BEATMUNG IM AG-DRG-SYSTEM 2020
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BEATMUNG IM AG-DRG-SYSTEM 2020
2 Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020
Liebe Leser,
das neue DRG-System 2020 hat wieder zierenden und überwiegend administrativ
einmal vielfältige Änderungen für die orientierten Regelung den Änderungen
Abrechnung stationärer Krankenhaus- zugrunde gelegen hat.
leistungen mit sich gebracht. Neben den Mit den Darstellungen und Erläuterungen
Aktualisierungen der Klassifikationssys- dieses Heftes wollen wir die Aspekte der
teme ICD und OPS für die Kodierung von überarbeiteten Kodierrichtlinie ebenso
Diagnosen und Prozeduren bestimmen im nahebringen, wie die aktuellen Defini-
Wesentlichen auch die geänderten Rah- tionen und Anpassungen für den im Jahr
menbedingungen die Abrechnungsreali- 2019 erstmalig in den OPS-Katalog einge-
tät des Jahres 2020. führten OPS-Kode für das Weaning (8-718
Neben anderen gesetzlichen Änderungen, ff.). Letztlich ist zu erwarten, dass die für
wie der Ausgliederung der Pflegeperso- die zählbaren Beatmungszeiten relevan-
nalkosten aus dem nunmehr „aG-DRG-Sys- ten Beatmungsdauern in vielen Fällen
eine nicht unerhebliche Reduktion
mit entsprechender Auswirkung auf
Neue Kodierrichtlinie und den aG-DRG-Erlös nach sich ziehen
Änderungen zum Weaning- werden. Hier ist jede Klinik individu-
ell gefragt, die Auswirkungen auf das
OPS-Kode in 2020 kommende Wirtschaftsjahr durch
geeignete Maßnahmen zumindest
tem“ genannten Abrechnungssystem, der annähernd abzuschätzen.
Verschärfung der Bedingung der Pflege- Vor dem Hintergrund der immer komple-
personaluntergrenzen-Verordnung und xer werdenden Gesamtsituation wollen
der Verabschiedung des MDK-Reform- wir Ihnen mit diesem Heft eine kurze
gesetzes einschließlich der vorläufigen Zusammenfassung der relevanten Sach-
Prüfverfahrensvereinbarung stellt die verhalte an die Hand geben, welche
Änderung der Kodierrichtlinie 1001s neue auch den klinischen Mitarbeitern in den
Herausforderungen bei der Ermittlung der beatmenden Einrichtungen einen aus-
Gesamtbeatmungszeit bei maschineller reichenden Überblick über die geänderte
Beatmung dar. Situation verschafft.
Diese Änderung ist die erste seit Veröffent- Wir wünschen Ihnen viel Spaß bei der
lichung des G-DRG-Systems 2009, wobei Lektüre und hoffen, etwas mehr Klarheit in
hier der Grundgedanke einer die zuneh- diese, in ihren Auswirkungen sicher recht
menden juristischen Streitigkeiten redu- erhebliche Situation bringen zu können.
Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020 3
8-718 Beatmungsentwöhnung
bei maschineller Beatmung
HINWEIS:
Diese Kodes sind nur für Patienten, die bei stationärer Aufnahme auf eine häusliche maschinelle Beatmung erfolgt.
das 14. Lebensjahr vollendet haben, anzugeben. Unter Beat-
mungsentwöhnung (Weaning) ist der Prozess der strukturier- Ein Kode aus diesem Bereich ist bei allen Formen einer invasi-
ten Modifikation von Beatmungsparametern mit dem Ziel der ven oder nicht invasiven maschinellen Beatmung anzuwenden,
Beendigung einer Beatmung zur Wiedererlangung der selbst- wenn die Dauer der Beatmung einschließlich beatmungs-freier
ständigen Atmung ohne maschinelle Beatmung zu verstehen. Intervalle mehr als 95 Stunden an aufeinanderfolgenden Tagen
beträgt und wenn ein strukturierter Entwöhnungsprozess mit
Ein Kode aus diesem Bereich ist auch anzugeben, wenn die Ent- täglicher dokumentierter leitliniengerechter Evaluation der Ent-
wöhnung fehlgeschlagen ist und z.B. die (Wieder-) Einstellung wöhnungsbereitschaft des Patienten erfolgt.
DOKUMENTATION
MINDESTMERKMALE: MINDESTENS ALLE 8 STUNDEN:
Mindestens ein täglicher dokumentierter Gasaustauschparameter (z.B. pO2, pCO2, sO2) mit invasiven oder nicht invasiven
Spontanatmungsversuch (dieser kann mit Messverfahren (z.B. Blutgasanalyse, Pulsoxymetrie, transkutane Oxymetrie und
oder ohne Atemunterstützungsverfahren CO2 Messung). Geräteeinstellungen (mindestens Beatmungsmodus, Beatmungs-
(z.B. CPAP oder HFNC) und mit oder ohne drücke, FiO2 oder O2-Fluss), zusätzlich bei Änderungen der Geräteeinstellungen.
Sauerstoffin-sufflation erfolgen) oder schriftli- Gerätemesswerte (mindestens Atemfrequenz, Atemzugvolumen, Atemminuten-
che Begründung bei Nichtdurchführung oder volumen, Beatmungsdrücke), zusätzlich bei Änderungen der Geräteeinstellungen.
Versagen des täglichen Spontanatmungsver-
suches.
Als Behandlungstage gelten alle Tage ab Beginn der Beatmung, an denen min-
destens ein Spontanatmungsversuch durchgeführt wurde oder für die eine
MINDESTANFORDERUNGEN schriftliche Begründung der Nichtdurchführung oder des Versagens des tägli-
PRO BEHANDLUNGSTAG: chen Spontanatmungsversuches vorliegt.
Erhebung der Kriterien zur Entwöhnungsbe- Tage, an denen kein Spontanatmungsversuch unternommen wurde und keine
reichtschaft. Erhebung eines Sedierungscores schriftliche Begründung der Nichtdurchführung oder des Versagens des tägli-
(z.B. Richmond Agitation-Sedation Scale) und chen Spontanatmungsversuches vorliegt, sind nicht zu zählen.
Festlegung eines Sedierungsziels. Verfüg-
barkeit von Physiotherapie und Anwendung Tage ohne eine (intermittierende) maschinelle Beatmung sind nicht zu zählen.
nach den individuellen Möglichkeiten des Die Einleitung einer häuslichen maschinellen Beatmung während desselben sta-
Patienten. tionären Aufenthaltes ist gesondert zu kodieren (8-716 ff.)
4 Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020
VORBEMERKUNG:
Der OPS-Kode 8-718 entfaltet auch für das DRG-Jahr 2020 keine ten an den Fällen des Vorjahres im Sinne einer Nachkodierung
Gruppierungsrelevanz. Damit führt der mit der sachgerechten ein Übergangs-Grouping für die Budgetfindung ermöglicht.
Dokumentation der für die Kodierung notwendigen Befunde, Gerade die hier relevanten Akten intensivmedizinischer Fälle
Geräteeinstellungen und Prozesse auch weiterhin nicht zu stellt für eine solche Nachkodierung in aller Regel ein erheb-
einer Beeinflussung des Erlöses. Angesichts der Tatsache, dass liches Problem dar, welches begleitend zum Tagesgeschäft
der Kode im Jahr 2019 erstmalig kodiert werden konnte, steht oftmals kaum noch lösbar sein wird.
eine Gruppierungsrelevanz auch erstmalig für das Jahr 2021 zu
erwarten. Insofern kann für das Jahr 2020 die Kodierung und Weiterhin bestehen Unsicherheiten in den Anforderungen der
auch die Sicherstellung der einer MD-Prüfung standhaltenden Dokumentation, wobei die Änderungen des OPS-Textes für
Dokumentation für das 2020 nur empfohlen werden. 2020 einige dieser Probleme zumindest reduzieren werden.
Es ist dringend anzuraten, den Weaning-OPS-Kode im Jahr Allerdings ist davon auszugehen, dass erst die praktische
2020 sorgfältig zu dokumentieren und zu kodieren. Sollte es im Anwendung vor dem Hintergrund einer gelebten Prüfpraxis
darauf folgenden Jahr zu einer Vergütungsrelevanz kommen, ist die tatsächlichen Probleme zu Tage bringen wird und auch erst
es von erheblicher Wichtigkeit, hier bereits über eine fundierte dann ein konstruktiver Anpassungsprozess der Definitionen und
Datengrundlage zu verfügen, welche ohne weitere Nacharbei- Voraussetzungen für die Kodierung angestoßen werden wird.
ÄNDERUNGEN DER DEFINITION IM OPS-KATALOG 2020
REGELUNGEN ZUM PATIENTENALTER UNTERE BEATMUNGSDAUER ATEMUNTERSTÜTZUNG WÄHREND
-GRENZE FÜR DIE KODIERUNG DER BEATMUNGSPAUSEN
Während der Weaning-OPS-Kode im ver- Bereits im Vorjahr erfolgte die Festlegung, dass Textlich wurde mindestens ein täglicher
gangenen Jahr in einer Stellungnahme ein Kode aus 8-718 erst beim Erreichen einer dokumentierter Spontanatmungsversuch
der DGfM noch ausdrücklich auch für den Beatmungsdauer von mehr als 95 Stunden ggf. inklusive Atemunterstützung verlangt.
Einsatz in der pädiatrischen Medizin und einschließlich in dieser Zeit bereits erfolgter Dieser Passus könnte dahingehend miss-
der Neonatologie vorgesehen sein sollte, Beatmungspausen zur Anwendung kommen interpretiert werden, dass die Atemunter-
wird über einen entsprechenden Hinweis darf. Hierbei war unklar, inwieweit hier eine stützung hier unabdingbar für die Zählung
für das Jahr 2020 geregelt, dass Kodes zusammenhängende Beatmungsperiode der Pausenzeiten sei. Für das Jahr 2020
aus 8-718 nur für Patienten Anwendung oder auch diskontinuierliche Beatmungsinter- wurde der Text so modifiziert, dass der
finden dürfen, die bei 14. Lebensjahr voll- valle bei der Erreichung der zeitlichen Unter- Einsatz eines Atemunterstützungsverfah-
endet haben. Damit wird nicht zuletzt dem grenze herangezogen werden sollten. rens und/oder eine Sauerstoffinsufflation
Umstand Rechnung getragen, dass eine Mit dem Jahr 2020 wurde klargestellt, dass die fakultativ in den Pausenzeiten möglich ist,
im Definitionstext geforderte leitlinien- mehr als 95 Stunden an aufeinanderfolgenden das Fehlen eines solchen Verfahrens aber
gerechte Evaluation der Entwöhnungs- Tagen erbracht werden müssen. Damit ent- keinen semantisch begründbaren Hinde-
bereitschaft bei Kindern und Neonaten fallen Fälle, bei denen über einen längeren rungsgrund für die Berücksichtigung einer
aufgrund fehlender Leitlinien nicht reali- Zeitraum kumulativ zwar die Grenze von 96 relevanten Pausenzeit darstellen kann.
sierbar wäre. Im Falle einer Erlösrelevanz Stunden erreicht wird, welche aber Pausen
wären hier erhebliche Diskussionen mit von teil weise mehreren Tagen zwischen den
dem Medizinischen Dienst anderenfalls zu Beatmungsepisoden liegen.
erwarten gewesen.
BEATMUNGS-MINDESTDAUER VON ATEMUNTERSTÜTZUNG BZW. SAUER-
8-718 FF. ERST BEI VOLLENDUNG
96 STUNDEN MUSS AN AUFEINANDER- STOFFGABE IN DEN BEATMUNGSPAU-
DES 14. LEBENSJAHRESBEI AUF-
FOLGENDEN TAGEN ERREICHT SEN KÖNNEN STATTFIN-DEN, SIND
NAHME KODIERBAR!
WERDEN! ABER NICHT ERFORDERLICH!
Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020 5
WEANINGPROTOKOLL UND MINDESTANFORDERUNGEN PHYSIOTHERAPIE ALS NEUER BESTANDTEIL DER
PRO BEHANDLUNGSTAG MINDESTANFORDERUNGEN
In der Definition für das Jahr 2019 wurde ein Weaningprotokoll Neu werden für 2020 die Verfügbarkeit von Physiotherapie und die
pro Behandlungstag mit der Mindestanforderung einer Doku- Anwendung nach den individuellen Möglichkeiten des Patienten
mentation von Beatmungsstrategie, Sedierung und Monitoring gefordert. Dieser Passus erinnert an frühe Anforderungen auch an-
für die Kodierung eines OPS-Kodes aus 8-718 gefordert. derer Komplexbehandlungen und mischt Strukturkriterien, wie die
die Verfügbarkeit, und Prozesskriterien, wie die Anwendung, in einem
Diese Anforderungen wurden für das Jahr 2020 gestrichen, Passus der Definition. Dabei ist der Begriff der Verfügbarkeit letztlich
allerdings sollte dieser Umstand nicht dazu verleiten, mögli- sehr wenig genau und setzt streng genommen keine höhere Hürde
cherweise bereits etablierte Protokolle wieder zu verlassen und als die Möglichkeit eine Klinik auf interne oder externe Ressourcen der
die Dokumentation zu reduzieren. Letztlich finden sich auch Physiotherapie zugreifen zu können. Personelle Mindestvoraussetzun-
für das kommende Jahr wieder reichlich Mindestanforderun- gen hinsichtlich Quantität und/oder Qualität werden nicht formuliert,
gen, welche ohne den Begriff des Weaning-Protokolls direkt zu ebenso findet sich keine Aussage zur zeitlichen Latenz. Damit bleibt
erwähnen, inhaltlich nur eine weitere Spezifizierung der Anfor- unklar, wie z. B. mit Wochenenden und Feiertagen verfahren werden
derungen ohne Lockerung der Voraussetzungen transportieren. soll. Solange eine Erlösrelevanz des OPS-Kodes nicht gegeben ist, wird
hier eine Klärung durch Verhandlungen mit dem MD vor Ort nicht
Gefordert werden eine Erhebung der Kriterien zur Entwöhnungs- stattfinden, eine Klärung im OPS-Text ist für das Jahr 2021 aber wün-
bereitschaft, die Erhebung eines Sedierungsscores und die Fest- schenswert.
legung eines Sedierungsziels. Damit findet sich lediglich eine Die Anwendung nach den individuellen Möglichkeiten des Patienten
spezifischere Darstellung der Dokumentationsanforderungen. hinsichtlich der Physiotherapie lässt ebenfalls Fragen offen. Zumin-
dest lässt sich zwanglos die Notwendigkeit ableiten, an jedem Tag
ohne Physiotherapie die medizinische Begründung für das Fehlen
dieser geforderten individuellen Möglichkeiten zu dokumentieren.
PHYSIOTHERAPIE MUSS VORGEHALTEN WERDEN, DIE FEHLENDE
WEANINGPROTOKOLL NICHT ABGESCHAFFT, SONDERN
MÖGLICHKEIT DES PATIENTEN ZUM SINNVOLLEN EINSATZ DER
SPEZIFIZIERT!
PHYSIOTHERAPIE MUSS IMMER BEGRÜNDET WERDEN!
REGELMÄSSIGE DOKUMENTATION VON BEATMUNGSPARAMETERN
Eine mindestens acht-stündliche Dokumentation wird für viele Parameter der Beatmung gefordert. Einige der Parameter müssen
zusätzlich auch immer bei Änderungen der Geräteeinstellungen dokumentiert werden. Hier ist darauf zu achten, dass bei der Doku-
mentation von Sachverhalten im Rah-men der Kodierung des Weaningkodes und von Sachverhalten zur Begründung der Beatmungs-
zeiten im Sinne der DKR keine Widersprüche oder Inkongruenzen entstehen.
Folgende Dokumentationsvorgaben werden mit dem OPS-Katalog 2020 gemacht:
Bei Änderung der
Dokumentation alle 8 h Geräteeinstellungen
Gasaustauschparameter (z.B. pO2, pCO2, sO2) mit invasiven oder nicht
invasiven Messverfahren (z.B. Blutgasanalyse, Pulsoxymetrie, transkuta- X
ne Oxymetrie und CO2 Messung)
Geräteeinstellungen (mindestens Beatmungsmodus, X X
Beatmungsdrücke, FiO2 oder O2-Fluss)
Gerätemesswerte (mindestens Atemfrequenz, Atemzugvolumen, Atem- X X
minutenvolumen, Beatmungsdrücke)
Wichtig und aus anderen OPS-Kodes für Komplexbehandlungen bereits bekannt ist die Einhaltung der Zeitintervalle. Hier wird jede
Überschreitung der Acht-Stunden-Grenze sicher zum Streichen des Ta-ges für die Zählung der Weaning-Tage führen, wenn eine Grup-
pierungsrelevanz der OPS-Kodes für das Weaning etabliert sein sollte.
BEATMUNGSPARAMETER MÜSSEN STRENG NACH DEN ZEITLICHEN UND INHALTLICHEN VORGABEN DOKUMENTIERT WERDEN!
6 Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020SONSTIGE ANFORDERUNGEN AN DIE KODIERUNG DES
WEANING-OPS-KODES UNVERÄNDERT
Weiterhin gelten alle Behandlungstage ab Beginn der Beat- der-lich macht, aus diesem Grund also auch keine Beatmungs-
mung, an denen mindestens ein Spontan-atmungsversuch pausen im Sinne eines Spontanatmungsver-suches möglich
durchgeführt wurde oder für die eine schriftliche Begründung sind, führt die Dokumentation dieser Umstände auch zur Zähl-
der Nichtdurchfüh-rung oder des Versagens des täglichen Spon- barkeit der Beatmungs-tage als Weaningtage.
tanatmungsversuches vorliegt, als zählbare Weaningtage im Lediglich bei nicht vorliegender medizinischer Begründung oder
Sinne des OPS-Kodes. Tage, an denen kein Spontanatmungsver- beim Fehlen der Dokumentation dieser Begründung fallen Tage
such unternommen wurde und keine schriftliche Begründung der tatsächlichen Beatmung aus der Zählung als Weaningtage.
der Nichtdurchführung oder des Versagens des täglichen Spon- Das bedeutet im Umkehrschluss, dass eine Prolongierung des
tanat-mungsversuches vorliegt, sind nicht zu zählen. Damit ist Weaning zum Erreichen höherer Beat-mungszeiten spätestens
klar, dass auch Tage ohne Spontanatmungs-versuch auch bei nach der Einführung einer Erlösrelevanz für den Weaning-OPS
Fällen zur Zählung kommen, bei denen aus der grundsätzlichen nicht mehr ökonomisch attraktiv sein wird.
medizinischen Situ-ation heraus ein Weaning in keiner Weise
infrage kommt. Erfolgt eine Beatmungstherapie beispiels-weise
im Rahmen einer neurochirurgischen Behandlung, bei welcher DOKUMENTATION INSBESONDERE VON HINDERUNGSGRÜNDEN
nicht die pulmonale, sondern die neurologische Situation eine FÜR EINEN SPONTANATMUNGS-VERSUCH BLEIBT ESSENZIELL!
Fortführung der Beatmung über einen längeren Zeitraum erfor-
Neuerungen der Zählung von Beatmungsstunden
durch die DKR 1001s
ENTWICKLUNG DER ZÄHLUNG VON BEATMUNGSSTUNDEN Letztlich haben auch die Deutschen Kodierrichtlinien seit
2009 nie einen Bezug auf den medizinischen Begriff des
Die letzten Änderungen der DKR 1001s hinsichtlich elemen- Weaning genommen. Damit waren alle Pausenzeiten,
tarer Aspekte der Zählung von Beatmungsstunden und der welche die Pausenlängen und die Geamtbeatmungszeit
Berücksichtigung beatmungsfreier Intervalle für die Ermittlung formal berücksichtigten, für die Gesamtbeatmung zählbar.
der Gesamtbeatmungszeit stammen aus dem Jahr 2009. Mit Eine minimale Initialbeatmungszeit wurde von den DKR
dieser Änderung erfolgte die Berechnung der berechnungsfä- ebenfalls nicht gefordert, sodass jede nicht zum Zweck
higen Pausenzeiten auf der Basis der Länge der Pausenzeiten in einer Operation begonnene Beatmung unabhängig von
Abhängigkeit von der Gesamtbeatmungszeit. ihrer Dauer zur Gesamtbeatmungszeit hinzuzuzählen war.
Diese Neuerungen führten seinerzeit zu einer deutlichen Beru- Für die Differenzierung von CPAP und dem Druck unterstützten
higung der Diskussionen zwischen Kliniken und Kostenträgern, Verfahren CPAP/ASB waren die DKR ebenfalls hinreichend exakt.
wobei Detailfragen immer wieder zu erheblichen Dissonanzen Während das Druck unterstützte Verfahren hinsichtlich der
führten. Als Hauptpunkte der Auseinandersetzungen ließen Zählung von Beatmungsstunden analog zur invasiven Beat-
sich folgende Punkte identifizieren: mung zu betrachten war, war für das reine CPAP eine Mindest-
dauer der Durchführung von sechs Stunden pro Kalendertag
Frage nach einer notwendigen Dauer einer initialen Beatmung erforderlich.
zur Rechtfertigung einer nachfolgenden Pause als berechenba- Trotz der mutmaßlich weitgehend zweifelsfreien Definition
res beatmungsfreies Intervall. ergab die höchstrichterliche Rechtssprechung des 1. Senats des
Differenzierung von CPAP und CPAP/ASB mit der häufigen Bundessozialgerichtes zunehmend eine für die Kostenträger
Forderung der Kostenträgerseite nach Gleichbehandlung der positive Interpretation der Sachverhalte, sodass die Jahre 2018
beiden Verfahren. und 2019 die notwendige Sicherheit für die Abrechnung der
Frage der Notwendigkeit eines medizinischen Weanings für hochteuren und auch hoch vergüteten DRGs der Langzeitbeat-
die Berücksichtigung von Beatmungspausen im Rahmen der mung weitgehend vermissen ließen.
Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer eines Behandlungs-
falles. ERHEBLICHE HISTORISCH GEWACHSENE PROBLEME BEI
Medizinisch fragwürdiger Begriff einer „Gewöhnung“ an eine DER BERECHNUNG DER GESAMTBEATMUNGSZEIT ZWI-
SCHEN KLINIKEN UND KOSTENTRÄGERN!
Beatmung als Voraussetzung einer Entwöhnung der Beatmung.
Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020 7 Jetzt neu!
WIR OPTIMIEREN
IHRE PROZESSE
Während in der Vergangenheit die Steigerung von Erlösen Prozessen der Abrechnung und des MDK-Managements. Sie
durch Kodierstrategien und Lerneffekte vielfach die Grundlage werden oftmals durch die nicht eindeutige Festlegung von Ver-
für den Erfolg eines Krankenhauses bildete, sind die dadurch antwortlichkeiten und Ineffizienzen in interprofessioneller Kom-
zu generierenden Effekte mittlerweile deutlich rückläufig. Das munikation verschärft. Eingefahrene Abteilungsstrukturen, die
noch 2019 verabschiedete MDK-Reformgesetz stellt immer durch eine ausgeprägte „Nicht-mein-Tisch-Mentalität“ zemen-
größere Hürden vor die Kodieroptimierung und hat mit den tiert werden, stehen einer effizienten und optimal strukturierten
neu geschaffenen und den im Falle häufiger Rechnungsbean- Organisation entgegen.
standungen ansteigenden Prüfquoten und Strafzahlungen in
den Bereichen der nicht immer eindeutigen Sie vermuten erhebliche Schwächen in den
Kodierung komplexer Sachverhalte zu einer Prozessstrukturen zur Leistungserbringung
neuen Sensibilität von Kliniken gegenüber und Dokumentation und/oder in der Kodie-
einer möglichen Beanstandung der eigenen rung und Abrechnung von Leistungen in Ihrer
Kodierung und Leistungserbringung geführt. Klinik? Sie befürchten erhebliche ökonomische
Konsequenzen aus möglicherweise historisch
Trotzdem stehen steigende Kosten in den gewachsenen Schnittstellenproblemen, Dop-
Krankenhäusern auch weiterhin nicht selten pelstrukturen oder unklaren Zuständigkeiten?
im eklatanten Wiederspruch zu den realen
Erlösen. Die Ursachen hierfür sind in der Regel- Wir durchleuchten mit klinischer Erfahrung
multifaktoriell und oftmals aus betriebsinterner
Organisations- und und langjähriger Routine in allen Bereichen
Sicht kaum oder nicht zu identifizieren. Prozessberatung des medizinischen Managements ihre relevan-
ten Prozesse und Strukturen in allen Bereichen
Auch ein gut organisierter und patienten- der Leistungserbringung, -abrechnung und
orientierter Klinikbetrieb weist in aller Regel -durchsetzung von A bis Z. Wir straffen Struk-
erhebliche Reibungsverluste innerhalb der Organisation auf. turen. Wir identifizieren Ihr Optimierungspotenzial und finden
Gewachsene und historische Strukturen treffen dabei auf neue gemeinsam mit Ihnen und allen Beteiligten konstruktive Lösun-
Anforderungen, sodass Prozesse nicht immer rund laufen. Diese gen zur Verbesserung der Effizienz. Gerne begleiten wir Sie im
Prozess-Schwächen beginnen dabei nicht selten bereits bei Anschluss an eine ausführliche Schwachstellenanalyse natürlich
der Planung der stationären Behandlung und enden bei den auch bei der Restrukturierung der Prozesse.
Sprechen Sie uns an – gerne unterbreiten wir Ihnen an der Praxis orientierte Vorschläge
für Ihr individuelles Restrukturierungsprojekt.
8 Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020Änderungen der Definitionen in der DKR 1001s für
die Zählung von Beatmungsstunden
BEATMUNGSFORMEN
Weiterhin existieren unterschiedliche Beatmungsformen und invasiven Beatmungen. Für die invasive Beatmung stehen Beat-
Formen der Atemunterstützung. Die maschinelle Beatmung mungen über einen oro- oder nasotrachealen Tubus und über
gliedert sich gemäß konsequent in die invasiven und die nicht- Trachealkanülen zur Verfügung.
Trachealkanüle
Invasive BA Tubus
Maschninelle Beatmung Nichtinvasive BA Maskensystem
Als Atemunterstützungsverfahren werden folgende Verfahren aufgeführt: Diese Verfahren zählen explizit nicht
zu den Beatmungsverfahren und sind
CPAP Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck ausschließlich in der pädiatrischen
HFNC High flow nasal cannula Beatmungsmedizin unter bestimmten
HHFNC Humidified high flow nasal cannula Voraussetzungen zur Ermittlung der
Gesamtbeatmungszeit hinzuzurechnen.
KLÄRUNG FÜR CPAP, (H)HFNC FÜR DIE BERECHNUNG DER GESAMTBEATMUNGSZEIT!
BEATMUNG IM SINNE DER DEUTSCHEN KODIERRICHTLINIEN
Abweichend zu den vorgehenden Ver- denen das 7. Lebensjahr erreicht wurde. Kreisen mit der Entwicklung des Texts
sionen der Deutschen Kodierrichtlinien Auch wenn hier eine entsprechende Dar- befasster Personen wird berichtet, dass
beschreiben die DKR 2020 die Vorausset- stellung in den DKR fehlt, ist aktuell davon hier die am Beatmungsgerät eingestellten
zung für eine auf die Gesamtbeatmungs- auszugehen, dass hier das Alter bei statio- Werte Bezugsgröße für die Beurteilung der
zeit anrechenbare Beatmung so: närer Aufnahme relevant für die Betrach- Erfüllung dieses Kriteriums sein sollen, aus
tung ist, damit eine unterschiedliche der textlichen Darstellung geht dies nicht
„Für die Berechnung von Beat- Zählweise während eines stationären Auf- zweifelsfrei hervor.
mungsstunden bei Patienten, die das 6. enthaltes für Fälle mit Überschreiten des
Lebensjahr vollendet haben, sind nur Ver- 7. Geburtstages während der Behandlung Problematisch wird hier in der Praxis
fahren heranzuziehen, bei denen bei pos- nicht umgesetzt werden muss. auch die Frage diskutiert, wie oft und zu
itiver Druckbeatmung eine Druckdifferenz welchen Zeiten die anliegenden oder
zwischen Inspiration und Exspiration von Zusätzlich muss eine Differenz von min- eingestellten Druckwerte dokumentiert
mindestens 6 mbar besteht.“ destens 6 mbar zwischen inspiratorischem werden müssen. Während auf Seiten der
und exspiratorischem Druck vorliegen. Kliniken oftmals davon ausgegangen
Das bedeutet, dass ausschließlich Verfah- Streng genommen wird hier das Bestehen wird, dass hier Spitzenwerte in größeren
ren als Beatmungsverfahren im Sinne der eines solchen Druckgradienten verlangt, Abständen für den Nachweis der zählba-
DKR zu berück-sichtigen sind, welche eine welches semantisch Bezug auf die tatsäch- ren Beatmung ausreichend sein könnten,
Druckunterstützung beinhalten. Dies gilt lich anliegenden Druckwerte, demzufolge ist realistisch davon auszugehen, dass hier
in der dargestellten Form für alle Fälle, bei also die gemessenen Werte nimmt. Aus jeweils im Einzelfall vom MD eine das Maß
Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020 9des Vorhandenen regelhaft überschreitende Dokumentation sodass hier schwer kranke Fälle ohne adäquate Beatmungsdauer
eingefordert werden wird. generiert werden.
Beatmungen sind auch Bestandteil der Zählung von intensiv-
Der Wert von 6 mbar findet in der Literatur der Beatmungsmedi- medizinischen Komplexpunkten. Inwieweit nicht zählbare Beat-
zin keine Basis, sodass hier von einem Ergebnis von Verhandlun- mungszeiten im Sinne der DKR auch nicht mehr zur Zählung
gen innerhalb der Selbstverwaltung ausgegangen werden muss. von Aufwand-punkten berechtigen ist aktuell noch Gegenstand
Dieser Wert beinhaltet tatsächlich in der Praxis ein erhebliches der Diskussion.
Risiko für die Kliniken, insbesondere moderne Beatmungsverfah-
ren für die Berechnung der Gesamtverweildauer einbeziehen zu Hier ist in den Kliniken aktuell intensiv zu prüfen, inwieweit sich
können. Hier ist zu beachten, dass bei einem eingestellten PEEP die Zählung der Beatmungsstunden nach alter Systematik ver-
von 5 mbar und einer inspiratorisch-exspiratorischen Druckdif- ändern wird und ob sich hier Verluste in welcher Höhe erwarten
ferenz von 6 mbar immerhin ein Spitzen-Beatmungsdruck von lassen. Erste Projekte mit vergleichender Zählung von Beat-
11 mbar resultiert. Dies ist bei vielen Fällen, insbesondere auch mungszeiten nach alter und neuer Systematik führten dabei zu
beim Weaning, nicht realisierbar bzw. medizinisch nicht sinnvoll einem Verlust von nahezu 20% der in der alten Logik zählbaren
umsetzbar. Problem treten auch bei Fällen z. B. mit einer beglei- Beatmungszeiten mit relevanten Verlusten von Erlösen durch
tenden ECMO-Behandlung auf. Hier erfolgt die ECMO beglei- teilweises Unter-schreiten der Mindest-Beatmungsgrenzen für
tende Beatmung ohne nennenswerte Druckunterstützung, die unterschiedlichen Langzeitbeatmungs-DRGs der Pre-MDC.
NUR DRUCK UNTERSTÜTZTE VERFAHREN MIT EINEM MINDEST-DRUCKUNTERSCHIED VON 6 MBAR ZWISCHEN INSPIRATION UND
EXSPIRATION ZÄHLEN KÜNFTIG NOCH ZUR GESAMTBEATMUNGSZEIT HINZU!
KEINE KLÄRUNG, OB EINGESTELLTER ODER ABGELESENER DRUCKUNTERSCHIED RELEVANT SIND!
GROSSE PROBLEME FÜR VIELE MODERNE BEATMUNGSVERFAHREN SIND ZU ERWARTEN!
FRAGLICHE KONSEQUENZ FÜR DIE INTENSIVMEDIZINISCHE KOMPLEXBEHANDLUNG!
BEDEUTUNG FÜR DIE BUDGET- durchaus denkbar, wobei aktuell eher von werden können, so ist es doch zur realis-
GESTALTUNG zum Teil deutlichen Verlusten ausgegan- tischen Abschätzung der Leistungsent-
gen werden muss. wicklung vor dem Hintergrund möglichst
Wie bereits dargestellt, kann sich die Leis- verlässlicher Wirtschaftspläne notwen-
tungsmenge der Beatmungs-DRGs durch Auch wenn hier ggf. Verluste hingenom- dig, die möglicherweise resultierenden
die Zählung gemäß der DKR 2020 erheb- men werden müssen, welche aktuell noch Verluste an Casemixpunkten im Vorfeld
lich verändern. Gewinne und Verluste nicht in die Verhandlungen des Budgets zu simulieren und in die individuellen
gegenüber der bisherigen Zählweise sind 2020 seitens der Kliniken eingebracht Berechnungen einfließen zu lassen.
Simulation ggf. in den Entgeltveränderungen
thematisieren
BAh gemäß DKR Zugewinn 2020
2019 (wie abgerechnet)
BA-Fälle 2019 Ermittlung ∆ Keine Änderung
Simulation DKR
2020 Verlust 2020
Normale Überleitung der Fälle 2019 über 2019a nach
2020
Inwieweit die Kostenträger hier von sich aus intervenieren werden, ist noch absehbar.
Eigene Simulationen dürfen aber nicht möglich sein.
JEDE KLINIK MUSS DIE AUSWIRKUNGEN DER NEUEN ZÄHLWEISE ANHAND DER EIGENEN DATEN ABSCHÄTZEN UND IN
DER LEISTUNGSPROGNOSE UMSETZEN!
10 Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020INTENSIVMEDIZINISCHE VERSORGUNG
Die DKR 2020 verlangen abweichend zu den älteren Versionen Letztlich resultiert aus dieser Darstellung eine durchaus wenig
für alle Beatmungsverfahren eine sogenannte „intensivmedizini- fassbare und insbesondere justiziable Vorstellung von den Bedin-
sche Versorgung“. Das bedeutet zunächst erst einmal nicht mehr, gungen, welche nach der Intention der Selbstverwaltung eine
als dass eine Behandlung auf einer Intensivstation nicht zwin- Grundlage für die Erfüllung dieses Kriteriums erforderlich sind.
gend erforderlich ist, sondern lediglich eine intensivmedizinische Sowohl die Kriterien des Gesundheitszustands des Patienten,
Versorgung nachgewiesen werden muss. Mit der Version 2020 als auch die strukturellen Vorgaben für die Versorgung bleiben
versuchen die DKR, hier eine Definition dieses Begriffes zu reali- hinter der für eine spätere (gerichtliche) Auseinandersetzung
sieren: erforderlichen Deutlichkeit erheblich zurück. Angesichts der
tatsächlich kaum realisierbaren Anforderung für eine rechts-
„Beatmungsstunden sind nur bei „intensivmedizinisch ver- sichere Ausgestaltung dieses Begrif-fes wäre möglicherweise
sorgten“ Patienten zu kodieren, das heißt bei Patienten, bei denen ein Verzicht auf die Aufnahme dieser Voraussetzung in die DKR
die für das Leben notwendigen sogenannten vitalen oder ele- sinnvoller gewesen.
mentaren Funk-tionen von Kreislauf, Atmung, Homöostase oder
Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind und die Es bleibt festzuhalten, dass eine Beatmung im Sinne der DKR auf
mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt werden, diese einer entsprechend ausgestatteten Beatmungseinheit außer-
Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um halb einer Intensivstation von den aktuellen Deutschen Kodier-
Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Das Grun- richtlinien aus unserer Sicht durchaus eine Legitimation für die
dleiden, das die intensivmedizinische Behandlung bedingt hat, Berücksichtigung der dort erbrachten Beatmungszei-ten für die
muss in diesem Zusammenhang nicht mit der Hauptdiagnose Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer darstellt.
identisch sein.
Diese intensivmedizinische Versorgung umfasst mindestens ein BEATMUNG AUSSERHALB EINER INTENSIVSTATION IST
Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behand- GRUNDSÄTZLICH ZÄHLBAR!
lungsbereitschaft (ärztliche und pflegerische Interventionen zur DIE ERFORDERLICHEN KRITERIEN SIND WEITERHIN NICHT
HINREICHEND KONKRET VON DEN DKR DARGESTELLT!
Stabilisierung der Vitalfunktionen unmittelbar möglich).“
BEATMUNGSPAUSEN UND ZÄHLUNG DER BEATMUNGSDAUER
Während in den vorherigen Versionen der mungsdauer (Beatmung gemäß DKR) den Kalendertag zu berücksichtigen.
Deutschen Kodierrichtlinien komplexe von 8 Stunden unter-schritten, so werden Eine Ausnahme besteht für den Auf-
Vorgaben für die Ermittlung der zur Beat- die tatsächlich erbrachten Beatmungs- nahme- und den Entlasstag. Hier werden
mungszeit hinzuzuzählenden Beatmungs- zeiten gezählt. Eine kumulativ erbrachte nur die tatsächlich erbrachten Beatmungs-
pausen anhand der Länge der Pausen und Beatmungsdauer von beispielsweise 6 stunden berücksichtigt. Mittlerweile hat
der Dauer der Gesamtbeatmung gemacht Stunden an einem Kalendertag geht die Selbstverwaltung klargestellt, dass
wurden, hat man sich für das Jahr 2020 auf damit auch mit 6 Stunden in die Berech- hier der Aufnahme- und Entlasstag in das
einfachere und betont administrative und nung der Gesamtbeatmungsdauer ein. Krankenhaus gemeint sind und nicht der
„unmedizinische“ Vorgaben geeinigt. Werden hingegen 8 Stunden erreicht, so Aufnahme- bzw. Entlasstag auf die jewei-
Wird an einem Kalendertag eine Beat- werden 24 Stunden für den entsprechen- lige Intensivstation.
BA i.S. der DKR
Aufn. Entl.BEATMUNG IM SINNE DER DKR VON MINDESTENS 8 STUNDEN WERDEN AUF 24 STUNDEN AUFGE-
RUNDET!
Sonderfall Pädiatrie
Wie bereits erwähnt, zählen CPAP ohne Druckunterstützung, HFNC und HHFNC in den pädiatrischen
Altersstufen zumindest teilweise zu den bei der Berechnung der Gesamtbeatmungsdauer zu berück-
sichtigenden Verfahren der Atemunterstützung. Dabei finden sich unterschiedliche Altersgrenzen für
die einzelnen Verfahren.
SONDERFALL PÄDIATRIE
Wie bereits erwähnt, zählen CPAP ohne
Druckunterstützung, HFNC und HHFNC in
den pädiatrischen Altersstufen zumindest
teilweise zu den bei der Berechnung der
Gesamtbeatmungsdauer zu berücksichti-
genden Verfahren der Atemunterstützung.
Dabei finden sich unterschiedliche Alters-
grenzen für die einzelnen Verfahren. Die Voraussetzung für die Berücksichtigung der Beatmungszeiten ist dabei immer die intensivmedizi-
nische Versorgung. CPAP zählt bis zum vollendeten 6. Lebensjahr zur Beatmungszeit hinzu, (H)HFNC
wird bis zum vollendeten 1. Lebensjahr berücksichtigt. Für die Ermittlung der kalendertäglichen Be-
Die Voraussetzung für die Berücksichti-
atmungszeit wird in Analogie zur Erwachsenenmedizin bei Beatmung < 8 Stunden pro Kalendertag
gung der Beatmungszeiten ist dabei immer
nur die reale Beatmungszeit gezählt, während bei einer längeren Beatmung pro Kalendertag immer
die intensivmedizinische Versorgung. CPAP 24 Stunden zur Gesamtbeatmungszeit hinzuzurechnen sind.
zählt bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
zur Beatmungszeit hinzu, (H)HFNC wird
bis zum vollendeten 1. Lebensjahr berück-
sichtigt. Für die Ermittlung der kalender-
täglichen Beatmungszeit wird in Analogie
zur Erwachsenenmedizin bei Beatmung
< 8 Stunden pro Kalendertag nur die
reale Beatmungszeit gezählt, während bei
einer längeren Beatmung pro Kalendertag
immer 24 Stunden zur Gesamtbeatmungs-
zeit hinzuzurechnen sind.
CPAP ZÄHLT BIS ZUM VOLLENDETEN
6. LEBENSJAHR ALS BEATMUNG, (H)
HFNC ZÄHLT BIS ZUM VOLLENDETEN
1. LEBENSJAHR ALS BEATMUNG!
INTENSIVMEDIZINISCHE VERSOR-
GUNG AUCH IN DER PÄDIATRIE VOR-
AUSSETZUNG!
AB DER VOLLENDUNG DES 6. LEBENS-
JAHRES GELTEN DIE REGELUNGEN
DER ERWACHSENENMEDIZIN! CPAP ZÄHLT BIS ZUM VOLLENDETEN 6. LEBENSJAHR ALS BEATMUNG, (H)HFNC ZÄHLT BIS ZUM
VOLLENDETEN 1. LEBENSJAHR ALS BEATMUNG!
INTENSIVMEDIZINISCHE VERSORGUNG AUCH IN DER PÄDIATRIE VORAUSSETZUNG!
CPAP ZÄHLT
AB DER BIS ZUM VOLLENDETEN
VOLLENDUNG 6. LEBENSJAHR
DES 6. LEBENSJAHRES ALSREGELUNGEN
GELTEN DIE BEATMUNG,DER
(H)HFNC ZÄHLT BIS ZUM
ERWACHSENENMEDI-
VOLLENDETEN
ZIN! 1. LEBENSJAHR ALS BEATMUNG!
INTENSIVMEDIZINISCHE VERSORGUNG AUCH IN DER PÄDIATRIE VORAUSSETZUNG!
AB DER VOLLENDUNG DES 6. LEBENSJAHRES GELTEN DIE REGELUNGEN DER ERWACHSENENMEDI-
ZIN!
12 Franz + Wenke | Beratung im Gesundheitswesen | Ausgliederung der Pflegekosten aus dem aG-DRG-System 2020Fazit - Beatmung 2020
Für den Weaning-OPS-Kode ist aktuell noch keine Erlösrelevanz Die Form der Dokumentation sowie die Zeitintervalle sind völlig
gegeben. ungeklärt und werden voraussicht-lich erst im Rahmen gericht-
licher Auseinandersetzungen im Nachgang der Behandlung
Von einer Vergütungsrelevanz für das Jahr 2021 ist aktuell aus- entschieden werden.
zugehen, wobei hier keine letztliche Sicherheit besteht.
Viele moderne Beatmungs- und Weaningverfahren werden
Trotzdem ist eine sorgfältige Dokumentation und Kodierung für voraussichtlich zu deutlich reduzierten zählbaren Beatmungs-
das Jahr 2020 dringend zu empfehlen, da ansonsten Unsicher- zeiten führen.
heiten für die Budgetplanung 2021 drohen.
Die Beatmungspausenregelung ist vereinfacht worden.
Die Kriterien für die Kodierung sind für 2020 deutlich konkreti-
siert worden, allerdings sind noch immer nicht alle Definitionen Beatmungszeiten unter 8 Stunden pro Kalendertag zählen mit
im Sinne einer rechtssicheren Klarheit geschärft worden. Hier der tatsächlich erbrachten Beatmungsdauer.
sind noch weitere Änderungen und Anpassungen für das Jahr
2021 zu empfehlen. Beatmungszeiten ab 8 Stunden pro Kalendertag zählen mit 24
Stunden zur Gesamtbeatmungszeit.
Die Zählung der Beatmungszeiten ist durch die DKR 2020
erheblich modifiziert worden. Bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres zählen CPAP und (H)
HFNC zur Gesamtbeatmungszeit hinzu.
Es werden nur Druck unterstützte Verfahren für die Zählung der
Beatmungsstunden herangezogen, wobei ein Mindest-Druck- Bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres zählt nur CPAP zur
unterschied von 6 mbar zwischen Inspiration und Exspiration Gesamtbeatmungszeit hinzu.
dokumentiert werden muss.
Ab der Vollendung des 6. Lebensjahres gelten die Regelungen
der Erwachsenenmedizin.
QUELLEN:
Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum al-Stärkungsgesetz – PpSG) vom 11. Dezember 2018, in: Bundes-
Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensverein- gesetzblatt Jahrgang 2018 Teil I Nr. 45, ausgegeben zu Bonn am 14.
barung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016 zwis- Dezember 2018
chen dem GKV-Spitzenverband, Berlin und der Deutschen Krank- Vereinbarung nach § 17b Absatz 4 Satz 2 des Krankenhausfinanzi-
enhausgesellschaft e.V., Berlin erungsgesetzes (KHG) zur Definition der auszugliedernden Pflege-
personalkosten und zur Zuordnung von Kosten von Pflegeper-
Vereinbarung nach § 9 Absatz 1 Nummer 8 des Krankenhausent- sonal (Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung) zwischen
geltgesetzes (KHEntgG) über die näheren Einzelheiten zur Ver- dem GKV-Spitzenverband, Berlin, und dem Verband der Privaten
handlung des Pflegebudgets (Pflegebudgetverhandlungsvere- Krankenversicherung e.V., Köln, gemeinsam sowie der Deutschen
inbarung) zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin und dem Krankenhausgesellschaft e.V., Berlin
Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., Köln gemeinsam
sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V., Berlin Vereinbarung von Grundsätzen für die Systementwicklung
2020 gemäß § 4 Absatz 4 Pflegepersonalkostenabgrenzungsv-
Konzept gem. § 17b Abs. 4 KHG zur Ausgliederung von Pflegeper- ereinbarung (DRG-Grundlagenvereinbarung) zwischen dem
sonalkosten aus dem G-DRG-System GKV-Spitzenverband, Berlin, und dem Verband der Privaten Krank-
enversicherung e. V., Köln, gemeinsam sowie der Deutschen Krank-
Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegeperson- enhausgesellschaft e. V., Berlin
Technologiehof Tel.: +49 251 - 149 824 10 E-Mail: info@dasgesundheitswesen.de
Mendelstraße 11 Fax: +49 251 - 149 824 13 www.dasgesundheitswesen.de
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DOMINIK FRANZ
Geschäftsführender Gesellschafter der Technologiehof
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Andreas Wenke ÜBER UNS
Die Franz und Wenke – Beratung
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