rameter zur Differenzierung nicht geeignet.
Die Berechnung des HOMA-Index, in den Insulin- und Glu-
kosespiegel vom gleichen Zeitpunkt eingehen, dient der Ab- Diabetes mellitus-assoziierte Antikörper
schätzung der Insulinresistenz: Zur Unterscheidung der beiden „Hauptformen“ des Diabe-
HOMA-Index = Insulin (nüchtern, µU/ml) x Blutzucker tes mellitus sind Bestimmungen der Diabetes assoziierten
(nüchtern, mg/dl) / 405 (22.5 bei mmol/l). Die Beurteilung Antikörper (Tabelle 7) hilfreich. Obwohl es sich bei der „In-
zeigt Tabelle 6. sulitis“ der Langerhans’schen Inseln mit Destruktion der ß-
Zellen um eine T-lymphozytäre Infiltration handelt15, können
Tabelle 6. Beurteilung des HOMA-Index aus Insulin- und beim autoimmunen Diabetes mit diesem Prozess assozi-
Glukosekonzentration ierte Autoantikörper nachgewiesen werden16.
≤ normal Tabelle 7. Diabetes mellitus-assoziierte Antikörper
> 2 Hinweise auf eine Insulinresistenz
• Inselzell-Antikörper (ICA)
> 3 Insulinresistenz wahrscheinlich
• Insulinauto-Antikörper (IAA)
In Zweifelsfällen (siehe oben), zum Beispiel dann, wenn eine • Glutamatdecarboxylase-Antikörper (GADA)
Bestimmung des nüchternen C-Peptids erfolgt, empfiehlt
• Tyrosinphosphatase-Antikörper IA-2- (IA2A)
sich die simultane Berechnung des HOMA-IR durch Mes-
sung des nüchternen Insulins (insbesondere bei adipösen/ • Zink-Transporter-8-Antikörper (ZnT-8A)
übergewichtigen Patienten).Die Bestimmung der IAA ist nur VOR dem Beginn einer In- Ein negatives Ergebnis der Antikörper-Testung macht einen
sulintherapie sinnvoll, da die Substitution rekombinant her- Typ 1 Diabetes eher unwahrscheinlich. Der Nachweis eines
gestellter Insuline zu erhöhten Titern führen kann. einzelnen Diabetes mellitus-assoziierten Antikörpers bei nur
milder Klinik ist kein hinreichender Beweis für einen Typ 1
Der Nachweis von zwei oder mehreren dieser Antikörper Diabetes. Da die Anzahl der Antikörper (insbesondere bei
sichert die Diagnose „Diabetes mellitus Typ 1“, da neueste noch nicht bestehenden Symptomen) von prognostischer
Empfehlungen das Vorhandensein von zwei oder mehr Bedeutung sein kann, deren Vorkommen aber heterogen
Autoantikörpern bereits als einen beweisend für Typ 1 Dia- ist, ist es lege artis alle 5 Antikörper zu bestimmen.
betes mellitus in einem frühen Stadium bezeichnen. Eine
Stadieneinteilung des Typ 1 Diabetes mellitus zeigt Tabelle
8. Grundlage für diese Einteilung sind Untersuchungen, die
eine nahezu hundertprozentige Wahrscheinlichkeit für die
Entwicklung eines Typ 1 Diabetes mellitus bei frühem Vorlie-
gen von zwei oder mehr Autoantikörpern zeigen.
Tabelle 8. Stadien des Typ 1 Diabetes mellitus (adaptiert nach17)
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3
Klinik • Autoimmunität • Autoimmunität • Neu manifestierte Hyper-
• Normoglykämie • Dysglykämie glykämie
• Präsymptomatisch • Präsymptomatisch • Symptomatisch
Diagnosekriterien • Multiple Autoantikörper • Multiple Autoantikörper • Klinische Symptome
• Keine gestörte Glukose- • Dysglykämie • Diabetes nach Leitlinien-
toleranz oder Nüchtern- • HbA1c erhöht aber < 6.5 kriterien
glukose % (47 mmol/mol Hb)
Bei Manifestation eines Diabetes mellitus im Kindes- und Therapiebeginn bei zunächst nicht eindeutiger
Jugendalter werden in 85 - 90 % der Fälle Antikörper Diagnose
nachgewiesen, von dem verbliebenen Zehntel lässt sich
die Hälfte (ca. 5 % der Gesamtheit) derzeit sicher anderen Auch ohne abschließende Diagnose kann im Einzelfall im In-
Diabetesformen (vor allem monogenetische, nur ca. 0.03 teresse des Patienten die Therapie begonnen werden. Die
Prozent Typ 2 Diabetes) zuordnen, so dass ca. 5 Prozent Art der Behandlung sollte sich hier primär nach der Stoff-
der Diabetesfälle derzeit als Antikörper-negativer Typ 1 Dia- wechselsituation des Patienten richten. Eine schwere Stoff-
betes betrachtet werden. wechselentgleisung mit metabolischer (Keto-)Azidose, die
Insbesondere auch im Erwachsenenalter ist die Bestim- beim Typ 2 Diabetes zwar selten, aber dennoch möglich
mung dieser Antikörper bei nicht oder wenig übergewichti- ist, erfordert ebenso eine ausreichende, gewichtsadaptierte
gen Menschen ein wichtiger Parameter zur Differenzierung Insulintherapie wie die diabetische Ketoazidose beim Typ
zwischen „LADA“ (Late Autoimmune Diabetes in Adult- 1 Diabetes. Für die Weiterführung der Therapie kann dann
hood“) und möglichen anderen Diabetesformen. die erneute Einbeziehung der Anamnese und der weiteren
Laborparameter (siehe Tabelle 3) sinnvoll sein.Beim Vorliegen eines singulären Diabetes mellitus-as- Weiterführende Diagnostik bei nicht klassischer
soziierten Antikörpers stellt sich die Frage der klinischen Diagnose
Präsentation des Patienten (Polydispie, Polyurie, Gewich-
tsverlust ?), denn für einen Typ 1 Diabetes ist dieses kein LADA (Late Autoimmune Diabetes in Adulthood)
hinreichender Beweis. Bestand aber in der letzten Zeit eine Einem zunächst klinisch als Typ 2 eingestufter Diabetes
katabole Stoffwechsellage (Bestimmung von ß-Hydroxyb- mellitus kann ein langsam progredienter autoimmuner Dia-
utrytat) mit Gewichtsverlust, ist an einen Insulinmangel zu betes mellitus, der „Late Autoimmune Diabetes in Adult-
denken (C-Peptid-Bestimmung !) und eine Insulintherapie hood“ (LADA) zugrunde liegen. Typisch ist dann ein eher
einzuleiten. junges Lebensalter (35-50 Jahre), ein eher schlanker Habi-
Bei gleichleibendem Gewicht oder gar Zunahme und er- tus sowie ein rasches Versagen oraler Antidiabetika. In der
höhten Insulinspiegeln bzw. HOMA-IR und klinischen Hin- Familienanamnese könnten ähnliche Fälle oder Fälle mit Typ
weisen auf einen Typ 2 Diabetes sollte zunächst eine Insu- 1 Diabetes bekannt sein. Bei Verdacht auf LADA kann eine
lintherapie vermieden werden (sofern der Blutzuckerwert es Bestimmung des C-Peptids, das in späteren Stadien der Er-
zulässt). krankung erniedrigt ist, sowie die Bestimmung der Diabetes
In der Nationalen Versorgungsleitlinie für Typ 2 Diabetes assoziierten Antikörper richtungsweisend sein. Beim LADA
wird die Insulintherapie erst nach Ausschöpfung anderer ist auch der Nachweis singulärer GAD-Antikörper möglich.
Therapieoptionen als Ergänzung an dritter Stelle (nach ora- Beim LADA scheint sich ein frühzeitiger Therapiebeginn mit
len oder subcutanen Antidiabetika) bzw. als intensivierte In- Insulin protektiv auf die ß-Zellen auszuwirken22.
sulintherapie an vierter und letzter Stelle empfohlen.
Monogenetische Formen des Diabetes mellitus
(„Maturity Onset Diabetes of the Young“, MODY)
Tabelle 9. Mögliche Anamnestische Hinweise auf einen Typ Ein klinisch manifester, phänotypischer Typ 1 Diabetes (In-
2 Diabetes (gekürzt nach 20) sulinmangel, nicht-adipös) ohne den Nachweis Diabetes
mellitus-assoziierter Antikörper wird in den gängigen Klas-
Anamnese: sifikationen oft als „Diabetes mellitus Typ 1b“ bezeichnet.
Übergewicht, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Zeichnen sich bei solchen Patienten im Behandlungsver-
Infektneigung – insbesondere Entzündungen der Haut, lauf untypische Muster, wie z.B. ein ungewöhnlich niedriges
Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schwäche, geringe körperliche
Aktivität, Medikamenteneinnahme (z.B. Glucocorticoide),
HbA1c, niedriger Insulinbedarf (< 0,5 Einheiten/kg KG/Tag
Rauchen, Depression, Geburt von Kindern > 4 000 g ein Jahr nach Diagnose), kaum fluktuierende Blutzuckerw-
erte oder eine positive Familienanamnese mit untypischen
Familienanamnese:
Verläufen oder „frühem Typ 2-Diabetes“ ab, ist stets differ-
Diabetes mellitus, Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoff-
wechselstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, frühe Sterblich- entialdiagnostisch an eine monogenetische Diabetesform
keit, Amputationen („maturity onset diabetes of the young“, MODY) zu denken.
Gemeinsames Merkmal dieser Erkrankung sind genetisch
bedingte Störungen der Insulinsekretion oder –freisetzung.
Bei Verdacht auf MODY empfiehlt sich eine molekluargene-
tische Untersuchung. Die häufigsten MODY-Gene sind in
Tabelle 10 zusammengefasst.Tabelle 10. Die MODY-Gene, modifiziert nach24
Häufigkeit (%)* Gen Manifestatation Klinik Therapie
Ausgeprägte Hypergly-
Jugendliche,
MODY 1 5 - 10 HNF 4A kämie, normale Nieren- Sulfonylharnstoff
junge Erwachsene
schwelle
Milde Hyperglykämie,
MODY 2 10 - 20 GCK Von Geburt an Keine oder diätetisch
oft Zufallsbefund
Ausgeprägte Hypergly-
Jugendliche, Repaglinid/
MODY 3 60 -70 HNF1A kämie, niedrige Nieren-
junge Erwachsene Sulfonylharnstoff
schwelle
MODY 4 1 -2 PDX1 Junge Erwachsene Milde Hyperglykämie Insulin
Ausgeprägte Hyperglykä-
MODY 5 3-9 HNF 1B Erwachsene mie, Fehlbildungen Nieren, Insulin
Harnwege, Genitalien
Milder klinischer Verlauf
MODY 6Neonataler Diabetes mellitus Möglichkeiten der Früherkennung und
Jeder Diabetes mellitus, der vor einem Lebensalter von 6 Prävention
Monaten auftritt, wird als neonataler Diabetes mellitus be-
zeichnet. Bis zum Beweis des Gegenteils muss von einer Typ 1 Diabetes
genetischen oder syndromalen Diabetesform ausgegangen In den Leitlinien wird ein generelles Screening auf Typ1 Dia-
werden. Bei den häufigsten Formen des neonatalen Dia- betes mellitus nicht empfohlen.
betes mellitus, die nicht das Insulingen betreffen, kann eine Derzeit werden in groß angelegten, populationsbezogenen
Therapie mit Sulfonylharnstoffen erfolgen, andernfalls ist Screening-Studien Früherkennungsuntersuchungen für den
eine Insulintherapie erforderlich. Typ 1 Diabetes durchgeführt. In Niedersachsen und in Bay-
ern wird mittels einer EDTA-Probe nach Autoantikörpern ge-
Risikoprofile und häufige Begleiterkrankungen sucht, in Sachsen, Bayern und Niedersachsen erfolgt eine
beachten! HLA-Typisierung aus der Trockenblutkarte im Rahmen des
Neugeborenen-Screenings bei der U2-Vorsorgeuntersu-
Aufgrund des erhöhten vaskulären Risikos bei Diabetes mel- chung. Da Diabetes assoziierte Antikörper auch transient
litus sollen anlässlich der Diagnose eines Diabetes mellitus vorkommen können, sollten diese Screening-Untersuchun-
alle anderen Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen evaluiert gen aktuell nur in betreuten Studienumgebungen erfolgen.
werden, bzw. deren Therapie intensiviert werden. Diese gewährleisten bei positivem Ergebnis eine enge An-
Nikotinkarenz sollte unbedingt strikt eingehalten werden. bindung der Familie an ärztliche Betreuung, Folgeuntersuc-
Zur Erkennung eines endogenen Risikos für Gefäßverän- hungen und psychologische Begleitung.
derungen sollten Bestimmungen der Serumlipide und Lipo- Kindern mit einer Disposition oder prädiabetischen Autoim-
proteine (LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, munität können aktuell Interventionsstudien (www.typ1dia-
Lipoprotein (a)) sowie der Harnsäure erfolgen, um diese betes-verhindern.de, www.gppad.org) angeboten werden,
Risikofaktoren ebenfalls therapeutisch beeinflussen zu kön- die nicht an das Screening gebunden sind.
nen. Bei bestehendem Diabetes mellitus gelten niedrigere Wenn Eltern die Teilnahme an einer solchen Studie erwägen,
Grenzwerte und Therapieziele! Eine Blutdruckkontrolle, ggf. kann die o.g. Diagnostik (Bestimmung der Diabetes-asso-
24h-RR-Messung, zur Abklärung eines möglichen Hyper- ziierten Antikörper, HLA-Typisierung) auch ohne klinische
tonus, sowie die Erfassung des peripheren und zentralen Zeichen sinnvoll sein.
Gefäßstatus zur Erhebung eines Ausgangsbefundes, ggf.
durch Kardio-/Angiologen, sind wichtig. Typ 2 Diabetes
Für Erwachsene gibt es die Möglichkeit, ein individuelles
Folgeerkrankungen beachten und verhindern! Risiko des einzelnen Patienten abzuschätzen. Hierfür gibt
es z.B. vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung
Um mögliche Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus bzw. den DRT: „Deutscher Diabetes-Risiko-Test®, http://drs.dife.
deren Frühformen zeitig zu erkennen, sind jährliche Kontrol- de). Ausgehend vom Ergebnis können die Bestimmung des
len von Blutdruck (art. Hypertonie als Folge- oder Beglei- HbA1c oder ein oraler Glukosetoleranztest indiziert sein.
terkrankung), augenärztliche Beurteilung der Retina (Diabe- Präventionsmöglichkeiten können u.a. ausreichende Bewe-
tische Retinopathie), Urinuntersuchungen auf Mikroalbumin gung sowie die bedarfsgerechte Energiezufuhr sein.
(diabetische Nephropathie), die Erhebung des Gefäßstatus
(Angiopathie), des Nervenstatus (diabetische Neuropathie) Andere Diabetesformen
und die Inspektion der Füße (Endorganschäden, diabe- Bei bekanntem monogenetischem Diabetes mellitus sollte
tischer Fuß bei bestehender Neuro- oder Mikroangiopathie) unter Hinzuziehung einer humangenetischen Expertise eine
nötig. Zur Sicherstellung der regelmäßigen Erhebung der Diagnostik weiterer Angehöriger erwogen werden. Nach
Risikoparameter bieten die gesetzlichen Krankenkassen einem Gestationsdiabetes ist leitliniengerecht stets eine
das strukturierte „Disease Management Programm“ für Typ Nachsorge u.a. mit erneutem OGT bei Insulinfreiheit durch-
1 und Typ 2 Diabetes an. zuführen.Anhang: Hinweise zur Abrechnung
Für die in diesem Artikel genannten labordiagnostischen Parameter gelten die im Folgenden zusammenfassend dar-
gestellten Abrechnungsbedingungen.
Tabelle 11. Abrechnungsziffern je Parameter*
Parameter EBM-GOP GOÄ-Ziffer
Nur berechnungsfähig, wenn die La-
Nur berechnungsfähig bei Erbringung
boruntersuchung direkt beim Patienten
32025 in der Arztpraxis des Vertragsarztes, 3514
[…] oder in den eigenen Praxisräumen
der die Untersuchung veranlasst hat.
[…] erfolgt.
Quantitative Bestimmung […], auch
32057 mittels trägergebundener (vorportio- 3560
Glukose
nierter) Reagenzien. Example Diagramm, 15 pt
(Serum, Plasma)
Bei jeder verwendeten Methode und
Im Zusammenhang mit der Erbringung
aus jedem Material (Blut, Urin) berech-
32881 der Gebührenordnungsposition 01732
nungsfähig.
(Gesundheitsuntersuchung)
Glukosebestimmung (Screening zum
01812
Gestationsdiabetes nach 01777)
Glukose im Urin 32057 s.o. 3560 s.o.
Blutzuckertagesprofile und Blutzucker-
belastungstests,
z. B. oraler Glukosetoleranz-Test, sind 3611 Blutzuckertagesprofil oder Glukoseto-
Oraler Glukose-toleranz-
32057 entsprechend der Anzahl durchge- oder leranztest (viermalige Bestimmung von
test - OGT
führter Glukosebestimmungen mit 3613 Glukose)
Mehrfachansatz der GOP 32057 zu
berechnen.
Quantitative Bestimmung, Glykierte
HbA1c 32094 3561 Glykierte Hämoglobine (HbA1c)
Hämoglobine
C-Peptid, Quantitative Bestimmung
C-Peptid 32365 4046 C-Peptid
mittels Immunoassay
Insulin, Quantitative Bestimmung mit-
Insulin 32359 4025 Insulin
tels Immunoassay
HOMA-Index Rechenwert ohne Abrechnung
3815.
H2 Langerhans-Inseln (ICA)
Antikörper gegen Inselzellen, z. B. ICA, qualitative Immunfluoreszenz-Untersu-
Inselzell-Antikörper (ICA) 32500 Glutaminsäuredecarboxylase-Antikör- chung (bis zu zwei Titerstufen)
per (GADA) quantitative Immunfluoreszenz-Unter-
3842 suchung (mehr als zwei Titerstufen)
Antikörper gegen Insulin, Untersu-
Insulinauto-Antikörper
32501 Insulin-Antikörper 3898 chung auf Antikörper mittels Ligan-
(IAA)
denassay
Antikörper gegen Inselzellen, z. B. ICA,
Glutamat-Decarboxylase- Untersuchung auf Antikörper mittels
32500 Glutaminsäuredecarboxylase-Antikör- 3877
-Antikörper(GADA) Ligandenassay
per (GADA)
Antikörper gegen Inselzellen, z. B. ICA,
Tyrosinphosphatase-Anti- Untersuchung auf Antikörper mittels
32500 Glutaminsäuredecarboxylase-Antikör- 3877
körper IA-2- (IA2A) Ligandenassay
per (GADA)Parameter EBM-GOP GOÄ-Ziffer
Qualitativer Nachweis und/oder quan-
Zink-Transporter-8 Anti- titative Bestimmung von Antikörpern Untersuchung auf Antikörper mittels
32505 3877
körper (ZnT-8A) gegen körpereigene Antigene (Autoan- Ligandenassay
tikörper)
Postnatale Mutationssuche zum
Nachweis oder Ausschluss einer
11513 krankheitsrelevanten oder krankheits-
Nukleinsäureisolierung
auslösenden konstitutionellen genomi-
Amplifikation je Zielsequenz
schen Mutation in bis zu 25 Kilobasen
Hybridisierung je Zielsequenz
kodierender Sequenz einschließlich
Sequenzierung je Zielsequenz
zugehöriger regulatorischer Sequen- 3920
zen (je vollendete 250 kodierende 3922
MODY („maturity onset Aus methodischen Gründen (Next-
Basen, ab der 21. Leistung im KHF 3924
diabetes of the young“) Generation-Sequencing oder Sanger-
erfolgt Abwertung auf 271, HW 24.914 3926
Sequenzierung) sind unterschiedliche
Punkte im KHF)
Ziffernkombinationen und Multipli-
Genehmigungspflichtige postnatale
katoren je Untersuchungsindikation
Mutationssuche, wenn mehr als 25 kb
möglich.
kodierender Sequenz
11514
ggf. zusätzlich Grundpauschale
11301, o.a.
* aufgrund der Methodenabhängigkeit der jeweils durchgeführten Laboruntersuchung sind die genannten Ziffern als Vorschläge zu verstehen. Bei Verwendung anderer
Untersuchungsverfahren können teilweise auch abweichende Ziffern zum Tragen kommen.
Ausnahmekennziffern
Bei gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus können im Zusammenhang des Wirtschaftlich-
keitsbonus nach GOP 32001 EBM Ausnahmekennziffern angegeben werden, damit die veranlassten Laborkosten keine
mindernde Wirkung auf den Bonus haben. Dabei gelten ab 1.4.2018 zwei neue Regelungen.
1. Nur noch bestimmte Leistungen (GOPen) mindern nicht den Bonus, alle anderen Leistungen jedoch schon.
2. Es kann mehr als eine Ausnahmekennziffer angegeben werden, z.B. bei Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz.
Tabelle 12. Ausnahmekennnummern je Indikation ab 1.4.2018*
Budget-neutrale
Kennnummer Indikation Leistungstext der budgetneutralen GOPen
GOPen
32025 Glukose, Quantitative Bestimmung
Glukose, Quantitative Bestimmung auch mittels trägergebun-dener
32057
Manifester (vorportionierter) Reagenzien
32022 Diabetes
32066 Kreatinin (Jaffé-Methode)
mellitus
32094 Glykierte Hämoglobine (z. B. HbA1c)
32135 Mikroalbuminurie-Nachweis
32064 Harnsäure
32065 Harnstoff
Chronische Nie- 32066 Kreatinin (Jaffé-Methode)
reninsuffizienz
mit einer 32081 Kalium
endogenen
32018 32083 Natrium
Kreatinin-
Clearance 32197 Harnstoff-, Phosphat- und/oder Calcium-Clearance
< 25 ml/min
32237 Gesamteiweiß im Liquor oder Harn
32411 Intaktes Parathormon
32435 Albumin
* weitere, in Betracht kommende Kennnummern, vgl. https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2017-12-11_ba412.pdfBudget-neutrale
Kennnummer Indikation Leistungstext der budgetneutralen GOPen
GOPen
Manifeste 32082 Calcium
angeborene
32101 TSH
Stoffwechsel-
und/oder 32309 Phenylalanin
endokrinologi-
32310 Aminosäuren
sche Erkran-
32017 32320 fT4
kung (en) bei
Kindern 32321 fT3
und Jugendli-
chen bis zum 32359 Insulin
vollendeten
18. Lebensjahr
32367 Cortisol
32368 17-Hydrox-Progesteron
32370 HGH, STH
32371 IGF-I, SM-C, IGFBP-3
32401 Dihydrotestosteron
32412 ACTHLiteratur
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Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (AWMF-Leitlinie 057/008)Autoren
Dr. med. Torben Biester
Facharzt für Kinder und Jugendmedizin,
Diabetologie, Notfallmedizin,
Fachgebundene Humangenetische Beratung,
Diabetologie DDG
Diabetes-Zentrum für Kinder und Jugendliche
AUF DER BULT
Janusz-Korczak-Allee 12
30173 Hannover
Dr. rer. nat. Jan Rathenberg
Leiter Strategische Abrechnung
SYNLAB Holding Deutschland GmbH
Gubener Straße 39
86156 Augsburg
Univ. Prof. Dr. med. Winfried März
Facharzt für Laboratoriumsmedizin
SYNLAB Akademie
Synlab Holding Deutschland GmbH
P5, 7
68161 Mannheim
2018a-00-Labordiagnostik_Diabetes_mellitus
SYNLAB Holding Deutschland GmbH
Gubener Straße 39
86156 Augsburg © SYNLAB Holding Deutschland GmbH Keine
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www.synlab.de Stand 03/2018Sie können auch lesen
