Das Pankreaskarzinom aus Sicht des Chirurgen

Das Pankreaskarzinom aus Sicht des
            Chirurgen

   Prof. Dr. med. J. Boese-Landgraf

Pankreaskarzinom

• Neuerkrankungsrate pro Jahr
    ~ 4900 Männer
    ~ 5500 Frauen
• Alterskarzinom
    67jährige Männer
    74jährige Frauen
• Aggressive Tumorbiologie
    (85% duktale Adenokarzinome)
• Keine typischen Frühsymptome
• Resektionsrate < 30 %

Anatomie der Pankreasregion

Symptomatik bei Patienten mit einem
             Pankreaskarzinom

 obere abdominelle und / oder Rückenschmerzen
  mit negativen gastrointestinalen Untersuchungsbefunden

 mechanischer posthepatischer Ikterus
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                                      fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen
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 ungeklärter Gewichtsverlust von mehr als 10 %
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 ungeklärte Pankreatitisschübe

 plötzliches ungeklärtes Auftreten eines Alters-Diabetes

Einteilung des Pankreas

Lymphabfluss beim Pankreas

Lymphogene Metastasierung beim duktalen
Pankreaskarzinom in Korrelation zur Tumorgröße
                 (Hermanek, Giedl 1986)

  Tumorgröße            n                 Lymphknoten-
                                          metastasen
  2,0      cm          7                          57
                                   Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das
 2,1 - 3,0 cm          25          fertige Ergebnis64dann bitte unter einem anderen
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 3,1 - 4,0 cm          10                          90 Präsentation auftauchen.
                                   auch in der fertigen

 4,1 - 5,0 cm           6                          83
 5,1 - 6,0 cm           7                          86
  6,0     cm          11                          73

Frühkarzinom

• Durchmesser < 2cm

• Keine Invasion des peripankreatischen
  Gewebes

• Keine Lymphknotenmetastasen

• Keine Fernmetastasen

Diagnostik des Pankreaskarzinoms

•     Anamnese und klinischer Befund
•     Sonografie, CA 19-9
•     Endosonografie
•     Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT
__________________________________________________________________________________________________________________

• ERCP, wenn Stent erforderlich
• Angiografie bei Verdacht auf
  Gefäßanomalien
• PET (Chron. Pankr. / Tumor)

Pankreaskopf Ca

Kontraindikation zur Resektion
        beim Pankreaskarzinom

• Fernmetastasen
• Peritonealkarzinose
• Infiltration der A. hepatica, A. mesenterica
  superior
• Verschluss der V.mes.sup. bzw. der
  V.lienalis
• Pfortaderthrombose
• Aszites
• Leberzirrhose bzw. portale Hypertension
• Einschränkung der Vitalfunktionen
• Infiltration des Retroperitoneums, des Colon
  transversums
• Ausgedehnte Infiltration der
  Mesenterialwurzel

Truncus Coeliacus - Stenose

Infiltration der Mesenterialwurzel

Chirurgisches Vorgehen beim Pankreaskarzinom

        Nihilisten               REALISTEN              Aktivisten

                      Lokale
                     Excision

PTCD                                            Regionale       Cluster
Stent     Palliativer Bypass     RADIKALE    Pankreatektomie Transplantation
                                 RESEKTION

                       Whipple    Totale-    L¹-Hemi-

                       PANKREATEKTOMIE

Palliation beim Inoperablen
        Pankreas-Ca

Subtotale Pankreaslinksresektion

Pankreaslinksresektion

Zystadenokarzinom des Pankreas

Whipple-OP

Situs nach Resektion

Whipple-Präparat

Pylorus-erhaltende Whipple-OP

Pylorus-erhaltende
Pankreaskopfresektion n. Traverso

Vorteile des pyloruserhaltenden
                 Whipple

•   Organschonendes Verfahren (Magen)
•   Operationszeit verkürzt
•   Blutverlust geringer
•   Gastrointestinalfunktion besser
•   Lebensqualität besser

Resektionssitus

Pankreatiko-Jejunostomie n. Catell

Magen mit implantiertem Pankreas

Pankreaticogastrostomie

Letalität der Resektion nach Whipple

Autoren                       Zeitspanne   Patienten   Letalität (%)

Hannoun et al. 1993           1970-1990      223            9
Bakkevold u. Kambestad 1993   1984-1992      113            11
Neoptolemos et. al 1997       1976-1995      1026           6
Böttger u. Junginger 1999     1985-1997      221            6
Büchler et al. 2003           1993-2001      617           1,6
Eigene                        2003-2007      156           3,2

Komplikationen nach Pankreasresektion
 (Literaturübersicht Halloran, 2002, n= 2456)

Kompliaktion            (n)          (%)
Fistel                 256          10,4
Verzögerte             243           9,9
Magenentleerung
Blutung                117           4,8
Wundinfektion          118           4,8
Abzess                  95           3,9
Cholangritis            38           1,5
Pankreatitis            12           0,5
Sepsis                  5            0,2
Andere                 263          10,8

Spätkomplikationen der Duodenopankreatektomie
                     (Arit, 1992)

          endokrine Insuffizienz                    1%
          exokrine Insuffizienz                    50%
                                    Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das

          Dumping Syndrom
                                    fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen
                                                    10%
                                    Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen
                                    diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst
                                    auch in der fertigen Präsentation auftauchen.
          Anastomosenulcera                         6%
          Obliteration der bilio-
          digestiven Anastomose                     5%

Adjuvante Therapie des resezierten
                   Pankreaskarzinoms

Autoren                     Jahr   Behandlung                    Patienten    Überleben
                                                                 Studienarm   (Median,
                                                                              Monate)

EORTC (Klinkenbijl et al.   1997   S+RT+5-FU                     108          23,5
1999)                                                            110          19,1

ESPAC 1 (Neoptolemos et.    2001   Chemotherapie                 147          20,1
al. 2001)                          Keine Chemotherapie           142          15,5
                                   Radio-/Chemo-Therapie         145          15,9
                                   Keine Radio-/Chemo-Therapie   144          17,9

CONKO-001 (Oeltle)          2007   Chemotherapie                 165          22,1
                                   Nur Chirurgie                 189          20,2

5 - Jahres Überlebensrate nach
   Resektion eines Pankreaskopfkarzinoms
                (Literaturangabe)

Behandlung                          %

 Op                              10 - 25

 Op + syst.adj.                  20 - 40
       Chemotherapie

 Op + reg. + syst. adj.           ca. 25
       Chemotherapie

Tumorabhängige Prognosefaktoren
Kategorie                Prognosefaktor mit günstigem Einfluss

Histologischer Typ       Muzinöses Zystadenkarzinom,
                         Intradukales, papiliär
                         Muzinöses Karzinom
Tumorgröße               < 2 cm, Stad. IA

Grading                  G1

Lymphknoten              pN0

Perineuralinfiltration   Nein

Gefäßinfiltration        Nein

DNA-Gehalt               Diploid

Perineuralscheideninfiltration und Lymphabfluss

Zukunftsperspektive beim Pankreaskarzinom

Risikoadaptierte adjuvante Chemo - (Radio - )
Therapie nach
      Brennan - Nomogramm

Brennan-Nomogramm

Herzlichen Dank!

5-Jahres-Ülz nach adjuvanter Chemotherapie
                des res. Pankreas-Ca

Studie             Behandlung           5 Jahre

Ishikawe 1994      reg. Chemo            54 %
Espace I 2006      Chemotherapie         28 %
CONKO    2007      Chemotherapie         21 %
Eigene   2006      reg.+syst.           21,8 %
                   Chemotherapie

Pankreatiko-Jejunostomie n. Catell

Invaginationsanastomose

Prognose nach Duodenopankreatektomie
          und Pfortaderresektion

Autor      Jahr   n   Op-Let.   Med.ÜLZ
                        %        Mon.

Tashiro    1991   27 7,4

Ishikawa   1992   35 5,7        9 5

Launois    1993   9   0         6,1

Roder      1993   17 0          6

Totale Duodenopankreatektomie

Palliative Eingriffe beim Pankreas-Ca

• Biliodigestive Anastomose

• Gastrojejunostomie

• Explorative Laparotomie

Resektionsebene nach
Pankreaslinksresektion

IORT beim Pankreaskarzinom

Drainanage der Pankreatiko-Jejunostomie

Zystadenokarzinom des Pankreas

Whipple-OP

Ausbreitungsweg des Pankreaskarzinoms
                      (Hermanek 1986)

                           peripankreatisches Gewebe
   Parenchymatös
                           Retroperitoneum

                           Peritoneum
                                     Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das
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                           Carcinosis peritonei
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   Intrakanalikulär        Duct. Wirsungianus
                           Duct. Choledochus
   Perineurale Invasion

   Lymphgefäßeinbruch      Lymphknoten

   Veneneinbruch           Leber

Invaginationsanastomose

Spätkomplikationen der
      Duodenopankreatektomie

•   Endokrine Insuffizienz        1   %
•   Exokrine Insuffizienz        50   %
•   Dumping Sysndrom             10   %
•   Anastomosenulcera             6   %
•   Obliteration der

Lymphogene Metastasierung beim duktalen
Pankreaskarzinom in Korrelation zur Tumorgröße
          (Hermanek, Giedel, 1986)

     Tumorgröße         n   Lymphknoten-
                            metastasen (%)
     < 2,0 cm           7          37
     2,1-3,0 cm        25          64
     3,1 – 4,0 cm      10          90
     4,1 – 5,0 cm       6          83
     5,1 – 6,0 cm       7          86
     > 6,0 cm          11          73

Signifiante Prognosefaktoren beim
Pankreaskarzinom (Cameron 1991, n=89)

Parameter                 Med ÜLZ (Mon)

• Tumorgröße
        2 cm                      10,7
• Gefäßinvasion
        keine                      38,8
        vorhanden                  11,0
• Lymphknoten
        negativ                    55,8
        positiv                    11,0
• Bluttransfusion
        < 2 Einheiten              24,7
        > 2 Einheiten              10,2

Invaginationsanastomose

Mod. Pankreaticogastrostomie
        nach Reding

Gefäßanomalie bei
Zystadenokarzinom des Pankreas

Magenstumpf bei OP nach Reding

Lymphknotenstationen

Lymphknotenstationen

Whipple-Präparat

Verschluss V.lienalis u.
    V.mesenterica

Drainanage der Pankreatiko-Jejunostomie

ERCP beim Pankreaskopfkarzinom

Lymphabfluss des Pankreas

Diagnostik des Pankreaskarzinoms

•     Anamnese und klinischer Befund
•     Sonografie, CA 19-9
•     Endosonografie
•     Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT
__________________________________________________________________________________________________________________

• ERCP, wenn Stent erforderlich
• Angiografie bei Verdacht auf
  Gefäßanomalien
• PET (Chron. Pankr. / Tumor)

Diagnostik des Pankreaskarzinoms

•     Anamnese und klinischer Befund
•     Sonografie, CA 19-9
•     Endosonografie
•     Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT
__________________________________________________________________________________________________________________

• ERCP, wenn Stent erforderlich
• Angiografie bei Verdacht auf
  Gefäßanomalien
• PET (Chron. Pankr. / Tumor)

Diagnostik des Pankreaskarzinoms

•     Anamnese und klinischer Befund
•     Sonografie, CA 19-9
•     Endosonografie
•     Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT
__________________________________________________________________________________________________________________

• ERCP, wenn Stent erforderlich
• Angiografie bei Verdacht auf
  Gefäßanomalien
• PET (Chron. Pankr. / Tumor)

Diagnostisches Verfahren zur Sicherung
      eines Pankreasneoplasmas

•   Sonografie
•   Computertomografie
•   ERCP + Bürstensaumzytologie
•   Endosonographie + Punktion (?)
•   Angiografie
•   Laparoskopie + Punktion (?)
•   PET
•   MDP bzw. hyotone Duodenografie
•   CA 19-9

Lokalisation der exokrinen Pankreaskarzinome

    Lokalisation                                  %

    Kopf                                          75
                             Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das
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    Korpus-Schwanz-Bereich                        20
                             auch in der fertigen Präsentation auftauchen.

    multipler Befall                                 5

Diagnostische Verfahren zur Sicherung eines
           Pankreasneoplasmas

    Sonographie
    Computertomographie / MRT
    Endosonographie + Punktion (?)
                           Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das
                           fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen
    ERCP + Bürstensaumzytologie
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    Angiographie
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    Chol-Angio-MRT
    Laparoskopie + PE
    CA 19-9

Zu berücksichtigende Faktoren vor
    Pankreastumor - Resektion

 Allgemeinzustand

 Alter des Patienten
                         Diese Datei ist schreibgeschützt. Das heißt das
                         fertige Ergebnis dann bitte unter einem anderen
 Zweiterkrankungen      Namen abspeichern. Außerdem nicht vergessen
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 chirurgische Erfahrung des Operateurs

 Tumorentität

Resektionsausmaß beim Whipple

Rekonstruktion beim Whipple

Ergebnisse der Kopfresektion
     beim Pankreaskarzinom

Autor             Jahr   n Pat.   periop. Let.

Andren-Sandberg   1983    86              21 %

v. Heerden        1988    190              7%

Funovics          1989    122             13 %

Manabe            1989    74               8%

Lippert           1993    234              6%

Büchler           1993    114              3%

Eigene            1992    50                5%

Ergebnisse der Kopfresektion beim
              Pankreaskarzinom

Autor              Jahr   n Pat .                    Periop. Let.
Andren-Sandberg   1983     86                            21 %
v. Heerden        1988     190                            7%
Funovics          1989     122                           13 %
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Manabe            1989     74
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                            auch in der fertigen Präsentation auftauchen.
Trede             1992     162                         3,7 %
Lippert           1993     234                            6%
Büchler           1993     114                            3%
Eigene            1992     50                             5%
Yeo               2002     294                            4%
Brennan           2004     472                         2,8 %

Operationen mit kurativem Ziel beim Pankreastumor

         Tumorenukleation

          Papillenresektion

          partielle Duodenopankreatektomie
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          Linksresektion

          totale Pankreatektomie

          regionale Pankreatektomie

Krebs in Deutschland

      Männer                     Frauen
Bronchien          19,5   20,5         Brust
Haut               19,2   17,1         Haut
Prostata            8,1    8,2         Dickdarm
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Magen               5,9    5,8         Magen
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                                 diese Kommentare zu entfernen, da diese sonst
Dickdarm            5,8    4,4   auchGebärmutter
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Blase               4,9    4,2         Mastdarm
Mastdarm            3,9    4,0         Bronchien
Bauchspeicheldrüse  2,1    3,6         Eierstock / Eileiter
Harnorgane          2,1    3,3         Gallenbase
Lymphknoten         2,1    2,6         Gebärmutterhals

Frühkarzinome (Mossa, Lewin 1981)

 Durchmesser  2 cm

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 keine Invasion des peripankreatischen Gewebes
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 keine Lymphknotenmetastasen

 keine Fernmetastasen

Tumorentitäten bei maligner Pankreasneoplasie

       • endokrine Tumoren

       • papilläre bzw. peripapilläre Tumoren

       • duktales Karzinom

Endosonografie
Pankreaskopfkarzinom

Situs nach Pankreaskopfresektion