B. Svejda, Ch. Muschitz, R. Gruber, Ch. Brandtner, Ch. Svejda, R. Gasser, G. Santler & H.P. Dimai - Positionspapier zur medikamentenassoziierten ...
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Positionspapier zur
medikamentenassoziierten Osteonekrose
des Kiefers (MRONJ)
B. Svejda, Ch. Muschitz, R. Gruber,
Ch. Brandtner, Ch. Svejda, R. Gasser,
G. Santler & H.P. Dimai
Stomatologie
ISSN 0946-3151
Stomatologie
DOI 10.1007/s00715-015-0064-3
1 23
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Positionspapiere
Stomatologie B. Svejda1 · Ch. Muschitz2 · R. Gruber3 · Ch. Brandtner4 · Ch. Svejda5 · R. Gasser6 ·
DOI 10.1007/s00715-015-0064-3 G. Santler7 · H.P. Dimai8
1 Frauenarztpraxis, Klagenfurt, Österreich
© Springer-Verlag Wien 2015 2 II. Medizinische Abteilung mit Osteologie, Rheumatologie & Gastroenterologie,
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Wien, Österreich
3 Universitätszahnklinik Wien, Division für Orale Biologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
4 Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Univ.-Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
Landeskliniken Salzburg, Salzburg, Österreich
5 Zahnarztpraxis, Kötschach-Mauthen, Österreich
6 Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich
7 Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee,
Klagenfurt, Österreich
8 Universitätsklinik für Innere Medizin, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel,
Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich
Positionspapier zur
medikamentenassoziierten
Osteonekrose des Kiefers (MRONJ)
In der täglichen Praxis kommt es immer of osteonecrosis of the jaw: a systematic M. Paget oder bei Hyperkalzämie unter-
häufiger zu unterschiedlichen Ansichten review and international consensus“, schiedlicher Ätiologie, verwendet.
zwischen osteologisch tätigen Ärzten und der als multidisziplinärer internationa- Im onkologischen Bereich stellt sich
Zahnärzten über die optimale Vorgangs- ler Konsensus zu verstehen ist, sowie ein die Indikation v. a. bei Knochenmetasta-
weise und Behandlungsdauer bei Patien- Positionspapier der American Associa- sen oder beim multiplen Myelom. Im Ge-
ten, die eine knochenspezifische antire- tion of Oral and Maxillofacial Surgeons gensatz zur Indikation bei Osteoporose
sorptive Therapie erhalten. Rechtzeitig (AAOMS) aus dem Jahre 2014 [24]. ist in der onkologischen Indikation eine
aufbauend auf einer klinischen und ra- höhere Dosierung gemeinsam mit einem
diologischen Untersuchung kann dieser Hintergrund engmaschigeren Applikationsintervall
Erkrankung zunächst vorgebeugt wer- Standard. Die onkologische Dosierung
den, zumindest können die Patienten Marx [21] berichtete erstmals 2003 über wird am häufigsten bei Mamma- oder
meist gut betreut und behandelt werden. avaskuläre Kiefernekrosen, die vorwie- Prostatakarzinom als Therapie bei Meta-
Dieses gemeinsam von österreichi- gend bei onkologischen Patienten durch stasierung verwendet. Eine osteologische
schen Mund-, Kiefer und Gesichtschi- intravenös verabreichte Bisphosphonate Dosierung ist in dieser Population aus-
rurgen (ÖGMKG), Zahnmedizinern hervorgerufen wurden. Mittlerweile gibt reichend für den Schutz vor einem durch
(ÖGZMK) und osteologisch tätigen Ärz- es starke wissenschaftliche Evidenz, dass neoadjuvante und hormonablative Thera-
ten (ÖGKM) erstellte Positionspapier soll diese schwerwiegenden Therapiefolgen pien erhöhten Fragilitätsfrakturrisiko.
den derzeit letzten Wissensstand über die auch bei oralen Bisphosphonaten (BP)
medikamentenassoziierte Osteonekrose sowie Denosumab und Angiogenesehem- Definition
des Kiefers („medication-related osteo- mern (z. B. Bevacizumab) auftreten kön-
necrosis of the jaw“, MRONJ) vermitteln nen – und das in sehr seltenen Fällen auch Entsprechend den aktuellen Empfehlun-
und dem (zahn-)ärztlichen Fachperso- bei Osteoporosepatienten. gen der oben erwähnten Internationalen
nal Daten über die Inzidenz, praktische Antiresorptive Medikamente wie BP ONJ Task Force lautet die Definition ei-
Vorgehensweisen und Empfehlungen oder Denosumab (monoklonaler Anti- ner MRONJ wie folgt [16]:
zur Prävention, Diagnose und Manage- körper gegen RANKL) hemmen die Os- 55freiliegender Kieferknochen, der
ment dieser Erkrankung liefern. Grund- teoklastentätigkeit, erhöhen die Kno- nicht innerhalb von 8 Wochen nach
lage dafür sind der im Jänner 2015 von chendichte und senken dadurch die Frak- fachärztlicher Behandlung abheilt,
der International Task Force on Osteone- turinzidenz. Diese Medikamente werden 55antiresorptive Medikation in der
crosis of the Jaw im Journal of Bone and zur First-Line-Osteoporosetherapie so- Anamnese und
Mineral Research publizierte Review-Ar- wie bei unterschiedlichen benignen Kno- 55keine Radiatio der Kopf-Hals-Region
tikel [16] „Diagnosis and management chenstoffwechselstörungen, wie etwa dem in der Anamnese.
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Risiko einer Überinterpretation der
MRONJ in sich.
Diagnostik
Die Anamnese und die klinische Unter-
suchung sind die wichtigsten diagnosti-
schen Maßnahmen. Der inspektorische
oder sondenpalpatorische Nachweis von
Abb. 1 9 80 Jähriger
freiliegendem Knochen in der Mund-
Patient, Plasmozytom,
5 Jahre Bisphospho- höhle (. Abb. 1), der trotz Therapie über
nattherapie, Stadium 1 8 Wochen bestehen bleibt, ist das diag-
(Bild: Prof. Santler) Me- nostische Kriterium der MRONJ. Bezirke
dikamenteninduzierte mit freiliegendem Knochen können lange
Kiefernekrose mit frei-
Zeit asymptomatisch bleiben, entwickeln
liegendem Knochen
jedoch häufiger auch eine entzündliche
Symptomatik (Foetor ex ore, Zahnlocke-
rung, Kieferkammfisteln, Schwellung und
Exsudation, Schmerz, spontane Sensibili-
Abb. 2 9 Panoramar- tätsstörung in der Unterlippe). Prädilek-
öntgen einer ausge- tionsstellen sind Areale vorangegangener
dehnten Kiefernekrose chirurgischer Eingriffe, insbesondere von
mit Unterkieferfraktur
bei einer 65-jährigen Zahnextraktionen, Wurzelkanal- oder in-
Patientin mit voran- tensive Parodontitisbehandlungen oder
gegangener Bisphos- Zahnimplantationen.
phonattherapie nach Differenzialdiagnostisch abzuklären
Mammakarzinom. sind: alveoläre Osteitis, Sinusitis, Gingi-
(Bild: Prof. Santler)
vitis/Parodontitis, periapikale Prozesse
und die sehr seltenen dysplastischen Ver-
Die AAOMS hat erst 2014 ihre Definition Knochenumsatzes durch stark wirksame änderungen mit sekundärer Sequestra-
einer MRONJ in ähnlicher Formulierung antiresorptive Medikamente dabei wirk- tion. Die Bildgebung zur erweiterten Be-
aktualisiert und auch Fälle mit über eine lich eine Rolle spielt, wird allerdings kon- urteilung umfasst intraorale und Panora-
intra- oder extraoralen Fistel sondierba- troversiell diskutiert [23, 30]. maröntgenbilder (. Abb. 2), Computer-
ren Kieferknochen eingeschlossen [24]. tomographie, Magnetresonanztomogra-
Davon abzugrenzen sind orale Ulze- Klinische Stadieneinteilung phie, Knochenszintigraphie und Positro-
rationen und benigne Sequestrationen nenemissionstomographie. Die Röntgen-
(OUBS), die meist selbstlimitierend und Die MRONJ wird klinisch in folgende Sta- bilder sind wertvolle Hilfen zur Beurtei-
ohne Zusammenhang mit prädisponie- dien eingeteilt [25]: lung bestehender Zahnerkrankungen und
renden Erkrankungen oder antiresorpti- 55Stadium 1: freiliegender Knochen, geben Auskunft über die Schwere und
ven Therapien sind. Deshalb bevorzugen asymptomatisch Ausdehnung der osteonekrotischen Ver-
wir entsprechend der AAOMS den Be- 55Stadium 2: freiliegender Knochen mit änderungen.
griff MRONJ, um dieses Krankheitsbild begleitenden Schmerzen, entzünd- Bei Personen unter einer antiresorpti-
von den nichtmedikamentös bedingten licher Schwellung der benachbarten ven Osteoporosetherapie ohne klinische
Kiefernekrosen abzugrenzen. oder regionalen Weichteile oder se- Symptome für eine MRONJ sind Zahn-
kundärer Infektion röntgenbilder zusätzlich zum Röntgen-
Pathophysiologie 55Stadium 3: wie Stadium 2 plus min- status vor der Behandlung und den re-
destens ein zusätzlicher Faktor (pa- gelmäßigen zahnärztlichen Routinerönt-
Die Pathophysiologie der MRONJ ist thologische Fraktur, extraorale oder gen nicht notwendig. Bei Patienten mit
noch weitgehend unklar. Mögliche Fakto- oroantrale Fistel) oder radiologischer einer Risikoerhöhung, z. B. (onkologi-
ren für die Entstehung einer Kiefernekro- Nachweis einer Osteolyse, die sich zur sche) Hochdosistherapie, oder klinischen
se sind Verletzungen der Mundschleim- unteren Grenze der Mandibula oder Symptomen sind zur Früherkennung von
haut, Infektionen und Entzündung, Hem- zum Boden der Kieferhöhle erstreckt Zahnerkrankungen auf jeden Fall Biß-
mung des normalen Knochenumsatzes, 55Stadium 0: klinische Symptome ohne flügelröntgen, Kleinbildröntgen und Pa-
Hemmung der Angiogenese, immunmo- freiliegenden Knochen; wird disku- noramaröntgen indiziert. Patienten mit
dulatorische Effekte und eine genetische tiert, geht in ca. 50 % der Fälle in ein einer klinischen MRONJ bedürfen zu-
Prädisposition. Ob eine Reduktion des höheres Stadium über, birgt aber das sätzlich einer weitergehenden radiologi-
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Zusammenfassung · Abstract
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Positionspapier zur medikamentenassoziierten Osteonekrose des Kiefers (MRONJ)
Zusammenfassung
Es sind nun mehr als 12 Jahre seit den ers- bei Weitem die potenziellen Risiken der Ent- rapie unter strengen Vorsichtsmaßnahmen
ten Publikationen über die medikamentenas- stehung einer MRONJ. Insbesondere onko- medizinisch notwendig und gewinnt zuneh-
soziierte Osteonekrose des Kiefers (MRONJ) logische Patienten sollten vor Behandlungs- mend an Bedeutung. Das individuelle Risiko-
vergangen. Der Mangel an wissenschaft- beginn zahnärztlich versorgt sein. Bei einer profil für eine MRONJ ist somit bei jedem ein-
lich fundierter Information hat in dieser Zeit Osteoporosetherapie tritt eine Osteonekro- zelnen Patienten unterschiedlich und muss
häufig zu Fehlinformationen und Ängsten se des Kiefers als assoziierte Therapiefolge dem Risiko der zu behandelnden Grunder-
bei Patienten und auch bei Ärzten/Zahnärz- sehr selten auf (0,001–0,01 %) und ist bei ei- krankung gegenübergestellt werden. Die wir-
ten geführt. Eine MRONJ ist zweifelsfrei eine ner Therapiedauer unter 4 Jahren kaum hö- kungsvollste und einfachste Maßnahme ge-
schwerwiegende Erkrankung der Mundhöh- her als die Inzidenz in der Normalbevölke- gen eine MRONJ ist die Prävention. Um prä-
le mit starker Beeinträchtigung der Lebens- rung (< 0,001 %). Trotzdem ist bei Patienten ventive Maßnahmen optimal einzusetzen
qualität. Sie kann als Therapiefolge nach Be- mit einer diesbezüglichen Therapie wegen und auch um Therapieunsicherheiten zu ver-
handlung von malignen und benignen Kno- des potenziellen Risikos einer MRONJ eine er- meiden, ist eine enge Zusammenarbeit zwi-
chenerkrankungen mit Bisphosphonaten, höhte Achtsamkeit geboten. Präventive Maß- schen dem osteologisch/onkologisch behan-
Denosumab oder Bevacizumab (Angiogene- nahmen sind sinnvoll, notwendig und wirk- delnden Arzt und dem behandelnden Zahn-
sehemmer) auftreten. Die MRONJ ist eine sel- sam. Nach 4 Jahren nimmt die Inzidenz um arzt unbedingt notwendig.
tene Erkrankung und tritt in erster Linie bei den Faktor 10 zu. Zur Therapie der manifes-
onkologischen Patienten (1–15 %) auf, die in ten MRONJ kann bei umschriebenen Befun- Schlüsselwörter
kürzeren Abständen und mit hohen Dosen den eine konservative Therapie oder eine we- Bisphosphonate · Denosumab ·
behandelt werden. Hier überwiegt der nach- nig invasive Operation zielführend sein. Bei Osteoporose · Unerwünschte Wirkungen ·
gewiesene Nutzen einer Behandlung mit an- fortgeschrittenen oder multiplen Kieferne- Präventivmaßnahmen
tiresorptiv wirkenden Medikamenten meist krosen ist aber oft auch eine operative The-
Position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)
Abstract
It is now 12 years since the first article on patient population, the incidence of MRONJ cludes topical antibiotic oral rinses and sys-
medication-related osteonecrosis of the jaw is estimated to be 0.001–0.01 %, marginal- temic antibiotic therapy. Early data have sug-
(MRONJ) was reported in 2003. The recogni- ly higher than the incidence in the general gested enhanced osseous wound healing
tion of MRONJ is still inconsistent between population (< 0.001 %). Other risk factors for with teriparatide in those patients without
physicians and dentists but it is without MRONJ include glucocorticoid use, maxillary contraindications for its use. The MRONJ re-
doubt a severe disease with impairment of or mandibular bone surgery, poor oral hy- lated to denosumab may resolve more quick-
oral health-related quality of life. This position giene, chronic inflammation, diabetes melli- ly with a drug holiday than MRONJ related to
paper was developed by three Austrian soci- tus, ill-fitting dentures as well as other drugs, bisphosphonates. Localized surgical debride-
eties for dentists, oral surgeons and osteolo- including antiangiogenic agents. Prevention ment is indicated in advanced nonresponsive
gists involved in this topic. This update con- strategies for MRONJ include elimination or disease and has proven successful. More in-
tains amendments on the incidence, patho- stabilization of oral disease prior to initiation vasive surgical techniques are becoming in-
physiology, diagnosis, staging and treatment of antiresorptive agents, as well as mainte- creasingly more important. Prevention is the
and provides recommendations for manage- nance of good oral hygiene. In those patients key for the management of MRONJ. This re-
ment based on a multidisciplinary interna- at high risk for the development of MRONJ, quires a close teamwork for the treating phy-
tional consensus. The MRONJ can be a med- including cancer patients receiving high-dose sician and the dentist. It is necessary that this
ication-related side effect of treatment of BP or Dmab therapy, consideration should information is disseminated to other relevant
malignant and benign bone diseases with be given to withholding antiresorptive ther- health care professionals and organizations.
bisphosphonates (Bp), bevacizumab and de- apy following extensive oral surgery until the
nosumab (Dmab) as antiresorptive therapy. surgical site heals with mature mucosal cov- Keywords
The incidence of MRONJ is highest in the on- erage. Management of MRONJ is based on Bisphosphonates · Denosumab ·
cology patient population (range 1–15 %), the stage of the disease, extent of the lesions Osteoporosis · Adverse effects · Preventive
where high doses of these medications are and the presence of contributing drug thera- measures
used at frequent intervals. In the osteoporosis py and comorbidity. Conservative therapy in-
schen Abklärung. Die deutschen Leitlini- gnostischen Stellenwert, insbesondere β- Häufigkeit
en von 2012 sahen in der Bildgebung für CrossLaps (sCTX) sind kein Prädiktor für
die Früherkennung nur einen „sehr be- ein MRONJ-Risiko [18, 19]. Bei dieser Frage muss wiederum unter-
grenzten bis schlechten Erkenntniszuge- schieden werden, ob es sich um onkolo-
winn“ [1]. Biomarker des Knochenstoff- gische Patienten oder um Patienten mit
wechsels haben derzeit noch keinen dia- einer Osteoporose handelt. Die Inzidenz
Stomatologie 3Author's personal copy
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Tab. 1 Risikofaktoren Tab. 2 Leitlinie der MRONJ-Behandlung. (Modifiziert nach [24])
Medikamente, die einen Zusammenhang MRONJ-Einteilung Behandlungsstrategiena
mit einer Zunahme der Inzidenz von Kiefer- Stadium 0: Kein freiliegender nekrotischer Systemische Therapie mit Schmerzmedikation
nekrosen zeigen [1]: Knochen, aber unspezifische klinische Zei- und Antibiotikagabe
Bisphosphonate oral und intravenös chen, radiologische Veränderungen und
Denosumab (RANKL-Hemmer) s.c. Symptome
Andere: Bevacizumab, Pazopanib, Sunitinib, Stadium 1: Freiliegender nekrotischer Antibakterielle Mundspülungen
mTOR Inhibitoren, Sorafenib Knochen oder sondierbare Fisteln bis zum Vierteljährliche klinische Kontrollen
Weitere Risikofaktoren [2]: Knochen, ohne Symptome und ohne Infek-
Patientenaufklärung und Reevaluation der Not-
tionszeichen
Invasive Zahnbehandlungen wie eine Zahn- wendigkeit der Fortführung der antiresorptiven
extraktion, parodontale Erkrankungen, Therapie
schlecht sitzende Zahnprothesen, mangeln- Stadium 2: Freiliegender nekrotischer Kno- Antibakterielle Mundspülungen
de Mundhygiene, Bestrahlung, Chemothe- chen oder sondierbare Fisteln bis zum Kno- Symptomatische Therapie mit oraler Antibiotika-
rapie, Glukokortikoide, Diabetes, Rauchen, chen, mit Entzündungszeichen (Schmerzen, gabe
Anämie, Dialyse und Alter über 65 Jahre Rötung der Umgebung, mit oder ohne puru- Schmerztherapie
lentem Sekret)
Debridement zur Reduktion der Weichteilirritation
und Infektionskontrolle
osteoporotischer Frakturen in der öster-
Stadium 3: Stadium 2 mit zusätzlich einem Antibakterielle Mundspülungen
reichischen Bevölkerung liegt weltweit oder mehreren der folgenden Symptome:
im Spitzenbereich. Über 15.600 Schenkel- a) Freiliegender nekrotischer Knochen außer- Antibiotikagabe und Schmerztherapie
halsfrakturen pro Jahr verweisen auf die halb der Alveolarfortsatzregion (Unterrand
Häufigkeit ausgeprägt therapiebedürfti- oder Ramus des Unterkiefers, Kieferhöhle oder
ger Patienten und die hohen volkswirt- Jochbein im Oberkiefer)
schaftlichen Belastungen [7]. b) Pathologische Fraktur Chirurgisches Debridement bzw. Resektion zur
c) Extra-orale Fistel Vermeidung von Infektion und Schmerz auf län-
gere Sicht
Osteoporose d) Oro-antrale oder oro-nasale Verbindung
e) Osteolyse, die an den Unterkieferunterrand
Es gibt nur sehr limitierte prospekti- oder an den Kieferhöhlenboden heranreicht
ve Daten, mit denen sich die wahre Inzi- aUnabhängig vom Stadium sollten mobile Knochensequester entfernt werden ohne nichtbetroffenen Knochen
denz bei Osteoporosepatienten abschät- freizulegen. Die Extraktion symptomatischer Zähne in freiliegendem nekrotischem Knochen sollte überlegt
werden, da es unwahrscheinlich ist, dass die Extraktion zu einer Verschlechterung des bereits bestehenden
zen lässt. Die geschätzte Inzidenz in die- nekrotischen Prozesses führt.
ser Patientenpopulation liegt zwischen
0,001 % bis 0,01 % und ist damit nur mar-
ginal höher als die Inzidenz in der Nor- die Population der Osteoporosepatienten MRONJ stark von der Dauer und Dosis
malbevölkerung (< 0,001 %, [16]). Die Prä- sehr niedrig. Dies ist v. a. im Kontext mit der antiresorptiven Therapie abhängig ist
valenz einer MRONJ ist bei hochdosier- der nachgewiesenen Reduktion von os- [10, 14, 17, 24].
ter intravenöser Bisphosphonattherapie teoporotischen Fragilitätsfrakturen zu se-
signifikant höher als bei niedrig dosier- hen, die für alle osteoporosespezifischen Risikofaktoren und
ter oder oraler BP-Therapie. Felsenberg Medikamente in prospektiv randomisier- Komorbidität
et al. [10, 11] berichteten für Patienten, ten Studien nachgewiesen wurde. In die-
die wegen einer Osteoporose mit BP be- sem Kontext wird bei einer Osteoporose- Signifikante Risikofaktoren für das Ent-
handelt wurden, von einer Prävalenz für therapie mit BP oder Denosumab emp- stehen einer MRONJ in einer onkologi-
MRONJ von < 1/100.000. Zwei Drittel der fohlen, Maßnahmen zu treffen, welche die schen Patientenpopulation sind [2]: in-
Fälle betreffen Frauen und der Unterkie- Wahrscheinlichkeit des Entstehens einer vasive Zahnbehandlungen, Bestrahlungs-
fer ist im Verhältnis 2:1 häufiger betroffen MRONJ reduzieren [1, 11, 13, 16, 24, 25]. therapie, Chemotherapie, parodonta-
als der Oberkiefer [9]. In einer Post-Mar- le Erkrankungen, Osteoporose, lokale
keting-Studie zu Denosumab fanden sich Onkologie Eiterherde, Glukokortikoide, Diabetes,
bei über 1.252,566 Mio. Patientenbehand- schlecht sitzende Zahnprothesen, man-
lungsjahren bei Osteoporosepatienten nur Der onkologische Patient mit Knochen- gelnde Mundhygiene, Rauchen, Anämie,
32 Fälle von MRONJ. Alle diese Patienten metastasen erhält eine wesentlich hö- Dialyse und Alter über 65 Jahre (. Tab. 1).
wiesen zumindest einen zusätzlichen Ri- her dosierte Medikation, und diese auch In der Gruppe der Osteoporosepati-
sikofaktor auf wie gleichzeitige Corti- noch in kürzeren Intervallen. Im Ver- enten sind dies in erster Linie sehr häu-
sontherapie, gleichzeitige Chemothera- gleich zum Osteoporosepatienten ist in fig Zahnextraktionen [9], lokale Eiterher-
pie, vorangegangene BP-Therapie, inva- dieser Befundkonstellation die Inzidenz de und Anämie.
sive Zahnbehandlung oder höheres Alter einer MRONJ daher viel höher (1–15 %). In beiden Populationen erhöhen hoch-
([12], . Tab. 1). Aus heutiger Datenlage Auf onkologische Patienten ist also beson- wirksame antiresorptive Medikamente
erscheint die Inzidenz einer MRONJ für ders zu achten, wobei die Inzidenz einer wie BP und Denosumab (auch Angioge-
4 StomatologieAuthor's personal copy
nesehemmer in Kombination mit BP) die den werden, ist für onkologische Patien- Therapie
Inzidenz und Prävalenz einer MRONJ [6]. ten gedacht und in die Empfehlungen der
S3-Leitlinie „Bisphosphonat-assoziier- Derzeit gibt es keine global akzeptierten
Prävention te Kiefernekrose“ aufgenommen worden. Behandlungsprotokolle für eine MRONJ.
Bei Osteoporosepatienten ist bei einem Die Behandlungsstrategien reichen von
Eine Optimierung der Mundgesundheit chirurgischen Eingriff am Kieferknochen einer konservativen nichtchirurgischen
vor Beginn einer antiresorptiven Thera- eine Unterbrechung einer laufenden, kurz Behandlung bis hin zu einer frühen chi-
pie führt als eine einfach durchzuführen- dauernden (< 4 Jahre) oralen BP-Thera- rurgischen Intervention. Das Ausmaß
de Maßnahme zu einer effektiven Risiko- pie nicht notwendig [13]. Grund dafür ist, eines Eingriffs variiert und ist abhängig
reduktion [13, 22]. Insbesondere onkolo- dass nach Einnahme von BP diese über vom Stadium der Erkrankung (. Tab. 2),
gische Patienten sollten vor Behandlungs- viele Jahre im Knochengewebe verbleiben von der Symptomatik und manchen an-
beginn einem Zahnarzt vorgestellt wer- und die applizierte orale Dosis nur kurz- deren Faktoren wie Grund- und Begleit-
den [24]. Akute und chronische Entzün- fristig eine sehr niedrige Serum-BP-Kon- erkrankungen. Die klinische Beurteilung
dungen müssen schon vor Behandlungs- zentration erreicht (< 1 %-Resorptions- sollte den Weg zu einer individuellen Be-
beginn diagnostiziert und therapiert wer- rate). Bei geplanten oralen Implantaten handlung weisen [16, 24].
den. sollte der Patient über das erhöhte Risiko
Empfehlungen für eine Risikoreduk- einer MRONJ bei Langzeittherapie aufge- Konservatives Management
tion einer MRONJ umfassen den Ab- klärt und in ein Recall integriert werden.
schluss einer notwendigen operativen Aufgrund der schwachen Datenlage kann Die Mehrzahl der Patienten mit MRONJ
Zahnbehandlung vor Beginn einer anti- derzeit keine abschließende Empfehlung wird konservativ versorgt. Konservati-
resorptiven Therapie, die Antibiotikaga- in Bezug auf BP-Therapie und Insertion ve Maßnahmen sind die Erhaltung einer
be vor und nach einer Behandlung, anti- von Implantaten gegeben werden; des- optimalen Mundhygiene, Beseitigung ak-
mikrobielle Mundspülungen, den sachge- halb sind bei jedem Patienten Einzelfall- tiver Zahnerkrankungen, antiseptische
rechten Wundverschluss nach Zahnex- entscheidungen zu treffen. Mundspülungen (z. B. Chlorhexidinglu-
traktion, die Beseitigung von Knochen- Bei zusätzlicher Einnahme von Kor- conat 0,12 %) und wenn indiziert eine
kanten und eine gute Mundhygiene [13, tikosteroiden oder antiangiogenetischer systemische Antibiotikatherapie. Nur
16, 24, 25]. Medikation oder bei oraler BP-Therapie bei Osteoporosepatienten mit etablierter
Die Task Force ONJ empfiehlt bei on- > 4 Jahre wird eine Therapiepause von MRONJ ist Teriparatid eine ermutigende
kologischen Patienten eine Therapiepau- 2 Monaten vor dem Eingriff und eine Therapieoption und kann als Kurzzeitbe-
se für BP nach Durchführung einer inva- Wiedereinleitung erst nach knöcherner handlung, in der Dauer von 2 bis 6 Mo-
siven Behandlung bis zur abgeschlosse- Abheilung empfohlen. In gleicher Weise naten eingesetzt werden, da es die Kno-
nen Wundheilung. Man ist sich aber be- sollte sicherheitshalber bei einer laufen- chenheilung verbessert. Diese Therapie-
wusst, dass es für diese Empfehlung nur den parenteralen antiresorptiven Osteo- option gilt aber derzeit nicht für onkolo-
eine geringe wissenschaftliche Evidenz porosetherapie vorgegangen werden (ge- gische Patienten [5, 15, 28]. Für eine Viel-
gibt. Alle onkologischen Patienten be- ringe wissenschaftliche Evidenz). Da die zahl anderer experimenteller Behand-
nötigen vor dem Beginn einer Therapie Auswirkungen von Denosumab auf den lungsversuche gibt es noch keine validen
mit BP oder Denosumab unbedingt eine Knochenstoffwechsel viel rascher rever- Daten. Das konservative Vorgehen kann
zahnärztliche Untersuchung und ggf. eine sibel sind als bei Bisphosphonaten, mag als etabliert gelten [26], muss aber immer
Versorgung. Für eine optimale Mund- eine durch Denosumab bedingte MRONJ gegenüber einer operativen Therapie ab-
hygiene sollte gesorgt sein und invasive infolge einer Therapiepause viel schneller gewogen werden, die ebenfalls sehr hohe
Zahnbehandlungen sollten, wenn mög- abheilen als eine durch Bisphosphonat Erfolgsraten zeigt.
lich, während der Therapie mit Antire- bedingte MRONJ [20, 29].
sorptiva vermieden werden. Hierfür sind Im Sinne der Prävention werden das Chirurgisches Management
eine adäquate Aufklärung der Patienten Pharmacovigilance Risk Assessment
und eine intensive Kommunikation zwi- Committee (PRAC) die European Medi- Entgegen früheren zurückhaltenden
schen den Verordnern antiresorptiver cines Agency (EMA) in Kürze Maßnah- Empfehlungen für ein operatives Vor-
Medikamente einerseits und Zahnärz- men ergreifen, wie Patienteninformatio- gehen gewinnt dieses jetzt zunehmend
ten/MKG-Chirurgen andererseits erfor- nen und Änderungen der Packungsbeila- an Bedeutung [27, 32]. Fortgeschrittene
derlich [1]. Zur Erleichterung dieser Auf- gen, um das Risiko einer ONJ durch kno- und/oder multiple MRONJ-Befunde soll-
gabe wurde von ASORS, einer Arbeits- chenspezifische Medikamente zu reduzie- ten einer operativen Therapie nach be-
gruppe der Deutschen Krebsgesellschaft, ren [8]. stimmten Richtlinien zugeführt und von
ein patientenbezogener Laufzettel „Über- einem MRONJ-erfahrenen Zahnarzt oder
weisung/Konsil vor antiresorptiver The- MKG-Chirurgen durchgeführt werden.
rapie“ erarbeitet. Der ASORS-Laufzettel Bei einer indizierten Operation sind die
kann von deren Webseite heruntergela- besten Resultate zu erwarten, wenn eine
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schonende, aber vollständige Nekrosen- Literatur 18. Lee CY, Suzuki JB (2010) CTX biochemical marker
of bone metabolism. Is it a reliable predictor of bis-
entfernung (Kieferknochenresektion) mit phosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
1. AWMF-Register Nr. 007/091 Klasse: S3 Bisphos-
einer spannungsfreien und gut vaskulari- phonat-assoziierte Kiefernekrose (BP-ONJ) und an- after surgery? Part II: a prospective clinical study.
sierten plastischen Wunddeckung gelingt. dere Medikamenten-assoziierte Kiefernekrosen. Implant Dent 19:29
Autoren der Leitlinie: K.A. Grötz, Wiesbaden, J.-U. 19. Lehrer S, Montazem A, Ramanathan L et al (2009)
Dazu muss zuvor großzügig im Gesunden Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the
Piesold, Erfurt und B. Al-Nawas, Mainz; aktueller
mit einem dicken mukoperiostalen Lap- Stand: 04/2012 jaws, bone markers, and a hypothesized candidate
pen der nekrotische Knochen freigelegt 2. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA et al (2011) Risk gene. J Oral Maxillofac Surg 67:159–1561
factors for osteonecrosis of the jaws: a case-con- 20. Malan J, Ettinger K, Naumann E et al (2012) The re-
werden. Eine entsprechend ausgestatte- lationship of denosumab pharmacology and oste-
trol study from the CONDOR dental PBRN. J Dent
te fachchirurgische Einrichtung mit post- Res 90:439–444 onecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pa-
operativer Betreuung (ggf. Ernährungs- 3. Campisi G, Fedele S, Fusco V et al (2014) Epidemio- thol Oral Radiol 114(6):671–676
logy, clinical manifestations, risk reduction and 21. Marx RE (2003) Pamidronate (Aredia) and zoled-
sonde) ist hierfür notwendig und eine ronate (Zometa) induced avascular necrosis of the
treatment strategies of jaw osteonecrosis in cancer
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Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen Diagnosis and management of osteonecrosis of te-related osteonecrosis of the jaws. Head Neck
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