Das Intention-to-Treat-Prinzip
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CURRICULUM
Das Intention-to-Treat-Prinzip
Peter Kleist
GlaxoSmithKline AG, Münchenbuchsee
lauf der Studie geschieht. Der Begriff «Intention-to-
Quintessenz Treat» stammt von der ursprünglichen Absicht ab, nach
Klinische Studien sind primär gemäss Intention-to-Treat-Prinzip (ITT) der man die Patienten zum Zeitpunkt der Randomisie-
auszuwerten. Die Auswertung muss alle randomisierten Patienten unter rung behandeln wollte. Falsch eingeschlossene Patien-
Beibehaltung der randomisierten Gruppenzugehörigkeit und unabhängig ten, Therapie- oder Studienabbrecher gehen also in die
vom Studienverlauf umfassen. Analyse ein. Unsere englischen Kollegen drücken diesen
Sachverhalt sehr prägnant aus: «Once randomised, al-
ITT minimiert nicht den Bias, der sich durch fehlende Daten zu den ways analysed».
Studienendpunkten ergibt. Das maximale Follow-up aller Patienten und Eine ITT-Auswertung kann allerdings nur so gut sein,
das bestmögliche Vermeiden fehlender Daten sind wesentliche Faktoren wie die Informationen zu den Patienten vollständig sind.
für die Qualität von ITT-Auswertungen. Statistische Verfahren zum Um- ITT fängt daher nicht erst bei der Datenauswertung
gang mit fehlenden Daten können ihrerseits mit Problemen verbunden an, sondern umfasst eine gesamte Studie. Bereits die
sein. Studienprotokolle sind so zu gestalten, dass fehlende
Trotz aller Limitationen stellt ITT das beste verfügbare Verfahren zur Daten die Ausnahme und nicht die Regel darstellen.
Vermeidung eines Auswertungsbias und zur Abschätzung von Therapie- Nach Möglichkeit sind alle Patienten bis zum geplanten
effekten in klinischen Studien dar. Studienende weiter zu beobachten, selbst dann, wenn
die Behandlung zum Beispiel aufgrund unerwünschter
Wirkungen vorzeitig abgebrochen werden muss. Die
Minimierung der Ausfallrate von Patienten (Loss-to-
Das Problem Follow-up) ist oberstes Gebot [3]. Nur die vollständige
Datenerfassung ermöglicht letztendlich die unverzerrte
Da sich das Leben nicht an Lehrbücher hält, läuft auch Auswertung der Wirksamkeit und Sicherheit einer the-
keine klinische Studie perfekt ab. Bereits zu ihrem Beginn rapeutischen Massnahme. Da ITT also ein umfassendes
kann es zu einer Verletzung der vom Protokoll vorgege- Konzept ist, das die gesamte Durchführung einer Studie
benen Selektionskriterien und dadurch zu einem unge- betrifft und nicht erst ihre Auswertung am Ende, spre-
rechtfertigten Einschluss von Patienten kommen. Und da chen wir von ITT als einem Prinzip.
Patienten nun mal ihren eigenen Gesetzen Folge leisten, Im Gegensatz zu ITT berücksichtigt eine «Per-Protokoll-
nehmen sie ihre Studienmedikation oftmals unregel- Auswertung» nur die Studienpatienten, bei denen keine
mässig bzw. gar nicht ein, brechen möglicherweise die wesentlichen Abweichun-
Therapie vorzeitig ab, ziehen in eine andere Stadt oder gen vom Protokoll vorliegen.
Das Intention-to-Treat-
versterben, bevor die Studie zu Ende ist. Protokollverletzungen, wie
Prinzip besagt, dass alle
Wie geht man nun damit um? Soll man diese Patienten sie bereits genannt wur-
randomisierten Patienten
von der abschliessenden Auswertung ausschliessen den, würden hier zum Aus-
ausgewertet werden
und die Daten einfach ignorieren? Welches Vorgehen ist schluss der Patienten von
müssen – «Once rando-
adäquat? der statistischen Analyse
mised, always analysed»
In der Wissenschaft und bei Arzneimittelbehörden hat führen. Es wird evident,
sich das Intention-to-Treat-Prinzip (ITT) inzwischen als dass die Nichtberücksichti-
Goldstandard zur primären, das heisst zur massgeb- gung von Patienten und deren Daten aus einer geplan-
lichen statistischen Analyse von klinischen Studien ten ITT-Auswertung eine «Pseudo-ITT-Auswertung»
durchgesetzt [1, 2]. Was ITT ist und welche Rolle es für macht, die de facto einer Per-Protokoll-Auswertung nahe-
randomisierte kontrollierte Studien spielt, wird nachfol- kommt [4].
gend erläutert. Ein dritter Auswertungsansatz ist die «As-Treated-
Peter Kleist
Analyse» (so wie tatsächlich behandelt wurde); sie spielt
dann eine Rolle, wenn ein signifikanter Patientenanteil
Der Autor erklärt,
Definition und Abgrenzung nicht die randomisiert zugewiesene Therapie, sondern die
dass er keine Alternativtherapie erhält. As-Treated-Analysen werden
Interessenskonflikte Das Intention-to-Treat-Prinzip besagt, dass alle rando- vor allem bei Vergleichen zwischen medikamentösen und
im Zusammenhang misierten Patienten ausgewertet werden müssen – und operativen Verfahren angewendet. Anders als beim ITT-
mit diesem Beitrag
zwar unter Beibehaltung der randomisierten Gruppen- und Per-Protokoll-Ansatz setzt man sich dabei über die
hat.
zuteilung und unabhängig davon, was mit ihnen im Ver- ursprünglich vorgenommene Randomisierung hinweg.
CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 445 oder im Internet unter www.smf-cme.ch. Schweiz Med Forum 2009;9(25):450 450450-453 Kleist 011_d.qxp 5.6.2009 13:13 Uhr Seite 451
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Warum ITT? [7]. Auch in der Praxis nehmen Patienten ihre Medi-
kamente unregelmässig ein oder brechen eine The-
Die folgenden Gründe sprechen für das ITT-Prinzip als rapie vorzeitig ab. Die ITT-Auswertung unterstützt
primäres Verfahren zur Auswertung von klinischen Stu- daher die Generalisierbarkeit von Studienergebnis-
dien: sen.
– Die Vergleichbarkeit der Patientengruppen bleibt er- Vergleicht man die Ergebnisse von ITT-, Per-Proto-
halten, da alle randomisierten Patienten berücksich- koll- und As-Treated-Auswertungen der gleichen
tigt werden. Studie (sofern alle drei Ansätze angebracht sind), be-
– Auch die Teststärke der Studie (Power) bleibt erhal- stätigt sich die grösste Konservativität von ITT mit
ten, da alle Patienten der statistischen Auswertung den geringsten Unterschieden zwischen den Be-
zugeführt werden. handlungsgruppen (Tab. 1 p; [8]). Dagegen neigen
– Das Risiko für einen Bias und für ein falsch positives Per-Protokoll- und As-Treated-Auswertungen dazu,
Studienergebnis wird reduziert (sogenannter Typ-1- Behandlungseffekte zu überschätzen.
Fehler). Das wird nachfolgend näher ausgeführt:
Protokollabweichungen seitens der Patienten sind
oftmals nicht zufällig, sondern hängen mit der Be- Limitationen von ITT
handlung selbst und dem Behandlungserfolg zusam-
men. Generell lässt sich sagen, dass Patienten, die Das ITT-Prinzip ist eine Strategie, um sinnvoll mit den
einem Protokoll Folge leisten und eine Studie regulär oben genannten Aspekten umzugehen. Aber auch ITT
abschliessen, bessere Behandlungsergebnisse auf- stellt den Zustand der «perfekten Welt» nicht wieder her.
weisen als solche, die es nicht tun. Das trifft auch auf Im Folgenden werden Kritikpunkte bzw. Limitationen
Patienten in der Plazebogruppe einer Studie zu [5]. von ITT benannt und Situationen erwähnt, bei denen
Die Gründe für eine niedrige Compliance bzw. einen alternative oder zusätzliche Auswertungsansätze ange-
Therapieabbruch können darüber hinaus sehr un- bracht sein können.
terschiedlich sein, zum Beispiel: (1.) eine deutliche – Der «wahre» Effekt einer Behandlung wird durch ITT
Besserung der Symptome und die fehlende Einsicht eher unterschätzt. Um diesen bzw. die «reine» bio-
für die Weiterbehandlung, (2.) die Beendigung einer logische Wirkung einer Behandlung abschätzen zu
anscheinend wirkungslosen Behandlung oder (3.) ein können, ist eine ergänzende Per-Protokoll-Auswer-
Behandlungsabbruch wegen nichttolerierter Neben- tung vorzunehmen.
wirkungen. Da sich die genannten Gründe in aller – Bei Äquivalenzstudien oder Noninferioritätsstudien
Regel nicht identisch auf die verschiedenen Gruppen ist eine Per-Protokoll-Auswertung der konservativere
einer Studie verteilen, da sie unmittelbar von der Ansatz. Eine ITT-Auswertung ist hier eher in der Lage,
Wirksamkeit und Verträglichkeit der jeweils unter- bestehende Unterschiede zwischen den Behandlun-
suchten Behandlungen abhängig sind, würde eine gen zu verwischen, die Anfälligkeit für einen Fehler
Auswertung unter Ausschluss von Therapieabbre- erster Art zu erhöhen und somit falsche Schluss-
chern einem Bias unterliegen – in vielen Fällen zum folgerungen in Richtung einer Äquivalenz zu begüns-
Vorteil der Testbehandlung. tigen [9]. Vieles spricht dafür, eine zusätzliche Per-
Auch der Ausschluss von Patienten, die nach der Protokoll-Auswertung durchzuführen. Resultate und
Randomisierung die vorgesehene Behandlung nicht Interpretation einer Äquivalenz- bzw. Noninferiori-
erhalten, ist problematisch. Dazu ein Beispiel: Eine tätsstudie sind umso vertrauenswürdiger, wenn die
Studie vergleicht ein operatives Verfahren mit der Ergebnisse von ITT- und Per-Protokoll-Auswertung
konservativen medikamentösen Therapie. Es wird vergleichbar sind [10].
unterstellt, dass beide Therapien absolut gleichwer-
tig sind. Würden aber Patienten, die nach der Ran-
domisierung, aber vor der Operation versterben, aus- 1 Ein nachträglicher Ausschluss von «falsch randomisierten» Patienten
geklammert, ergäbe sich ein Vorteil für die Chirurgie, von der statistischen Analyse ist nur dann akzeptabel, wenn zum
und ein in Wirklichkeit nicht wirksameres Zeitpunkt der Randomisierung noch nicht definitiv feststehen kann,
Verfahren würde zu Unrecht favorisiert. ob tatsächlich alle Patienteneinschlusskriterien erfüllt sind. Ein Beispiel
Eine ITT-Auswertung ent- hierfür wären Antibiotika-Vergleichsstudien an Patienten mit
Denn die scheinbar höhere Effektivität re-
spricht am ehesten den Be- schweren Infektionen, bei denen klinisch die Notwendigkeit einer
sultiert nicht aus ihrem Nutzen, sondern raschen Therapieeinleitung besteht – auch ohne Kenntnis des
dingungen des klinischen
ist eine Folge des systematischen Aus- Ergebnisses einer Blutkultur. So könnte man in einer Studie bei
Alltags
schlusses von Patienten mit der schlech- Patienten mit Wundinfektionen von einer grampositiven Infektion
testen Prognose aus der operierten Patien- ausgehen (Einschlusskriterium) und eine Therapie mit entspre-
chenden Antibiotika einleiten. Nachträglich würde sich doch bei
tengruppe [6].
einem kleinen Teil der Patienten herausstellen, dass eine gram-
Eine prinzipiell akzeptierte Ausnahme von dieser negative oder Mischinfektion vorliegt. Es ist prinzipiell möglich,
Regel, das heisst einen nachträglichen Ausschluss von solche Patienten aus der Auswertung auszuklammern. Man
«falsch randomisierten» Patienten, stellt die modifi- spricht in diesem Zusammenhang von einer modifizierten ITT-Ana-
zierte ITT-Analyse dar.1 lyse, in der nur Patienten ausgewertet werden, die den vorgegebe-
nen Einschlusskriterien tatsächlich entsprechen. Es ist dennoch
– Eine ITT-Auswertung entspricht am ehesten den Be-
sinnvoll, zusätzlich eine ITT-Auswertung mit allen Patienten vorzu-
dingungen des klinischen Alltags. Sie stellt einen kon- nehmen, da sie der klinischen Situation am nächsten kommt. Auch
servativen Auswertungsansatz dar, um einer Über- Arzneimittelbehörden fordern in diesen Fällen eine begleitende
interpretation des klinischen Nutzens vorzubeugen ITT-Analyse unter Berücksichtigung aller randomisierten Patienten.
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– Zur Auswertung der Häufigkeit und des Schwere- zugeteilt wurden, hauptsächlich zu Beginn wegen star-
grads von Nebenwirkungen ist das As-Treated- ker Nebenwirkungen aus; es sind gleichzeitig diejenigen
Verfahren zu bevorzugen. Patienten mit dem stärksten Ansprechen auf die Behand-
– Bei hoher Cross-over-Rate der Behandlungen ist eine lung. Dagegen sind Studienabbrecher in der Plazebo-
zusätzliche As-Treated-Analyse sinnvoll. gruppe vornehmlich solche Patienten, bei denen sich der
– Das grösste Problem in Verbindung mit ITT-Auswer- klinische Zustand verschlechtert. Es liegt auf der Hand,
tungen ist jedoch folgende Tatsache: ITT kann grund- dass die Wirksamkeit der untersuchten Behandlung
sätzlich den Bias nicht minimieren, durch die Anwendung der LOCF-Methode
der sich durch fehlende Daten zu deutlich überschätzt wird. Erstens sind
Der Vorteil aller Verfahren
den Studienendpunkten ergibt. Ist die die Drop-outs in den Gruppen nicht ver-
zum Umgang mit fehlenden
Loss-to-Follow-up-Rate substantiell, gleichbar; zweitens ist es unrealistisch,
Werten besteht darin, dass
das heisst, es liegen bei vielen Patien- dass die guten Werte von den Patienten in
sie besser sind als der Aus-
ten keine Informationen zum Studien- der Interventionsgruppe auch nach The-
schluss einzelner Patienten
ausgang vor, ist der Wert einer Studie rapieabbruch konstant bleiben.
von der statistischen
erheblich eingeschränkt [4]. Unvoll- Rangbasierte Verfahren kommen im
Analyse
ständigen Daten lässt sich nur mit Rahmen von Studien zum Einsatz, bei
Methoden begegnen, die ihrerseits denen Informationen zu sogenannten di-
ebenfalls limitiert sind und prinzipiell einem Bias chotomen Variablen fehlen (z.B. überlebt oder gestor-
unterliegen (siehe nachfolgenden Abschnitt). Dieser ben). Häufig werden Best-and-Worst-Case-Analysen
Aspekt unterstreicht erneut die Forderung, Daten so (Sensitivitätsanalysen) vorgenommen, das heisst Ef-
vollständig wie möglich zu erheben. fektabschätzungen auf der Basis von theoretisch mög-
lichen extremen Resultaten. Je höher die Rate an
Drop-outs mit ungewissem Studienausgang ist, umso
Umgang mit fehlenden Daten grösser ist jedoch die Unsicherheit eines auf diese
Weise abgeschätzten Ergebnisses. Bei Worst-Case-
Es gibt verschiedene statistische Verfahren zum Um- Betrachtungen wird der tatsächliche Effekt in einem
gang mit fehlenden Werten. Grundsätzlich lassen sich unbekannten Ausmass unterschätzt, bei Best-Case-
numerische Imputationsstrategien (z.B. die «Last- Betrachtungen ist es umgekehrt. Werden Studiener-
Observation-Carried-Forward»-[LOCF-]Methode) und gebnisse durch Worst-Case-Betrachtungen neutral
rangbasierte Verfahren (z.B. extreme Fallbetrachtungen oder verkehren sich unter Umständen sogar ins Ge-
wie die «Best-and-Worst-Case-Analyse») unterschei- genteil, weiss man letztlich nicht, ob die Therapie in-
den. Nachfolgend soll nur auf die genannten Beispiele effektiv ist oder das Ergebnis nur eine Konsequenz von
kurz eingegangen werden. Studienabbrechern. Das Beispiel in Tabelle 2 p ([11])
Bei der LOCF-Methode wird der zuletzt erhobene Post- illustriert die mit diesem Verfahren verbundenen
Randomisierungswert bis zum Ende der Studie fortge- Schwierigkeiten.
schrieben. Diese Methode bezieht also die zuvor im Ver- Der Vorteil aller angewendeten Verfahren zum Umgang
lauf der Studie gewonnene Information mit ein. Sie geht mit fehlenden Werten besteht eigentlich nur darin, dass
jedoch von der unrealistischen Annahme aus, dass die sie immer noch besser sind als der Ausschluss einzelner
Werte bei einem Patienten konstant bleiben. Ein Beispiel Patienten von der statistischen Analyse. Nachteile sind
soll zeigen, dass das LOCF-Verfahren zusätzlich einem das Risiko für einen Bias und die Gefahr von falsch
erheblichen Bias unterliegen kann und das Risiko für positiven bzw. negativen Ergebnissen, ein hohes Mass
falsch positive Befunde erhöht: In einer hypothetischen von Unsicherheit bezüglich des realen Effekts und der
Studie scheiden Patienten, die der Interventionsgruppe Verlust an Power [3, 12].
Tabelle 1.
Zugewiesene bzw. tatsächlich vorgenommene Intervention Unterschied in der Mortalität
Gemäss Randomisierung Medikamentös Chirurgisch (medikamentös vs. operativ)
Tatsächlich durchgeführt medikamentös (a) chirurgisch (b) chirurgisch (c) medikamentös (d)
Anzahl Überlebende 296
296 4853
48 20
353 20
Anzahl Verstorbene 27 2 15 6
Mortalität 8,4% 4,0% 4,1% 23,1%
ITT (a+b) vs. (c+d) 7,8% (29/373) 5,3% (21/394) 2,4%
Per Protokoll (a) vs. (c) 8,4% (27/323) 4,1% (15/368) 4,3%
AsTreated (a+d) vs. (b+c) 9,5% (33/349) 4,1% (17/418) 5,4%
Vergleich zwischen Bypass-Chirurgie und medikamentöser Therapie bei Männern mit stabiler Angina pectoris; überlebende bzw. verstorbene
Patienten 2 Jahre nach Randomisierung (nach [8]). Am höchsten ist die Mortalität von Patienten, die gemäss Randomisierung der chirurgi-
schen Therapie zugewiesen wurden, letztendlich aber nicht operiert werden konnten und eine medikamentöse Behandlung erhielten (23,1%).
Die ITT-Analyse, die diese Patienten der Chirurgiegruppe zuordnet, zeigt den geringsten Vorteil der Chirurgie gegenüber dem konservativen
(medikamentösen) Vorgehen. In der Per-Protokoll-Analyse werden diese Patienten wegen Protokollverletzung nicht berücksichtigt. Die
As-Treated-Analyse zeigt den deutlichsten Unterschied zugunsten der Chirurgie, da sie die erwähnten Patienten der medikamentös behan-
delten Gruppe zuordnet.
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Tabelle 2. Vergleich zwischen Ballon-Angioplastie und Stent-Behandlung bei 110 Patienten mit verschlossenen koronaren Bypass-
Gefässen (nach [11]).
Angioplastie Stent Unterschied in der Restenoserate
(n = 110) (n = 110) (aus Sicht der Stenttherapie)
und 95%-Konfidenz-Intervalle
Restenose nach 6 Monaten
Ja 37 32
Nein 43 54
Unbekannt 30 24
Restenoserate in %
Patienten mit bekanntem Status 46% (37/80) 37% (32/86) –9% (–24 bis +6)
Best-Case-Analyse für Stents 61% (67/110) 29% (32/110) –32% (–44 bis –19)
Worst-Case-Analyse für Stents 34% (37/110) 51% (56/110) +17% (+4 bis +30)
Bei 30 Patienten, d.h. fast einem Drittel der Patienten, ist der Gefässstatus nach 6 Monaten nicht bekannt. Die Aussagekraft einer Analyse
von Patienten mit bekanntem Status, aber auch die von Best-and-Worst-Case-Analysen sind entsprechend limitiert. Bei Patienten mit bekanntem
Gefässstatus zeigt die Stent-Behandlung eine 9-prozentige Restenosereduktion gegenüber der alleinigen Gefässaufdehnung. Nach Vornahme
einer Worst-Case-Analyse für Stents verkehrt sich dieser Unterschied ins Gegenteil. Der «wahre» Effekt kann praktisch nicht abgeschätzt
werden.
Schlussfolgerungen 2. Für die Leser von Publikationen:
Es sind die richtigen Fragen zu stellen, um den Wert einer
1. Für Ärztinnen und Ärzte, die in der Planung und Studie beurteilen zu können. Wurde eine ITT-Auswer-
Durchführung von Studien involviert sind: tung an allen randomisierten Patienten vorgenommen?
Patienten sind vor der Randomisierung sorgfältig zu Wie hoch ist die Drop-out-Rate? Wie wurde mit Studien-
screenen. Die Studie ist so anzulegen, dass eine hohe abbrechern und fehlenden Daten im Rahmen der statis-
Compliance mit dem Protokoll gewährleistet werden kann tischen Auswertung umgegangen?
und fehlende Daten vermieden werden – beispielsweise Fehlen für einen wesentlichen Teil der Patienten Angaben
durch Vermeidung zu häufiger Visiten oder einer unnöti- zum Studienendpunkt, ist der Aussage, dass eine ITT-
gen Diagnostik. In Bezug auf den Studienendpunkt ist ein Analyse durchgeführt wurde, und den Schlussfolgerun-
maximales Follow-up der Patienten bis zum geplanten gen der Studie mit Skepsis zu begegnen.
Studienende oder einem vorzeitigen fatalen Ereignis an-
zustreben – auch dann, wenn eine Weiterbehandlung der
Korrespondenz:
Patienten, z.B. aufgrund von Unverträglichkeiten, nicht
Dr. med. Peter Kleist
möglich ist. Das Studienprotokoll sollte bereits festhalten, Glaxo Smith Kline AG
in welchem Umfang mit fehlenden Daten gerechnet wird Talstrasse 3–5
und welche statistischen Verfahren in diesem Zusammen- CH-3053 Münchenbuchsee
hang zur Anwendung kommen [13]. peter.m.kleist@gsk.ch
Empfohlene Literatur
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www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/177699EN.pdf.Sie können auch lesen
