Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule - klinische Befunde Operationsindikationen und konservative Therapiemöglichkeiten - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Degenerative Erkrankungen der
Homepage:
Wirbelsäule - klinische Befunde
www.kup.at/
Operationsindikationen und JNeurolNeurochirPsychiatr
konservative Therapiemöglichkeiten Online-Datenbank
mit Autoren-
Bischoff Ch
und Stichwortsuche
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2005; 6 (3), 6-10
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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klinische Befunde, Operationsindikationen
und konservative Therapiemöglichkeiten
Ch. Bischoff
Akute und chronische Rückenschmerzen stellen ein großes volkswirtschaftliches Problem dar. Unspezifische Beschwerden ohne erkennbare anatomische
oder neurophysiologische Ursachen stehen dabei im Vordergrund. Bis heute gibt es wenig gesicherte Erkenntnisse zur Therapie der akuten und
chronischen Rückenschmerzen, wobei die Zahl der konservativen und operativen Therapieverfahren stetig zunimmt. Nach einer Darstellung der
wichtigsten klinischen Befunde bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule wird eine Übersicht über den aktuellen Stand der konservativen
Therapie, sowohl der medikamentösen wie der physikalischen, und der sogenannten minimalinvasiven Therapien gegeben. Absolute Operationsindi-
kationen sind progrediente Paresen, ein Konus-Kauda-Syndrom, Miktionsstörungen und eine progrediente Paraspastik bei zervikalen Prozessen. Bei
eindeutig radikulären Symptomen wird bei Therapieresistenz, d. h. einer ausreichenden konservativen Behandlung über mindestens 3–6 Monate,
eine relative OP-Indikation diskutiert.
Schlüsselwörter: Rückenschmerzen, Klinik, konservative Therapie, Operationsindikation
Degenerative Disorders of the Spine – Clinical Findings, Indications for Surgery and Conservative Therapy Options. Acute and chronic back pain is
one of the most common diseases leading to disability and thus is a socioeconomic problem. Unspecific low back pain without anatomic or neuro-
physiologic correlates is predominant. There is rather little well established knowledge about therapies that are used to treat people with back pain
despite an increasing number of various conventional and operative therapies. The most common signs and symptoms of patients suffering from back
pain of degenerative origin are summarised. An overview about conservative treatments as well as minimal invasive therapies is given. Surgery is
indicated in patients with a progressive weakness, with bladder dysfunction and progressive spastic symptoms in patients with herniated cervical disc
or stenosis of the spinal canal. In cases of persisting pain after a 3 to 6 months period of conservative treatment and a radicular origin of the pain a
surgery may be discussed. J Neurol Neurochir Psychiatr 2005; 6 (3): 6–10.
Key words: back pain, signs and symptoms, conservative therapy, degenerative spinal disorders
R ückenschmerzen, ob im Bereich der HWS oder der
LWS, sind neben Kopfschmerzen die häufigsten
Schmerzprobleme. Fast jeder Mensch klagt während sei-
Klinischer Befund
Bei allen akut auftretenden Rückenschmerzen, d. h. sol-
nes Lebens über solche Symptome. Übersichtsarbeiten che, die kürzer als 4 Wochen dauern, stehen am Anfang
sprechen davon, daß die jährliche Prävalenzrate in der die sorgfältige Erhebung der Anamnese und eine klinische
arbeitenden Bevölkerung bei etwa 50 % liegt, von denen Untersuchung. Bei unspezifischen Störungen, bei denen
15–20 % medizinische Hilfe suchen [1]. Dabei sind un- sich keines der unten aufgeführten Alarmsymptome findet,
spezifische Rückenschmerzen, d. h. solche, bei denen kei- erholen sich 90 % der Patienten innerhalb von 4 Wochen
ne eindeutig identifizierbare anatomische und/oder neuro- spontan.
physiologische Ursache gefunden werden kann, häufiger
als spezifisch radikuläre Störungen, die nur in der Größen- In der Anamnese sollten auch alle traumatischen Ereignis-
ordnung von 10–15 % liegen [2]. se erfragt werden, da hier spezifische Ursachen vermutet
werden können.
Unterschieden wird zwischen akuten Rückenschmerzen,
bei denen der Schmerz eine Warnfunktion hat, und chro- Bei Patienten mit einer Tumorvorgeschichte (z. B. Mam-
nischen Beschwerden, die länger als 3 Monate anhalten. ma- oder Prostatakarzinom) und vor allem bei älteren Pati-
Dann hat der Schmerz seine Schutzfunktion verloren und enten ohne Vorgeschichte von rezidivierenden Rücken-
das Schmerzsyndrom selbst ist zur Störung geworden. Die- schmerzen müssen bis zum Beweis des Gegenteils eine
se Patienten sind es, die häufig invalidisieren und die zu- Metastase (Bildgebung/Szintigraphie) bzw. eine Menin-
nehmend Kosten im Gesundheitswesen verursachen. Bei geosis carcinomatosa (Lumbalpunktion) ausgeschlossen
etwa 20 % der Patienten, die an akuten Rückenschmerzen werden. Hinweise darauf können auch eine nächtliche
leiden, kommt es zu einer Chronifizierung [3]. Betonung der Schmerzen sein, die nicht durch Positions-
wechsel verbessert werden können, sowie B-Symptome
Die Bedeutung wird klar, wenn man bedenkt, daß in wie Fieber oder Gewichtsverlust.
Deutschland mehr als 16 Millionen Arbeitstage pro Jahr
verloren gehen und daß Rückenschmerzen bei unter Zur Erhebung der Anamnese gehört immer die Frage nach
70jährigen der häufigste Grund für eine stationäre Aufnah- Blasenstörungen, Inkontinenz oder Harnverhalt. Neben
me sind [1]. Die Unterschiede zwischen den verschiede- den Fragen nach früheren Episoden von Rückenschmer-
nen Industrienationen sind dabei gering, die Tendenz ist – zen ist auch die sozialmedizinische Anamnese von Bedeu-
wie es sich etwa in Schweden zeigt – zunehmend [1]. In tung, da zum einen die individuelle Schmerztoleranz bzw.
der Regel tritt der Rückenschmerz episodisch auf. Frauen -empfindlichkeit sehr variabel ist, zum anderen chroni-
sind zumeist häufiger und schwerer betroffen. Die Be- sche Rückenschmerzen auch Ausdruck einer somatofor-
schwerden nehmen mit dem Alter nicht zu [1]. men Störung sein können.
Zur Einschätzung der betroffenen anatomischen Struk-
turen ist die Frage nach der Schmerzlokalisation bzw.
Aus der Neurologischen Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. C. Bischoff, -ausstrahlung, der Auslösungs- bzw. der Verstärkungsfak-
Priv.-Doz. Dr. med. V. Arbusow, Dr. med. W. Scheuerer, Dr. med. C. Neudert, toren, der Dauer der Symptome, der möglichen freien
München
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Christian Bischoff, Burgstraße 7, Gehstrecke und der nächtlichen Beschwerden wichtig
D-80331 München; E-Mail: bischoff@profbischoff.de (Was? Wann? Wie? Wo? Wodurch? Wie lange?).
6 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2005
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Bei der klinischen Untersuchung ist zum einen die Inspek- Tabelle 1: Kennreflexe und Kennmuskeln der zervikalen und lumbalen
tion wichtig. Bei einem Vertebralsyndrom, das bei degene- Wurzel, die bei degenerativen Radikulopathien betroffen sein können
rativen Radikulopathien häufig ist, besteht eine Bewe- Wurzel Kennreflex Kennmuskel Weitere Muskeln
gungseinschränkung und das Gangbild ist verändert, es
finden sich mitunter ein Schonhinken, ein positives Zei- C5 M. deltoideus M. infraspinatus
chen nach Trendelenburg, ein Steppergang, ein Einsinken Mm. rhomboidei
(M. biceps)
in der Hüfte. Daneben muß auch nach lokalen Hautverän-
derungen gesucht werden. Mitunter sind Zoster-Efflores- C6 BSR M. biceps brachii M. brachioradialis
M. extensor carpi radialis
zenzen vor allem in den Interdigitalräumen sehr gering M. flexor carpi radialis
ausgeprägt, sodaß sie der oberflächlichen Betrachtung (M. deltoideus)
entgehen können. C7 BRR, TSR M. triceps brachii M. pectoralis
M. pronator teres
Der Lokalbefund bei einem Vertebralsyndrom ist gekenn- (M. flexor carpi radialis)
zeichnet durch Druckschmerz durch eine Verhärtung der C8 Trömner kleine Handmuskeln M. flexor digitorum
Paravertebralmuskulatur ggf. mit Myogelosen. Ein lokaler Fingerextensoren
Klopfschmerz weist auf eine umschriebene Störung, z. B. Th1 M. flexor pollicis longus M. abductor pollicis brevis
einen entzündlichen Prozeß, hin. kleine Handmuskeln
L3 ADR M. iliopsoas Mm. adductores
Positive Nervendehnungszeichen kommen bei degenera- (M. quadriceps)
tiv bedingten Nervenwurzelschädigungen in der Regel L4 PSR M. quadriceps (Mm. adductores)
vor. In seltenen Fällen können sie ebenso wie der Schmerz (M. tibialis anterior)
fehlen, sie kommen aber auch bei Schädigungen entzünd- L5 TPR M. extensor hallucis longus M. tibialis anterior
licher oder tumoröser Art vor. Das Lasègue-Zeichen ist in M. tibialis posterior
der Regel mit einer Schädigung der Wurzeln L5 oder S1 M. gluteus medius
verbunden, verstärkt werden kann der dabei auftretende S1 ASR M. gastrocnemius M. gluteus maximus
Schmerz durch eine Dorsalflexion des Fußes (Bragand- Ischiokrurale Muskeln
Zeichen). Das umgekehrte Lasègue-Zeichen weist auf eine
Angaben in Klammern bedeuten: weniger stark oder selten betroffen
höher gelegene Schädigung, meist der Wurzeln L3 oder
L4, hin. Im Bereich der Halswirbelsäule kommt es bei akti-
ver oder passiver Reklination und Neigung des Kopfes zur
betroffenen Seite oft zu einer Schmerzausstrahlung in das tere) Armplexusläsion. Tabelle 1 gibt einen Überblick über
betroffene Dermatom. Ein Lhermitte-Zeichen kommt bei die Kennmuskeln, die auch zur EMG-Untersuchung her-
ausgeprägten Raumforderungen im HWS-Bereich vor, ist angezogen werden können, sowie über die Kennreflexe.
aber bei degenerativen HWS-Veränderungen sehr selten. Abschwächung bzw. Seitendifferenzen der Muskeleigen-
reflexe können auch bei überwiegend sensiblen Störungen
Bei der klinischen Untersuchung kommt es darauf an, ma- auftreten. Der Nachweis von pathologischen Reflexen bei
nifeste motorische oder sensible Ausfälle nachzuweisen. zervikalen Beschwerden weist auf eine Myelonaffektion
Schwierig ist es unter Umständen, Paresen von schmerz- hin, bei lumbalen Beschwerden muß eine zentrale Ursa-
bedingten Bewegungseinschränkungen abzugrenzen. Da che gesucht werden.
mehr als 90 % aller radikulären Schädigungen im LWS-
Bereich die Wurzeln L5 und S1, im HWS-Bereich die Wur- Die sensiblen Ausfälle, die oft als „Pelzigkeit“ beschrieben
zeln C6 und C7 betreffen, müssen deren Kennmuskeln be- werden, betreffen eher die Schmerzempfindung als die
sonders sorgfältig untersucht werden. Die selteneren Stö- Berührungswahrnehmung. Oft ist nicht immer das ganze
rungen dürfen dabei aber nicht übersehen werden. Da die Dermatom betroffen. Besonders bei C5-Radikulopathien
Muskeln plurisegmental versorgt werden, ist in der Regel wird oft keine sensible Störung angegeben. Das Dermatom
keine Plegie, sondern nur eine mehr oder weniger ausge- C6 geht über den lateralen Oberarm in den Daumen, C7
prägte Schwäche zu erwarten. bis in Zeige- und Mittelfinger, C8 in die ulnare Handkante
und Th1 beschränkt sich auf den ulnaren Unterarm. Das
Untersucht werden sollten der Hackengang (Segment L5 Dermatom L3 reicht in die Leiste und den medialen Ober-
mit Fuß- und Großzehenheberschwäche), der monopeda- schenkel, L4 zieht über den vorderen Oberschenkel in den
le Zehenspitzenstand (Segment S1; M. gastrocnemius), das medialen Unterschenkel, L5 an der Außenseite des Unter-
Aufrichten aus der Hocke im Einbeinstand (Segment L4; schenkels über den Fußrücken bis zum dorsalen Großzeh
Quadrizepsgruppe) sowie beim Einbeinstand das Vorkom- und S1 umfaßt den lateralen Fußrand bis zur Kleinzehe
men eines Trendelenburg-Zeichens (Segment L5; M. glu- und gelegentlich auch die Fußsohle. Das sind auch die
teus medius). Die Oberschenkeladduktoren (Segment L3) typischen Schmerzprojektionen. Gefühlsstörungen peri-
sollten im Liegen bei angewinkelten Beinen getestet wer- anal, im sog. Reithosengebiet, sind immer als Alarmzei-
den. chen als Hinweis auf eine ausgeprägte lumbale Raumfor-
derung zu sehen.
An den Armen sollte zumindest die Armelevation und
-außenrotation (Segment C5; M. deltoideus; Mm. infra- et Schwierigkeiten bereitet der Begriff der pseudoradikulären
supraspinatus), die Armbeugung (Segment C6; M. biceps Schmerzen. Man versteht darunter eine Schmerzprojek-
brachii und M. brachioradialis), die Unterarm- und Hand- tion in ein Dermatom, ohne daß ein auslösendes anatomi-
extension (Segment 7; M. triceps, Mm. extensores carpi et sches Korrelat gefunden werden kann.
digitorum) sowie die Fingerspreizung und Daumenbeu-
gung (Segment C8; Mm. interossei, M. flexor pollicis lon- Von den degenerativen oder unspezifisch verursachten
gus) getestet werden. Ein Horner-Syndrom spricht in der Rückenschmerzen sind andere Ursachen differentialdia-
Regel gegen eine Radikulopathie, mit der Ausnahme einer gnostisch abzugrenzen. Dazu sind entsprechende Labor-
sehr seltenen Th1- und Th2-Schädigung und für eine (un- untersuchungen bzw. bildgebende Verfahren erforderlich.
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2005 7Tabelle 2: Wichtige Differentialdiagnosen zu degenerativen Wurzel- OP-Indikationen
prozessen
• Degenerative Veränderungen der WS: Bis dato gibt es weder für die Indikation noch für die Art
Bandscheibenvorfälle der durchzuführenden Operationen evidenzbasierte Stu-
Knöcherne Engen dien. Somit ist die Indikation für Operationen abgestuft zu
• Knochentumoren, Metastasen betrachten. Es gibt sogenannte Alarmsymptome, bei deren
• Meningeosis carcinomatosa Auftreten eine Operation umgehend indiziert ist. Dazu ge-
• Spinale oder extraspinale Tumoren der Nervenwurzeln hören:
• Entzündliche Prozesse: • Blasen-Mastdarm-Störungen
Zoster • Reithosenhyp- bzw. -anästhesie
Borreliose • Progrediente Paresen (KG 3 und weniger)
Epiduraler Abszeß • Progrediente Störungen der langen Bahnen (spastische
• Diabetische Radikulopathie Tonuserhöhung der Beine mit und ohne Paraparese,
• Epidurales Hämatom (z. B. bei Marcoumartherapie) pathologische Reflexe) bei zerviko-thorakalen Kom-
• Endometriose pressionen
• Periphere neurogene Prozesse
• Orthopädische Störungen: Daneben gibt es sog. relative Indikationen, bei denen eine
Spondylolisthese Operation in Erwägung gezogen werden kann, ohne daß
Coxarthrose bisher eine Überlegenheit der Operation gegenüber den
ISG-Arthrose
konservativen Verfahren als gesichert angenommen wer-
• Gynäkologische Tumoren
den kann. Dies ist der Fall bei therapieresistenten Schmer-
• Hernien zen, bei denen eindeutige morphologische oder neuro-
• Intraabdominelle Prozesse physiologische Befunde erhoben werden können.
Über den Begriff „therapieresistente Beschwerden“ herrscht
In Tabelle 2 sind die wichtigsten Differentialdiagnosen noch Uneinigkeit. Gefordert werden zumindest 4–6 (bis 8)
aufgeführt. Wochen intensive konservative Verfahren, u. U. auch unter
stationären Bedingungen. Die Langzeitergebnisse der Pati-
In der Regel werden bei Patienten mit Rückenschmerzen enten, die deshalb operiert wurden, werden unterschied-
zu früh und zu oft bildgebende Verfahren eingesetzt. Nicht lich eingestuft. Während in einer Metaanalyse [3] eine
nur die tägliche Erfahrung, sondern auch eine Reihe von Überlegenheit der operativen Verfahren berichtet wird,
Studien haben gezeigt, daß die Korrelation zwischen klini- gibt es andere Untersuchungen, die dieser widersprechen.
schen Befunden und Befunden im MRT oder CT nur gering Eine relative Indikation stellt auch die Gruppe der Patien-
ist. Nicht selten sind bei erheblichen degenerativen Ver- ten mit einer Spondylolisthese mit manifesten neurologi-
änderungen der Wirbelsäule keine oder nur geringe Be- schen Ausfällen dar.
schwerden vorhanden, zum anderen kann bei ausgepräg-
ten Schmerzen oder auch neurologischen Ausfällen der Nach derzeitigem Kenntnisstand sind operative Verfahren
Befund in der Bildgebung weitgehend unauffällig sein. Bei bei Patienten mit unspezifischen Schmerzsyndromen ohne
unspezifischen Rückenschmerzen tragen geringe Befunde nachweisbare Ursache nicht indiziert.
bei der Bildgebung eher zur Verunsicherung der Patienten
bei und sind wenig hilfreich.
Konservative Therapie
Bildgebende Verfahren sollten bei Fehlen von Warnsym-
ptomen frühestens nach 4–6 Wochen erfolgloser Therapie Bei der konservativen Therapie muß zwischen der Thera-
erfolgen, da vorher keine invasiven Verfahren in Erwägung pie akuter Schmerzen, d. h. solche, die weniger als 3 Mo-
gezogen werden sollten (s. u.). Frühzeitige radiologische nate dauern, und chronischer, bisher therapieresistenter
Diagnostik sollte bei manifesten oder progredienten Pare- Schmerzen unterschieden werden.
sen, Reithosengefühlsstörungen, Miktionsstörungen oder
Zeichen langer Bahnen im HWS-Bereich erfolgen. Wenn keine Operationsindikation vorliegt, steht am
Anfang jeder Therapie die sorgfältige Aufklärung des Pati-
Neurophysiologische Untersuchungen dienen vor allem enten über die Entstehung der Schmerzen. Zunächst ist
auch zur differentialdiagnostischen Abgrenzung weiter er gezielt darauf hinzuweisen, daß die Mehrzahl der
peripher gelegener neurogener Prozesse, zum Beispiel Schmerzen spontan innerhalb von Tagen oder einigen
Abgrenzung einer N.-peronaeus-Schädigung von einer Wochen sistieren wird, eine genaue zeitliche Vorhersage
Radikulopathie der Wurzel L5. aber nicht möglich ist. Die „Gutartigkeit“ der Störung
sowie die Tatsache, daß eine komplette Rückbildung zu
Mitunter sind Laboruntersuchungen aus differentialdia- erwarten ist, sollte betont werden. Es sollte darauf Wert
gnostischen Überlegungen von Bedeutung. Entzündungs- gelegt werden, dem Patienten das Konzept des Circu-
parameter sind bei vorausgegangenen Operationen, Lum- lus vitiosus zu erklären, der zwischen der lokalen Verspan-
balpunktionen oder bei lokalen Infektionen zum Aus- nung der Paravertebralmuskulatur und der daraus resul-
schluß einer Spondylodiscitis wichtig. Bei Verdacht auf tierenden Schmerzverstärkung besteht, die ihrerseits wie-
eine thorako-abdominelle diabetische Neuropathie sind der den paravertebralen Hartspann verstärkt. Der akute
entsprechende Untersuchungen indiziert. Bei therapieresi- Schmerz hat die physiologische Funktion, weitere Schädi-
stenten Schmerzen muß auch eine Borreliose ausgeschlos- gungen zu vermeiden. Der chronische Schmerz hat sich –
sen werden. Unter Umständen ist dazu auch eine Lumbal- oftmals auch nach Wegfall des Auslösers – verselbständigt.
punktion notwendig, die bei anamnestischen Hinweisen Hier hat sich ein Schmerzgedächtnis ausgebildet, sodaß
auch zur Untersuchung auf eine Meningeosis carcinoma- der Schmerz seine ursprüngliche Schutzfunktion verloren
tosa angezeigt ist. hat [4].
8 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2005Akuter Schmerz Eine Metaanalyse des Einsatzes spinaler Manipulationen
hat gezeigt, daß sich auch diese Therapien bisher als nicht
Der Patient ist zunächst dazu anzuhalten, sich weiter zu hilfreicher erwiesen haben als der Einsatz von Analgetika
bewegen und mäßig zu belasten. Eine Überlastung, z. B. [13, 14]. Auch der Wert von Traktionsverfahren ist umstrit-
durch schweres Heben und Tragen, ist allerdings zu ver- ten [15]. Patienten, bei denen chiropraktische Verfahren
meiden. Vorteilhaft sind dabei ein häufiger Stellungswech- zum Einsatz kamen, hatten einen nur unwesentlich höhe-
sel, Wechsel zwischen Sitzen, Gehen und Stehen sowie die ren Nutzen als solche, die nur ein Übungsbuch zur eige-
Vermeidung von Zwangshaltungen. Übertriebene Ruhig- nen Anwendung krankengymnastischer Therapien in die
stellung bringt keinen Vorteil, wie mehrere Studien über Hand bekamen [16]. Bei der chiropraktischen Behandlung
Bettruhe bei akuten Rückenschmerzen mit und ohne Aus- müssen – trotz deren Nutzen in Einzelfällen – zudem die
strahlung in die Beine gezeigt haben [5, 6]. Längere Bett- Gefahren dieses Verfahrens berücksichtigt werden. Im
ruhe hat nicht zu einer schnelleren Besserung der Schmer- Lumbalbereich ist dies die Auslösung eines Massenpro-
zen geführt. Bei unspezifischen Schmerzen, die sich auf laps, im Zervikalbereich die Auslösung einer A.-vertebra-
den Rücken beschränkten, führte Bettruhe sogar zu einer lis-Dissektion [17].
Verschlechterung der Symptome [5, 6].
Unbestritten ist der Wert der Physiotherapie bei akuten
Zur Symptombeeinflussung sollte eine konsequente anal- Rückenschmerzen [18], wobei es auch hierzu bisher keine
getische Therapie von Anfang an erfolgen. Hierzu werden evidenzbasierte Studie gibt. Die Rückenmuskulatur stär-
überwiegend nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt. kende Verfahren sollten in der Akutphase nicht zum Ein-
Bisher gibt es nur wenige Untersuchungen darüber, ob satz kommen, bevorzugt werden muskelrelaxierende Ver-
zwischen den verschiedenen Substanzen Unterschiede fahren. In der Regel wird Wärme als angenehm empfun-
hinsichtlich ihrer Effektivität bestehen [7]. Es scheint kein den. Spezifische Programme konnten jedoch nicht gefun-
NSAR zu geben, das den anderen überlegen ist, sodaß der den werden [19], sie sind individuell auf die Symptomatik
behandelnde Arzt bei der Auswahl auf mögliche Neben- des Patienten abzustellen. Durch die Physiotherapie soll
wirkungen, Verträglichkeit und Kontraindikationen Rück- der Schmerz nicht wesentlich verstärkt werden. Der Ein-
sicht nehmen sollte. satz eines Korsetts oder anderer stabilisierender Systeme
ist nicht besser als keine Therapie [20].
Insgesamt muß festgestellt werden, daß die Studienlage
hinsichtlich der konservativen Therapie, nicht nur in Be-
zug auf die medikamentöse Behandlung, unzureichend ist Minimalinvasive Verfahren
und für kein Verfahren die Evidenzklasse A erreicht wird.
Zum Einsatz kommen – unter Berücksichtigung der indivi- Die Studienlage für sogenannte minimalinvasive Verfah-
duellen Kontraindikationen – z. B. Paracetamol 2–3 × 500– ren, u. a. periradikuläre Injektionen, Facettengelenkblocka-
1000 mg/d, Tramadol in retardierter Form 2 × 100–200 mg, den, Radiofrequenztherapie oder Thermokoagulation der
für maximal 2 Wochen, Naproxen 2 × 500 mg für einen Facettengelenke und spinale Kathetertechniken (z. B. n.
begrenzten Zeitraum, Diclofenac 3 × 25–50 mg, Indome- Racz), ist unzureichend, obwohl die Techniken zunehmend
tacin 2–3 × 25 mg/d, Ibuprofen bis 3 × 800 mg (Empfeh- häufiger, vor allem von Orthopäden und Anästhesisten, ein-
lungsklasse B). In einigen Studien [8] wird bei Versagen gesetzt werden. Vielfach erreicht das Evidenzniveau ledig-
auch der höherpotenten Analgetika bei starken Schmerzen lich jenes von Fallberichten bzw. kleinerer Fallserien.
der Einsatz von Opioiden empfohlen (Evidenzstärke C).
Dabei kommen neben der oralen Gabe auch Buprenor- Einige Studien weisen auf die therapeutische Wirksamkeit
phin-Pflaster (Evidenzklasse D) in Betracht, die allerdings von epiduralen und periradikulären Applikationen von
nur für einen begrenzten Zeitraum eingesetzt werden soll- Kortikosteroiden hin. Jedoch sind die kontrollierten Stu-
ten. Zur Co-Medikation werden Muskelrelaxantien ver- dien teilweise widersprüchlich bzw. fehlen. Obwohl nur
wendet (Evidenzklasse C). Das Problem dabei ist zum wenige randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde
einen der sedierende Effekt, zum anderen die Gefahr der Studien vorliegen, scheint durch epidurale Steroide zu-
Entwicklung einer Abhängigkeit. Für einen Zeitraum von mindest ein kurzfristiger Therapieerfolg zu erzielen zu
einigen Tagen können Benzodiazepine, z. B. Diazepam sein, insbesondere in Fällen, bei denen der klinische Be-
2 × 5–10 mg/d, Tetrazepam 50–300 mg/d oder Tolperison fund mit radiologisch nachgewiesenen Bandscheibenvor-
bis 3 × 150 mg/d, unter Berücksichtigung der Nebenwir- fällen korreliert [11, 21]. Da die berichteten Nebenwir-
kungen eingesetzt werden [9, 10]. Die Effekte sind meist kungen meist gering sind, kommt das Verfahren oft zur An-
nur kurzfristig. Beweise einer eindeutigen Überlegenheit wendung. Es existieren Empfehlungen, diese Verfahren bei
dieser Substanzgruppen im Vergleich zu NSAR liegen Patienten einzusetzen, deren Schmerzen therapieresistent
bisher nicht vor. sind, d. h. die länger als 3 Monate andauern, die eindeutig
radikulär zuzuordnende Symptome haben und die noch
Der Effekt von oralen Kortikosteroiden, deren Einsatz nicht chronifiziert sind (länger als 6 Monate) [12].
wegen der Nebenwirkung dieser Substanzklasse meist auf
wenige Tage beschränkt wird, ist trotz des häufigen Einsat- Auch für die Radiofrequenztherapie bei Rückenschmerzen
zes im klinischen Alltag durch Studien nicht gesichert. ist die Studienlage widersprüchlich. Kurzzeitige Besserun-
Auch der Stellenwert der häufig durchgeführten periradi- gen werden eher bei zervikogenen Beschwerden als bei
kulären Injektion von Kortikosteroiden ist bisher nicht ge- lumbalen beobachtet [22]. Ähnliches gilt auch für die
klärt [11, 12]. Thermokoagulation der Facettengelenke.
Der Einsatz trizyklischer Antidepressiva, die sich bei chroni- Als nicht wirksam bzw. mit bisher nicht belegten Therapie-
schen Schmerzen als Co-Medikation bewährt haben, z. B. effekten haben sich erwiesen:
Amitriptylin in retardierter Form 25–75 mg/d als abendli- • Akupunktur bei akuten Rückenschmerzen [23],
che Einmalgabe (Kontraindikationen und Nebenwirkungen • Massagebehandlungen [24], die mitunter zu Schmerz-
beachten), ist bei akuten Rückenschmerzen nicht indiziert. verstärkung führen können und
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2005 9• lokale Botulinumtoxin-Injektionen in die paravertebrale 7. Koes BW, Scholten RJ, Mens MJ, Boute LM. Efficacy of non-steroidal
Muskulatur. anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of
randomised clinical trials. Ann Rheum Dis 1997; 56: 214–23.
8. Bartleson JD. Evidence for and against the use of opioid analgetics
for chronic non-malignant low back pain: a review. Pain Med 2002;
Chronischer Schmerz 3: 260–71.
9. Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute
low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydro-
Bei der Therapie chronischer Schmerzen ist immer ein chloride, and metaxalone. Clin Ther 2004; 26: 1355–67.
multimodales Schmerzkonzept einzusetzen. Zum einen 10. Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle
erfolgt eine analgetische Therapie, bei der in der Regel relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst
auch trizyklische Antidepressiva zum Einsatz kommen. Rev 2003; CD0004252.
Bisherige Studien haben keinen Hinweis erbracht, daß die 11. Nelemans PJ, De Bie RA, De Vet HCW, Sturmans F. Injection therapy
for subacute and chronic benign low-back pain. Cochrane Database
modernen, nebenwirkungsärmeren SSRI hier ebenso wirk- Syst Rev 2000; CD001824.
sam sind wie Trizyklika [25]. Zum anderen kommen phy- 12. Samanta A, Samanta J. Is epidural injection of steroids effective for
siotherapeutische Verfahren zum Einsatz. Entscheidend low back pain? Br Med J 2004; 328: 1509–10.
sind aber die psycho-edukativen Programme im Rahmen 13. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EL, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal
manipulation therapy for low back pain. Cochrane Database Syst
einer Verhaltenstherapie. Im Gegensatz zu akuten Schmer- Rev 2004; CD000447.
zen scheint bei chronischen Rückenschmerzen eine 14. Gross AR, Hong JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Braig
TENS-Behandlung die Schmerzreduktion zu unterstützen G. A Cochrane review of manipulation and mobilization for me-
[26]. chanical neck disorders. Spine 2004; 29: 1541–8.
15. Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of traction for back
pain: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Phys
Med Rehabil 2003; 84: 1542–53.
Zusammenfassung 16. Cherkin DC, Deyo AR, Battie M, Street J. A comparison on physical
therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational
Zusammenfassend stellt die neuseeländische Gesellschaft booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J
Med 1998; 339: 1021–9.
der Allgemeinärzte folgende Regeln auf [27]: 17. Sturzenegger M. Dissektion der A. vertebralis nach Manipulationen
• Bei Fehlen von Red-flag-Symptomen steht die konserva- an der Halswirbelsäule. Schweiz Med Wochenschr 1993; 13: 27–8.
tive Therapie am Anfang. 18. Samanta A, Beardsley J. Low back pain: which is the best way for-
• Hierzu zählen: Patientenaufklärung, Anhalten zu nor- ward? Br Med J 1999; 318: 1122–3.
malen Aktivitäten, Ermutigung zur Mobilisation, häufi- 19. Van Tulder MW, Malivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy
for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000335.
ger Stellungswechsel und Vermeidung von Bettruhe. 20. Van Tulder MW, Jellema P, Van Poppel M, Nachemson A. Lumbar
• Nichtsteroidale Analgetika und Muskelrelaxantien zur supports for the prevention and treatment of low back pain
Schmerztherapie sowie ggf. manipulative Therapie Cochrane Database Syst Review 2000; CD000335.
außer bei radikulären Schmerzen. Vermieden werden 21. Cyteval C, Thomas E, Decoux E, Sarrabere MP, Cottin A, Blotman R,
Taourel P. Cervical radiculopathy: open study on percutaneous
sollten epidurale Steroidinfiltrationen, TENS, Akupunk- periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT con-
tur, Traktionen und Korsettversorgung. trol in patients. Am J Neurol Res 2004; 25: 254–355.
• Nach 6wöchiger erfolgloser Therapie Überweisung zu 22. Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H, Cochrane
einem Spezialisten. collaboration back review group: Radiofrequency denervation for
neck and back pain: a systematic review within the framework of the
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Prof. Dr. med. Christian Bischoff
Apl. Professor für Neurologie an der Technischen Universität München, dort bis 2003 Leitender Oberarzt,
seither in eigener Ordination tätig.
Wissenschaftliche Stationen: Neurologische Klinik und Klinische Neurophysiologie der Universität Göttingen
und der Technischen Universität München, Dept. of Clinical Neurophysiology, University of Uppsala/Schwe-
den. Schwerpunkte: Klinische Neurophysiologie, neuromuskuläre Erkrankungen und entzündliche Erkran-
kungen des ZNS und PNS.
Schatzmeister der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung.
Autor mehrerer neurophysiologischer Lehrbücher.
10 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 3/2005Mitteilungen aus der Redaktion
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