Neue Aspekte der peripheren Nervenstimulation

Neue Aspekte der peripheren
                      Nervenstimulation
           Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
      Vorstand der Abteilung für Anästhesiologie,
     allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin,
interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin
          Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
                     LKH Wolfsberg

     Lehrabteilung der Medizinischen Universität
                Graz, Innsbruck, Wien

          Lehrstuhl für Palliativmedizin SFU

Conflict of Interest:

Vortragshonorare und Advisory Boards
Wissenschaftsunterstützungen

Grünenthal, Gerot Lannacher, Gebro-Pharma, CSC-Pharma,
Böhringer Ingelheim, Sintetico, Reckitt Benkiser, Indivior,
Fresenius

H.-N. M., geboren 1979/Januar 2021

Ambulanzbesuch: 28.01.2021

   Anamnese:

   Die Patientin ist im Jahr 2011 auf einen Nagel getreten und hat sich dabei eine
   Infektion und eine Nervenverletzung im Bereich der linken Fußsohle zugezogen. In
   der Folge wurden mehrere Operationen und Revisionsoperationen und letztendlich
   ein Axogen Nerveninterponat erforderlich, Z.n. Neurolyse und Rekonstruktion des N.
   plant. med. li.

H.-N. M., geboren 1979/Januar 2021

  Verlauf:

  Die Patientin gibt derzeit VAS 7 an. Schmerzqualität: stechend und brennend
  und zwar im Bereich des linken Oberschenkels medial vor allem aber links
  am medialen Fußrand. Hier zeigt sich medial an der Fußsohle eine starke
  Vernarbung, lateral davon bestehen keine wesentlichen Schmerzen, medial
  davon heftigste Schmerzen und eine Berührungsempfindlichkeit eher dem
  Nervus tibialis(saphenus) entsprechend. Die Schmerzen erstrecken sich bis in
  Höhe des Innenknöchels. Im Bereich der Zehen und der Fußballen gibt die
  Patientin ein bamstiges Gefühl an.

H.-N. M., geboren 1979/Februar 2021

 15.02.2021 Neurochirurgie

    Diagnosen:

    Chronisches Schmerzsyndrom mit liegendem Impulsgeber disloziert im linken
    Oberschenkel medialseitig
    Status post Nervus plantaris Freilegung 2012
    Status post Nerventransfer in Graz im Bereich des Nervus plantaris 2014
    Status post Implantation von zwei 8 poligen Sonden im Bereich des Nervus
    ischiadicus dorsalseitig Oberschenkel links mit Impulsgeberimplantationen
    links gluteal und im Weiteren links präabdominell und im Weiteren links
    Oberschenkel medialseitig

    Letztendlich wurde der Patientin ein peripherer Nervenstimulator am
    Nervus ischiadicus links implantiert. Der Impulsgeber war ursprünglich am
    Bauch, dann am Gesäß, mittlerweile ist er medial am Oberschenkel links
    implantiert, wo er jedoch nach distal wandert. Anfangs hatte ihr dieser
    Nervenstimulator eine gewisse Verbesserung gebracht, sie war aber nie
    richtig zufrieden von Seiten der Schmerzsituation, mit jeder
    Revisionsoperation des Impulsgebers wurde die Schmerzsituation schlechter.

Eine Nervenleitfähigkeitsmessung von Jänner 2014 ergab eine
neuropathische Schmerzsymptomatik, der neurophysiologische Befund
war unauffällig.

H.-N. M., geboren 1979/Januar 2021

   Derzeitige Therapie:

   Lyrica 150-150-225 mg.
   Trittico 75 mg 0-0-0-2/3.
   Cymbalta 60 mg 1-0-0.
   Sowie als Schilddrüsenmedikation Thyrex und Novothyral.

H.-N. M., geboren 1979/Januar 2021

  Therapievorschlag:

  Dronabinol Tropfen 3 x 3. Bei unzureichender Wirkung und guter
  Verträglichkeit Steigerung auf 3 x 3 Tropfen, dann max. 3 x 12 Tropfen.

  Weitere Therapiemöglichkeiten???

H.-N. M., geboren 1979/Februar 2021

   Ambulanzbericht 03.02.2021

   Bei der Patientin wird heute eine N.tibialis Blockade links durchgeführt.
   Es wird 10 ml Naropin 0,2 %ig injiziert. Es wird mit Nervenstimulator genau eine
   Plantarflexion ausgelöst. Die Patientin hat im Bereich des Schmerzareals im
   Plantarbereich dann keine Schmerzen, ist schmerzfrei.
   Das heißt das ist eine Indikation für eine Implantation einer Bioness-Sonde
   ultraschallgezielt am tibialen Anteil des distalen N. ischiadicus.

H.-N. M., geboren 1979/Februar 2021

    Ambulanzbericht 07.04.2021:

    Bei der Patientin wird heute im Bereich des linken Fußes, im Bereich der
    Nervus tibialis, eine Bioness-Sonde eingebaut. Es wird der Nerv
    aufgesucht, ultraschallgezielt markiert, dann die Bioness-Sonde praktisch
    positioniert und diese dann im linken Fußbereich dann stimuliert.

    Die Patientin kommt dann postoperativ zur Überwachung auf die Tagesklinik und
    das weitere Procedere ist dann vom Erfolg abhängig.

H.-N. M., geboren 1979/Februar 2021

  Ambulanzbericht 21.04.2021:

  Die Patientin kommt zur Kontrolle nach Implantation eines peripheren
  Nervenstimulators am linken Unterschenkel, Nervus tibialis.
  Sie berichtet, dass es zu einer guten Schmerzreduktion gekommen ist und ist
  ausgesprochen zufrieden mit der Situation. 1 Naht wird am linken Unterschenkel
  entfernt, blande Wundverhältnisse. NRS 1-2
  Beeinträchtigt ist die Patientin massiv durch den Impulsgeber am linken
  Oberschenkel, der mittlerweile ans mittlere Drittel medialseitig verrutscht ist und
  hier beim Gehen ständig reibt und sehr schmerzhaft ist. Diesbezüglich wird sofort
  NCH Kontakt aufgenommen und die Verlagerung des Impulsgeber geplant.
  Kontrolle mit der Bioness Sonde in 3 Monaten terminsiert.

  Am 19.5 Revision des Impulsgeber und plastische Straffung

Ambulanzbericht vom 21.07.2021

Die Patientin ist ausgesprochen zufrieden, die Schmerzen im Bereich der
linken unteren Extremität treten nur noch etwa alle 2 Wochen auf in einer
Intensität von VAS 3-4. Sie bemerkt eine massive Steigerung ihrer
Lebensqualität. Das alte System am linken Oberschenkel wurde ausgebaut.
Die Patientin hat insgesamt 4 Operationen, auch aufgrund einer Infektion,
benötigt. Heute noch Gespräch mit dem Techniker.

Patient Th.B.; weiblich, 54a

Diagnose:

Chron. Cheiralgia paraesthetica rechts

       bei Z.n. mehrfacher CTS-OP und plastischer Rekonstruktion

       mit therapieresistenten neuropathischen Schmerzen im
       Ramus superficialis des N. radialis rechts

Patient Th.B.; weiblich, 54a

10.02.2017: Neurologe: CTS bds bei Gefühlsstörung im Bereich des 2. - 4. Fingers bds.

22.02.2017: Dekompression N. medianus dext. und Spaltung des I. Strecksehnenfaches rechts bei
            Tendovaginitis de Quervain dext.

21.03.2017 V.a. Belastungsreaktion mit Schlaflosigkeit bei Schmerz seit ca.1 Monat bei Z.n. Op

18.04.2017: Tendolyse und Nervenadaption: Z.n. Spaltung des I.Strecksehnenfaches mit Ausgedehnter
Narbenplattenbildung und mit sekundärer Ruptur des Ramus superficialis n radialis

Im 11.2017: Handchir Ibk: weitere OP

24.10.2018: Vorstellung an der Schmerzambulanz: Mb. Sudeck HDG rechts

                   --> topische Therapie: Versatis, Qutenza dann p.o.: Transte 35,5µg/h, Saroten,
                       Lyrika, Ergotherapie, Spiegeltherapie, TENS, Psychiatrische TA

im 12.2018: Plastische –OP in IBK: Neuromentfernung am Ramussuperficialis n. rad.

18.03.2021:diagnostische US -gez. Blockade d. Nervus radialis re (+)

11.09.2019: US-gez. RF Denerv. des Ramus superficialis des Nervus radialis re.

17.07.2020: Stimrouter-Implantation an den N. radialis prox. UA rechts

Patient Th.B.; weiblich, 54a

Verlauf:

➢ Stimrouter wirkt gut im Daumen - und Zeigefingerbereich

➢ Rest-Schmerzgebiet über den MCP -Bereich 3+4 besteht weiterhin.

➢ Heutige Medikation reduziert mit Hydal 1,3mg b. Bed in der Nacht bei
  max. Schmerzspitze, ansonsten beruhigt der Stimrouter die
  "Schmerzspitze“

➢ Pat. will das „Gerät“ nicht missen (22.03.2021)

Patient Pf.M.; weiblich,29a

Diagnose:

Chron. Schmerzsyndrom Handgelenk li.

      bei CIND (=Carpal Instability Non-Dissociative)

      mit therapieresistenter Neuropathie des N. ulnaris links

      nach operativer Denervierung des Ramus dorsalis
      ulnaris li.

Patient Pf.M.; weiblich, 29a

Schmerzen im Handgelenk seit 2008

Erstes MRT vom Handgelenk 2012: oB bei klinischem Verdacht Synovisitis

2015:Compressio nervi mediani incipiens sin.

        der elektroneurographische Befund ist vereinbar mit einem incipienten
        sensiblen Carpaltunnelsyndrom links.

10.02.2016:Rezidivierende Parästhesien im Bereich der linken OE ätiologisch
        derzeit nicht eindeutig zuordenbar, HWS-MRT:oB

02.09.2016: zur Iontophorese an die Schmerzamb. geschickt über die
Physiotherapie mit der Diagnose: Mb. Sudeck

ISB kont. mit Naropin SS vor der Ergotherapie, keine klassische CRPS
Zeichen,Neuropathie des N. ulnaris, im MRT: chron. entzündliche Veränderungen
im carpoulnar Gel.

Patient Pf.M.; weiblich,

Operationen:

25.05.2016 OP bei CIND HDG li in IBK: arthroskopisches Shrinking

11.01.2017: 2.Arthroskopie HDG li IBK mit Denervierung des Ramus
      dorsalis des N. ulnaris und postoperative
      Mobilisierung mit axilläreren Schmerzkath., Hydal, Cymbalta,
      Trittico, Novalgin, Seractil.

Patient Pf.M.; weiblich,

2018: Wieder in der Schmerzamb. Mit chron. Schmerzen im HDG li bei
       laufender Ergotherapie , mit Hydal, Cymbalta, Lyrika:

       Lasertherapie, Verhaltentherapie, Vitatec,…

2019: Invasive Schmerztherapie:

       1.US-gez. Ulnaris Blockade li,

       2.US-gez gepulste Radiofequenz des N. ulnaris li

Jänner 2021: diagnostische US -gez. Blockaden des N. ulnaris und radialis li

24.02.2021: Stimrouter Implantation in LA am N. ulnaris links

Patient Pf.M.; weiblich

Verlauf:

➢ Ideale Ausbreitung der stimulativen Parästhesien im Ulnarisbereich

➢ Revision (STIMROUTE R -Ende Verlagerung) am 22.04.21

aufgrund von einem kleinen Schmerzare ale (1x1cm) subcutan im Verlauf der
proximalen Stimroutersonde

➢ Problembereich: der radiale Teil des Schmerzareal am HDG wird nicht errreicht .
  Daher zusätzlich: dzt. Palexia 50mg 1x1

➢ Stimuliert täglich bis zu 8h, würde „das Gerät“ nicht mehr hergeben (Aussage
  vom 1.09.2021)

StimRouter Neuromodulation System

                       Minimally-invasive implant designed to treat
                       chronic pain of peripheral nerve origin, below
                       the cranial facial region. The minimally-invasive
                       lead implant procedure is performed under local
                       anesthesia through a small incision.

                       Powered externally through the skin to stimulate
                       the target peripheral nerve with a small, focal
                       electrical field - interrupting the pain signal to
                       alleviate pain.
                       Puts patients in control of
                       their pain with a handheld,
                       wireless Patient
                       Programmer.

StimRouter-System
   Komponenten

      Externer Pulse Transmitter (EPT) überträgt E-Feld
      Stimulation
      Wird nach Stimulation abgenommen und über
      Nacht aufgeladen

     Gel Elektrode wird alle 2-5 Tage erneuert

Bis zu 8 verschiedene
Programme im Patienten-
Gerät einstellbar

Case report A 47 year old female patient presented with refractory CRPS I following
a blunt trauma to her right forearm. As interventional treatment in the form of local
anesthetics (Anesthesia of peripheral branches of radial nerve) and combined infusions of
ketamine/lidocaine failed to provide any significant relief she opted for WPNS treatment.
Based on the topographic distribution, two electrodes (Stimwave Leads: FR4A-RCV-A0
with tines, Generation 1 and FR4A-RCV-B0 with tines, Generation 1), were placed along
the course of radial and median nerves under ultrasonography monitoring and
guided by intraoperative stimulation. This procedure did not involve implantation of
extension cables or the power source. At a frequency of 60 Hz and 300 μs the
stimulation induced paresthesia along the distribution of the nerves.

Herschkowitz D. Kubias J. Wireless peripheral nerve stimulation for complex regional pain syndrome type I of the upper extremity: a case
illustration introducing a novel technology. Scand J Pain. 2018 Jul 26;18(3):555-560.

Therapeutic relief was observed with high frequency (HF) stimulation (HF 10 kHz/32 μs,
2.0 mA) reducing her pain from a visual analogue scale (VAS) score of 7-4
postoperatively. Three HF stimulations programs were provided at the time of discharge,
as she improved in her sensory impairment to touch, pressure and temperature at her first
follow up visit.

At 5-months she was able to drive, did not require opioids and allodynia
disappeared. Conclusions In a case with difficult CRPS I involving upper extremity,
a minimally invasive WPNS of radial and median nerves provided good
symptomatic relief. The procedure was tolerated well and both electrodes remained in
place without any adverse events. Implications In view of the very limited options currently
available to manage CRPS, WPNS can be a promising therapeutic modality.

 Herschkowitz D. Kubias J. Wireless peripheral nerve stimulation for complex regional pain syndrome type I of the upper extremity: a case
 illustration introducing a novel technology. Scand J Pain. 2018 Jul 26;18(3):555-560.

Abstract
Peripheral neuropathic pain (PNP) and complex regional pain syndrome (CRPS)
can be effectively treated with peripheral nerve stimulation.

In this clinical trial report, effectiveness of novel, miniature, wirelessly controlled
microstimulator of tibial nerve in PNP and CRPS was evaluated.

In this pilot study the average preoperative visual analog scale (VAS) score
in six patients was 7.5, with 1, 3 and 6 months: 2.6 (p=0.03), 1.6 (p=0.03), and 1.3 (p=0.02),
respectively.

The mean average score in the six patients a week preceding the baseline visit was
7.96, preceding the 1, 3 and 6 month visits: 3.32 (p=0.043), 3.65 (p=0.045), and 2.49
(p=0.002), respectively. The average short-form McGill pain score before surgery was 23.8,
and after 1, and 6 months it was 11.0 (p=0.45), 6.3 (p=0.043), and 4.5 (p=0.01), respectively.

Applied therapy caused a reduction of pain immediately after its application and clinical
improvement was sustained on a similar level in all patients for six months.
No complications of the treatment were observed.

Intermittent tibial nerve stimulation by using a novel, miniature, wirelessly controlled device
can be effective and feasible in PNP and CRPS.
It is a safe, minimally invasive, and convenient neuromodulative method.

Sokal P. Harat M. Zielinski P. et al. Tibial nerve stimulation with a miniature, wireless stimulator in chronic peripheral neur pain. Journal of Pain
Research 2017:10 613-619.

Characteristics of patient N=6

Sokal P. Harat M. Zielinski P. et al. Tibial nerve stimulation with a miniature, wireless stimulator in chronic peripheral neur pain. Journal of Pain
Research 2017:10 613-619.

Parameters and duration of stimulation

Sokal P. Harat M. Zielinski P. et al. Tibial nerve stimulation with a miniature, wireless stimulator in chronic peripheral neur pain. Journal of Pain
Research 2017:10 613-619.

Results in VAS scale in control visits p=0.0023
using ANOVA Friedman test.
Abbreviations: ANOVA, analysis of variance; VAS, visual analog scale.

 Sokal P. Harat M. Zielinski P. et al. Tibial nerve stimulation with a miniature, wireless stimulator in chronic peripheral neur pain. Journal of Pain
 Research 2017:10 613-619.

Mean averages of 21 measurements of VAS taken three
times a day during a week according to patients’ diaries
preceding control visit before surgery, after 1 month, after
3 months, and after 6 months in the treated leg
Abbreviation: VAS, visual analog scale.

Sokal P. Harat M. Zielinski P. et al. Tibial nerve stimulation with a miniature, wireless stimulator in chronic peripheral neur pain. Journal of Pain
Research 2017:10 613-619.

Results in mean VAS during the week preceding the
controlled visit (p=0.0003) in ANOVA Friedman test.
Note: Statistical significance observed after 1 month; after 3 months, p=0.03; and after 6 months,
p=0.02 in Dunn’s multiple comparison.

Abbreviations: ANOVA, analysis of variance; VAS, visual analog scale.

  Sokal P. Harat M. Zielinski P. et al. Tibial nerve stimulation with a miniature, wireless stimulator in chronic peripheral neur pain. Journal of Pain
  Research 2017:10 613-619.

Targeted Peripheral
Nerves

   Arm
    Ulnar        Median         Radial            Axillary    Suprascapular

      Trunk
            Ilioinguinal            Intercostal

            Pudendal            Iliohypogastric              Coccygea

            Genitofemoral                 Superior Cluneal

    Leg
      Saphenous            Tibial       Femoral

      Femoral Cutaneous                 Sural

Common Clinical Applications

Failed surgery pain –   CRPS
knee, hip, back

Nerve compression,      Back pain
injury or trauma

Post-stroke shoulder    Spinal cord injury pain
pain

Foot/neuroma            Post-amputation pain
pain

DANKE

    FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT