CHIRURGISCHE ALLGEMEINE - Kaden-Verlag
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CHIRURGISCHE
ALLGEMEINE
Sonderveröffentlichung ZEITUNG FÜR KLINIK UND PRAXIS
CHAZ kompakt | Januar 2021 KOMPAKT
Beckenbodenfunktionsstörungen – transanale Verfahren
Analfissur – was bringt die neue Leitlinie?
Digitale Sonderveröffentlichung
17. Jahrestagung der Vereinigung der Koloproktologen an Rhein und Ruhr (VKRR)
www.chirurgische-allgemeine.de Eine Publikation des Kaden Verlags
GOLDSTANDARD Ich weiß, was meine Patienten von mir erwarten. Patient. Ethik. Vertrauen. Johnson & Johnson Medical GmbH Hummelsbütteler Steindamm 71 22851 Norderstedt ANZ050, Stand 07/2020, 146459-200714 DE © Johnson & Johnson Medical GmbH www.ethicon.com/de
C H A Z KOM PA K T
Beckenboden-
funktionsstörungen
Gibt es noch eine Indikation für transanale Verfahren?
Franz-Josef Schumacher
Die Störung der Beckenbodenfunktion betrifft überwiegend morphologischer Veränderungen steht die konservative The-
Frauen älter als 50 Jahre. Meist sind alle drei Kompartimente rapie operativen Maßnahmen in vielen Fällen nicht nach. Nur
(Harnblase, Uterus/Vagina, Rektum/Anus) betroffen. Die aus- bei sorgfältiger Indikationsstellung und nach Ausschöpfen
führliche Anamnese mit koloproktologischer sowie urogenita- aller konservativen Therapieansätze ist eine Operation ge-
ler Diagnostik decken oft ein multifaktorielles Beschwerdebild rechtfertigt. In der Regel werden transabdominale Verfahren
auf und zeigen nicht selten eine hohe Diskrepanz zwischen angewendet. Abhängig von der Morphologie – aber auch den
den Symptomen, der Morphologie und den Funktionsbeein- Vorlieben des Operateurs – kommen Techniken mit und ohne
trächtigungen der Beckenorgane. Man findet selten eine Or- Resektion sowie mit und ohne Fixation mit Kunststoffnetzen
ganstörung allein vor. Aus chirurgischer Sicht ergeben sich zum Einsatz.
Störungen der Kontinenz, der Stuhlentleerung sowie ver-
schiedener Formen des inneren und äußeren Prolapses [1].
Schwierige Datenlage: Eindeutige Vorteile
eines bestimmten operativen Verfahrens lassen
Nur bei sorgfältiger Indikationsstellung und nach sich nicht nachweisen
Ausschöpfen aller konservativen Therapieansätze ist
eine Operation gerechtfertigt Um die transanale Vollwandresektion mit einem Klammer-
nahtgerät ist es ruhig geworden; Intussuszeption und Rek-
Die Inkontinenz ist häufig das begleitende Symptom einer tozele waren die klassische Indikation [3]. Sie bietet lang-
pathologischen morphologischen Veränderung des hinteren fristig keine Vorteile gegenüber der regelmäßigen Gabe von
Beckenkompartiments. Mit der Korrektur der anatomisch- Macrogol [4]. Häufige Komplikationen sind die Nachblutung,
morphologischen Veränderungen durch transanale Eingriffe Abszesse im kleinen Becken, rektovaginale Fisteln, Stenose
kann sich die Kontinenz verbessern. Sie kann jedoch ande- und Inkontinenz. Bei jeder fünften Anwendung kommt es zur
rerseits die Lebensqualität nach einem vermeintlich guten Dranginkontinenz mit allen negativen Folgen. Auffällig ist,
operativen Ergebnis deutlich verschlechtern. Daher kommen dass es zu dem Verfahren (STARR, Transtar™) seit 2015 keine
der sorgfältigen Indikationsstellung und Methodenwahl eine neueren Publikationen mehr gibt [5].
besondere Bedeutung zu [2]. Oft ist das konservative Vor- Welche Indikationen verbleiben nun für transanale Ver-
gehen, wie etwa Stuhlregulierung, Beckenbodentraining, fahren? Letztlich besteht die Indikation nur für den äußeren
Biofeedback, Medikation (Loperamid, Opiumtropfen) einer Rektumprolaps. Mit den transabdominalen Verfahren kon-
Operation trotz einer ausgeprägten morphologischen Störung kurrieren die perineale Stapler-gestützte Prolapsresektion
ebenbürtig. (PSPR) für den Prolaps bis fünf Zentimeter, die Mukosaresk-
Zu den Funktionsstörungen gehört insbesondere die un- tion und Muskularisraffung nach Rehn-Delorme mit und ohne
vollständige Stuhlentleerung in verschiedenen Formen, wie Levatorplastik für den Prolaps bis zehn Zentimeter sowie die
beispielsweise der interne Rektumprolaps, die Rektozele, die perineale Rektosigmoidektomie nach Altemeier für den lang-
Intussuszeption sowie die Enterozele mit der speziellen Form streckigen Prolaps [6]. Vergleiche zwischen den transanalen
der Sigmoidozele (Cul de Sac). Trotz oftmals ausgeprägter und den transabdominalen Verfahren beim Rektumprolaps
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C H A Z KO M PA K T
In Kürze
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass transana-
le Verfahren ihre Berechtigung haben. Eindeutige
Unterschiede bei den Ergebnissen der Verfahren
untereinander, aber auch im Vergleich zu trans-
abdominalen Verfahren sind bisher nicht belegt.
Konservative Therapieansätze sollten daher im
Vordergrund stehen. Die Indikation für eine Opera-
tion nach frustranen konservativen Versuchen muss
Abbildung 1: Methode nach Delorme individuell und sorgfältig gestellt werden. Sie sollte
sich an den funktionellen Beeinträchtigungen, dem
Grad der Inkontinenz und den persönlichen Erfah-
© beide Fotos mit freundlicher Genehmigung von Dr. Eugen Berg
rungen und Ergebnissen des Operateurs orientieren.
Literatur
1. Schiedeck TH, (2013) Beckenbodendysfunktion aus chirurgischer Sicht.
Chirurg 84: 909–918
2. Brunner M, Matzel KE (2019) Diagnostik und Therapie der analen In-
kontinenz. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 13: 151–166
3. Schwandner O, Fürst A (2008) Aktueller Stellenwert der transanalen
Stapler-Resektion des distalen Rektums (STARR) bei Obstruktivem De-
fäkations-Syndrom. Zentralbl Chir 133: 116–122
4. Biviano I, Badiali D, Candeloro L, et al (2011) Comparative outcome of
stapled trans-anal rectal resection and macrogol in the treatment of
defecation disorders. World J Gastroenterol 17: 4199–4205
Abbildung 2: Methode nach Altemeier 5. Schwandner O (2017) Indikation,Technik und Ergebnisse der STARR-
Operation. Coloproctology 39: 316–323
6. Gingert C, Hetzer F (2018) Obstipation, Stuhlentleerungsstörung und
Rektumprolaps. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date12: 487–503
sind schwierig zu ziehen: Die Fallzahlen sind zu gering, die 7. Emile SH, Elbanna H, Youssef M, Thabet W (2017) Laparoscopic ventral
Kollektive und Verfahren zu heterogen; zudem zeigen die vor- mesh rectopexy vs Delorme‘s operation in management of comple-
te rectal prolapse: a prospective randomized study. Colorectal Dis 19:
liegenden Daten keinen signifikanten Unterschied bei den 50–57
Rezidivraten und funktionellen Beeinträchtigungen [7]. 8. Tou S, Brown SR, Nelson RL (2015) Surgery for complete (full thickness)
rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 11: CD001758
Die OP nach Rehn-Delorme kann mit und ohne Levator- 9. Senapati A, Gray RG, Middleton LJ (2013) PROSPER: a randomized com-
plastik durchgeführt werden. Die Rate an Rezidiven, Inkonti- parison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorect Dis 15:
858–868
nenz und Patientenzufriedenheit scheint mit Levatorplastik
10. Scherer R (2017) Operative Therapie des äußeren Rektumprolapses
besser zu sein, allerdings ohne statistische Signifikanz [8]. mit dem Stapler coloproctology 39: 336–340
11. Isbert C (2018) Chirurgische Therapie des externen Vollwandprolapses
Hinsichtlich der Raten an Rezidiven (Altemeier 46 %, Rehn-
– transanale Verfahren. Coloproctology 40: 175–180
Delorme 41 %), postoperativer Inkontinenz und Zufriedenheit
sind die Verfahren vergleichbar [9]. Die neuere Methode der
perinealen Stapler-gestützten Prolapsresektion verringert die Dr. med. Franz-Josef Schumacher
Klinik für Allgemeine und Spezielle Viszeralchirurgie
perioperativen Komplikationen im Vergleich zu STARR oder
Koloproktologie, MIC-Zentrum
Transtar™ [10]. Eine Verbesserung im Langzeitverlauf im Ver-
Philippusstift Essen-Borbeck – Contiliagruppe
gleich zu den etablierten Verfahren nach Rehn-Delorme und Hülsmannstraße 17, 45355 Essen
Altemeier ist bisher noch nicht nachgewiesen [11]. info@vkrr.de
Der Chirurg Volker Klimpel beschreibt in seinem Buch CHIRURGINNEN erstmals ausführlich
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Analfissur –
was bringt die neue Leitlinie?
Andreas Ommer
Die Analfissur ist neben dem Hämorrhoidalleiden das häu- anschließend die Statements und Empfehlungen der neuen
figste Krankheitsbild in der proktologischen Praxis und kann Leitlinie dargestellt und auch vor dem Hintergrund interna-
für den/die Betroffene*n eine deutliche Einschränkung der tionaler Leitlinien kommentiert und bewertet.
Lebensqualität zur Folge haben. Das typische Manifestations-
alter liegt zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr, wobei Männer
Die internationalen englischsprachigen Leitlinien
und Frauen gleich häufig betroffen sind.
sind größtenteils schon einige Jahre alt
Die neue S3-Leitlinie: Ausgewertet wurden
Es existieren englischsprachige Leitlinien aus Großbritannien
107 Reviews und 223 Studien, 130 randomisierte [3], Italien [1] und den USA [10, 12]. Die englischen Leitlinien
Studien sowie fünf Leitlinien und 17 Meta-Analysen wurden jedoch seit mehr als zehn Jahren nicht mehr aktua-
lisiert, auch die italienischen stammen aus dem Jahr 2011.
Im Jahr 2018 wurde aufbauend auf der vorhandenen Literatur Lediglich die amerikanischen Leitlinien wurden im Jahr 2017
und unter Berücksichtigung aktueller Evidenzkriterien eine aktualisiert. Auch hier wird eine primär konservative The-
S3-Leitlinie in Zusammenarbeit mit AWMF und von einem rapie, bevorzugt mit Kalziumkanalantagonisten, empfohlen
interdisziplinären Spezialistenteam aus Dermatologen, Gas- (Evidenzlevel 1B bzw 1A). Die Fissurektomie findet als Opera-
troenterologen und proktologisch tätigen Viszeralchirurgen tionsmethode keinerlei Erwähnung, während der Advance-
erstellt. Die definitive Publikation erfolgte im Jahr 2020 [7]. mentflap bei niedrigerer Heilungsrate aber auch niedrigerer
Dabei wurden insgesamt fast 2500 Literaturstellen aufgearbei- Inkontinenzrate als Alternative zur lateralen Internussphink-
tet, die nach 1999 erschienen waren. Davon handelte es sich terotomie (LIS) erwähnt wird. Therapie der Wahl bleibt die LIS
um fast 1200 Beobachtungsstudien und immerhin 208 rando- nach Versagen der konservativen Therapie (Evidenzlevel 1A)
misierte Studien. Letztlich ausgewertet wurden 107 Reviews, und bei der chronischen Fissur (Evidenzlevel 1A). Insgesamt
223 Studien, 130 randomisierte Studien sowie fünf Leitlinien werden dem Verfahren im Kurzzeit-Follow-up gute Heilungsra-
und 17 Meta-Analysen. Aufgrund der Menge an zur Verfügung ten bei niedrigen Inkontinenzraten attestiert. Gerade letzteres
stehende Literatur stellt dieses einen außerordentlichen Auf- wird in Deutschland aber häufig kritisiert, da insbesondere
wand für den verantwortlichen Autor und seine Mitarbeiter bei der Bewertung einer Stuhlinkontinenz der Faktor Zeit eine
dar, die kaum genug gewürdigt werden kann. wichtige Rolle spielt.
Davon abgeleitet wurden zwei konsensbasierte und fünf
evidenzbasierte Statements, also Feststellungen ohne nähere
Klinische Symptomatik: Zu unterscheiden ist
Handlungsanweisungen sowie acht konsensbasierte und 18
evidenzbasierte Empfehlungen als Richtlinien für die The- zwischen der akuten und der chronischen Fissur
rapie der Analfissur. In der vorliegenden Publikation sollen
die allgemein bekannten und auch weitgehend akzeptierten Zu unterscheiden ist zwischen der akuten und der chronischen
Behandlungsmaßnahmen anhand der Ausarbeitungen der Fissur [8]: Bei der akuten Analfissur handelt es sich um einen
hochwertigen S3-Leitlinie kritisch überdacht und gegebenen- akuten analen Reizzustand mit nachfolgender Verkrampfung
falls angepasst werden. Dazu werden zunächst die über Jahre des Schließmuskels. Auslösend sind in den meisten Fällen
allgemein akzeptierten Strategien der Fissurbehandlung und harter Stuhlgang oder Stresszustände im Sinne einer akuten
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Verspannung der Schließmuskel und der Beckenbodenmus- Zusammenfassend bestätigt und bekräftigt die neue Leit-
kulatur. Durch ein Einreißen der Schleimhaut im anorektalen linie somit weitgehend die bekannten Grundlagen der Ätiopa-
Übergang kommt es zu leichten, hellroten Blutungen, und es thogenese der Analfissur, wobei einige Aspekte der Ätiopatho-
treten akute Schmerzen auf, die noch längere Zeit nach der genese noch nicht ausreichend geklärt sind.
Defäkation persistieren können. Der klinische Untersuchungs-
befund ist somit in der Regel unauffällig – abgesehen von oft
Die Diagnostik der Analfissur beruht in erster Linie
sehr heftigen Schmerzen bei der klinischen Untersuchung.
Alle Veränderungen sind komplett reversibel. auf Anamnese und klinischer Untersuchung
Bei der chronischen Analfissur kommt es durch wiederhol-
tes Einreißen mit Vernarbung zur Ausbildung eines typischen Pathognomonisch und als klare Abgrenzung zum Hämorrhoi-
fissuralen Ulkus mit sklerosierten, unterminierten Randwäl- dalleiden findet sich insbesondere bei der akuten Analfissur
len in Verbindung mit so genannten Sekundärveränderungen der Schmerz. Die Patienten berichten typischerweise über ste-
(Mariske, hypertropher Analpolyp) (→ Abb. 1). Klinisch handelt chende Schmerzen bei der Defäkation, die danach noch einige
sich somit um eine chronische Narbenbildung durch einen Zeit anhalten. Nicht selten sind im akuten Stadium auch hell-
persistierenden Reizzustand. Fast 80 Prozent dieser Verände- rote Blutungen. Verbunden ist die Beschwerdesymptomatik
rungen sind bei sechs Uhr in SSL und 20 Prozent bei 12 Uhr SSL oft mit harter Stuhlkonsistenz. Bei der chronischen Analfissur
lokalisiert. Eine verminderte Durchblutung an diesen Stellen kann der Schmerz zugunsten von unspezifischen Symptomen
wird als mögliche Ursache angenommen. wie Juckreiz, Brennen u. a. auch in den Hintergrund treten. Die
→ Die neue Leitlinie definiert entsprechend in ihrem ersten Symptomatik kann in ihrer Intensität auch Schwankungen
konsensbasierten Statement die Analfissur als radiär verlau- unterworfen sein. Zwischenzeitliche beschwerdefreie Phasen
fende Läsion im Anoderm distal der Linea dentata. Die Zu- sind nicht selten.
stimmung der Leitliniengruppe war hier mit 60 Prozent nur Die klinische Untersuchung ist insbesondere in der akuten
eingeschränkt. Das zweite evidenzbasierte Statement (Level Situation durch die Schmerzen meistens nur eingeschränkt
2b) führt als Ursache eine Hypertonie des Sphinkter ani inter- möglich. Die vorsichtige Palpation und die Untersuchung mit
nus mit folgender Ischämie, Schmerzen und Entzündung an. Im dem Proktoskop oder Rektoskop (bevorzugt dünne Kinder-
dritten konsensbasierten Statement werden sekundäre Anal- instrumente) dienen insbesondere bei der akuten Fissur v. a.
fissuren als solche in Verbindung mit einer speziellen Grund- dem Ausschluss einer anderen Ursache, etwa einer Proktitis.
erkrankung definiert. Im vierten evidenzbasierten Statement Der Tastbefund ist bei der akuten Fissur in der Regel negativ.
(Level 4) wird für die Analfissur ein Lebenszeitrisiko von acht Bei der chronischen Fissur finden sich dann narbige Verän-
Prozent angegeben.
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über sein Gehirn wissen sollte Prof. Dr. Dr. M. Spitzer, Ulm
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Tagungsort: Der Koloproktologen-Kongress findet nur digital statt. • On-Demand-Bereich nach der Veranstaltung verfügbar
6 CHAZkompakt | 22. Jahrgang | Januar | 2021 | Sonderveröffentlichung
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derungen, v. a. bei sechs Uhr in SSL, z. T. in Verbindung mit reits zuvor in proktologischen Praxen allgemein akzeptierte
einer Vorpostenfalte (Mariske) und einem Analpolypen. Der Vorgehen: Die Diagnostik beruht auf Anamnese und vorsich-
Übergang zwischen akuter und chronischer Symptomatik ist tiger lokaler Untersuchung. Relativ großzügig sollte die In-
nicht selten fließend. Auch Überschneidungen zwischen den dikation zur Narkoseuntersuchung erwogen werden.
Krankheitsbildern Abszess, Fissur und Fistel sind insgesamt
nicht selten. So existieren intersphinktäre Abszesse und Fis-
Im Vordergrund der Behandlung stehen
teln auf dem Boden einer chronischen Analfissur.
→ In der neuen Leitlinie finden sich hierzu sechs Empfehlun- konservative Therapiemaßnahmen
gen: In der fünften konsensbasierten Empfehlung werden die
oben genannten Empfehlungen zu Anamnese und klinischer Im Vordergrund der Behandlung steht die konservative The-
Untersuchung bestätigt. In der neunten ebenfalls konsensba- rapie: Stuhlgangsregulation bei harter Stuhlkonsistenz (z. B.
sierten Empfehlung wird noch einmal auf den Wert der Prok- Flohsamenschalen, Macrogol), Lokalanästhetika, Sitzbäder,
toskopie verwiesen – was eigentlich überflüssig ist, da diese Analdehner und der Eisstab. Die wissenschaftliche Evidenz
unbestritten zur Basisdiagnostik bei jeder proktologischen Er- dieser Maßnahmen galt allgemein als niedrig, in der Praxis
krankung zählt. Das sechste evidenzbasierte Statement (Level sind die Maßnahmen jedoch gängig und vielfach auch ef-
4) grenzt die akute von der chronischen Fissur durch die Länge fektiv. Das Behandlungsprinzip lässt sich unter der Maxime
der Symptomatik (> 6–8 Wochen) und durch das Vorliegen „Entspannung“ zusammenfassen [11]. Als gezielte Therapie-
von Sekundärveränderungen ab. Die siebte konsensbasierte maßnahmen gelten „muskelrelaxierende Salben“ (Diltiazem,
Empfehlung bezieht sich auf die Abgrenzung gegenüber se- Glyceryl-Trinitrat, Isosorbiddinitrat). Allerdings ist zu konsta-
kundären Fissuren durch Ausschluss sexuell übertragbarer tieren, dass derzeit lediglich Glyceryl-Trinitrat als Fertigarznei
und chronisch-entzündlicher Erkrankungen. Der Stellenwert angeboten wird. Dieses Medikament ist jedoch mit einem
bildgebender Verfahren wird in der zehnten konsensbasierten hohen Kopfschmerzrisiko durch die zerebrale Vasodilatation
Empfehlung als fakultativ bei speziellen Fragstellungen (Abs- assoziiert. Die anderen Substanzen können nur als Rezeptu-
zess, Malignom) dargestellt. Zusätzlich wird in der achten und ren und somit als „Off-Label-Use“ angewandt werden. Am
neunten konsensbasierten Empfehlung auf den Stellenwert der häufigsten wird derzeit eine Rezeptur mit dem Wirkstoff Dil-
Narkoseuntersuchung bei unklaren Befunden, die schmerz- tiazem eingesetzt. Die Erfolgsrate ist – insbesondere bei der
bedingt keine klare Untersuchung zulassen, verwiesen. akuten Fissur – sehr hoch.
Zusammenfassend bestätigen auch diese Aussagen auf Internationale, wissenschaftliche Publikationen [2] be-
dem Boden einer evidenzbasierten Literaturanalyse das be- schreiben auch die lokale Injektion von Botulinumtoxin mit
a b
Abbildung 1: Typischer
Befund bei chronischer
Analfissur. a) Situs bei
chronischer Analfissur mit
Sekundärveränderungen.
b) intraoperativer Situs mit
Spreizer. c) kleine chroni-
sche Analfissur mit Ulkus.
d) kleine Fissur mit großem
c d
Analpolypen.
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A Z KO M PA K T
Weg zu Ihrem
guten Erfolgsraten. Die Wirkung erfolgt über eine Tonusreduk-
persönlichen tion durch eine temporäre Sphinkterlähmung. In Deutschland
hat dieses Verfahren bis jetzt aber noch keine weitere Anwen-
CHAZ-Abo dung gefunden, da Botulinumtoxin relativ teuer ist und nicht
zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden
kann.
→ Das elfte evidenzbasierte Statement der Leitlinie (Level 2b)
verweist auf die hohe Spontanheilungsrate: 60 bis 90 Prozent
der akuten Fissuren heilen durch konservative Maßnahmen.
Sitzbäder stellen nach der 13. evidenzbasierten Empfehlung
(Level 2b) eine mögliche Therapieoption dar. Nach der zwölf-
ten konsens- bzw. evidenzbasierten Empfehlung (Level 2b)
sollten Ballaststoffe sowohl in der akuten Phase als auch nach
Abheilung als Rezidivprophylaxe zur Stuhlgangsregulation
eingesetzt werden.
Grundsätzlich sollte allen Patienten ein konservativer
chazabo@ Therapieversuch angeboten werden (17. evidenzbasierte Emp-
fehlung). Als medikamentöse Therapieoption wird die lokale
kaden-verlag.de Anwendung von Kalziumkanalantagonisten für drei bis acht
Wochen empfohlen (14. und 18. evidenzbasierte Empfehlung;
Level 2b bzw. 1a). Die lokale Anwendung bietet einen klaren
Vorteil gegenüber der oralen. Dieses gilt in geringerem Aus-
maß auch für die chronische Analfissur (19. evidenzbasierte
Empfehlung; Level 2b). Die 15. evidenzbasierte Empfehlung
(Level 2b) beschreibt für Lokalänästhetika und Kortikoide
nur eine begrenzte Wirkung hinsichtlich der Fissurheilung.
Botulinumtoxin sollte bei der akuten Fissur nicht einge-
setzt werden (16. konsensbasierte Empfehlung). Nach der 20.
evidenzbasierten Empfehlung (Level 1a) erzielt die Injektion
von Botulinumtoxin zwar höhere Heilungsraten, sollte wegen
der schmerzhaften Injektion und der hohen Kosten jedoch nur
als Sekundärtherapie erwogen werden. Wegen der Schmerz-
haftigkeit ist nicht selten eine Sedierung oder Narkose er-
forderlich ist. Es wird eine Dosis von 20 bis 40 U empfohlen
(21. evidenzbasiertes Statement bzw. konsensbasierte Emp-
fehlung; Level 1a). Der Evidenzlevel für beide Empfehlungen
ist aufgrund vieler internationaler Studien hoch.
Eine vorsichtige Analdilatation durch den Patienten ist
eine mögliche Therapieoption (22. evidenzbasierte Empfeh-
Der Bezugspreis beträgt € 92,–
(inkl. 7 % MwSt., zzgl. € 18,– Versandkosten) lung; Level 2b).
Zusammenfassend bestätigen auch diese Aussagen auf
für 10 Ausgaben (4 Einzel- plus
dem Boden einer evidenzbasierten Literaturanalyse das be-
4 erweiterte Doppelausgaben plus
reits zuvor in proktologischen Praxen allgemein akzeptierte
2mal CHAZkompakt).
Vorgehen: So steht die konservative Therapie mit Stuhlgangs-
Das Abonnement verlängert sich
regulation und Kalziumkanalantagonisten an erster Stelle.
automatisch um ein Jahr, wenn
Die in der täglichen Praxis häufig angewendeten und z. T. frei
die Kündigung nicht bis zum 31.10.
erhältlichen Lokalanästhetika sowie Kortikoide werden in
schriftlich im Verlag vorliegt.
ihrer eingeschränkten Wirkung klar benannt. Die Aussagen
Assistenzärzte in Weiterbildung/
zum Botulinumtoxin sind sehr vorsichtig. Es gibt zwar eine
Studenten € 46,– (bei Vorlage
Vielzahl von Literatur für die Wirksamkeit, doch der hohe Preis
einer Bescheinigung des Arbeitge-
begrenzt die Anwendung in der Praxis, so dass die Empfehlung
bers oder Kopie der Immatrikula-
hier zu Recht eingeschränkt ist.
tionsbescheinigung) pro Jahr.
8 CHAZkompakt | 22. Jahrgang | Januar | 2021 | SonderveröffentlichungC H A Z KOM PA K T
Operative Maßnahmen sollten immer erst umfangreiche Aufklärung des Patienten über entsprechende
nach Versagen der konservativen Therapie Risiken ist deshalb unumgänglich. Eine Alternative, insbeson-
erwogen werden dere im Rezidivfall, bietet die primäre plastische Deckung [4].
→ In der neuen Leitlinie wird die Fissurektomie mit einem
Da die lokale Schmerzhaftigkeit sehr groß ist, sollte eine hohen Evidenzlevel (23. evidenzbasierte Empfehlung; Level 1b)
operative Therapie bevorzugt in Allgemein- oder Regional- als Erstlinientherapie empfohlen. Optional kann auf niedrigem
anästhesie erfolgen. Bei der akuten Analfissur kann die kli- Evidenzniveau zusätzlich Botulinumtoxin appliziert werden
nische Symptomatik, durch die eine adäquate Untersuchung (24. evidenzbasierte Empfehlun;, Level 4). Ähnliches gilt für
(z. B. Ausschluss eines Abszesses) unmöglich ist, Indikation den Advancementflap als Ergänzung zur Fissurektomie (25.
für eine Narkoseuntersuchung sein. Bei einer chronischen, evidenzbasierte Empfehlung; Level 2b).
narbigen Fissur mit persistierenden Beschwerden trotz kon- Für die in Deutschland sehr umstrittene Laterale Inter-
servativer Therapie kann in den meisten Fällen durch eine nussphinkterotomie (LIS) wird eine sehr vorsichtige Formu-
operative Intervention eine definitive Beschwerdefreiheit er- lierung gewählt (26. evidenbasierte Empfehlung; Level 1a,
zielt werden. Im angloamerikanischen Bereich [5, 9, 12] wird Empfehlungsgrad A): Obwohl sie die höchsten Heilungsraten
die seitliche Einkerbung des inneren Schließmuskels (laterale aufweist, sind die Inkontinenzraten jedoch insgesamt höher,
Internussphinkterotomie) als Therapie der Wahl beschrieben. so dass eine Anwendung nur nach reiflicher Überlegung und
Neuere Publikationen weisen jedoch auf ein hohes Stuhlin- Diskussion der Risiken mit dem Patienten empfohlen wird.
kontinenzrisiko hin [6 ]. Noch zurückhaltender sollte das Verfahren bei Patienten mit
Therapie der Wahl ist deshalb in Deutschland die lokale erhöhtem Inkontinenzrisiko angewendet werden (27. evidenz-
Ausschneidung der narbigen Veränderungen und der Begleit- basierte Empfehlung; Level 4). Die Ergebnisse der offenen und
pathologien (Analpolyp, Mariske) unter bestmöglicher Scho- der geschlossenen LIS sind dabei gleichwertig (28. evidenz-
nung des Sphinkters (Fissurektomie nach Gabriel) (→ Abb. basierte Empfehlung; Level 1a).
2). Auch hier kann jedoch insbesondere bei ausgeprägten Ein klares Statement zur Nicht-Durchführung auch vor dem
Befunden (z. B. Fistelbildung, Abszess im Intersphinktärraum) Hintergrund eines hohen Evidenzlevels wird für die manuelle
eine postoperative Minderung der Kontinenzleistung nicht anale Dilatation abgegeben (29. evidenzbasierte Empfehlung;
ausgeschlossen werden [6]. Ein weiteres Risiko ist die Ent- Level 1a). In der 30. evidenzbasierten Empfehlung (Level 1b)
wicklung einer so genannten Knopflochdeformität mit anhal- wird eine simultane Beseitigung der Sekundärveränderungen
tender Sekretion und Nässen durch den Anodermdefekt. Eine (Mariske, Analpapille u. ä.) empfohlen.
a b
Abbildung 2: Darstellung der
Fissurektomie. a) präope-
rativer Situs. b) Situs nach
Einführen des Spreizers.
c) Durchführung der Fissur
ektomie. d) Situs am Ende
c d
der Operation.
CHAZkompakt | 22. Jahrgang | Januar | 2021 | Sonderveröffentlichung 9C H A Z KO M PA K T
Die letzten drei Empfehlungen beziehen sich auf die Nach-
behandlung. Eine histologische Untersuchung des Resektates
Fazit für die Praxis
sollte immer erfolgen (31. evidenzbasierte Empfehlung; Level
1b). Eine adäquate Schmerztherapie (32. konsensbasierte Emp-
Eine S3-Leitlinie führt nicht per se zu neuen Be-
fehlung) und eine Nachbehandlung mit Kalziumkanalanta-
handlungsmethoden. Grundlage der Leitlinie ist die
gonisten und Stuhlgangsregulation werden im Konsens als
zu diesem Thema vorhandene Literatur, die nach
sinnvoll angesehen (33. konsensbasierte Empfehlung).
evidenbasierten Kriterien aufgearbeitet wird. Inso-
Zusammenfassend wird in der neuen Leitlinie sehr vorsich-
fern können auch alle Reviews – letztlich stellt eine
tig das Dilemma unterschiedlicher Empfehlungen und Erfah-
Leitlinie auch nur ein sehr umfangreiches Review
rungen zwischen Fissurektomie und lateraler Sphinkterotomie
dar – nur auf die gleichen Studien zurückgreifen. Im
in Deutschland und im internationalen Bereich aufgearbeitet.
vorliegenden Fall wurden lediglich gut 200 auswert-
Interessant ist, dass vor dem Hintergrund der vorhandenen
bare Beobachtungs- und 130 randomisierte Studien
Literatur für die Fissurektomie ein hohes Evidenzlevel von 1b
von 2500 ermittelten Publikationen zum Thema
und daraus resultierend auch ein entsprechender Empfeh-
identifiziert. Diese wurden bereits zuvor in über 100
lungsgrad B herausgearbeitet werden konnte. Dieses erlaubt
Reviews aufgearbeitet!
eine höhere Argumentationsstärke gegenüber der im anglo-
Trotzdem ist eine Leitlinie eine wichtige Handlungs-
amerikanischen Bereich weiterhin gültigen Empfehlung für
richtlinie in der täglichen Praxis, da die Empfehlun-
die laterale Internussphinkterotomie.
gen neben der Literaturrecherche auch auf einer
interdisziplinären Konsensuskonferenz mit an-
erkannten Experten zu diesem Thema aus verschie- Literatur
denen Fachgebieten beruht.
1. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, et al (2011).The management of pa-
In der vorliegenden Leitlinie wird der wichtige tients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Colo-
Stellenwert der konservativen Therapie der Anal- proctol 15: 135–41
2. Chiarello MM, Cariati A, Brisinda G (2020) Botulinum toxin versus ot-
fissur unterstrichen. Als operative Therapie wird in her therapies for treatment of chonic anal fissure. coloproctology 42:
Deutschland die Fissurektomie mit einem Evidenz- 457–463
3. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et al (2008) The management of anal
level von 1b und einem Empfehlungsgrad B empfoh- fissure: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 10 Suppl 3: 1–7
len, während in der aktuellen amerikanischen Leit- 4. Hancke E, Rikas E, Suchan K, et al (2011) Dermal flap coverage for chro-
nic anal fissure: lower incidence of anal incontinence compared to
linie – auf Basis der gleichen Literatur – die laterale lateral internal sphincterotomy after long-term follow-up. Dis Colon
Internussphinkterotomie (LIS) das Verfahren der Rectum 53: 1563–1568
5. Holzgang M, Jayne D (2020) Lateral internal sphincterotomy (LIS) – still
Wahl darstellt. Letzteres wäre in Deutschland kaum
top gun in chronic anal fissure treatment? Coloproctology 42: 478–484
in die klinische Realität umzusetzen. Allein schon 6. Kolbert G, Stoll M (2016) Leitliniengerechte Therapie der Analfissur. Co-
das Risiko einer Kontinenzminderung – und darüber loproctology 38: 339–348
7. Marti L, Post S, Herold A, et al (2020) S3-Leitlinie: Analfissur. Coloproc-
muss bei der Sphinkterotomie definitiv aufgeklärt tology 42: 90–196
werden – ist nach der Erfahrung des Autors für die 8. Mitteregger M (2020) Anatomie und Pathogenese der Analfissur. Colo-
proctology 42: 441–444
absolute Mehrheit der Patienten nicht akzeptabel. 9. Nelson R (2020) Anal fissure and lateral internal sphincterotomy – an
Die Grundlage der Therapie muss in Anbetracht der overview. Coloproctology 42: 445–449
10. Perry WB, Dykes SL, Buie WD, et al (2010) Practice parameters for the
hohen Spontanheilungsrate konservativ sein; opera- management of anal fissures (3rd revision). Dis Colon Rectum 53: 1110–
tive Maßnahmen sollten erst nach definitivem Ver- 1115
11. Schmidt-Lauber M, Krammer H (2020) Medikamentöse Therapie der
sagen unter maximal möglicher Sphinkterschonung
Analfissur. Coloproctology 42: 450–456
erwogen werden. 12. Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, et al (2017) Clinical practice gui-
deline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum 60: 7–14
Dr. med. Andreas Ommer
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