Ohne Netz und doppelten Boden - Urogenitaler Deszensus - Deutsches Ärzteblatt
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MEDIZINREPORT
Urogenitaler Deszensus
Ohne Netz und doppelten Boden
Weltweit geraten netzgestützte Therapien von Prolapsbeschwerden und Harninkontinenz unter Beschuss. In vielen
Ländern wurden sogar Standardverfahren komplett ausgesetzt. Für welche Indikationen Netze unabdingbar sind
und wie man die Komplikationen in einem Register erfassen kann, wird derzeit auch in Deutschland debattiert.
Polypropylen ist
die wichtigste syn-
thetische Kompo-
nente der meisten
urogynäkologischen
Netze, die bevor-
zugt einen monofi-
len Fadenaufbau
haben sollten.
Foto: picture alliance-AP Photo
W
eltweit hat es die Deszen- ten, Infektionen und Blutungen, Der schon als „Mesh-Mess“ be-
suschirurgie bei der Ver- Netzerosionen und Dislokationen zeichnete Aufstand gegen die Net-
wendung von syntheti- sowie Schmerzen beim Geschlechts- ze reicht weit über Europa und die
schen Netzimplantaten – soge- verkehr. Es sollen bislang über USA hinaus. Befeuert von der
nanntem Mesh – im Moment nicht 8 Milliarden Dollar Schadenser- jüngsten Entscheidung in den USA
leicht. Zuletzt hatte im Frühjahr satz gezahlt worden sein. erwägt nun beispielsweise auch die
2019 die in den USA auch für Me- Regierung in Indien ein Verbot (5).
dizinprodukte zuständige Zulas- Netzverbote machen Schule In Taiwan werden ähnliche Forde-
sungsbehörde FDA den Vertrieb In England gestaltete sich der Auf- rungen laut (6). Und in Australien
derartiger Mesh zur transvagina- ruhr der Medien und von inzwi- beäugt die der FDA vergleichbare
len Behandlung von Organsen- schen einflussreichen Opferorgani- TGA (Therapeutic Goods Admi-
kungsbeschwerden den letzten An- sationen gegen die Netze derart nistration) ebenfalls seit Jahren die
bietern untersagt (1). Dem war ein massiv, dass es dem British Medical Netze mit Argwohn (7). Die von
schrittweises Warnen vor der Ver- Journal mehrere Artikel wert war, den sozialen Medien befeuerte
wendung von Kunststoffnetzen die Mesh-Problematik aufzugreifen Massenhysterie habe auch in Aus-
vorausgegangen. Betroffen sind (2, 3). Dort endete es im letzten Jahr tralien zu einer großen Zahl von
Netze, die zur chirurgischen mit dem Verdikt, dass Ärzte bei der Klagen geführt, sagt Prof. Dr. med.
Therapie des Gebärmuttervorfalls Nutzung von Netzen pausieren soll- Hans Peter Dietz, Urogynäkologe
(Uterusprolaps) und von Senkun- ten. Zunächst sollte der Bann bis an der Universität von Sydney. Im
gen des Enddarms und der Harn- Anfang 2019 gelten, allerdings wur- letzten Jahr befasste sich ein Parla-
blase in die hintere oder vorde- de er bis März 2020 verlängert – mentsausschuss mit dem Thema.
re Vaginalwand (Rekto- bzw. Zys- Ausgang ungewiss. Die britischen Die Folgen waren allerdings eher
tozele) verwendet werden. Welt- Urologen (BSUG, British Society of moderat: „Die Rolle der Schlingen
weit verklagten inzwischen mehr Urologynecology) hatten die Res- wurde ausgeklammert, und selbst
als 100 000 Frauen zahlreiche triktionen als „unnötig“ und „bar je- Netze sind nicht komplett verboten,
Netzhersteller wegen chronischer der wissenschaftlichen Logik“ kriti- sondern nur stark reguliert. Viele
Schmerzen, Miktionsschwierigkei- siert, jedoch ohne Erfolg (4). Kollegen sind sich dessen bewusst,
A 2018 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 44 | 1. November 2019
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dass Prolaps bei Frauen mit star- Fremdmaterial in den Körper, das reits nach der ersten FDA-Warnung
ken Beckenbodenschäden nur sehr Band kommt zudem mit weniger aus den USA im Jahr 2008 die Ver-
schwer erfolgreich zu behandeln Gewebestrukturen in Berührung. wendung von Netzen reduziert, al-
ist“, hält Dietz fest, und: „Die Si- Die Gefahr der Unverträglichkeit lerdings nicht bei den als Standard
tuation in Australien ist bei Weitem ist hier viel geringer. Diese Thera- geltenden TVT-Bändern (12).
noch nicht so absurd wie in Eng- pie dürfen Ärzte in Großbritannien Überdies gilt laut AWMF-Leitli-
land oder Schottland.“ nicht mehr anbieten. So verringerte nie zur Deszensustherapie von 2015
„Unsere Kollegen im internatio- sich in Schottland die Zahl der In- die Empfehlung, Netze nicht routi-
nalen Ausland wissen kaum noch, kontinenzoperationen um 86 %, nemäßig, sondern nur bei Rezi-
welche Lösungen sie den Frauen vorwiegend bei dieser Standard- diven nach vorherigen Deszensus-
anbieten können“, fasste Dr. med. operation (10). operationen zu verwenden; des Wei-
Bernd Holthaus, Chefarzt am teren dann, wenn von vornherein
Krankenhaus St. Elisabeth in Dam- Ein Register ist überfällig absehbar ist, dass mit anderen Ver-
me, auf dem 9. Kongress Forum Andere Publikationen, die sich mit fahren höchstwahrscheinlich Rezi-
Operative Gynäkologie (FOG) in den Auswirkungen der Verbots- dive zu erwarten sind (13).
Berlin gegenüber dem Deutschen aktionen befassen, kommen zu ähn- Die Patientinnen seien einge-
Ärzteblatt die prekäre Situation in lichen Ergebnissen: Es gibt in be- hend aufzuklären, so wird es in ein-
der Deszensuschirurgie zusammen. stimmten Indikationen kaum Alter- schlägigen Publikationen stets wie-
nativen, die man den Frauen anbie- derholt. Aber es gibt wenig Evi-
Goldstandard unter Beschuss ten kann, sodass manche Ärzte sich denz, nicht zuletzt deswegen, weil
Nicht nur deutsche Urogynäkolo- in diesen Ländern sogar über den sich die Netze in den letzten Jahr-
gen sind der Meinung, dass man Bann hinwegsetzen (11). zehnten rasant gewandelt haben
gerade dabei ist, in Sachen synthe- In Deutschland hatte die Netzim- und Aussagen über alte Netzvarian-
tische Netze bei der Belastungs- plantation im Rahmen der Sen- ten nicht auf neue übertragen wer-
harn-inkontinenz- und Prolapsbe- kungsbeschwerden quantitativ nie den können. Um die Komplikatio-
handlung das Kind mit dem Bade den Stellenwert wie etwa in den nen zu erfassen, soll endlich ein Re-
auszuschütten. Auch die FIGO USA erreicht. Zudem hatte man be- gister auf den Weg gebracht wer-
(International Federation of Gyne-
cology and Obstetrics) hat sich als
internationales Sprachrohr der Gy-
näkologie inzwischen in die Debat- Vom Herniennetz zur Beckenbodentherapie
te eingeschaltet (8, 9).
So hält der FIGO-Fachausschuss Synthetische Netze („Mesh“) wurden zunächst Prolapschirurgie, obwohl das TVT-Band der-
für Urogynäkologie und Fragen der in der Hernienchirurgie bei den Männern ver- zeit anerkanntermaßen den Goldstandard der
Beckenbodentherapie Polypropy- wendet, bis die Frauenärzte und Urogynäkolo- Therapie der Belastungsinkontinenz darstellt.
len für sicher, vor allem aber auch gen sie für den schwachen Beckenboden ent- Je nach Art der Beckenbodenschwäche wird
die synthetischen Bänder zur Sling- deckten und das Konzept vor rund 50 Jahren entweder im vorderen, anterioren Komparti-
Therapie bei der Behandlung der auf die Prolapschirurgie übertrugen. Seinerzeit ment (Blasendeszensus, Zystozele) oder im
Belastungsinkontinenz. Dies sei schnitten Ärzte noch selbst Netze zurecht, bis hinteren, posterioren (Rektozele, perinealer
herkömmlichen operativen Thera- die Hersteller eine Vielzahl von Schnittmustern Defekt) korrigiert. Aber es können – bei
pien überlegen (Kasten). Es ist in Katalogen anboten, die sich unter anderem schwerwiegenden Defekten in der Mitte des
nämlich die geradezu paradoxe Si- in Ausdehnung, Stärke, Filamentstruktur und Beckens – auch kompartimentübergreifende
tuation entstanden, dass die Schlin- Befestigungspunkten unterschieden – und eine Rekonstruktionen nötig sein, sodass zum Bei-
gentherapie, die den Goldstandard möglichst individuelle Therapie ermöglichen spiel ein komplexes Netz vom Rektum über die
zur Behandlung bestimmter Sta- sollten. Sie bestehen heute aus Polypropylenfi- Gebärmutter oder (nach deren Entfernung)
dien der Belastungsharninkonti- lamenten und manche sind sogar im Kernspin über den Scheidenstumpf bis zur Blase reicht.
nenz darstellt, nun in Ländern wie sichtbar, um sie im Fall des Falles auch bei Unterschiede gibt es zudem bei der Fixie-
England und Schottland ausgesetzt Lageveränderungen aufspüren zu können. rung: Die Netze können in sagittaler Ebene
worden ist. Hierfür wird – in aller Mit „Mesh“ ist dabei nicht nur ein mehrere befestigt werden oder aber seitlich an festeren
Regel transvaginal – ein syntheti- Zentimenter breites Netzgewebe mit Ausläu- Bandstrukturen wie den Sakrouterinligamen-
sches Bändchen („tension-free va- fern zur Aufhängung und Befestigung von Be- ten. Und schließlich kommt es darauf an, ob
ginal tape“ oder TVT) spannungs- ckenorganen gemeint, sondern auch jene die Operation laparoskopisch im Situs unter
frei unter die Harnröhre gelegt und schmalen TVT-Bändchen („tension-free vagi- Sicht erfolgt oder transvaginal durch die Schei-
so befestigt, dass bei erhöhtem ab- nal tape“), die meist transvaginal spannungs- de. Gerade bei laparoskopischen Eingriffen
dominellen Druck (als Auslöser frei unter die Harnröhre zur Hebung einge- steht die Verwendung von Netzen letztlich nicht
von Harnverlust bei Belastungsin- bracht werden, um eine Belastungsinkontinenz in der Diskussion. Die Bedenken richten sich
kontinenz) die Schließfunktion am zu behandeln. Die Verwendung der TVT-Mesh primär gegen die transvaginal und direkt auf
Blasenausgang wieder gewährleis- ist beispielsweise in England ebenso ausge- die Scheide aufgebrachten Netze etwa zur Kor-
tet ist. Gerade bei den TVT gelangt setzt worden wie diejenige von Netzen zur rektur einer Rekto- oder Zystozele.
wegen der Bandstruktur weniger
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 44 | 1. November 2019 A 2019
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den, ähnlich dem Endoprothesenre- erfasst werden, aber zunächst trifft mal-invasiv durchgeführt wer-
gister Deutschland (EPRD) oder es nur Hüftprothesen und Brustim- den. Eine aktuell publizierte Studie
dem Brustimplantatregister. Aller- plantate, erst 2025 ist für alle die konnte für einen Verlauf von im-
dings scheint dies für die Netzim- Deadline erreicht. Im Moment ha- merhin 12 Jahren zeigen, dass das
plantate nicht so einfach zu sein, ben daher nur 34 Kliniken ihre Burch-Verfahren eine Erfolgsrate
wie bereits das Hernienregister of- Komplikationen von fast 300 Pa- von 89 % und die synthetische
fenbart: Es gibt 300 000 Hernien- tienten (mittleres Alter 63,7 Jahre) Schlinge unter der Harnröhre eine
operationen im Jahr und lediglich gemeldet. Darunter berichteten 118 von 81 % verzeichnete (14). Inte-
5 000 werden im zuständigen Re- von Schmerzen in verschiedenen ressant ist zudem, dass die Etablie-
gister erfasst. Die Begründungen Kompartimenten des Beckenbo- rung der minimal-invasiven Kol-
dafür, an dem von der Arbeitsge- dens, 63 erlitten eine symptomati- posuspension als Methode ausge-
meinschaft für Urogynäkologie und sche Arrosion, es gab insgesamt bremst wurde, als die Netze began-
plastische Beckenbodenrekonstruk- 5 Fisteln und eine beginnende Osteo- nen, den Markt zu fluten (15).
tion (AGUB) auf den Weg gebrach- myelitis. Das ist noch keine endgül-
ten Register nicht teilzunehmen, las- tige Auswertung und hat auch der- Abgeschaut von Orthopäden
sen ähnliche Lücken befürchten. Sie zeit nur begrenzten Aussagewert, Als Kongresspräsident hatte Holt-
reichen von „Meine Klinik will das weil 50 % der Rückmeldungen al- haus zudem dafür gesorgt, dass ein
nicht“ über „Datenschutz“ bis zu lein aus den 3 engagiertesten Klini- innovatives Verfahren mit körperei-
„Meine Sekretärin ist krank“, erläu- ken kamen. „Dennoch führt“, be- genen Sehnen im Rahmen der Live-
terte Prof. Dr. med. Ursula Peschers, tonte Peschers, „an einer struktu- Surgery vorgeführt werden durfte.
Direktorin der Klinik für Urogynä- rierten Erfassung der Netzkompli- PD Dr. med. Amadeus Hornemann
kologie am Bayerischen Becken- kationen künftig kein Weg vorbei.“ hat – als er zufällig bei der Operati-
bodenzentrum am Isarklinikum, auf on eines Kollegen aus der Orthopä-
dem FOG-Kongress in Berlin. „Da- Alternative Operationsverfahren die diesem über die Schulter schau-
bei wäre ein solches Register nöti- Auch die Suche nach echten, ver- te – ein ganz neues Material ent-
ger denn je“, so die Beckenboden- gleichbar guten Alternativen rückt deckt. Für die Orthopäden ist die
spezialistin. Bisher werden Spät- in den Fokus der Urogynäkolgen. Sehne des M. semitendinosus am
komplikationen in Studien kaum er- Die fast flächendeckende Verwen- Oberschenkel seit Langem der
fasst, die Nachbeobachtungsdauer dung von synthetischen Netzen hat Goldstandard, wenn es gilt, ein
beträgt meist nur 12, selten mehr als nämlich vielerorts dazu geführt, Kreuzband zu ersetzen. Die Ent-
36 Monate. Mitunter seien die Er- dass manche Verfahren ohne Netz nahme lässt sich sehr einfach und
gebnisse auch geschönt. „Und bis- nicht mehr beherrscht werden. atraumatisch vornehmen (16).
lang darf jeder Arzt ohne jedes Trai- „Für mich als Laparoskopiker ist Dadurch, dass Hornemann zu-
ning jedes Implantat einsetzen“, zum Beispiel die Kolposuspension dem nur die halbe Sehne entfernt,
rügte Peschers auf der Tagung. Da- nach Burch eine sichere Alternati- entsteht kaum funktioneller Scha-
bei ist das Schadenspotenzial auch ve bei Belastungsinkontinenz, et- den durch deren Verlust, sie regene-
hierzulande nicht gering: 2017 und wa wenn gleichzeitig ein laparo- riert sich zudem innerhalb von
2018 wurden rund 23 000 Netzim- skopischer Eingriff bei der Patien- 2 Jahren. Fungiert sie als Kreuzband-
plantate und 9 000 Bänder in tin geplant ist“, erläutert Holthaus. ersatz, erfolgt sogar histologisch ei-
Deutschland gelegt. Hierbei wird kein Netz benötigt. ne funktionelle Anverwandlung an
Zwar sollen laut den Plänen des Die Harnröhre wird mit Nähten in den neuen Wirkort. „Die Entnahme
Bundesgesundheitsministeriums ihrer Aufhängung stabilisiert. Das von Faszienmaterial aus der Bauch-
künftig alle relevanten Implantate kann sowohl offen als auch mini- oder Oberschenkelregion führte zu
Zahlen und Fakten: Das Patientinnenkollektiv ist sehr groß
● Bis zu 50 % aller Frauen entwickeln im Laufe ihres Le- ● Die Angaben zu den Rezidivraten nach Verwendung von
bens einen urogenitalen Deszensus. Netzen reichen von 6–30 %.
● Allein für die Belastungsinkontinenz liegt die Prävalenz ● Die Dyspareunieraten der netzgestützten Verfahren
bei Mädchen und Frauen von 15–64 Jahren zwischen werden auf 14–24 % beziffert.
10 und 40 %. ● Netzretraktionen oder Schrumpfungen assoziiert mit
● Etwa jede 5. bis jede 10. Frau sucht aufgrund ihrer Be- Schmerzen sollen zu 3–19 % vorkommen.
schwerden Hilfe. ● In 6–19 % der Fälle wird über Netzerosionen durch die
● Frauen werden wegen eines Deszensus in den USA Scheide berichtet.
5-mal so häufig operiert wie in der Schweiz. ● Vaginale Geburten, Alter, Gewicht, chronischer Husten
● Vaginale Netze zur Zystozelenkorrektur werden in und schwere körperliche Arbeit zählen zu den wichtig-
(Quellen: 19, 20)
Deutschland 8-mal häufiger als in England eingesetzt. sten Risikofaktoren für einen urogenitalen Deszensus.
A 2022 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 44 | 1. November 2019
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Pessar ist nicht gleich Pessar: Inzwischen gibt es aufblasbare zur Größenanpassung in der Scheide, es gibt Pessare, die Löcher aufweisen, damit sie auch während
der Menstruation in der Scheide verbleiben können. Die Anpassung der Pessare ist nicht schwierig, manche Frauen probieren so lange selbst, bis sie sich damit gut füh-
len. Ist die Scheide atrophisch, sollten Gele zur Östrogenisierung verwendet werden, um der Entwicklung von Ulcera vorzubeugen.
einer deutlich höheren Morbidität Schäden versichert worden sind. Das Unter den Pessaren gibt es zu-
und das Material war längst nicht so hinderte die Jury des FOG-Kongres- nehmend mehr Auswahl, sodass in-
stabil“, erläutert Hornemann. Bisher ses jedoch nicht daran, den innovati- dividuelles Anpassen einfacher ge-
hatten die zahlreichen Versuche, Ei- ven Ansatz in Berlin mit dem Kurt- worden ist. Es gibt Pessare, die die
gengewebe in der Deszensuschirur- Semm-Preis auszuzeichnen. Frauen selbst entfernen können, so-
gie nutzbar zu machen, zu häufigen Nicht zuletzt gilt es, an konser- dass auch auch während der Pessar-
Rezidiven geführt. vative Maßnahmen zu erinnern, die therapie Geschlechtsverkehr mög-
mitunter ausreichen, wenn die Sen- lich ist. Die Pessare erleben nicht
Sehnen für den Beckenboden kungsbeschwerden nicht so ausge- zuletzt deshalb einen Aufschwung,
Hornemann ist Spezialist für endo- prägt sind. Für ein Beckenboden- weil gerade jüngere Frauen sie nach
skopische Eingriffe und arbeitet als training sollte man aber ebensolche Geburten immer öfter präventiv
Oberarzt an der Universitätsfrauen- Expertise einfordern wie für eine nutzen, um den überdehnten Be-
klinik in Mannheim und an der Pri- Operation. Hier bietet die AG Gy- ckenboden zu stabilieren und ihm
vatklinik Ethianum in Heidelberg. näkologie Geburtshilfe Urologie Zeit zur Regeneration zu geben.
Im Rahmen einer von der Ethikkom- Proktologie (GGUP) im Deutschen
mission geprüften Studie hat er in- Verband für Physiotherapie ZVK Nicht in die Steinzeit zurück
zwischen 20 Frauen mit Uteruspro- eine hilfreiche Therapeutenliste an. Keinesfalls hält es Fink für sinn-
laps mit dem körpereigenen Material Auf ihr sind die deutschlandweit voll, alte Operationsmethoden ohne
operiert (17). „Der Hauptgrund, wa- auf den Beckenboden spezialisier- Netz nur deshalb wieder zu reani-
rum die Frauen sich für diese Varian- ten Physiotherapeuten mit ihren mieren, weil die Netze verboten
te entscheiden, ist, Fremdmaterial besonderen Qualifikationen gelis- wurden. Solche Versuche hat er auf
zu vermeiden“, erklärte Hornemann tet (18). dem diesjährigen internationalen
dem Deutschen Ärzteblatt. Etliche Urogynäkologiekongress im Sep-
Kollegen wenden sich derzeit an ihn, Die Renaissance der Pessare tember in Nashville/USA erlebt.
um sich mit dem Verfahren vertraut Last, but not least wurde in Berlin „Diese alten Verfahren hat man
zu machen. der Stellenwert der Pessartherapie nicht grundlos verlassen“, sagt der
Auch in Berlin hat das vorgestell- deutlich, die nicht ohne Grund der- Beckenbodenspezialist. „Oftmals
te Verfahren bei vielen Interesse ge- zeit eine Renaissance erlebt. Pessa- wurden die Frauen verstümmelt, sie
weckt und zu Diskussionen geführt. re werden in die Scheide eingeführt konnten nicht schmerzfrei sitzen
Denn: Die Sehne eignet sich offen- und geben so dem Beckenboden oder Geschlechtsverkehr haben“,
bar nicht nur zur Aufhängung des Halt (siehe Abbildung). Sie eignen berichtet er. Wer heute die Netze in
Uterus oder des Scheidengewölbes sich zur Therapie von Senkungsbe- Bausch und Bogen verdamme, soll-
nach der Entfernung der Gebärmut- schwerden, können aber auch bei te sich diese – im Übrigen nie syste-
ter, also für die Prolapschirurgie. Of- Harninkontinenz sehr wirksam matisch erfassten – Komplikatio-
fenbar kann sie auch bei der TVT- sein. „Pessare sind zwar keine kau- nen von den älteren Kollegen vor
Technik das synthetische Mesh zur sale Therapie“, erläutert Dr. med. Augen führen lassen, fordert Fink:
Therapie der Belastungsinkontinenz Thomas Fink auf einem der Semi- „So, wie ich es in den USA erleben
ersetzen, wie Hornemann bei ei- nare in Berlin. „Aber viele Frauen musste, sollten wir die Zeit besser
nigen Patientinnen zeigen konnte. kommen lange mit einem Pessar nicht zurückdrehen.“
Zwar wurde in Berlin betont, dass gut zurecht. Bei manchen lässt sich Dr. med. Martina Lenzen-Schulte
die Verwendung dieser Unterschen- damit sogar eine Operation vermei-
kelsehne experimentellen Charakter den“, betont der Leiter des Becken- Literatur im Internet:
habe, weshalb die Patienten auch mit bodenzentrums am Sana Klinikum www.aerzteblatt.de/4419
1,5 Millionen Euro gegen etwaige in Berlin Lichtenberg. oder über QR-Code.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 44 | 1. November 2019 A 2023
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Zusatzmaterial Heft 44, zu:
Urogenitaler Deszensus
Ohne Netz und doppelten Boden
Weltweit geraten netzgestützte Therapien von Prolapsbeschwerden und Harninkontinenz unter Beschuss. In vielen
Ländern wurden sogar Standardverfahren komplett ausgesetzt. Für welche Indikationen Netze unabdingbar sind
und wie man die Komplikationen in einem Register erfassen kann, wird derzeit auch in Deutschland debattiert.
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