Subgruppierung der Rückenschmerzen: Was und wie behandeln?
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Subgruppierung der Rückenschmerzen:
Was und wie behandeln?
Prof. Dr. Hannu Luomajoki, PhD PT OMT
Leiter Masterausbildung msk Physiotherapie,
ZHAW – Zürich Winterthur
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Zürcher Fachhochschule
Theorie / background Rückenschmerz
Low Back Pain = LBP Inhalt Vorlesung:
Viele Studien über Problem Rückenschmerz
Epidemiologie
Spezifisch – Unspezifisch
Viele Bekannte Facts
Subgruppierung (funktionell)
Viele Probleme…
Bewegungskontrolle (eigene
Studien)
Zürcher Fachhochschule
Rückenschmerz – in aller Munde Zürcher Fachhochschule
Rückenschmerzen
Low Back Pain (LBP)
• ca. 90% der Menschen haben mindestens 1x im Leben LBP
• ca. 50% der Bevölkerung hat im letzten Jahr Rückenschmerzen gehabt
• Bei 90% der Betroffenen heilen akute Rückenschmerzen spontan innert 4 Wochen
– 70% bekommen allerdings die Rückenschmerzen innerhalb eines Jahres noch einmal
• Chronische Rückenschmerz ist die teuerste Krankheit in den westlichen
Industrienationen
• bei 90% der Rückenschmerzen gibt es keine klare medizinische Ursache!
= sogenannte unspezifische Rückenschmerzen
Airaksinen et al (2006). European guidelines low back pain. Eur Spine J,
Zürcher Fachhochschule
Kosten Rückenschmerz in Deutschland
• 50 Mrd Euro / Jahr
• Im Vergleich: Aufbau, Reparaturen aller Autobahnen in
Deutschland: 2.2 Mrd / Jahr
Focus Jan. 2012
Zürcher Fachhochschule
Kosten Rückenschmerzen CH
• Ca. 3 Millionen Arztkonsultationen pro Jahr
• Totalkosten Rückenschmerzen: 8.0 Mrd
• Direkte Medizinische Kosten: 3.4 Mrd
• Indirekte Kosten (Arbeitsausfall, IV): 4.6 Mrd
(Interpharma, 2007)
Zürcher Fachhochschule
Entmystifizieren Beispiel strukturelle Befunde in MR-Untersuchungen: Vergleiche zwischen Gesunden und Patienten mit Rückenschmerzen Zürcher Fachhochschule
«Diskushernie»
MRI: beinahe 50% von Personen ohne Eine finnische Studie fand bei der Hälfte von
Beschwerden haben pathologische Befunde 21 Jährigen (n=550) degenerative
(Risse, Protrusionen, Endplatten-veränderungen Veränderungen
, Dehydration etc.)
Kjaer et al. (2005). Spine ; Takatalo et al (2009). Spine
Kjaer et al. (2005b). Spine
Schon in den 90-er Jahren wurde die Patienten / Patientinnen haben nur 1-1,9 x
Aussagekraft von MR-Befunden in Frage gestellt (Odds ratio) häufiger pathologische
Veränderungen als Gesunde
Boos et al. (1995). Spine;
Jensen et al (1994). N Engl J Med. Cheung et al (2009) Spine
Zürcher Fachhochschule
Erkenntnis
• Der Befund «Diskushernie» ist bei Gesunden und bei Patienten /
Patientinnen mit Rückenschmerzen etwa gleich häufig
• ebenso häufig sind andere strukturelle Befunde
• Röntgenbilder und MRI sagen nicht viel über Rückenschmerzen
aus und sie werden deshalb in Leitlinien NICHT empfohlen
• Leitlinien empfehlen = Seriöse klinische Untersuchung
• Funktionelle Untersuchung ist das wichtigste!
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Ist 90% wirklich unspezifisch?
• Können wir Subgruppieren?
• Beispiele Subgruppierung:
• Anatomisch oder nach Lage (zB Quebec Task force)
• McKenzie (Dysfunktion, Derangement, Haltungssyndrome)
• Clinical Prediction rules
• Movement Impairment System (Sahrmann)
• O’sullivan
Zürcher FachhochschuleEine mögliche Sub-klassifikation
der Rückenschmerzen (O‘Sullivan 2005)
spezifische unspezifische
Rückenschmerzen Rückenschmerzen
(10%) (90%)
nicht mechanisch mechanisch
(30%) (70%)
Klare medizinische
Befunde:
• Frakturen
• Tumoren „Zentraler bewegungs- haltungs-
• Anomalien maladaptiver abhängig abhängig
• Nervenwurzel- Schmerz“ (35%) (35%)
affektionen
• Spinalkanal- • Yellow Flags • richtungs- • richtungs-
stenose • Psychosoz. spezifisch spezifisch
Faktoren • Hypomobilität
Zürcher FachhochschuleO’Sullivan’s Subgruppierung «classification based
cognitive functional therapy» ist zuverlässig und effektiv
The inter‐examiner reliability of a classification method for non‐specific chronic
low back pain patients with motor control impairment (2006).
Dankaerts W1, O'Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. Man Ther Feb;11(1):28‐39. Epub 2005 Jun 3.
n=35 Pat. 2 Experts; k= 0.95, 16 weitere Kliniker, mean k=0.61
Efficacy of classification‐based cognitive functional therapy in patients with
non‐specific chronic low back pain:A randomized controlled trial (2012)
K. Vibe Fersum1, P. O’Sullivan2, J.S. Skouen1,3, A. Smith2, A. Kvåle1. Eur J Pain
This randomized controlled trial aimed to investigate the efficacy of a behavioural approach to management, classification‐based
therapy. n=121, Groups Man.ther. + Exercise 2. Group CBT
At 12 months follow up CBT group was sig. better in pain and function (ODI, NRS). The classification‐based cognitive functional
therapy group improved by 13.7 points, and the manual therapy and exercise group by 5.5 points in ODI. For pain intensity, the
classification‐based cognitive functional therapy improved by 3.2 points, and the manual therapy and exercise group by 1.5 points.
Zürcher FachhochschuleKlassifikation der LBP
(O‘Sullivan 2005)
Spezifische Non Spezifische LBP (90%)
LBP (5-10%)
Nicht mechanisch (30%) Mechanisch
Klare Medizinische
Befunde;
• Frakturen
• Tumoren „Zentrale maladaptive Haltungs-
• Anomalien Schmerz“ Abhängig
• Nervenwurzel- Bewegungs-
(30%)
affektionen Yellow Flags Abhängig
• Spinalkanal- Psychosoz. Faktoren (30%)
Richtungs-
stenose -Richtungs-
spezifisch
spezifisch
-Hypomobilität
Zürcher FachhochschuleSpezifischer Rückenschmerz
Med. Diagnose: Hinweise, wenn keine Dg (Red
Flags)
• Fraktur
- Gewichtsverlust
• Massgebende
- Alter (Fr > 60, Hr>70)
Osteoporose
- Anamnestische Krebs etc.
• Tumoren,
schwerwiegende Erkrankungen
Krebserkrankungen
- Nur Nachtschmerz
• Spinalkanalstenose
- Plötzliche neurologie, ungewohnte Muster)
- Ungewöhnlichkeiten beim Wasserlassen
- Reiterhosen Symptom
Zürcher FachhochschuleKlassifikation der LBP
(O‘Sullivan 2005)
Spezifische Non Spezifische LBP (90%)
LBP (5-10%)
Nicht mechanisch (30%) Mechanisch
Klare Medizinische
Befunde;
• Frakturen
• Tumoren „Zentrale maladaptive Haltungs-
• Anomalien Schmerz“ Abhängig
• Nervenwurzel- Bewegungs-
(30%)
affektionen Yellow Flags Abhängig
• Spinalkanal- Psychosoz. Faktoren (30%)
Richtungs-
stenose -Richtungs-
spezifisch
spezifisch
-Hypomobilität
Zürcher FachhochschuleNon spezifisch – nicht mechanisch
• Zusammenhang mit • Angst
psychosozialen Faktoren
• Katastrophisierung
• Patient kann die
• - Mystifizierung
Symptome nicht erklären
• - Hoffnungslosigkeit
• Ist verunsichert
• - Magnifikation
• External locus of control?
• Stress
• Arbeitssituation;
Unzufriedenheit • Depression
• Yellow flags • Hypervigilanz
Zürcher FachhochschuleErfassung nicht mechanische LBP
• Interview: Validisierte Fragebogen:
• Was denken Sie selber…? • Fear Avoidance (FABQ)
• Was denken Sie ist das • Örebro
Problem…?
• Pain Catastrofizing (PCS)
• Haben Sie Angst, dass es
• DETECT
was gefährliches ist…?
• Keele Start Back Tool
• Was müsste passieren,
dass Sie wieder gesund • (Für Funktion: Roland
werden? Morris, Oswestry)
Zürcher FachhochschuleKlassifikation der LBP
(O‘Sullivan 2005)
Spezifische Non Spezifische LBP (90%)
LBP (5-10%)
Nicht mechanisch (30%) Mechanisch
Klare Medizinische
Befunde;
• Frakturen
• Tumoren „Zentrale maladaptive Haltungs-
• Anomalien Schmerz“ Abhängig
• Nervenwurzel- Bewegungs-
(30%)
affektionen Yellow Flags Abhängig
• Spinalkanal- Psychosoz. Faktoren (30%)
Richtungs-
stenose -Richtungs-
spezifisch
spezifisch
-Hypomobilität
Zürcher FachhochschuleBewegungsabhängige NSLBP
• Schmerzhafte Teste:
Einschränkung
• Provokationsteste
• Richtungsspezifisch
• Neurodynamische Teste
• Strukturbezogen
• Palpation
• Gelenke
• Triggerpunkte
• Muskeln
• Faszien
• Neural
• Etc.
• ISG
Zürcher FachhochschuleKlassifikation der
Rückenschmerzen (O‘Sullivan 2005)
spezifische unspezifische
Rückenschmerzen Rückenschmerzen
(10%) (90%)
nicht mechanisch mechanisch
(30%) (70%)
Klare medizinische
Befunde:
• Frakturen
• Tumoren „Zentraler bewegungs- haltungs-
• Anomalien maladaptiver abhängig abhängig
• Nervenwurzel- Schmerz“ (35%) (35%)
affektionen
• Spinalkanal- • Yellow Flags • richtungs- • richtungs-
stenose • Psychosoz. spezifisch spezifisch
Faktoren • Hypomobilität
Zürcher FachhochschulePatientenbeispiele Zürcher Fachhochschule
Clinical Prediction rule
Wenn drei der vier der folgenden Prone Instability Test
Faktoren erfüllt sind, wird der Patient
Der Patient liegt in Bauchlage auf der
wahrscheinlich von Stabilisationsübungen
Profitieren: Behandlungsbank. In dieser Position
• Der Patient ist jünger als 40 Jahre. appliziert der Untersucher einen nach anterior
• Der Patient erreicht beim Straight leg- raise-Test gerichteten Druck auf die lumbale Wirbelsäule.
mehr als 91 Grad. Jegliche Schmerzprovokation wird dokumentiert.
Dann hebt der Patient die Beine an und der Test
• Der Patient zeigt abnormale Bewegungsmuster. wird erneut durchgeführt. Wenn der Schmerz in der
• Der Patient hat ein positives Ergebnis beim Ruheposition vorhanden ist und in der zweiten
Instabilitätstest (»Prone Instability Test«). Position verschwindet, ist der Test positiv.
Zürcher Fachhochschule(Luomajoki et al 2007) Zürcher Fachhochschule
THE INTRA- AND INTERTESTER
RELIABILITY OF MOVEMENT CONTROL
TESTS OF THE LUMBAR SPINE
Luomajoki, H., Kool, J., de Bruin, E. D., & Airaksinen, O. (2007). Reliability of movement
control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord, 8, 90.
• 40 Patienten / Patientinnen mit und ohne Rückenschmerzen führten 10
Bewegungskontrolltests durch und wurden dabei auf Video
aufgenommen
• 4 verblindete Physiotherapeuten / -innen haben diese Tests bewertet
• Die Kappa-Werte für die Inter- und Intratesterreliabilität wurden
berechnet
• 6 der 10 Bewegungskontrolltest wurden als zuverlässig bewertet
• Schlussfolgerung: Physiotherapeuten /-innen können 6
Bewegungskontrolltests zuverlässig bewerten (K>0.6)
Zürcher FachhochschuleMovement control tests of the low back;
evaluation of the difference between patients with
low back pain and healthy controls
Luomajoki, H., Kool, J., de Bruin, E. D., & Airaksinen, O. (2008). Movement control tests of the low back;
evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC
Musculoskelet Disord, 9, 170
A cross sectional study including 210 persons with (108) and without (102)
Low Back Pain
Zürcher FachhochschuleResultate
Mean scores positive tests ( Max 6)
LBP Healthy controls
2.21 (SD 1.44) 0.75 (SD 1.03)
Difference of the 1.46
mean scores
Mean SD 1.24
Effect Size 1.18
(ES)
Effect Size (ES) Odds Ratio
0.8 Large
Zürcher FachhochschuleTactile acuity and lumbopelvic motor
control in patients with back pain and
healthy controls
Luomajoki, H., & Moseley, G. L. (2011). Tactile acuity and lumbopelvic motor control in
patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med, 45(5), 437-440
Case controls study; N=90 (LBP =44 / healthy =46)
Two Point Discrimination (TPD)
Low Back Pain (LBP) and
Movement Control Tests (MCT)
Zürcher FachhochschuleRückenschmerzen und kortikale
Repräsentation…
… geändert
Flor 1997
Zürcher FachhochschuleEine einfache Möglichkeit die
Körperwahrnehmung zu messen:
Zweipunktdiskriminationstest
Two Point Discrimination test (TPD)
Zürcher FachhochschuleResultate Zürcher Fachhochschule
Können wir eine Bewegungskontroll-
dysfunktion behandeln?
Improvement in low back movement control, decreased
pain and disability, resulting from specific exercise
intervention
Luomajoki, H., Kool, J., De Bruin, E. D., & Airaksinen, O. (2010). Sports Med Arthrosc
Rehabil Ther Technol, 2(1), 11.
Zürcher FachhochschuleResultate Zürcher Fachhochschule
RCT’s… sind unterwegs
• Saner, J., Kool, J., de Bie, R. A., Sieben, J. M., Luomajoki, H. (2011). Study
protocol. Movement control exercise versus general exercise to reduce
disability in patients with low back pain and movement control impairment. A
randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 12(1), 207.
• Vesa Lehtola, Hannu Luomajoki, Ville Leinonen, Sean Gibbons and Olavi
Airaksinen (2012): Study protocol. Efficacy of Movement Control Exercises
versus General Exercises on Recurrent Sub-acute Nonspecific Low Back Pain
in a Sub-Group of Patients with Movement Control Dysfunction. Protocol of a
Randomized Controlled Trial. BMC Musculoskeletal Disorders. Protocol
Submitted for publication
Zürcher FachhochschuleZukunftsausblick:
Das Gehirn und Rückenschmerzen
Wand, B. M., Parkitny, L., O'Connell, N. E., Luomajoki, H., McAuley, J. H., Thacker, M., & Moseley, G. L.
(2010). Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical
practice. Man Ther.
• Kognitive Ebene: Angst, Katastrophisierung, Hypervigilanz etc.
• Sensorische Ebene: Körperwahrnehmung, Spüren wo der Rücken ist etc.
• Motorische Ebene: Bewegungskontrolle, Koordination, Propriozeption etc
Zürcher FachhochschuleVielen Dank für die Aufmerksamkeit! • luom@zhaw.ch • www.physiofile.de : Kurse als Video Schweiz Lappland Zürcher Fachhochschule
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