Darmkrebs frühzeitig erkennen - Was macht Sinn? Prof. Dr. med. Benjamin Misselwitz Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin Inselspital Bern ...
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Darmkrebs frühzeitig
erkennen
Was macht Sinn?
Prof. Dr. med. Benjamin Misselwitz
Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Inselspital Bern
7. Mai 2022
rechts links Darmkrebs = Kolonkarzinom Kolorektales Karzinom
Kolonkarzinom: #2 Krebs für Männer, #3 für Frauen
10-fache Unterschiede
zwischen niedrig-
Inzidenzregionen und
Hoch-Inzidezregionen…
Industrieländer:
Lebenszeitprävalenz 5%
Schweiz:
4300 Erkrankungen pro Jahr
1700 Todesfälle pro Jahr
Jemal et al., 2015. CA Cancer J Clin 61:69
https://www.swisscancerscreening.ch
Darmkrebs:
Ideale Bedingungen für
Vorsorge-Untersuchungen
• Der gesamte Dickdarm kann während einer
Darmspiegelung eingesehen werden
• Krebsvorstufen (Adenome), existieren im Dickdarm
für eine lange Zeit
• Krebsvorstufen (Adenome) können während einer
Darmspiegelung entfernt werden
Darmkrebs wird verhindert
• Ein Darmkrebs im Frühstadium kann durch eine
Operation geheilt werden werden
senkt zusätzlich die Sterblichkeit
Darmkrebsvorsorge (Screening):
Pflichtleistungen der Krankenkasse
• Zwei Darmspiegelungen
im Abstand von ≥10 Jahren
zwischen dem 50. und 69.
Lebensjahr
oder
• Stuhltest (FIT) im Abstand
von ≥2 Jahren zwischen dem
50. und 69. Lebensjahr Problem: niedrige Beteiligung
informell geschätzt 12-40% in der Schweiz
Screening betrifft Person mit Standardrisiko. Eine Koloskopie bei Risikopatienten und/
oder Symptomen ist evtl. auch ausserhalb dieses Altersintervalls indiziert.
Moreno et al., Clin Colorectal Cancer 2016; 15:67
Bordeianou et al., JAMA Surg 2013; 148:747
Martin et al., BMJ Open Qual 2019;8:e000670
Symptome bei Darmkrebs
In frühen Stadien meist keine!!!
Häufige Präsentation
• Veränderte Stuhlgewohnheiten (1.3 – 74%)
• Blut im Stuhl (37% - 51%)
• Blutarmut (10% - 23%)
• Bauschmerzen (beginnender Darmverschluss)
• Schmerzen im Enddarm
• Bleistiftstuhl
• Tastbare Raumforderung im Enddarm
07.05.2022 Moreno et al., Clin Colorectal Cancer 2016; 15:67 6
Goodman et al., Br J Surg 1993; 80:1327
Roter Alarm bei • Blut im Stuhl • Unerklärter Eisenmangel, unklare Blutarmut • Neue Beschwerden im Bauch, Änderung Stuhlgewohnheiten dann Hausarzt Darmspiegelung (keine weiteren Tests)
Methoden für die Darmkrebsvorsorge
Biomarker Blut im Stuhl Stuhlbasierte Blutbasierte
- FIT DNA-Tests DNA-Tests
- Septin 9
- 7-Gen biomarker
Visuelle Tests Koloskopie CT-Kolonographie
«virtuelle Koloskopie»
Rektosigmoidoskopie
Kolonkapsel-Endoskopie
Nur FIT und Darmspiegelung sind in der Schweiz für Pflichtleistung der Krankenkasse
Kolonkarzinom-
Screening
mit FIT
• Fecal immunochemical test (FIT)
• 1 Stuhlprobe, keine Nahrungseinschränkungen
• Der Tests muss alle (1-)2 Jahre wiederholt werden
Exzellente Evidenzlage für den FIT:
Reduktion der Sterblichkeit um 15-33% in mehreren grossen
randomisierten Studien
Wenig „Enthusiasmus“ für den FOBT/ FIT bei Patienten und Ärzten
momentan…
Hardcastle et al., 1996. Lancet 348: 1472 Kronborg et al., 1996. Lancet 348: 1467
Jorgensen et al., 2002. Gut 50: 29 Faivre et al., 2004. Gastroenterology 126: 1674
Darmspiegelung - Darmvorbereitung notwendig (abführen) - Patient schläft - Der ganze Darm wird angeguckt - Polypen werden entfernt - Geringes Risiko für Komplikationen (1:2000)
Kolonpolypen – nach Grösse
Diminutiver Polyp Kleiner Polyp Grosser Polyp
≤5mm 6-9mm ≥10mm
% aller Läsionen 45-75% 21-25% 8-22%
Anteil Krebs 0.05% 0.2% 3-11%
Strum, N Engl J Med 2016; 374:1065CT-Kolonographie
«virtuelle Kolonoskopie»
- Kolonvorbereitung (abführen), keine Sedation
- Computertomographie (Strahlung); Bilder werden während 32 sec gewonnen
- 67-94% aller Polypen >1cm werden entdeckt
- Keine Daten bzgl. Effekte auf Häufigkeit und Sterblichkeit an Darmkrebs
Genauso «unangenehm» wie Darmspiegelung (abführen)
Gefundene Polypen können nicht abgetragen werden
Schweiz: keine reguläre Empfehlung. Nischenindikation (nach unmöglicher Koloskopie)
Lin et al., JAMA. 2016; 315:2576. Kim et al., N Engl J Med. 2007; 357:1403Epi pro colon® Test, Septin 9-Test
CP-island methylation phenotype (CIMP)
- Bluttest, PCR spezifisch für den methylierten Septin-9 Promotor
- Sensitivität für Karzinome ca. 69%, Spezifität 96%
Meta-Analyse mit 10’486 Patienten
- Nur geringe Sensitivität für Adenom (früh: 20%, fortgeschritten: 22%)
Test für Krebsfrüherkennung (bestenfalls)
(FIT: fortgeschrittenes Adenom: 24%, Kolonkarzinom 72%)
Keine Daten bzgl. Inzidenz- und Mortalitätsreduktion, hoher Preis (ca. 200 USD)
Schweiz: keine reguläre Empfehlung. Keine Kostenübernahme.
Nischenindikation (Patient lehnt alle anderen Screeningtests ab)???
Sun et al., BMC Cancer 2019; 19:450. Potter et al., Clin Chem. 2014;60:1187Wieviel nützt die Darmspiegelung als Krebsvorsorgeuntersuchung?
Uri
Glarus
Uri
Glarus
Kanton Uri Kanton Glarus
KantonsSpital Uri KantonsSpital Glarus
Kolonoskopiestudie:
- Kantone Uri und Glarus
- 22’818 Individuen in der Altersgruppe 50-80 Jahre wurden per Post kontaktiert
- 2’789 Individuals haben sich registriert, 2’731 wurden eingeschlossen (12%)
- Patient hatte die Wahl zwischen Darmspiegelung, jährlichem FIT und
Rektosimoidoskopie alle 5 Jahre
- Alle Untersuchungen waren kostenlos für die Patienten
- 75% haben sich für die Darmspiegelung entschieden Marbet et al., 2008. Endoscopy 40:650Glarus - Uri “close cohort”-Studie
Auftreten Darmkrebs Stadienverteiliung
Screening Kontrollen
n=1912 n=20’774
Stadium I 8 (72%) 42 (20%)
Stadium II 1 (9%) +1 70 (33%)
Stadium III 1 (9%) 51 (24%)
Stadium IV 1(9%) 50 (24%)
Abnahme Häufigkeit Darmkrebs: -69% (-84% – -41%, pTrends in der Inzidenz des kolorektalen
Karzinoms im Saarland, Deutschland
Vorsorgekolonoskopie
wird Kassenleistung
Reduktion Häufigkeit
nach 2002
Alter 55-84 Jahre:
Männer: - 17-20%
Frauen: - 20-26%
Brenner et al., Dtsch Arztebl Int 2016; 76:113-101Das klinische Problem
Gastroenterologen insistieren, dass die Koloskopie die effektivste
Vorsorgemethode für das kolorektale Karzinom darstellt
Koloskopie ist eine der beiden kassenpflichtig in der Schweiz aber:
Es gibt keine randomisierte kontrollierte Studie für
Darmkrebsvorsorge mit Darmspiegelung
• Randomisierte kontrollierte Studien
bei Darmkrebs sind:
– Langwierig (>10 Jahre)
– Teuer (kein kommerzieller Sponsor)
– Ggf. limitierte Patientencompliance
– Ethisch fragwürdig
(besonders mit no-screening Arm)“Microsimulation” Microanalytic simulation • Betrachtet virtuelle individuelle Patienten die von Geburt bis zum Tod nachverfolgt werden • Definierte Regeln (“Wahrscheinlichkeiten für Ereignisse”) werden jährlich auf jeden Patienten angewendet • Bestimmte Ereignisse treten dann ein oder nicht neuer Polyp, Wachstum Polyp, Krebs Wir haben eine Mikrosimulation für Darmkrebs entwickelt (CMOST) Mit dieser Mikrosimulation kann man den Effekt der Darmspiegelung auf die Häufigkeit von Darmkrebs testen.
Standard Koloskopie Screening
Alter 50-75 Jahre, Intervall 10 Jahre
CMOST
Reduktion Häufigkeit 55%
Reduktion Sterblichkeit 62%
Gerettete Lebensjahre* 178
#totaler Koloskopien* 3,600
Anzahl verhinderter 37.1
Kolonkarzinome*
#Koloskopien um ein Kolonkarzinom 78.2
zu verhindern
#Kolonoskopien pro gerettetes 16.3
Lebensjahr
* pro 1,000 Individuen
Van Ballegooijen et al., Med. Decis Making 2011; 31:540
Prakash et al., BMC Medical Informatics and Decision Making 2017; 17:80
Deibel et al., manuscript in preparationWovon hängt Erfolg des
Kolonkarzinomscreenings ab?
Wir variieren Annahmen des Modelles in sinnvollem Rahmen
Kosten
Akzeptanz des Screenings (Teilnahme)
Qualität (Polypenerkennung)
Komplikationen
A
Kolonkarzinom
70 250
(%)
60
LY gained per 1,000
200
reduction
50
40 150
Häufigkeit
30 100
Incidence
20
Reduktion
50
10
0 00.41*** 0.50*** 0.49***
Risk for
0.75*** complications 0.54***
-0.17*** 0.26
0.65*** -0.31*** 0.53*** 0.60***
0.58*** 0.66***
C
k for complications -0.17*** Adherence to test follow-up
Sensitivitätsanalyse
0.54*** Adenoma detection 0.61***
(colo) -0.17*** 0.34***
7*** 0.20***
Adherence to screening Adherence to test follow-up 0.14**
-0.17***0.58*** Adenoma
-0.19*** detection (colo) Risk for complications
-0.25*** 0.49***
0.33***
Screen
ma detection (colo) 0.34*** Adherence 0.29***
to screening 0.28*** 0.80
Treatment cost 0.54***
Test sensitivity0.49*** 0.26***
AdherenceTest specificity
to test follow-up 0.41***
Unexplained 0.75
7*** 0.34*** -0.19*** 0.28*** -0.25*** 0.37***
-0.31***
ce to test follow-up0.49***
9% C 0.41***
Adherence to screening
-0.31***
0.58***
0.54***
0.50*** 0.33***
0.66***
0.80
0.33*** 0.58*** 0.20*** 0.75*
denoma
rence detection
19%(colo)
to screening
27%
Risk for complications 0.80*** Kosten
0.54***Screening
Screening
Adherence cost
to screening14% Adherence to test follow-up
0.58*** 0.61***
27%
est specificity 0.33*** 0.80***Unexplained
19%
C 0.75***
0.20***
31%
Kosten
Treatment
0.58***Screening
cost
22%
24%
Test
34%
0.54***
0.14**
sensitivity
0.29***
31%
0.75*** 0.54*** 0.26***
32%
Akzeptanzto(Teilnahme)
Adherence screening Adherence to test follow-up
31%
24%
9%
dherence to screening Adherence to test follow-up Adenoma
Colonoscopy 25% QualitätFIT
(Polypenerkennung)
Treatmentdetection
cost (colo) Test sensitivity
Risk for complications
10% PolypDx
14%
eatment cost
dherence to test19%
follow-up Test sensitivity
Adenoma
62% detection (colo)
27% Komplikationen
Test
Risk specificity
19%
for complications
17%
Unexplained
Screening cost
27%
est sensitivity 24% 9%
Test34%
specificity unerklärt
Unexplained 1
22% 9% 69%31% 12% 15% 19% 22% 31%
19% 11%
27% 15% 24% 29% 27%
16%
31% 32%
19% 40% 14%
37% 27% 22% 18%
19%Colonoscopy 25% 31% 21%
FIT 14% 24%
PolypDx
10% 34%
19% 27% Reduktion 31%
Häufigkeit Kolonkarzinom 31%
Incidence24%
reduction 19% 22% 32%
17% 34% 62%
31% Gerettete
gained per Lebensjahre
LY22% 1,000
32% individuals 31% 25%
Colonoscopy 31%
10% 15%
24% 29%
22%
Colonoscopy Kosteneffizienz
25%disc. USD / disc. LY gained 69% 12%
% 32% FIT 7% 31%
19%
62% PolypD
11% 22%
• Kosteneffizienz 62%
Der Erfolg eines Screeningprogramms
25%
19% ist sensitive 16%
FIT bzgl. Kosten für Screening und 17% Kolonkarzinombehandlung
PolypDx
15%
40%
• Gerettete Lebensjahre sind sensitive 18%
bzgl. Screeningadhärenz
37%
für Kolonkarzinome hängt von den Zuweisern/ Teilnehmern ab, 69% 12%
17% 21%
• Gerettete Lebensjahre
69% sind relativ
12% insensitiv bzgl. Koloskopieparametern
15% 22% 15%
%
nicht vom Gastroenterologen
Adenomdetektion, Komplikationen… 11%
15%
12% 15% 22% 15% 37% Incidence reduction 16%
7%
11% Deibel et al.,
40% Gastrointest Endoscopy 2021; 94:379Zusammenfassung • Kolonkarzinomscreening ist Pflichtleistung der Krankenkasse von 50-69 Jahren: – Stuhltest (FIT) alle 2 Jahre – Koloskopie alle 10 Jahre • Darmkrebsvorsorge ist effizient und kosteneffizient • Darmkrebsvorsorge hat nur Erfolg wenn Patienten daran teilnehmen!
Jan Poleszczuk Amnon Sonnenberg
Viktor Zhaika Peter Bauerfeind
Meher Prakash Michael Schlander
Ansgar Deibel Reiner Wiest
Niklas Krupka Niko Beerenwinkel
Brian Lang
Chih-Yuan Cheng
Ran Tao
Funding:
• Krebsliga Schweiz
• Horten StiftungMöglichkeiten der Zuweisung:
I. Formlos per E-mail:
koloskopie@insel.ch
II. Webseite www.darmzentrum-bern.ch für Zuweiser
für Patienten
III. Fax: 031 632 5919
IV. Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Freiburgstrasse 18, 3010 BernSie können auch lesen
