Die Halsschmerz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
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Leitlinien
HNO 2011 H. Wächtler · J.-F. Chenot
DOI 10.1007/s00106-011-2263-6 Abteilung Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Göttingen
© Springer-Verlag 2011
Die Halsschmerz-Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin
und Familienmedizin
Halsschmerzen aufgrund einer Pharyn- märer Konsultation in der Hals-Nasen- de die Literatur zum Thema Halsschmer-
gitis oder Tonsillitis dauern i. d. R. nur Ohren-Praxis sind die Empfehlungen zen und Pharyngitis in Bezug auf Epide-
wenige Tage [9]. Etwa 30% der Bevölke- auch dort gültig. Dabei soll die Verord- miologie, Diagnostik, natürlichen Verlauf
rung haben innerhalb eines Jahres Hals- nung von Antibiotika sinnvoll begrenzt und Komplikationen sowie Therapieef-
schmerzen, aber die meisten suchen kei- werden. Auf individueller Ebene sollen fekte gesichtet und unter dem Aspekt der
ne ärztliche Hilfe [5, 7]. Trotzdem sind Patienten mit Pharyngitis eine unnötige ambulanten Versorgung bewertet. De-
Halsschmerzen mit 1–2% aller Konsulta- Antibiotikatherapie und ihre Nebenwir- tails können dem Methodenteil der Lang-
tionen ein relativ häufiger Beratungsan- kungen erspart werden. Auf der Public- fassung der Leitlinie entnommen werden
lass in der ambulanten Versorgung [13]. Health-Ebene sollen Resistenzen gegen [19].
Ein großer Teil der leichteren Pharyngitis- Antibiotika vermieden werden. Die Leitlinie durchlief in der Entwick-
formen tritt im Rahmen von Erkältungs- lung einen Paneltest (Review durch 20
krankheiten auf. Etwa 50–80% der Fälle Methode Kollegen) und Praxistest (Anwendung
sind durch Viren (Rhinoviren, Coronavi- durch 14 Kollegen). Nach Berücksichti-
ren usw.) bedingt, in etwa einem Drittel Im Rahmen des mehrstufigen Leitli- gung der Kritikpunkte der Kollegen fand
lässt sich kein Erreger nachweisen. Nur in nienentwicklungsverfahren der Deut- eine Konsensuskonferenz mit Vertretern
etwa 15–30% der Fälle können bei Hals- schen Gesellschaft für Allgemeinmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-Na-
schmerzen β-hämolysierende Strepto- und Familienmedizin (DEGAM) wur- sen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-
kokken der Gruppe A (GAS) isoliert wer-
den. Dabei ist zu bedenken, dass es viele Tab. 1 Abwendbare gefährliche Verläufe und Differenzialdiagnosen bei Halsschmerzen.
asymptomatische Träger gibt und im Ein-
Abwendbar gefährlicher Verlauf/ Kommentar
zelfall eine kausale Zuordnung des Bak- Differenzialdiagnose
teriennachweises nur eingeschränkt mög- Virale Pharyngitis isoliert oder im Rahmen Häufigsten Ursache von Halsschmerzen, viele verschie-
lich ist. Andere bakterielle Erreger wie eines oberen Atemweginfekts dene Viren, etwa 50–80%
z. B. Corynebacterium diphtheriae spie- Bakterielle Pharyngitis Meist durch Gruppe-A-Streptokokken: etwa 15–30%, an-
len zzt. epidemiologisch in Mitteleuropa dere Erreger und asymptomatische Besiedlung möglich
keine Rolle. Die GAS-Pharyngitis hat ei- Epiglottitis beim Kind (Stridor) Selten seit der Einführung der Hib-Impfung
nen Erkrankungsgipfel in der Altersgrup- Mononukleose (EBV-Infektion) Typisches klinisches Bild, meist bei Jugendlichen
pe der 5- bis 15-Jährigen. GAS-Pharyngi- Peritonsillarabzess Stärkste Schmerzen, Kieferklemme, verzogenes
tiden haben ebenso wie andere Pharyngi- Gaumensegel, Überweisung zum HNO-Arzt
tiden eine sehr hohe Spontanheilungsten- Kawasaki-Syndrom beim Kind Selten, Vorstellung in der Kinderklinik
denz: In den Placebogruppen kontrollier- Agranulozytäre Angina Selten, Halsschmerzen bei Agranulozytose z. B. durch
ter Therapiestudien sind nach 3 Tagen bei Medikamente, Metamizol, Thiamazol usw., Einweisung
30–40% der Patienten die Halsschmerzen Mukositis Nach Strahlen- oder Chemotherapie
abgeklungen, und etwa 85% sind fieber- Diphtherie In Westeuropa extrem selten
frei. Nach einer Woche sind 80–90% der Lemierre-Syndrom Invasive Infektion mit Thrombose der V. jugularis inter-
Patienten beschwerdefrei [15]. na, sehr selten
Ziel der Leitlinie ist es, ein der ambu- Geschlechtskrankheiten: Sehr selten
lanten Versorgung angepasstes diagnosti- HIV, Gonorrhöe, Syphilis (Angina specifica)
sches und therapeutisches Vorgehen bei Laryngopharyngealer Reflux Umstritten
Halsschmerzen vorzuschlagen. Bei pri- EBV Epstein-Barr-Virus.
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Prädiktoren einer GAS-Pharyngitis bei Patienten >15 Jahre (GAS-Prävalenz von 17%)
Eine eindeutige ätiologische Zuord-
4 Kriterien: nung ist klinisch meistens nicht möglich,
Fieber in Anamnese 1 aber auch nicht unbedingt notwendig.
Fehlen von Husten 1 Deshalb wurde auch auf die differenzier-
Geschwollene vord.Halslymphknoten 1
Tonsillenexsudate 1
te Benennung der beim Symptom Hals-
schmerzen möglicherweise betroffenen
Zahl der Kriterien Wahrscheinlichkeit von GAS anatomischen Strukturen pragmatisch
im Rachenabstrich/Likelihood Ratio verzichtet. Für den Praxisalltag muss eine
klinische Entscheidungsregel möglichst
4 ~ 50-60% LR 6,3 einfach und prägnant sein. Wir empfeh-
3 ~ 30-35% LR 2,1 len den sog. Centor-Score (. Abb. 1), mit
2 ~ 15% LR 0,75 dessen Hilfe klinisch die Wahrscheinlich-
1 ~ 6-7% LR 0,3 keit, dass eine GAS-Pharyngitis vorliegt,
0 ~ 2,5% LR 0,16 abgeschätzt werden kann [3]. Dieser Score
ist nicht bei Kindern validiert. Hier kann
alternativ der sog. McIsaac-Score einge-
Abb. 1 8 Centor-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass eine Pharyngitis mit Gruppe-A-
Streptokokken vorliegt setzt werden [12].
Wird die Wirkung von Antibiotika als relevant eingeschätzt?
Wann sollte ein Rachenabstrich
(abhängig vom Schweregrad der Erkrankung) durchgeführt werden?
nein ja
Ein Rachenabstrich für einen Schnell-
Gibt es klinische Zeichen einer GAS-Pharyngitis? test oder eine Kultur zum GAS-Nachweis
nein ja sollte nur durchgeführt werden, wenn das
0 bis 2 Centor-Kriterien 3 bis 4 Centor-Kriterien
oder oder
Untersuchungsergebnis Einfluss auf die
1 bis 2 McIsaac-Kriterien 3 bis 5 McIsaac-Kriterien Entscheidung für oder gegen eine Anti-
biotikatherapie hat. Schnelltests auf GAS-
kein Kontakt zu GAS- Kontakt zu GAS-
Pharyngitiden Pharyngitiden Antigen haben gegenüber der Kultur eine
Spezifität von 95% und mehr, während die
GAS-Pharyngitis GAS-Pharyngitis
eher unwahrscheinlich eher wahrscheinlich
Sensitivität je nach Test mit 70–90% deut-
Nur bei Entscheidungsrelevanz lich niedriger ist [6]. Wird der Nutzen der
(z.B. mittlerer Score) Antibiotikatherapie bei ausgeprägter Sym-
Rachenabstrich oder Schnelltest
ptomatik (Centor-Score 3–4) für wich-
Keine Untersuchung auf GAS Je nach Klinik sofort oder nur bei
keine Antibiose Verschlechterung Penicillin*
tig erachtet, kann durch einen positiven
Schnelltest die Wahrscheinlichkeit für das
* bei Unverträglichkeit Erythromycin
Vorliegen einer GAS-Pharyngitis weiter
erhöht werden. Bei negativem Schnelltest
Abb. 2 8 Algorithmus zur Entscheidungsfindung für die Therapie
sollte konsequenterweise auf eine Anti-
biotikatherapie verzichtet werden. Ab-
Chirurgie (Prof. Rainer Laskawi, Göttin- Empfehlungen hängig von der Sensitivität des verwende-
gen) und der Deutschen Gesellschaft für ten Tests kann bei Entscheidungsrelevanz
Kinder- und Jugendmedizin (Prof. Johan- Welche klinische Diagnostik? bei negativem Ergebnis auch ein Rachen-
nes Forster und Prof. Dr. Reinhard Ber- abstrich zum kulturellen GAS-Nachweis
ner, Freiburg) statt, moderiert durch Prof. Ziel der Diagnostik ist es, einerseits die durchgeführt werden. Die Kultur mit ein-
Ina Kopp von der Arbeitsgemeinschaft in der ambulanten Versorgung seltenen bis mehrtägiger Wartezeit auf das Ergeb-
der wissenschaftlich medizinischen Fach- abwendbar gefährlichen Verläufe zu er- nis ist für die Therapiesteuerung oft nicht
gesellschaften (AWMF). In der Langfas- kennen und andererseits Patienten, die hilfreich. Der Schnelltest auf Gruppe-A-
sung der Leitlinie werden die Empfehlun- von einer Antibiotikatherapie profitieren Streptokokken-Antigen wird zzt. nur bei
gen ausführlich begründet und mit Lite- können, zu identifizieren. Abwendbare Patienten bis zum vollendeten 16. Lebens-
ratur belegt und auch weitere Fragestel- gefährliche Verläufe und Differenzialdia- jahr von den gesetzlichen Kassen bezahlt.
lungen zum Thema Halsschmerzen be- gnosen sind in . Tab. 1 angegeben. Die Bei Patienten mit niedrigem Score
handelt [19]. Die Leitlinie ist frei im Netz Kernfragen bei der Mehrheit der Hals- (Centor-Score 0–2) ist ein Rachenab-
verfügbar und wurde von der AWMF auf schmerzpatienten sind: Wie stark ist der strich nicht sinnvoll. Routinemäßige Kon-
dem höchsten Niveau (S-3) eingestuft [1]. Patient beeinträchtigt, und (bei schwere- trollen des Behandlungserfolgs sind eben-
rer Erkrankung) wie wahrscheinlich ist falls nicht sinnvoll. Die Beschränkung der
eine GAS-Pharyngitis bzw. -Tonsillitis? Diagnostik basiert auf der gegenwärtigen
2 | HNO 2011Zusammenfassung · Abstract
Epidemiologie und einer Abwägung von HNO 2011 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00106-011-2263-6
Nutzen und Risiko. Dieses Vorgehen ist in © Springer-Verlag 2011
Übereinstimmung mit den meisten euro-
H. Wächtler · J.-F. Chenot
päischen Leitlinien [11].
Die Halsschmerz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
Wann Antibiotika?
Zusammenfassung
Der Wunsch von Patienten nach einem Ziel. Die Leitlinie schlägt ein diagnostisches derat, jedoch etwas ausgeprägter bei kli-
Antibiotikum bei Halsschmerzen wird und therapeutisches Vorgehen bei Patienten nischen Zeichen einer Pharyngitis mit Grup-
mit Halsschmerzen in der ambulanten Ver- pe-A-Streptokokken (GAS) und noch gering-
von Ärzten oft überschätzt. Es konnte ge-
sorgung vor. fügig stärker bei zusätzlichem Nachweis von
zeigt werden, dass bei den meisten Pati- Methode. Zur Leitlinienerstellung wurde die GAS. Ein klinischer Algorithmus für die Ent-
enten mit Antibiotikawunsch ein Missver- Literatur zum Thema gesichtet und bewertet. scheidungsfindung wird vorgeschlagen. Ein
ständnis vorliegt und diese eigentlich eine Die Leitlinie durchlief einen Panel- und Pra- Schnelltest oder ein kultureller Nachweis soll-
Schmerztherapie möchten [20]. Die Wir- xistest sowie eine Konsensuskonferenz. te nur bei Entscheidungsrelevanz durchge-
kung von Antibiotika bei Pharyngitiden Empfehlungen. Halsschmerzen beruhen führt werden. Zur Symptomlinderung und
meist auf einer akuten selbstlimitierenden In- Krankheitsverkürzung können Antibiotika bei
ohne klinischen und bakteriologischen
fektion. Eine ätiologische Zuordnung ist kli- schwererer Erkrankung und klinischen Zei-
Anhalt für GAS ist in randomisiert kont- nisch kaum möglich. Eine routinemäßige An- chen einer GAS-Pharyngitis gegeben werden.
rollierten Studien marginal und klinisch tibiotikaverordnung zur Prävention von eit-
irrelevant [10, 15]. Bei klinischen Zeichen rigen und nichteitrigen Komplikationen bei Schlüsselwörter
einer GAS-Pharyngitis ist die Antibioti- Halsschmerzen ist gegenwärtig nicht indi- Halsschmerzen · Pharyngitis ·
kawirkung oft ausgeprägter. Für Patienten ziert. Die Wirkung von Antibiotika auf Symp- Streptokokkeninfektionen · Antibiotika ·
tome und Krankheitsdauer ist nur mo- Leitlinie
mit Halsschmerzen und 3–4 Centor-Kri-
terien lässt sich für eine orale Penicillin-
behandlung eine „number needed to tre- Guidelines for the management of sore throat from the
at“ (NNT) von 5–6 für Symptomfreiheit German Society of General Practice and Family Medicine
am 3. Behandlungstag annehmen. Die
Abstract
Krankheitsdauer wird um 1–1,5 Tage ver-
Aim. The aim of this guideline is to propose typical clinical symptoms and signs of phar-
kürzt [21]. Bei zusätzlichem Nachweis von a diagnostic and therapeutic approach to yngitis caused by group A streptococci (GAS)
GAS lässt sich für eine orale Penicillinbe- manage sore throat in ambulatory care. and slightly more pronounced again in cases
handlung eine NNT von 4 für Abklingen Method. Relevant literature on the treat- of additional positive throat swab for GAS. An
der Halsschmerzen am 3. Behandlungstag ment of sore throat in primary care was re- algorithm for decision-making is proposed.
annehmen. trieved and evaluated. During its develop- Rapid testing for streptococcal antigen or a
ment, the guidelines underwent a panel test, culture for GAS is only recommended if the
Für die Entscheidungsfindung
a practice test and a consensus conference. result is likely to influence therapeutic deci-
schlagen wir einen Algorithmus vor Recommendations. Sore throat is mostly a sion-making. Patients with more severe ill-
(. Abb. 2). Wird eine Antibiotikathe- short, self-limiting infection. Accurate etio- ness and signs of GAS pharyngitis can be giv-
rapie erwogen, ist Penicillin auch heute logic diagnosis is generally not possible. Rou- en antibiotic therapy for symptomatic relief.
noch als Mittel der ersten Wahl anzuse- tine antibiotic treatment of sore throat for the
hen. In Zeiten und Zonen ohne Hinweise prevention of complications is currently not Keywords
indicated. The effect of antibiotics on symp- Sore throat · Pharyngitis · Streptococcal
auf akutes rheumatisches Fieber (ARF) ist toms and duration of disease is, at best, mod- infections · Antibiotics · Guideline
eine Behandlung über 7 Tage ausreichend erate. It is more pronounced in patients with
[21]. Eine antibiotische Behandlung einer
GAS-Pharyngitis hat keinen Einfluss auf
die Inzidenz erneuter Pharyngitiden. Eine
Reduktion der Ansteckung von Kontakt-
personen durch eine antibiotische Be-
handlung von Patienten mit GAS-Pha-
ryngitis ist nicht durch Studien belegt.
Bei folgenden Patientengruppen soll-
te die Indikation zur Antibiotikatherapie
großzügiger gestellt werden:
F Pharyngitispatienten mit relevanten
Grunderkrankungen wie z. B. konsu-
mierenden Erkrankungen oder Im-
munsuppression,
F Patienten mit abszedierender Lymph-
adenitis oder drohendem Peritonsil-
HNO 2011 | 3Leitlinien
larabszess (Überweisung zum HNO- ist. Patienten mit Verdacht auf Peritonsil- pie und ohne Krankheitszeichen ab dem
Arzt!), larabszess sollen rasch durch einen Fach- 2. Tag erfolgen, ansonsten nach Abklin-
F Scharlach, arzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde gen der Krankheitssymptome. Ein schrift-
F Patienten mit ARF in der Eigen- oder behandelt werden. liches ärztliches Attest ist nicht erforder-
Familienanamnese mit nachgewiese- lich [16].
ner GAS- Pharyngitis. Welche symptomatische
Therapie ist sinnvoll? Fazit für die Praxis
Welche Schäden können durch
eine nicht antibiotisch behandelte Einzelgaben von Paracetamol oder Ibu- F Ein Schnelltest oder ein kultureller
GAS-Pharyngitis entstehen? profen lindern Halsschmerzen für meh- Nachweis von Gruppe-A-Streptokok-
rere Stunden. Die regelmäßige orale Ga- ken sollte nur bei Entscheidungsrele-
Es werden nichteitrige und eitrige Kompli- be reduziert die Symptome bei Pharyn- vanz durchgeführt werden.
kationen unterschieden. Zu den nichteit- gitis, auch während der ersten Tage einer F Die Wirkung von Antibiotika auf Sym-
rigen Komplikationen gehören das sel- antibiotischen Behandlung [2, 17]. Haus- ptome und Krankheitsdauer bei Hals-
tene ARF und die akute Poststreptokok- und Naturheilmittel oder rezeptfreie Me- schmerzen ist allenfalls moderat.
kenglomerulonephritis (APSGN; [8]). Ei- dikamente sind nicht prinzipiell harmlos: F Eine routinemäßige Antibiotikaver-
ne Senkung der Erkrankungsrate an ARF Sie können z. B. schaden, in dem sie eine ordnung zur Prävention von eitrigen
nach GAS-Pharyngitis ist nur durch Stu- medizinisch indizierte Behandlung ver- und nichteitrigen Komplikationen bei
dien aus den 1950er-Jahren mit intramus- oder behindern. Der nicht nachgewiese- Halsschmerzen ist gegenwärtig bei
kulärer Penicillinbehandlung belegt. Das ne Nutzen muss gegen den teilweise nach- uns nicht indiziert.
ARF ist in den westlichen Industrielän- gewiesenen Schaden abgewogen werden. F Wird die Wirkung eines Antibiotikums
dern extrem selten geworden, sodass die Nicht zuletzt entsteht dem Patienten ein für relevant gehalten ist, wenn keine
Prävention des ARF in unserer epidemio- wirtschaftlicher Schaden, wenn er ein un- Allergie vorliegt, Penicillin auch heute
logischen Situation kein Argument für ei- wirksames oder ungeeignetes Präparat er- noch als Mittel der ersten Wahl.
ne Antibiotikaverordnung ist. Als Haupt- wirbt. F Zur symptomatischen Therapie sind
ursachen für den Rückgang der ARF-In- Unspezifische Maßnahmen wie aus- Paracetamol und Ibuprofen geeignet.
zidenz werden eine Abnahme der Präva- reichendes Trinken, Gurgeln mit Salz-
lenz rheumatogener GAS-Stämme und ei- wasser oder Tee, Lutschen nichtmedizi-
ne Besserung der sozioökonomischen Be- nischer Bonbons oder Halswickel kön- Korrespondenzadresse
dingungen diskutiert. Es gibt keine Evi- nen mit Einschränkung zur Symptomlin- Prof. Dr. J.-F. Chenot
denz für die Prävention einer APGSN derung empfohlen werden. Die Anwen- Abteilung Allgemeinmedizin,
durch Antibiotika. Es wird davon ausge- dung von medizinischen Lutschtablet- Universitätsmedizin Göttingen
Humboldtallee 38, 37073 Göttingen
gangen, dass viele Fälle der APGSN symp- ten, Gurgellösungen und Rachensprays jchenot@gwdg.de
tomarm mit einer Mikrohämaturie ver- mit Lokalantiseptika und/oder Lokalan-
laufen und nicht bemerkt werden. Eine ästhetika wird nicht empfohlen. Die An- Interessenkonflikt. Beide Autoren erklären, dass
routinemäßige Untersuchung des Urins wendung von Lokalantiseptika ist nach- kein Interessenkonflikt besteht.
nach Streptokokkeninfekten wird nicht weislich nicht sinnvoll, da sie nur an der
empfohlen. Oberfläche wirken können, während sich Literatur
Als häufigste eitrige Komplikation gilt die wesentliche Infektion in der Tiefe des
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szessen [4, 15]. Der starke Rückgang der ser belegter symptomatischer Maßnah- dium bicarbonate: Adouble-blind, placebo-con-
Antibiotikaverordnung bei Kindern in men mit Einschränkung empfohlen wer- trolled study in adult patients with acute sore thro-
Großbritannien hat zu keinem Anstieg den. Es gibt allerdings keine oder nur ge- at. Clin Ther 28:1273–1278
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