CKK-ASSURA KRANKENHAUSVERSICHERUNGEN - ALLGEMEINE BESTIMMUNGEN 2018 - Christlichen Krankenkasse
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CKK-ASSURA
KRANKENHAUSVERSICHERUNGEN
SOLIMUT66/18 – V1 – 01-01-2018
ALLGEMEINE
BESTIMMUNGEN
2018
istockphoto
©2
Inhaltsübersicht
TEIL 1 GEMEINSAME BESTIMMUNGEN FÜR ALLE VERSICHERUNGSGARANTIEN 4
Artikel 1 Versicherungsvoraussetzungen 4
Artikel 2 Rechtsgrundlage 4
Artikel 3 Gegenstand des Versicherungsschutzes 5
Artikel 4 Grundsatz der Solidarität 5
Artikel 5 Ausschlüsse 5
Artikel 6 Versicherungsschutz bei terroristischen Anschlägen 6
Artikel 7 Wartezeit 6
Artikel 8 Aufhebung der Wartezeit 6
Artikel 9 Datum, an dem der Vertrag und die Garantie wirksam werden 7
Artikel 10 Versicherungsjahr 7
Artikel 11 Prämie 7
Artikel 12 Vertrags- und Tarifänderungen 8
Artikel 13 Schadensmeldung – Auskünfte 8
Artikel 14 Erstattungsverfahren 9
Artikel 15 Forderungsübergang und Wiedereinforderung 9
Artikel 16 Laufzeit des Vertrags 10
Artikel 17 Ende des Versicherungsschutzes 10
Artikel 18 Recht auf Weiterführung der Versicherung 11
Artikel 19 Verjährungsfrist 11
Artikel 20 Schutz des Privatlebens 11
Artikel 21 Korrespondenz und Belege 11
Artikel 22 Streitfälle oder Klagen 12
TEIL 2 BESONDERE BESTIMMUNGEN ZU DER VERSICHERUNGSGARANTIE DER „HOSPI +“ 12
Artikel 23 Festlegung der Prämie für die Hospi + 12
Artikel 24 Leistungen der Hospi + 12
TEIL 3 BESONDERE BESTIMMUNGEN ZU DER VERSICHERUNGSGARANTIE
DER „HOSPI +100“ UND DER „HOSPI +200“ 15
Artikel 25 Besondere Bestimmung über die Aufnahme 15
Artikel 26 Festsetzung der Prämie 15
Artikel 27 Erstattungsverfahren für die Hospi +100 und die Hospi +200 17
ANHÄNGE 19
BEGRIFFSBESTIMMUNGEN 22
VERSICHERUNGSGARANTIEN - IN KRAFT SEIT DEM 01.01.2018
3TEIL 1
GEMEINSAME BESTIMMUNGEN FÜR ALLE VERSICHERUNGSGARANTIEN
Artikel 1 – Versicherungsvoraussetzungen
§1 Der in diesen allgemeinen Bestimmungen beschriebene Versicherungsschutz ist den Mitgliedern der
Christlichen Krankenkassen vorbehalten, welche die CKK-Assura gegründet haben oder ihr beigetreten
sind, das heißt:
• Mutualité chrétienne du Brabant wallon (109);
• Mutualité chrétienne du Hainaut Oriental (128);
• Mutualité chrétienne Hainaut Picardie (129);
• Mutualité chrétienne de Liège (130);
• Mutualité chrétienne de la Province de Luxembourg (132);
• Mutualité chrétienne de la Province de Namur (134);
• Mutualité Saint-Michel (135);
• Christliche Krankenkasse der Gerichtsbezirke Eupen und Verviers (137).
§ 2 Als Mitglieder einer der in § 1 genannten Christlichen Krankenkassen gelten Personen, die entsprechend
den gesetzlichen, vorschrifts- und satzungsmäßigen Voraussetzungen und gegen Zahlung des ihnen ge-
genüber eingeforderten Beitrags, allen von dieser Krankenkasse und von Solimut ausgerichteten sat-
zungsmäßigen Leistungen beigetreten sind.
§ 3 Zu einem Krankenkassenhaushalt gehören ein Stammversicherter und sein(e) Mitversicherte(r)(n).
Jeder Stammversicherte, der eine in diesen allgemeinen Bestimmungen beschriebene Versicherung ab-
schließen möchte, schließt diese für sich und seine(n) Mitversicherte(n) ab (das heißt für den gesamten
Krankenkassenhaushalt, wie er hier oben definiert ist). Allerdings gilt diese Bestimmung nicht für einen
Haushaltsangehörigen, der einen privaten oder kollektiven Versicherungsschutz einer anderen Kranken-
hausversicherung genießt. Dieser Versicherungsschutz ist nachzuweisen.
Jede Änderung der Haushaltszusammensetzung ist der Versicherungsgesellschaft innerhalb von 30 Tagen
nach Eintritt der Änderung schriftlich oder elektronisch mitzuteilen.
§ 4 Die Mitgliedschaft bei der Christlichen Krankenkasse, so wie in den §§ 1 und 2 bestimmt, ist für die gesam-
te Laufzeit des mit der CKK-Assura abgeschlossenen Vertrags erforderlich.
§ 5 Die CKK-Assura darf nur Risiken auf dem belgischen Staatsgebiet absichern; daraus ergibt sich über die in
den §§ 1 bis 4 beschriebenen Bedingungen hinaus, dass der Versicherungsnehmer seinen gewöhnlichen
Wohnsitz in Belgien haben muss und diesen während der gesamten Laufzeit des mit der CKK-Assura ab-
geschlossenen Vertrags beibehalten muss, es sei denn, er kann nachweisen, dass er der GEPV unterwor-
fen bleibt.
Artikel 2 – Rechtsgrundlage
§ 1 Rechte und Pflichten der Versicherten und der CKK-Assura ergeben sich aus dem Versicherungsvertrag,
der aus diesen allgemeinen Bestimmungen und den besonderen Bestimmungen besteht. Diese unterlie-
gen dem Gesetz vom 25. Juni 1992 über den Landversicherungsvertrag (im weiteren Verlauf GLVV genannt)
und seinen Durchführungserlassen sowie dem Gesetz vom 6. August 1990 über die Krankenkassen, inso-
fern letzteres von ersterem abweicht.
§ 2 Bei Vertragsabschluss erhält der Versicherungsnehmer eine Ausfertigung der allgemeinen und besonde-
ren Bestimmungen.
§ 3 Die von gleich welcher zwingenden Gesetzes- oder Verwaltungsvorschrift bzw. Mussvorschrift auferleg-
ten Änderungen, insbesondere wenn es sich dabei um eine Besteuerung oder eine zusätzliche Abgabe
handelt, sind von Rechts wegen auf den Versicherungsvertrag anzuwenden.
4Artikel 3 – Gegenstand des Versicherungsschutzes
§ 1 Gegenstand des Versicherungsschutzes ist die Erstattung eines Teils der Kosten einer stationären Be-
handlung eines Versicherten zu Lasten der CKK-Assura, vorausgesetzt, diese Kosten wurden bereits
zum Teil im Rahmen einer gesetzlichen Kostenerstattungsregelung übernommen.
§ 2 Unter gesetzlicher Kostenerstattungsregelung im Sinne der §§ 1 und 3 ist je nach Umständen zu verstehen:
1. die Erstattung der GEPV;
2. die Erstattung, die sich aus der Anwendung der Europäischen Verordnungen oder des zwischen-
staatlichen Sozialversicherungsrechts über die Absicherung des Krankheitsrisikos oder der gren-
züberschreitenden „Interreg-Abkommen“ ergeben;
3. die Erstattung des Amtes für überseeische soziale Sicherheit.
§ 3 Die CKK-Assura erstattet die in § 1 genannten Kosten jedoch erst nachdem der Versicherte vorab seine
gesamten Ansprüche geltend gemacht hat:
1. auf die gesetzlichen Leistungen nach § 2,
2. gegebenenfalls auf alle Erstattungen im Rahmen der Gesetzgebung über die Absicherung von Ar-
beitsunfällen oder Berufskrankheiten oder auf gleich welche anderen Entschädigung, die sich aus
der Anwendung des zivilen Haftpflichtrechts ergibt;
3. auf gleich welche Kostenerstattung aus einem statutarischen oder nichtstatutarischen Sozialfonds;
4. auf die Kostenerstattungen aus den satzungsmäßigen Leistungen, die von der Krankenkasse, von
Solimut oder vom Landesbund der Christlichen Krankenkasse ausgerichtet werden.
§ 4 Die von der CKK-Assura übernommenen persönlichen Kostenanteile und Zuschläge werden entspre-
chend dem gesetzlichen Kostenanteil berechnet.
§ 5 Alle Versicherungen der CKK-Assura haben Entschädigungscharakter.
§ 6 Die Versicherungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit CKK-Assura behält sich das Recht vor, die Rechtmä-
ßigkeit der von den stationären Einrichtungen in Rechnung gestellten Beträge zu prüfen. Die Kostener-
stattung wird abgelehnt, wenn die Unrechtmäßigkeit der Abrechnung festgestellt wird.
Daraus ergibt sich, dass für denselben Schadensfall die Summe der im § 3 genannten Kostenerstattun-
gen zusammen mit der Kostenerstattung der CKKA-Assura niemals die tatsächlich vom Versicherten
selbst getragenen Kosten überschreiten darf; gegebenenfalls wird die Kostenerstattung der CKK-Assu-
ra entsprechend begrenzt.
Artikel 4 – Grundsatz der Solidarität
Das vorherige Bestehen einer Krankheit, eines Leidens oder eines Zustands (Unfall oder Behinderung)
beim Versicherten führt weder zu einer Abweisung dieses Versicherten, noch zu einer Anhebung der
Prämien oder zu einer Einschränkung der Leistungen der CKK-Assura.
Die CKK-Assura übernimmt ebenfalls Kosten für stationäre Behandlungen infolge von Krankheiten,
Leiden oder Zuständen (Unfall oder Behinderung), die vorher bestanden.
Artikel 5 – Ausschlüsse
Von den Versicherungsleistungen ausgeschlossen sind:
1. stationäre Behandlungen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Versicherungsgarantie bereits
durchgeführt wurden;
2. stationäre Behandlungen, die während der Wartezeit beginnen;
3. stationäre Behandlungen, Leistungen und Produkte, für welche die Voraussetzungen (medizinische
Indikationen, Verfahren, Liste) zur Kostenerstattung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversiche-
rung gemäß Artikel 3, § 2, nicht erfüllt sind.
4. stationäre Behandlungen, Leistungen und Produkte, für welche die Voraussetzungen zur Kostener-
stattung im Rahmen einer satzungsmäßigen Leistung der Krankenkasse, des Versicherungsvereins
Solimut oder des Landesbundes der Christlichen Krankenkassen nicht erfüllt sind;
5. stationäre Behandlungen, Leistungen und Produkte für eine ästhetische Behandlung, für eine Ver-
5jüngung oder plastische Chirurgie;
6. stationäre Behandlungen, Leistungen und Produkte, die infolge eines Unfalls erbracht werden, der
bei der Ausübung eines Profisports geschieht;
7. stationäre Behandlungen, Leistungen und Produkte, die infolge des Einsatzes von Waffen oder
Sprengkörpern, welche die Atomkernstruktur verändern, erbracht werden;
8. Leistungen und Produkte, deren Einsatz im Rahmen einer anderen Therapeutik notwendig geworden
ist, weil der stationär behandelte Patient eine angemessene Behandlung in Einklang mit den aktuel-
len Erkenntnissen der Wissenschaften und der bewährten ärztlichen Praxis aus anderen als medizi-
nischen Gründen abgelehnt hat;
9. Pauschalen für das Anlegen eines Gipsverbands, Pauschalen für Dialysen;
10. Transportkosten, Aufenthalte in Militärkrankenhäusern, Altenheimen (AH), Alten- und Pflegeheimen
(APH), Aufenthalte in Genesungseinrichtungen, die nicht zu den anerkannten Häusern gehören. Le-
diglich die Aufenthalte bis zu drei Monaten nach der stationären Behandlung werden berücksichtigt.
Die Genesung muss einen direkten Bezug zur stationären Behandlung haben. Der Aufenthalt muss
von der „Nationalen Kasse für Genesungsaufenthalte“ des Landesbundes der Christlichen Kranken-
kassen innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus genehmigt werden;
11. Zahnprothesen oder -implantate, die während eines Krankenhausaufenthalts angebracht werden.
Artikel 6 – Versicherungsschutz bei terroristischen Anschlägen
Die Versicherungsgarantie gilt auch, wenn der Schadensfall sich aus einer Krankheit oder einem
Unfall infolge eines terroristischen Anschlags ergibt, außer wenn dieser unter Einsatz von Waffen oder
Sprengkörpern durchgeführt, wird, welche die Atomkernstruktur verändern.
Artikel 7 – Wartezeit
§ 1 Die Wartezeit ist die Zeit, in der die Versicherungsgarantie nicht wirksam ist: Wenn die Wartezeit im
Falle einer Krankenhausaufnahme noch nicht erfüllt ist, übernimmt die CKK-Assura keine Kosten für
diese stationären Leistungen. Die Wartezeit beträgt sechs Monate ab Inkrafttreten des Versicherungs-
vertrags. Bei der Aufnahme eines Nebenversicherten muss dieser ebenfalls eine Wartezeit erfüllen, die
ab dem Datum läuft, an dem die Aufnahme rechtsgültig wird.
Vertragsänderungen der Hospi + oder der Hospi +100, die eine Erweiterung des Versicherungsschutzes
zum Ziel haben, dürfen erst nach dem Datum des ersten Jahrestags der Unterzeichnung des ursprüng-
lichen Vertrags erfolgen.
Vertragsänderungen, die eine Verringerung des Versicherungsschutzes zum Ziel haben, dürfen am
ersten Tag des Quartals nach dem Änderungsantrag erfolgen.
§ 2 Die Wartezeit gilt nicht für stationäre Behandlungen, die als Folge eines Unfalls erforderlich sind, der
nach Inkrafttreten der Versicherungsgarantie passiert.
§ 3 Beim Wechsel von einer Versicherung in eine andere Versicherung mit erweiterten Versicherungsgaran-
tien, muss der Versicherte eine neue Wartezeit von sechs Monaten ab Inkrafttreten der Versicherungsga-
rantie zurücklegen. Bei Übertragung des Versicherungsschutzes während der Wartezeiterfüllung, bleiben
die Versicherungsleistungen der vorherigen Krankenhausversicherung dem Versicherten gewährleistet.
Artikel 8 – Aufhebung der Wartezeit
Abweichend von Artikel 7, § 2 wird die Wartezeit in den folgenden Fällen und unter den folgenden
Voraussetzungen aufgehoben:
1. Wenn der Versicherte einen ähnlichen Versicherungsschutz bei einer anderen Krankenhausversi-
cherung genießt und dort alle fälligen Prämien entrichtet und die entsprechende Wartezeit erfüllt
hat, gilt die Versicherungsgarantie tatsächlich ab dem Datum des Inkrafttretens des Versicherungs-
vertrags bei der CKK-Assura, wenn dieser spätestens in den drei Monaten nach dem Ende des vor-
herigen Vertrags abgeschlossen wird.
2. Ein Nebenversicherter, der selbst zum Stammversicherten wird, und dessen Hauptversicherter eine
6Krankenhausversicherung hatte und seine Wartezeit erfüllt hatte, braucht keine Wartezeit zu erfüllen,
wenn er im Laufe des Kalenderquartals seines Beitritts als Stammversicherter zu einer Christlichen
Krankenkasse, die der CKK-Assura angehört, eine Versicherung bei der CKK-Assura abschließt.
3. Bei einer Geburt oder Adoption braucht das Kind keine Wartezeit zu erfüllen, vorausgesetzt, der
Hauptversicherte, der ihm seinen Versicherungsschutz eröffnet, hat seine Wartezeit erfüllt oder war
von der Wartezeit befreit.
4. Bei einem Krankenkassenwechsel oder einer Umschreibung, braucht der Versicherte keine Warte-
zeit zurückzulegen, wenn er den Nachweis erbringt, dass er bis zum Vortag dieses Wechsels oder
dieser Umschreibung einen ähnlichen Versicherungsschutz bei einer Versicherung hatte und sämt-
liche Prämien für diese Versicherung bezahlt hat.
Artikel 9 – Datum, an dem der Vertrag und die Garantie wirksam werden
§ 1 Der Versicherungsvertrag kommt zustande am Tag seiner Unterzeichnung und wird wirksam am ersten
Tag des Monats, der auf den Empfang des vom Versicherungsnehmer ausgefüllten Versicherungsan-
trags folgt, sofern die Prämie vor dem Ende des Monats bezahlt wird, in dem der Vertrag in Kraft tritt.
§ 2 Sofern die Prämie entrichtet wurde, tritt die Versicherungsgarantie an dem Datum in Kraft, das in den
besonderen Bestimmungen genannt ist.
§ 3 Bei der Aufnahme einer weiteren Person wird das Datum in einem Nachtrag genannt.
Artikel 10 – Versicherungsjahr
Das erste Versicherungsjahr endet am 31. Dezember des Jahres, in dem der Vertrag wirksam geworden
ist. Danach entspricht jedes Versicherungsjahr dem Kalenderjahr.
Artikel 11 – Prämie
§ 1 Der in diesem Vertrag vorgesehene Versicherungsschutz wird nur gewährt und aufrechterhalten, wenn
die in den besonderen Bestimmungen dieser allgemeinen Bestimmungen festgelegten Prämien vorher
bezahlt wurden.
Steuern, Taxen, Abgaben oder Beiträge, die aufgrund gesetzlicher oder anderer Vorschriften in Zusammen-
hang mit diesem Versicherungsschutz fällig sind, fallen ausschließlich zu Lasten des Versicherungsnehmers.
§ 2 Die Prämie ist im Voraus zu entrichten, entweder über eine jährliche, halbjährliche oder vierteljährliche
Abbuchung aufgrund einer Einzugsermächtigung oder per Überweisung entsprechend dem auf dem
Versicherungsangebot gewünschten Verfahren.
Die Prämie ist geschuldet, sobald der Versicherungsnehmer die Zahlungsaufforderung von der CKK-As-
sura oder seiner Krankenkasse, die als Versicherungsvermittler für die von der CKK-Assura angebote-
nen Versicherungen handelt, erhalten hat.
§ 3 Wenn sich die Anzahl der Nebenversicherten des Hauptversicherten während der Laufzeit des Vertrags
ändert, werden die Prämien am ersten Tag des Monats nach dem Monat fällig, in dem das Ereignis stattfand.
§ 4 Wenn die fällige Prämie oder ein Teil dieser Prämie nicht bezahlt wird, hat die CKK-Assura das Recht,
die Versicherungsgarantie aufzuheben oder den Vertrag aufzulösen, indem sie dem Versicherten per
Einschreiben eine Zahlungsaufforderung mit einer Zahlungsfrist von fünfzehn Tagen ab dem Tag nach
der Aufgabe des Schreibens bei der Post zustellt.
Diese Aufhebung der Versicherungsgarantie oder diese Auflösung des Vertrags wird erst wirksam nach
Ablauf der Zahlungsfrist von fünfzehn Tagen, die ab dem Tag nach der Aufgabe des Einschreibens bei
der Post läuft.
Bei Aufhebung der Versicherungsgarantie
• beendet die Zahlung der fälligen Prämien, gegebenenfalls erhöht um die Kosten und Zinsen, diese
Aufhebung ab dem nächsten Tag (um 0 Uhr) nach Zahlung des gesamten geschuldeten Betrags
durch den Versicherungsnehmer;
• hat CKK-Assura das Recht, den Versicherungsvertrag aufzulösen, wenn die Zahlung ausbleibt. Die rück-
7ständige Prämie und die Prämien, die während der Zeit der Aufhebung der Versicherungsleistungen fällig
werden, bleiben der CKK-Assura als pauschale Entschädigung geschuldet.
Dieses Recht der CKK-Assura ist jedoch auf die Prämien für zwei aufeinanderfolgende Jahre beschränkt.
Die CKK-Assura kann für Schäden, die in der Zeit der Aufhebung der Versicherungsgarantie auftreten,
zu keinerlei Schadensregelung verpflichtet werden; die während oder nach einem eventuellen Scha-
densfall gezahlte Prämie stellt den Versicherungsschutz während der Zeit der Aufhebung der Versiche-
rungsgarantie nicht wieder her.
§ 5 Gemäß dem Gesetz vom 4. April 2014 sind die Segmentierungskriterien auf unserer Internetseite http://
www.ckk-mc.be/vorteile-und-leistungen/Krankenhausaufenthalt/hospi/bestimmungen.jsp zu finden.
Artikel 12 – Vertrags- und Tarifänderungen
§ 1 Prämien, Selbstbehalt und Leistungen können von Rechts wegen zu Beginn jedes Versicherungsjahres
gemäß Artikel 10 dem Index angepasst werden, entsprechend der Entwicklung des Verbraucherinde-
xes des Monats August. Für das Jahr „N“ wird die Indexanpassung berechnet, indem die Prämie, der
Selbstbehalt oder die Leistung mit dem Verhältniswert zwischen dem Index des Jahres „N-2“ und dem
des Jahres „N-1“ multipliziert wird.
§ 2 Prämien, Selbstbehalt und Leistungen können auch zu Beginn jedes Versicherungsjahres gemäß Arti-
kel 10 angepasst werden, aufgrund eines besonderen medizinischen Indexes oder mehrerer Indexe, die
vom FÖD Wirtschaft berechnet und im Belgischen Staatsblatt veröffentlicht werden, wenn und sofern
die Entwicklung dieses Indexes bzw. dieser Indexe den Verbraucherpreisindex überschreitet. Der zu-
grundeliegende Index ist der des zweiten Quartals des Vorjahres.
§ 3 Die Belgische Nationalbank kann die CKK-Assura auffordern, einen Tarif auszugleichen, wenn sie fest-
stellt, dass dieser zu Verlusten führt.
Ferner darf die Belgische Nationalbank auf Ersuchen der CKK-Assura und wenn sie feststellt, dass die
Anwendung dieses Tarifs trotz Anwendung der §§ 1 und 2 zu Verlusten führt, der CKK-Assura auf Emp-
fehlung der Aufsichtsbehörde der Krankenkassen erlauben, Maßnahmen zu ergreifen, um diese Tarife
auszugleichen. Zu diesen Maßnahmen kann auch eine Anpassung der Bestimmungen über den Versi-
cherungsschutz gehören.
Eine Tariferhöhung gilt für:
• die Versicherungsverträge, die ab der Mitteilung des Bescheids der Belgischen Nationalbank abge-
schlossen werden;
• und unbeschadet des Rechts auf Vertragsauflösung durch den Versicherungsnehmer, für die Prä-
mien laufender Verträge, die ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach dem Bescheid der Belgi-
schen Nationalbank fällig werden.
Wenn die Versicherungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit die Bestimmungen oder die Prämien abändert,
muss sie den Versicherungsnehmer hierüber schriftlich in Kenntnis setzen.
Artikel 13 – Schadensmeldung – Auskünfte
Der Versicherungsnehmer muss die CKK-Assura innerhalb kürzester Frist über den Eintritt eines Scha-
densfalls in Kenntnis setzen. Gleichzeitig muss er der CKK-Assura alle Originalbelege für die entstanden
Kosten entsprechend dem in Artikel 14 beschriebenen Verfahren übermitteln. Der Versicherungsnehmer
muss die CKK-Assura auch über jede Gutschrift in Kenntnis setzen, die er vom Krankenhaus erhalten hat.
Die Verjährungsfrist für eine Rechnung läuft ab dem Datum, an dem der Versicherungsnehmer die Kran-
kenhausrechnung erhält. Wenn der Versicherungsnehmer keinen Zustellungsbeleg für die Rechnung
vorbringen kann, gilt der dritte Tag nach dem auf der Rechnung vermerkten Datum als Datum des Er-
halts der Rechnung.
Gemäß den Bestimmungen des Gesetzes vom 8. Dezember 1992 über den Schutz des Privatlebens und
des Gesetzes vom 22. August 2002 über die Rechte des Patienten ermächtigt der Versicherte oder die
von ihm hierzu beauftragte Person die CKK-Assura:
8• die betreffenden Versicherungsgesellschaften, den behandelnden Arzt oder das Krankenhaus um
medizinische Auskünfte und/oder Gutachten zu ersuchen, die im Rahmen einer einseitigen oder kon-
tradiktorischen Untersuchung erstellt werden;
• der betreffenden Versicherungsgesellschaft diese Daten zu übermitteln, damit diese die entspre-
chende Akte effizient und zügig bearbeiten kann.
Artikel 14 – Erstattungsverfahren
§ 1 Die Leistungen der CKK-Assura werden dem Versicherungsnehmer oder der von ihm beauftragten Person
nach Zustellung der urschriftlichen Belege (Rechnungen) für die entstandenen Kosten sowie des ord-
nungsgemäß ausgefüllten und unterzeichneten Vordrucks „Antrag auf Kostenerstattung“ gewährt.
Wenn der Versicherungsnehmer gestorben ist, erhalten dessen Erben die Leistungen.
§ 2 Für die Festlegung der Erstattungsleistungen, werden nacheinander folgende Kosten abgezogen:
1. Sämtliche Kostenerstattungen, die im Artikel 3, § 3 beschrieben werden, sowie die Kostenerstattun-
gen, die dazu dienen, die im Artikel 3, § 1 beschriebenen Kosten zu erstatten, die sich auf den glei-
chen Schadensfall beziehen;
2. die in diesen allgemeinen Bestimmungen vorgesehenen Selbstbehalte
§ 3 Der Versicherte oder die von ihm beauftragte Person ermächtigt die CKK-Assura zur Rückforderung von
Beträgen, die Krankenhäuser oder Leistungserbringer zu Unrecht in Rechnung gestellt haben, und für
welche die CKK-Assura Kosten erstattet hat.
Artikel 15 – Forderungsübergang und Wiedereinforderung
§ 1 Im Schadensfall tritt die CKK-Assura gemäß Artikel 41 des GLVV bis zur Höhe ihrer Leistungen in die
Rechte des Versicherten und dessen Klagen gegen Dritte bei Fremdverschulden ein.
Der Versicherer, der die Entschädigung gezahlt hat, tritt in Höhe des Betrags dieser Entschädigung in die
Rechte und Rechtsklagen des Versicherten oder des Begünstigten gegen die für den Schaden verantwort-
lichen Dritten ein.
Wenn dieser Forderungsübergang wegen des Versicherten oder des Begünstigten nicht mehr wirksam
werden kann, kann die CKK-Assura die nach Verhältnis des erlittenen Schadens gezahlte Entschädigung
beim Versicherten oder Begünstigten zurückfordern.
Durch den Forderungsübergang darf ein Versicherter oder Begünstigter, der nur teilweise entschädigt
worden ist, nicht benachteiligt werden. In diesem Fall kann er seinen Anspruch auf die Restschuld vorran-
gig vor dem Versicherer geltend machen.
Der Versicherer hat jedoch weder gegen die Verwandten in ab- und aufsteigender Linie, den Ehepartner
und die Verschwägerten in gerader Linie des Versicherten noch gegen die beim Versicherten wohnenden
Personen, seine Gäste und die Mitglieder seines Hauspersonals Regressansprüche, außer im Falle von
Böswilligkeit. Im Falle von Böswilligkeit Minderjähriger kann der König den Regressanspruch des Versi-
cherers, der die außervertragliche zivilrechtliche Haftpflicht bezüglich des Privatlebens deckt, begrenzen.
Der Versicherer kann gegen diese Personen jedoch Regress nehmen, wenn ihre Haftpflicht tatsächlich
durch einen Versicherungsvertrag gedeckt ist.
§ 2 Die Eröffnung des Rechtsanspruchs kann je nach Gesetzgebung an Bedingungen gebunden sein. Gegebe-
nenfalls kann die CKK-Assura ihre Leistungen als rückforderbare Vorschusszahlungen gewähren. Wenn
dem Versicherten im Rahmen dieser anderen Gesetzgebung ein Leistungsanspruch zugesprochen wird,
fordert die CKK-Assura den von ihr gewährten Betrag wieder ein.
Die CKK-Assura tritt in Höhe des Betrags der von ihr gezahlten Leistungen in die Rechte und Rechtskla-
gen des Versicherten gegen die Einrichtungen ein, die die im Artikel 3, §§ 2 und 3 vorgesehenen Kosten zu
tragen haben, wenn die CKK-Assura einstweilig die Leistungen dieser Einrichtungen vorgestreckt hat.
Diese Wiedereinforderung erfolgt allerdings gegenüber dem Versicherten, wenn dieser die Leistungen
tatsächlich von den betreffenden Einrichtungen erhalten hat.
9§ 3 Auf Ersuchen der CKK-Assura muss der Versicherte diesen Forderungsübergang in einem getrennten
Schriftstück erneut bestätigen.
Artikel 16 – Laufzeit des Vertrags
§ 1 Der Versicherungsvertrag wird auf Lebenszeit abgeschlossen, mit Ausnahme der in den §§ 2 und 3 vor-
gesehenen Fälle.
§ 2 Der Versicherungsvertrag endet von Rechts wegen:
1. mit dem Tod des Versicherungsnehmers;
2. wenn der Versicherungsnehmer, der gleichzeitig auch Versicherter ist, die im Artikel 1 beschriebe-
nen Voraussetzungen nicht mehr erfüllt;
3. wenn der Versicherungsnehmer, der gleichzeitig auch Versicherter ist, seinen gewöhnlichen Wohnsitz
ins Ausland verlegt, es sei denn, er kann nachweisen, dass er auch weiterhin der GEPV unterliegt;
4. wenn der Versicherungsnehmer, der gleichzeitig auch Versicherter ist, seine Eigenschaft als Mit-
glied der CKK-Assura verliert, weil er eine Satzungsbestimmung der CKK-Assura verletzt hat, die von
der CKK-Assura mit dem Ausschluss geahndet wird.
§ 3 Der Vertrag endet mit der Vertragsauflösung
1. durch den Versicherungsnehmer, welcher der CKK-Assura zu diesem Zweck mindestens drei
Monate vor dem jährlichen Fälligkeitstag ein entsprechendes Einschreiben zustellen muss; der Post-
stempel ist ausschlaggebend;
2. durch den Versicherungsnehmer, welcher der CKK-Assura innerhalb von drei Monaten nach dem
Empfangsdatum eines Bescheids über die Abänderung der Vertrags- und Tarifbedingungen ein ent-
sprechendes Einschreiben zustellen muss. Die Vertragsauflösung wird einen Monat nach dem Emp-
fangsdatum des Schreibens wirksam;
3. durch CKK-Assura bei Nichtzahlung der Prämie unter Einhaltung des in Artikel 11, § 3 vorgeschriebe-
nen Verfahrens.
§ 4 In den Fällen, die in den §§ 2 und 3 beschrieben sind, wird der Versicherungsschutz für die Behandlung
gewährleistet, die bereits zum Zeitpunkt der Wirksamkeit der Vertragsauflösung begonnen hatte.
Allerdings bleiben Prämien und eventuelle Prämienrückstände des Versicherungsnehmers geschuldet. Die
Vertragsauflösung löscht diese Schuld nicht. Diese erlischt nach drei Jahren. Gegebenenfalls gleicht die
CKK-Assura die Schulden des Versicherungsnehmers mit den Leistungen aus, die diesem noch zustehen.
§ 5 In den in § 5 beschriebenen Fällen, werden die Prämien im Verhältnis zu den noch nicht abgelaufenen
Monaten innerhalb von drei Monaten nach Vertragsauflösung erstattet.
§ 6 Nach einer Vertragsauflösung kann der Versicherte auf Wunsch, nach vorheriger Begleichung aller
noch bestehenden Schulden, einen neuen Versicherungsvertrag mit der CKK-Assura abschließen, aber
der Versicherungsschutz gilt erst nach vorheriger Erfüllung einer sechsmonatigen Wartezeit und unter
Anwendung einer höheren Prämie.
§ 7 Wenn der Versicherungsnehmer sein Kündigungsrecht gemäß § 3, 1, Absatz 2, nicht wahrgenommen
hat, gilt die Anpassung der Prämie, der allgemeinen Bestimmungen und/oder der Tarifbestimmungen ab
der darauffolgenden Prämienzahlung.
Artikel 17 – Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz endet:
• für alle Versicherten sobald die Mitgliedschaft bei der CKK-Assura endet;
• für die Versicherten, für die folgende Umstände eintreten
- Tod;
- Betrug oder betrügerische Absicht;
- ab dem Augenblick der Nichterfüllung der in Artikel 1 beschriebenen Versicherungsvoraussetzungen.
Der Versicherungsschutz bleibt allerdings erhalten bis zum Ende der zu diesem Zeitpunkt laufenden sta-
tionären Behandlung.
10Artikel 18 – Recht auf Weiterführung der Versicherung
§ 1 Der Hauptversicherte setzt die CKK-Assura auf dem Postweg oder elektronisch über den Zeitpunkt, an
dem ein Nebenversicherter die Versicherung verlässt, sowie über den neuen Wohnsitz dieses Neben-
versicherten in Kenntnis.
Anhand dieser Auskünfte unterbreitet die CKK-Assura dem Nebenversicherten innerhalb von 30 Tagen
ein Versicherungsangebot, das auch für Seine Familienangehörigen gilt, vorausgesetzt, diese kommen
im Sinne des Artikel 1 für eine Versicherung infrage.
§ 2 Der Nebenversicherte verfügt dann über eine Frist von sechzig Tagen, um das Versicherungsangebot
anzunehmen. Das Recht auf das
Weiterführungsangebot der Versicherung endet nach Ablauf dieser Frist.
Die Versicherung, die der Nebenversicherte angenommen hat, läuft ab dem Augenblick, in dem dieser
den Anspruch auf die vorherige Versicherung verliert.
§ 3 Das Recht auf Weiterführung der Versicherung gilt nicht, wenn diese gemäß Artikel 16, § 3, 1, Absatz 2,
und 2 aufgelöst wird, außer mit vorheriger Zustimmung der CKK-Assura.
Artikel 19 – Verjährungsfrist
Die Verjährungsfrist für jede Rechtsklage, die aus dem Versicherungsvertrag hervorgeht, beträgt gemäß
Artikel 34 und 35 des GLVV drei Jahre.
Artikel 20 – Schutz des Privatlebens
Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen erlauben der CKK-Assura, alle sie betreffen-
den persönlichen und ärztlichen Daten und Informationen, die zur Durchführung dieses Vertrags erfor-
derlich sind, zu sammeln und zu verarbeiten, um:
• die Bearbeitung und die Genauigkeit der Versicherungsunterlagen zu verbessern,
• die Versicherten proaktiv zu informieren,
• den Bestimmungen des Landversicherungsvertrags, insbesondere hinsichtlich der im Artikel 15 be-
schriebenen Grundsätze des Forderungsübergangs und der Rückforderungen, gerecht zu werden,
• die Versicherungsdienstleistungen zu gewähren und zu verwalten, einschließlich der Durchführung
von statistischen Analysen.
Die CKK-Assura sammelt, verarbeitet und verwendet die persönlichen und ärztlichen Auskünfte und
Daten lediglich zum Zweck der Durchführung des besagten Vertrags; diese Auskünfte und Daten sind
im Hinblick auf den genannten Zweck angemessen, relevant und nicht überzogen.
Die CKK-Assura darf diese Daten Dritten nur - und nur dann - zur Verfügung stellen, wenn dies zur kor-
rekten Durchführung des Landversicherungsvertrags und/oder zur Wahrung der Rechte und zur Einhal-
tung der gesetzlichen Pflichte der CKK-Assura erforderlich ist.
Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen haben das Recht auf Einsicht in die Daten,
die der CKK-Assura bekannt sind, und gegebenenfalls auf Korrektur oder Entfernung bestimmter feh-
lerhafter Daten.
Artikel 21 – Korrespondenz und Belege
§ 1 Die Mitteilungen oder Benachrichtigungen an die CKK-Assura sind über den Versicherungsvermittler,
von dem der Versicherte abhängt, zuzustellen; Mitteilungen oder Benachrichtigungen an den Versiche-
rungsnehmer erfolgen an die von ihm im Versicherungsvertrag angegebene Adresse oder an die Adres-
se, die er der CKK-Assura zu einem späteren Zeitpunkt mitgeteilt hat.
§ 2 Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, alle Schreiben und den gesamten Schriftwechsel, die ihm
per Einschreiben oder auf anderem Weg von der CKK-Assura oder ihren Versicherungsvermittlern zu-
gestellt werden, anzunehmen; im Falle einer Ablehnung dieser Schreiben oder dieses Schriftwechsels
11gelten diese als zugestellt.
§ 3 Als gültiger Beleg
• für den Versand der Schreiben die von der CKK-Assura ausgehen, gilt der Einschreibebeleg der Post;
• für den Inhalt der Schreiben und Urkunden der CKK-Assura gelten deren Kopien, die aufgrund des Arti-
kels 196 des Gesetzes vom 17. Juni 1991 zur Organisation des öffentlichen Kreditsektors und Harmonisie-
rung der Kontrolle Arbeitsweise der Kreditinstitute, Beweiskraft haben.
Artikel 22 – Streitfälle oder Klagen
§ 1 Vermittlung: wenn der Versicherte und die CKK-Assura sich im Streitfall hinsichtlich der der Durchfüh-
rung dieses Vertrags nicht auf einvernehmlichem Weg einigen können, hat der Versicherte die Möglich-
keit, sich an eine der folgenden Stellen zu wenden:
• entweder an den Versicherungsvermittler, von dem er abhängt,
• an den Ombudsmann des LBCK, Eric Houtevels, (E-Mail : eric.houtevels@mc.be - fax : 02/243 20 99)
• oder an den Ombudsmann der Versicherungen Square de Meeûs 35 in 1000 Brüssel
(Fax: 02 547 59 75 - E-Mail: info@ombudsman.as).
§ 2 Gerichtsstand: für sämtliche Streitfälle in Zusammenhang mit diesem Vertrag sind ausschließlich die
belgischen Gerichte zuständig.
§ 3 Die CKK-Assura steht unter der Kontrolle der Aufsichtsbehörde der Krankenkassen, die diese als Versi-
cherungsgesellschaft unter der Nummer 150/02 für die Ausrichtung von Krankenversicherungen (Zweig
2) und ergänzungsweise für Beistand (Zweig 18) zugelassen hat.
TEIL 2
BESONDERE BESTIMMUNGEN ZU DER VERSICHERUNGSGARANTIE DER „HOSPI +“
Artikel 23 – Festlegung der Prämie für die Hospi +
1. Die vom Versicherungsnehmer zu zahlende Prämie hängt von der Anzahl und dem Alter der Versicher-
ten ab.
2. Die Jahresprämie beträgt (nach dem Stand vom 1. Januar 2018):
• 0 € für einen Versicherten unter 18 Jahren;
• 35,04 € für einen Versicherten ab 18 Jahre;
• 15,84 € ab dem fünften Nebenversicherten, ganz gleich wie alt dieser ist;
Die Höhe der Jahresprämie hängt ab:
• vom Alter bei Inkrafttreten des Vertrags für einen neuen Versicherten der CKK-Assura;
• vom Alter am ersten Januar des Kalenderjahres für alle anderen Versicherten.
Artikel 24 – Leistungen der Hospi +
§ 1 Kostenerstattung für einen Aufenthalt in einer allgemeinen Einrichtung
Die Kostenerstattung der Krankenhausversicherung wird gewährt:
• bis zur Höhe des Selbstbehalts, den der Versicherte bei Leistungen zu tragen hat, wie sie in Artikel 3,
§ 3, 4. beschrieben werden;
• bis zu einer Höchstgrenze von 5000 € je Krankenhausaufnahme für nicht von der GEPV erstattete Im-
plantate;
Diese Kostenerstattung wird nicht gewährt für Zahnprothesen oder -implantate, die während eines
Krankenhausaufenthalts angebracht werden;
• für Telefonkosten, die dem Versicherten vom Krankenhaus in Rechnung gestellt werden, und zwar
bis zu 3,72 € je Tag.
12§ 2 Selbstbehalt
Unter Selbstbehalt ist der Kostenanteil zu verstehen, der von der errechneten Kostenerstattung der
CKK-Assura abgezogen wird und auf jeden Fall vom Mitglied selbst zu tragen ist.
Ein Selbstbehalt von 100 € je Kalenderjahr gilt für die gewöhnlichen Krankenhausbehandlungen und die
Aufenthalte in der Tagesklinik für Versicherte ab 18 Jahren.
Der Selbstbehalt gilt für den gesamten Zeitraum einer ärztlichen Behandlung, in deren Verlauf mehrere
Aufenthalte in einer Tagesklinik erforderlich sind oder mehrere Minipauschalen anfallen.
§ 3 Kostenerstattung für Aufenthalte in einer psychiatrischen Einrichtung
Für alle Versicherten ist gemäß Artikel 3, § 3 im Falle eines Aufenthalts in einer psychiatrischen Einrich-
tung ein pauschaler Kostenzuschuss von 10 € je Verweiltag vorgesehen, begrenzt auf 30 Tage je Kran-
kenhausaufenthalt.
Die zusammengerechneten Erstattungsleistungen dürfen niemals den Gesamtbetrag der Rechnung
überschreiten, die der Berechnung der Erstattungsleistungen zugrunde liegt.
Sollte dies der Fall sein, wird der Restbetrag der pauschalen Kostenerstattung auf die nächste Quar-
talsrechnung übertragen.
§ 4 Kostenerstattung für häusliche Pflege
Wenn der Gesundheitszustand des Versicherten dies rechtfertigt, wird nach einer stationären Behand-
lung oder einer Behandlung in der Tagesklinik eine Teilerstattung gewährt:
• entweder für das Ausleihen von Sanitätsmaterial; diese Erstattung ist auf 3 Monate und einen mo-
natlichen Höchstsatz von 30 € beschränkt; die Sicherheitsleistung sowie der Transport sind vom Ver-
sicherten selbst zu tragen;
• oder für das Ausleihen der Ausrüstung für ein Notrufsystem; diese Erstattung ist auf drei Monate und
einen monatlichen Höchstsatz von 17 € beschränkt; die Sicherheitsleistung sowie die Installations-
kosten sind vom Versicherten selbst zu tragen.
Die Leistung wird gewährt, wenn das Ausleihen innerhalb von höchstens 30 Kalendertagen nach der
Entlassung aus dem Krankenhaus beginnt. Die Kostenerstattung gilt nur für die Leistungen, die von
Rechtskörperschaften erbracht werden, die vom Verwaltungsrat anerkannt sind.
§ 5 Absicherung schwerer und kostspieliger Krankheiten
Nach einer stationären Behandlung oder einer Behandlung in der Tagesklinik ist gemäß Artikel 3, § 3
im Falle einer schweren oder kostspieligen Krankheit eine Kostenerstattung vorgesehen, wenn der Ge-
sundheitszustand des Patienten dies rechtfertigt.
Die Kostenerstattung wird für die Zeit, in der die Akte offen ist, auf eine Pauschale von 100 € je Kalen-
derjahr festgelegt.
Eine Jahresausgabenaufstellung kann eingereicht werden, denn der Versicherte der Ansicht ist, dass
die Höhe seiner erstattungsfähigen Ausgaben das Doppelte des gewährten Festbetrags überschreitet.
Es gilt eine Obergrenze von 250 € je Kalenderjahr einschließlich des gezahlten Festbetrags.
Die Akte wird automatisch am 31. Dezember jedes Jahres geschlossen. Für Akten, die ab dem 1. Juli er-
öffnet werden, erfolgt die Schließung am 31. Dezember des darauffolgenden Jahres.
Die Laufzeit des Anspruchs kann um ein Jahr verlängert werden auf Vorlage des zu diesem Zweck vor-
gesehenen Erneuerungsantrags, der ordnungsgemäß vom Versicherten und von seinem behandelnden
Arzt auszufüllen und zu unterzeichnen ist. Zulässig sind nur Anträge, die vor dem 31. Dezember Jahres
eingereicht werden, für welches die Erneuerung beantragt wird.
13LISTE DER SCHWEREN UND KOSTSPIELIGEN KRANKHEITEN
1. Zerebrale Apoplexie oder zerebraler Insult und erhebliche motorische Behinderung (Schlaganfall,
Thrombose, ...)
3. (Koronare oder periphere) chronische und fortschreitende obliterierende Arteriopathie
(Gefäßverschluss, Gefäßverstopfung)
4. Dekompensierte Leberzirrhose
5. Schweres primäres Immundefizit, das eine langfristige Behandlung erfordert und schweres
sekundäres (erworbenes) Immundefizit (AIDS)
6. Insulinabhängiger Diabetes oder nicht insulinabhängiger Diabetes, der nicht allein durch eine
Diät ausgeglichen werden kann
7. Epilepsie und Arzneimittelresistenz bei Krisen
8. Schwere neuromuskuläre Erkrankung (darunter Myopathie) mit erheblicher motorischer Behinderung
9. Homozygote Hämoglobinopathie
10. Hämophilie
11. Schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche) , NYHA-Klassifikation, Stadium III
12. Niereninsuffizienz mit GFR < 45 nach zweimaliger Blut oder Proteinurie-Analyse > 1 g/T zwei Mal
nach Urinprobe
13. Schwere chronische Ateminsuffizienz (schwere chronische Bronchitis) bei exspiratorischer
Atemstromstärke (MEF) < oder = 30 %
14. Parkinsonsche Krankheit
15. Erbliche Stoffwechselerkrankung, die eine langfristige fachärztliche Behandlung erfordert
16. Mukoviszidose
17. Paraplegie
18. Periarteritis nodosa, akuter (Lupus) verbreiteter Erythematodes, fortschreitende allgemeine
Sklerodermie
19. Schwere fortschreitende rheumatoide Polyarthritis mit HAQ > 0,5 (Health Assessment
Questionnaire) oder systemische Erscheinungen bzw. DAS28 >= 3,7
20. Psychose, schwere Persönlichkeitsstörung, geistige Zurückgebliebenheit: Krankheit dauert
länger als ein Jahr mit erheblichen funktionellen Auswirkungen im Alltag
21. Hämorrhagische Rektokolitis und fortschreitende Crohn‘sche Krankheit bei jedem
fortschreitenden Schub bzw. einem Schub, der eine tiefgreifende Behandlung erforderlich macht
22. Invalidierende multiple Sklerose, eine tiefgreifende Behandlung erfordernd bzw. ständige
Behinderung hervorrufend
23. Schwere Spondylarthritis ankylosans mit BASDAI > 4 trotz maximaler NSAID-Therapie oder
systemischer Erscheinungen
24. Zustand nach Organtransplantation
25. Tuberculosis activa
26. Maligner Tumor, maligne Erkrankung des Lymphgewebes oder hämatopoetischen Gewebes (Krebs)
NICHT AUFGELISTETE KRANKHEITEN WENN DER STATUS EINES „CHRONISCH KRANKEN“ BESTEHT
Um einen Antrag aufgrund einer Erkrankung zu stellen, die nicht auf der Liste steht, müssen Sie bei
der Eröffnung der Akte den Status eines „chronisch Kranken“ besitzen.
27. Nicht aufgelistete schwere Krankheiten, die eine langfristige Behandlung erfordern, deren voraus-
sichtliche Dauer mehr als sechs Monate beträgt, und die mit besonders hohen Kosten verbunden sind
28. Mehrfacherkrankungen: mehrere Krankheiten mit eigenen Merkmalen, die ein Gesamtkrankheits-
bild ergeben, das kostspielige Behandlungen erfordert, deren voraussichtliche Dauer mehr als
sechs Monate beträgt
14TEIL 3
BESONDERE BESTIMMUNGEN ZU DER VERSICHERUNGSGARANTIE
DER „HOSPI +100“ UND DER „HOSPI +200“
Artikel 25 – Besondere Bestimmung über die Aufnahme
Für den Abschluss der Krankenhausversicherung Hospi +100/Hospi +200 sind folgende Bedingungen erforderlich:
1. die in Artikel 1 genannten Voraussetzungen erfüllen;
UND
2. - ENTWEDER bei Inkrafttreten des Vertrags (am Ersten eines Monats) noch keine 70 Jahre alt sein;
- ODER spätestens am letzten Tag des dritten Monats vor dem Datum des Inkrafttretens des Beitritts
den Versicherungsschutz einer ähnlichen Krankenhausversicherung besitzen und regelmäßig die Bei-
träge zur Zusatzversicherung zahlen.
Artikel 26 – Festsetzung der Prämie
1. Die vom Versicherungsnehmer zu zahlende Prämie hängt von der Anzahl und dem Alter der Versicherten ab;
2. die Jahresprämie beträgt (nach dem Stand vom 1. Januar 2018):
• 1° Im Falle eines Vertragsabschlusses vor Erreichen des 45. Lebensjahres
Hospi +100 Hospi + 200
weniger als 18 Jahre 30,72 € weniger als 18 Jahre 70,32 €
18 bis 24 Jahre 45,48 € 18 bis 24 Jahre 103,80 €
25 bis 49 Jahre 107,28 € 25 bis 49 Jahre 244,32 €
50 bis 64 Jahre 137,76 € 50 bis 64 Jahre 314,16 €
65 Jahre und mehr 244,80 € 65 Jahre und mehr 557,88 €
Ab dem 5. Mitversicherten 15,84 € Ab dem 5. Mitversicherten 36,12 €
• 2° Im Falle eines Erstbeitritts nach dem 65. Geburtstag und vor dem 1. Januar 2016, wenn vorher
eine ähnliche Absicherung besteht
Hospi +100 Hospi +200
65 bis 69 Jahre einschließlich 369,36 € 65 bis 69 Jahre einschließlich 841,56 €
70 Jahre und mehr 391,80 € 70 Jahre und mehr 892,92 €
15• 3° Bei Versicherungsabschluss ab 45 Jahren:
Versicherte, die älter als 45 Jahre sind und die Hospi +100 oder die Hospi +200 abschließen, zahlen
eine höhere Prämie.
Hospi +100
Angehobene Prämie für Personen, die die Versicherung
in folgendem Alter abschließen:
45-49 Jahre 50-54 Jahre 55-59 Jahre 60-64 Jahre 65-69 Jahre > 70 Jahre
+ 10 % + 15 % + 30 % + 50 %
0 bis 18 Jahre 18 Jahre
18 bis 24 Jahre
25 bis 49 Jahre 123,12 €
50 bis 64 Jahre 157,80 € 165,24 € 186,72 € 215,76 €
65 Jahre und älter 281,04 € 293,76 € 332,16 € 383,16 €
65 Jahre bis 69 Jahre 693,84 €
einschließlich (*)
70 Jahre und älter (*) 693,84 €
Ab dem 4. Mitversicherten 16,44 € 16,44 € 16,44 € 16,44 € 16,44 € 16,44 €
Hospi +200
Angehobene Prämie für Personen, die die Versicherung
in folgendem Alter abschließen:
45-49 Jahre 50-54 Jahre 55-59 Jahre 60-64 Jahre 65-69 Jahre > 70 Jahre
+ 10 % + 15 % + 30 % + 50 %
0 bis 18 Jahre 18 Jahre
18 bis 24 Jahre
25 bis 49 Jahre 309,12 €
50 bis 64 Jahre 397,56 € 415,44 € 469,80 € 542,16 €
65 Jahre und älter 705,84 € 737,88 € 833,88 € 962,40 €
65 Jahre bis 69 Jahre 1340,04 €
einschließlich (*)
70 Jahre und älter (*) 1340,04 €
Ab dem 4. Mitversicherten 41,52 € 41,52 € 41,52 € 41,52 € 41,52 € 41,52 €
(*) Im Falle eines Erstbeitritts nach dem 65. Geburtsdag und vor dem 1. Januar 2016.
Die erhöhten Prämiensätze gelten auch für einen erneuten Vertragsabschluss. Welcher erhöhte Prämien-
satz zur Anwendung kommt, hängt vom Alter der Person zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses oder
des erneuten Vertragsabschlusses ab. Die erhöhten Prämiensätze gelten nur für die betreffende Person.
Die Aufteilung dieser Prämie in „Verwaltungskosten“ und „Vertriebskosten“ wird im Anhang näher erläutert.
16Artikel 27 – Erstattungsverfahren
1. Krankenhauskosten:
a) Leistungen bei einem Aufenthalt in einem allgemeinen Krankenhaus.
Die Krankenhausversicherung gewährt folgende Leistungen:
1° Für die Versicherten über 18 Jahre den Selbstbehalt, den der Versicherte im Rahmen der in Arti-
kel 3, § 3 , 4. beschriebenen Leistungen selbst zu tragen hat.
2° Für alle Versicherten:
- die Honorarzuschläge im Einzelzimmer
Hospi +100: bis maximal 100% des laut Gebührenordnung der Gesundheitspflege- und Ent-
schädigungspflichtversicherung geltenden amtlichen Tarifs für die Gesundheitsleistungen;
Hospi +200: bis maximal 200% des laut Gebührenordnung der Gesundheitspflege- und Ent-
schädigungspflichtversicherung geltenden amtlichen
Tarifs für die Gesundheitsleistungen;
- maximal 100 € pro Tag für den Einzelzimmerzuschlag;
- maximal 3,72 € je Verweiltag für die dem Patienten vom Krankenhaus in Rechnung gestellten
Telefonkosten;
- für die nicht von der Gesundheitspflege- und Entschädigungspflichtversicherung übernom-
menen Implantate wird eine Kostenerstattung vom maximal 5000 € je Krankenhausaufnahme
gewährt.
Zahnprothesen oder -implantate, die im Rahmen einer stationären Behandlung eingesetzt
werden, sind ausgeschlossen.
Für die Leistungen, die im Ausland erbracht werden, erfolgt die Erstattung auf der Grundlage der
Originalunterlagen (Rechnungen) für die entstandenen Kosten:
- Wenn diese auf der Grundlage der Realkosten in Rechnung gestellt werden, darf die Kosten-
erstattung höchstens das Einfache der Honorartarife der Pflichtkrankenversicherung für die
ärztlichen Leistungen, das Synthesematerial, die Prothesen und die Arzneimittel betragen,
die in dem Land gelten, in dem die Leistungen erbracht werden; allerdings darf die Kostener-
stattung für den Krankenhausaufenthalt für die genannten Leistungen 100% des Betrags, der
nach belgischem Tarif gewährt wird, nicht überschreiten;
- wenn diese pauschal abgerechnet werden, darf die Kostenerstattung höchstens 62 € je Ver-
weiltag betragen.
Die zusammengerechneten Erstattungsleistungen dürfen niemals den Gesamtbetrag der Rechnung
überschreiten, die der Berechnung der Erstattungsleistungen zugrundeliegt. Sollte dies der Fall
sein, wird der Restbetrag der pauschalen Kostenerstattung auf die nächste Rechnung übertragen.
b) Selbstbehalte
• Klassische Krankenhausbehandlung
- Im Mehrbett- oder Zweibettzimmer: wird kein Selbstbehalt angewandt.
- Im Einzelzimmer: gilt ein Selbstbehalt von 100 € für die Einzelzimmerzuschläge je Kalenderjahr
für die stationären Behandlungen von Mitgliedern ab 18.
• Tagesklinik
- Im Mehrbett- oder Zweibettzimmer: wird kein Selbstbehalt angewandt. Bei einer ärztlichen
Behandlung, bei der mehrere Aufenthalte in der Tagesklinik erforderlich sind oder Minipau-
schalen anfallen, wird der Selbstbehalt auch nicht auf den Gesamtzeitraum der Behandlung
angewandt.
- Im Einzelzimmer: ein Selbstbehalt von 100 € für die Einzelzimmerzuschläge je Kalenderjahr gilt
für die stationären Behandlungen von Mitgliedern ab 18.
Bei einer ärztlichen Behandlung, bei der mehrere Aufenthalte in der Tagesklinik erforderlich
sind, gilt der Selbstbehalt für den gesamten Zeitraum, der für die Behandlung erforderlich ist.
c) Kostenerstattung im Falle eines Aufenthalts in einer psychiatrischen Einrichtung
17Alle Mitglieder erhalten gemäß Artikel 3, §3 dieser Bestimmungen für einen Aufenthalt in einer psy-
chiatrischen Einrichtung einen Festbetrag von 10 € je Verweiltag, begrenzt auf 30 Tage je Aufnahme.
Die zusammengerechneten Erstattungsleistungen dürfen niemals den Gesamtbetrag der Rechnung
überschreiten, die der Berechnung der Erstattungsleistungen zugrundeliegt. Sollte dies der Fall sein,
wird der Restbetrag der pauschalen Kostenerstattung auf die nächste Rechnung übertragen.
2. Für die vor- und nachstationären Behandlungskosten
Für Leistungen in den 30 Tagen vo rund den 90 Tagen nach der stationären Behandlung erstattet die Ver-
sicherung:
• die gesetzlichen Eigenanteile des Patienten
• die Honorarzuschläge begrenzt auf das Einfache des amtlichen Tarifs der Gesundheitspflege- und
Entschädigungspflichtversicherung für die Leistungen der Ärzte und der ärztlichen Hilfsberufe;
• die gesetzlichen Eigenanteile für die Leistungen der Ärzte und der ärztlichen Hilfsberufe, die ein Or-
ganspender, der bei einer Christlichen Krankenkasse versichert ist, die der CKK-Assura angeschlos-
sen ist, in Zusammenhang mit seiner Organspende selbst zu tragen hat.
Die Hausgeburt oder die Entbindung in einem Geburtshaus wird dem gewöhnlichen Krankenhausauf-
enthalt gleichgesetzt.
Die Kostenerstattung wird auch für die in Belgien in den 90 Kalendertagen nach dem Ende einer Be-
handlung in einem ausländischen Krankenhaus in Anspruch genommenen Leistungen gewährt, wenn
die stationäre Behandlung im Ausland im Rahmen von Mutas bzw. eines zwischenstaatlichen Abkom-
mens abgesichert ist.
Sie wird ebenfalls gewährt im Rahmen einer Entbindung in einem Geburtshaus oder einer Hausgeburt, und
zwar für Leistungen, die 30 Kalendertage vor und 90 Kalendertage nach der Entbindung erbracht werden.
Nicht zu den vor- oder nachstationären Leistungen gehören folgende Leistungen:
• zahnärztliche Leistungen und Zahnprothesen;
• Arzneimittel;
• Pauschalen für Dialysen;
• Brillen und Kontaktlinsen;
• Hörgeräte;
• Kosten, die nicht von der Gesundheitspflege- und Entschädigungspflichtversicherung übernommen werden
• Transportkosten;
• Leistungen der Ärzte und der ärztlichen Hilfsberufe, für welche eine Kostenbeteiligung im Rahmen
der ambulanten Leistungen für Kleinkinder des Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit Solimut in
Anspruch genommen wurde.
3. Erstattung eines Teils der Kosten für häusliche Pflege:
Wenn der Gesundheitszustand des Versicherten dies rechtfertigt, wird nach einer stationären Behand-
lung oder einer Behandlung in der Tagesklinik eine Teilerstattung gewährt:
• entweder für das Ausleihen von Sanitätsmaterial; diese Erstattung ist auf drei Monate und einen mo-
natlichen Höchstsatz von 30 € beschränkt; die Sicherheitsleistung sowie der Transport sind vom Ver-
sicherten selbst zu tragen
• oder für das Ausleihen der Ausrüstung für ein Notrufsystem; diese Erstattung ist auf drei Monate und
einen monatlichen Höchstsatz von 17 € beschränkt; die Sicherheitsleistung sowie die Installations-
kosten sind vom Versicherten selbst zu tragen.
Die Leistung wird gewährt, wenn das Ausleihen innerhalb von höchstens 30 Kalendertagen nach der
Entlassung aus dem Krankenhaus stattfindet. Die Kostenerstattung gilt nur für die Leistungen, die von
Rechtskörperschaften erbracht werden, die vom Verwaltungsrat anerkannt sind.
4. Absicherung schwerer und kostspieliger Krankheiten
Nach einer stationären Behandlung oder einer Behandlung in der Tagesklinik ist gemäß Artikel 3, § 3
im Falle einer schweren oder kostspieligen Krankheit eine Kostenerstattung vorgesehen, wenn der Ge-
sundheitszustand des Patienten dies rechtfertigt (vgl. Liste in Artikel 24).
18Die Kostenerstattung wird für die Zeit, in der die Akte offen ist, auf eine Pauschale von 200 € je Kalen-
derjahr festgelegt.
Eine Jahresausgabenaufstellung kann eingereicht werden, denn der Versicherte der Ansicht ist, dass
die Höhe seiner erstattungsfähigen Ausgaben das Doppelte des gewährten Festbetrags überschreitet.
Es gilt eine Obergrenze von 2000 € je Kalenderjahr einschließlich des gezahlten Festbetrags.
Die Akte wird automatisch am 31. Dezember jedes Jahres geschlossen. Für Akten, die ab dem 1. Juli er-
öffnet werden, erfolgt die Schließung am 31. Dezember des darauffolgenden Jahres.
Die Laufzeit des Anspruchs kann um ein Jahr verlängert werden auf Vorlage des zu diesem Zweck vor-
gesehenen Erneuerungsantrag, der ordnungsgemäß vom Versicherten und von seinem behandelnden
Arzt auszufüllen und zu unterzeichnen ist. Zulässig sind nur Anträge, dievor dem 31. Dezember Jahres
eingereicht werden, für welches die Erneuerung beantragt wird.
Anhänge
Wie vorgesehen
- im Artikel 191, 1. Absatz, 13° des koordinierten Gesetzes über die Gesundheitspflege- und Entschädi-
gungspflichtversicherung vom 14. Juli 1994,
- im Königlichen Erlass vom 19. April 1993 über den Beitrag auf die Prämien für die zusätzlichen Kran-
kenhausversicherungen,
- im Ministeriellen Erlass vom 29. März 1999 zur Festlegung bestimmter Durchführungsbestimmungen
zum Königlichen Erlass vom 19. April 1993 über den Beitrag auf die Prämien für die zusätzlichen Kran-
kenhausversicherungen,
Die Versicherungsnehmer sind darüber zu informieren, wie die Prämie verwendet wird, die sie ihrer Versi-
cherungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit zahlen.
Die Vertriebskosten sind die Ausgaben, die erforderlich sind, um Personen zu informieren, die einen Ver-
sicherungsvertrag abschließen möchten oder zusätzliche Auskünfte über die Bedingungen eines beste-
henden Vertrags wünschen.
Die Verwaltungskosten sind die allgemeinen Kosten (= die nicht direkt mit einer individuellen Versicher-
tenverwaltung verbunden sind) der Versicherungsgesellschaft auf Gegenseitigkeit und die Betriebskosten
(z.B. die Ausgaben zur Prämienerhebung), die weder Vertriebskosten noch Kosten für die Bearbeitung der
Leistungsanträge der Versicherten sind.
Die von ihrem unabhängigen externen Wirtschaftsprüfer bestätigte Jahresrechnung der Versicherungs-
gesellschaft auf Gegenseitigkeit dient als Bemessungsgrundlage für die Berechnung der Prozentsätze,
nach denen die von den Versicherungsnehmern eingezahlten Prämien verteilt werden. Die Prozentsät-
ze ergeben sich aus einem Vergleich der unterschiedlichen Kostenarten mit den verdienten Prämien aller
Versicherungsprodukte zusammengenommen.
Die Prämien der Hospi + für das Jahr 2018 setzen sich wie folgt zusammen:
Marktgerechte Steuer Netto- Verwaltungs- Vertriebs- Prämie ohne
Alter Prämie LIKIV prämie kosten kosten diese Kosten
0 bis 17 Jahre 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
Ab 18 Jahren 36,12 € 3,28 € 32,84 € 2,84 € 2,49 € 27,51 €
Ab dem 4. 16,32 € 1,48 € 14,84 € 1,29 € 1,12 € 12,43 €
Mitversicherten
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